CC BY
33МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ И ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
1 2 3
Облокулов А.Р. , Худойдодова С.Г. , Фарманова М.А.
1Облоцулов Абдурашид Рахимович - доктор медицинских
наук, профессор; 2Худойдодова Сайёра Гофурджановна - кандидат медицинских наук;
Фарманова Махтоб Алимовна - преподаватель, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, факультет медико-педагогический и высшего сестринского
дела,
Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: под наблюдением находились 319 пациентов в возрасте 19-55 лет с Н^-инфекцией, из них 110 (34,5%) больных мужчин и 209 (65,5%) женщин. Все больные были под диспансерным наблюдение в поликлиниках Бухарской области. Выявлены у 63,9% (п=204) больных первый генотип вируса, 0,5% (п=18) второй генотип; у 21,9% (п=70) третий генотип, 0,8% (п=27) четвертый генотип. До противовирусной терапии в основной группе больных у 22 (20%) выявлен фиброз F0, у 30 (27%) F1, у 36 (31,8%) F2, у 23 (21%) больных F3. Фиброз F4 стадии отмечен у 2 (0,2%) пациентов. С применением препаратов
софосбувир+ледипасвир ранний вирусологический ответ отмечен у 204 (100%) пациентов, из них у 200 (98%) пациентов подтверждено отсутствие рецидива виремии РНК НСУ, быстрый вирусологический ответ отмечен у 195 (95,6%) пациентов. Параллельно с улучшением результатов лечения ХГС антивирусной терапии, также отмечено снижение прогрессирования фиброза печени. Ключевые слова: Н^-инфекция, эласs тометрия, софосбувир, ледипасвир, карцинома, эластометрия, динамика лечения.
Инфекция, вызываемая вирусом гепатита С ( НСУ ) - одно из наиболее часто встречаемых инфекционных заболеваний. На сегодняшний день в мире число инфицированных вирусом гепатита С (НСУ) достигло более 180 млн, у большинство из них развивается хронический гепатит, реже ЦП (цирроз печени), гепатоцеллюлярная карцинома. Из-за отсутствия эффективной вакцины врядли стоит ожидать значительного снижения заболеваемисти ХГС, что опредиляет важность разработки и совершенствивание схем противовирусним терапии[1,2]. Хронический вирусный гепатит является риском развития цирроза печени ЦП) и его осложнений, гепатоцеллюлярная карцинома (даже без формирования ЦП) [3-6]. Поэтому клиницисту, впервые выявившему хроническую НСУ-инфекцию у пациента, необходимо оценить возможный индивидуальный прогноз пациента и показания к противовирусной терапии. В настоящее время стандартом противовирусной терапии (ПВТ) хронического гепатита С (ХГС) является комбинация пегилированного интерферона - альфа (Пег - ИНФ - альфа) и рибавирина, обеспечивающая 40-50 % в частоте достижения стойкого вирусного ответа при инфицировании НСУ 1 генотипа при продолжительности лечения в течение 48 недель и 70-90 % при инфицировании НСУ 2 и 3 генотипов и проведения лечения в течение 24 недель.
Стандартная антивирусная терапия (АВТ) хронического гепатита С является пегилированным-интерфероном-Альфа и рибавирином, а при генотипе НСУ-1 лечение в течение 48 недель составляет 40-50% или при лечении НСУ-2 и 3 в течении 24 недель достигает 70-90% эффективности.
Формирование стабильного вирусологического ответа в настоящее время приравнивается к эрадикации инфекции НСУ, >99% пациентов имеют долгосрочную устойчивость к авиремии, отсутствие обнаружения РНК НСУ в тканях печени и периферических мононуклеарных клетках, нормализацию количества аминотрансферазы, улучшение гистологических данных и, главное, снижение частоты образования цирроза печени [7-9].
Большим достижением современного АВТ является разработка алгоритма «основы вирусологического ответа АВТ» в HCV, который будет представлен на основе индивидуального подхода к лечению пациентов, прогностического значения генотипа HCV и количество вируса в динамике лечения.
Цель исследования: Выявить раннего и стойкого вирусологического ответа, также развития фиброза при применениии комбинированных противовирусных препаратов (софосбувир, ледипасвир) у больных хроническим гепатитом С в амбулаторных условиях.
Материалы и методы исследования: Обследованы HCV РНК-позитивный пациенты (319) в возрасте 18-71 года вызванным HCV генотипов 1, 2, 3, которые ранее не получавшие АВТ. Обратившиеся в городской и сельских семейных поликлиниках 2018-2019 гг. из них мужчин - 110, женщин - 209, средний возраст 32,5 (25-40) лет. Длительность заболевания от 8 до 15 лет, в среднем 9,5 (9-11) лет. Исключены пациенты с индексом массы тела более 30, алкогольным, лекарственным поражением печени, а также пациенты, имеющие легочную, сердечную, почечную недостаточность более 1-й степени.
Больным проведено стандартное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза по основному и сопутствующим заболеваниям, врачебный осмотр с прицельной оценкой возможных «печеночных» знаков и признаков фиброза с помощью эластомертии (фиброскан). При биохимическом обследовании определены показатели цито литического, холе статического, мезенхимально-воспалительного синдрома и нарушения синтетической функции печени.
Критериями включения в исследование являются серологическое подтверждении наличия антитела гепатита С методом ИФА, качественное и количественное определение РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции, отсутствие изменений в кроветворных органах, количество нейтрофилов в почках, щитовидной железе более 3*109 г\л, тромбоцитов
100*109 г\л, гемоглобина более 110 г\л у женщин, более 120 г\л у мужчин, нормальный креатинин и ТТГ.
Этиологическую верификацию гепатита проводили серологическими методами, с выявлением анти НСУ-соге, незащищённых белков №3, №4, №5, молекулярно-полимерной цепной реакцией генотипа ^5 CUCLER в момент амплификации нуклеиновой кислоты. Этот уровень фиброза печени (по шкале МЕТАУЖ F0, F1, F2, F3, F4) методом ультразвуковой эластометрии печени. При лечении пациентов с выявленным генотипом назначались препараты, содержащие Софосбувир и Ледипасвир (Софолед, софас, Вирпас). У пациентов выявляется быстрый вирусный ответ в течении 4 недель, а поздний вирусологический ответ через 12 недель. Эффективность антивирусной терапии при наличии раннего вирусологического ответа-увеличение виремии в 100 раз и более (> 2 ^10) через 4 недели после лечения, поздний вирусный ответ в 100 раз и более (> 2 ^10) лечение в течение 12 недель отсутствие НСУ-РНК сразу после окончания противовирусной терапии (24 или 48 недель в зависимости от генотипа вирусного гепатита С). Результаты исследования и их обсуждение. 319 пациентов, отобранных для клинических исследований, были обследованы с эпидемиологической точки зрения и данные представлены в таблице. Согласно информации, приведенной в таблице, 110 из находящихся под контролем пациентов были мужчинами (34,5%) и 209 (65,5%) женщинами.
Пациенты были разделены на города и районы по данным таблицы следующим образом: По полу больные были распределены следующим образом: Анализы показывают, что в городе Бухаре было обследовано 50 человек, из которых 72%-женщины и 28%-мужчины, а в Гиждуванском районе - 36, 69,4% и 30,6%, Бухарский район 29,62%,38%, в районе Пешку 31,51,6% и 48,4%. Низкие показатели заболеваемости отмечены в Караулбазарском районе 7, 42,8% и 57,2% а также в Шафирканском районе 10, 70% и 30%. По результатам распределение больных на группы с минимальным, умеренным и тяжелым ФП (группы 1,2,3)
определяли длительность заболевания, возраст, индекс массы тела, МД, площадь селезенки, коэффициент де Ритеса, уровень холестерина, щелочной фосфатазы, фибриногена, ПТИ, тромбинового времени (табл. 1).
Таблица 1. Наиболее значимые показатели рутинных методов исследования при HCV-инфекции
Показатели Функция
1 2
Длительность заболевания, годы 0,367 0,074
Возраст, годы -0,030 -0,080
Индекс массы тела, кг/м 0,177 -0,364
МД- плотность печени по АГК, ед. -0,156 0,172
Площадь селезенки, см2 0,066 -0,076
Коэффициент Де Ритиса 1,336 2,183
Холестерин, моль/л -0,333 -0,664
Щелочная фосфатаза, Ед/л 0,003 0,011
Фибриноген, г/л -5,502 -5,612
ПТИ % -0,072 0,029
Тромбиновое время, с 0,131 0,438
При анализе данных ПЦР, представленных в таблице, у 204 больных выявлен 1-генотип, у 18- второй генотип, у 70-третий генотип, а у 27-генотипа не было.
При исследовании подтипов генотипов генотип 1А был выялен в 15 (7,4%) случаях, 1В 185 (90,7%) и 1АВ в 4 случаях (1,9%) у пациентов с 1 генотипом. Из 3, генотипов 3, в 20 (28,6%), 3В 15(21,4%), 3 в 22 (31,4%) подтипах были обнаружены, и 13 (18,6%) подтипов не были обнаружены.
Среди контрольных пациентов высокая вирусная частица (400 000 МЕ/мл) наблюдалась у 9 пациентов (43%), низкая вирусная частица у 12 пациентов (57%). У большинства пациентов контрольной группы отмечалось низкое содержание вирусных частиц.
В качестве не инвазивной оценки фиброза печени пациентам была проведена эластометрия. По данным эластометрии, у больных хронической НСУ-инфекцией имеются достоверные различия (р<0,05) показателей эластометрии в зависимости от стадии фиброза печени (ФП) стадии ХГ (стадии 1-3 по Metaviг) и ЦП (стадии 4 по Metaviг).
До начала противовирусной терапии в контрольной группе обследовано 113 пациентов (61%): у 22 пациентов (20%) выявлен фиброз уровня F0, у 30 пациентов, (27%) уровень F1, у 36 пациентов (31,8%) уровень F2, у 23-(21%) уровень F3. Фиброз F4 степени развился у 2 пациентов (0,2%). Раннего вирусологического ответа у пациентов оценивали через 4 недели после лечения. В течении 4 недель лечения 90 (44,1%) наблюдаемых пациентов не обнаружили РНК ВГС, а у 90 (44,1%) пациентов наблюдалось 2 логарифмических снижения вирусной нагрузки: у 195 пациентов (95,6%) достигнут ранний вирусологический ответ.
При анализе позднейшего вирусологического ответа (в течение 12 недель от начала лечения) полная эрадикация РНК ВГС наблюдалась у 200 пациентов (98%), при 2 лог и большем снижении вирусной нагрузки у 4 пациентов; Уменьшение стадии фиброза была отмечено более чем у половины пациентов. Также, выявлена то что длительный стойкий вирусный ответь снижает риск развития поздних осложнений хронического гепатита С.
Выводы:
1. Большинство хронический вирусный гепатит, зарегистрированных в регионе, вызваны генотипами 1 вируса гепатита С.
2. Эффективность противовирусного препарата -софосбувир+ледипасвир, приводит к элиминации вирусов, вызывая стойкий вирусологический ответ у 98% больных. который оказывает непосредственное влияние на амбулаторное лечение
3. Важным является обоснование подходов к проведению АВТ при хронических вирусных гепатитах на основе не
инвазивного мониторинга динамики фиброзирования печени по показателям эластометрии. Также не инвазивные методы диагностики фиброза печени в амбулаторной практике могут применяться не только для диагностики, но и для мониторинга пациентов.
Список литературы
1. Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С. Как оценить и уменьшить риск фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV). Российский журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии, 2007. 17 (5): 16-23.
2. Stauber R.E., Lackner C. Noninvasive diagnosis of hepatic fibrosis in chonic hepatitis C World J Gastroenterol., 2007. 13 (32): 4287-94.
3. Богомолов ПО. Эффективность лечения больных хроническим гепатитом С с 1-м генотипом вируса стандартным интерфероном / П.О. Богомолов, А.О. Буеверов, Н.В. Дубинина // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии, 2011. № 6. С. 17-22.
4. Сапронов Г В. Новые перспективы персонифицированной терапии хронического вирусного гепатита С // Г.В. Сапронов, Л.И. Николаева // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2013. № 3. С. 27-36.
5. Сюткин В.E. Новые возможности повышения эффективности противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С / В.Е. Сюткин // Инфекционные болезни, 2009. № 2. С. 55-58.
6. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis 2014. April, 2014 [Электронный ресурс]. Режим доступа: htpp: // files.easl.eu/easl-recommendations-on-trearment-of-hepatitis-C.pdf/ (дата обращения: 17.03.2020).
7. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. European Association for Study of Liver // J. Gastroenterology, 2015. Vol. 63 (1). P. 199-236.
8. Olimovich D.I., Khabibovna K.M., Alimovich F.E. Innovative ways of reducing tourism seasonality of tourist areas // Достижения науки и образования, 2020. № 1 (55).
9. Olimovich D.I., Khabibovna K.M., Samadovich R S. Improving tourist season in Bukhara region // Вестник науки и образования, 2020. № 1-2 (79).
10. Давронов И.О. Экономическое влияние инноваций в индустрии туризма // Наука, техника и образование, 2019. № 11 (64).
11. Шадиев А.Х., Давронов И.О. Роль развития персонала в повышении эффективности услуг и его влиянии на экономику // Вопросы науки и образования, 2020. № 6. С. 90.
12. Фарманов Э.А., Кадыров Д.Х., Ходжаева Ф.Н. Роль культурного наследия Узбекистана в развитии туризма // Вестник науки и образования, 2020. № 2-3 (80).
13. Davronov I.O. Innovative ways of improving excursion service around the touristic destinations // Indonesian Journal of Innovation Studies, 2020. Т. 10. № 1.
14. Olimovich D.I., Kudratovna F.S., Sayfitdinovich I.B. THE IMPORTANCE OF MARKETING ANALYSIS FOR PREDICTING THE PROSPECTS OF RESTAURANTS IN BUKHARA HOTELS // Economics, 2020. № 1 (44).
15. Фарманов Э.А., Кадыров Д.Х., Ходжаева Ф.Н. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ НАУКИ // Достижения науки и образования, 2020. С. 20.
16. Azamatovich H.L. Hakim At Termiziy scientific heritage in the Hadis theme // International Journal on Integrated Education, 2019. Т. 2. № 5. С. 10-13.
17. Davronov I.O., Tadjibayev M.B., Narzullaeva G.S. IMPROVING OF PERSONNEL TRAINING IN HOTEL BUSSINES // Academy. № 2 (53), 2020.
18. EASL: Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection / European Association for the Study of the Liver / A. Craxi [et al.] // J. of Hepatology, 2011. Vol. 55. P. 245-264.
19. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection // J. Hepatol., 2011. Vol. 55. P. 245-264.
