CC BY
8
УДК 616-002.5-07 DOI: https://doi.org/10.34680/2076-8052.2020.3(119).43-46
ДВУХЛЕТНЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБЫ С АЛЛЕРГЕНОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМ РЕКОМБИНАНТНЫМ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
*М.Э.Лозовская, **О.П.Захарова, *Ю.А.Яровая, *Н.А.Никифоренко, *А.С.Курова
TWO-YEAR EXPERIENCE OF TEST WITH RECOMBINANT TUBERCULOSIS ALLERGEN FOR DETECTION OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN IN ST. PETERSBURG
*M.E.Lozovskaya, **O.P.Zakharova, *Yu.A.Yarovaya, *N.A.Nikiforenko, *A.S.Kurova
*Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, **Городской противотуберкулезный диспансер (Санкт-Петербург), lozovskaja-marina@rambler.ru
В Санкт-Петербурге в 2018 г. впервые проведен скрининг туберкулезной инфекции у детей 8—14 лет с использованием внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (вместо пробы Манту с 2 ТЕ). Заболеваемость туберкулезом детей в 2018 г. составила 11,7 на 100 тыс. детского населения, что на 7,3% выше, чем в 2017 г. Количество туберкулезных очагов, где жили дети, в 2018 г. не увеличилось. Количество проведенных исследований органов грудной полости методом компьютерной томографии увеличилось в связи со скринингом с 676 в 2017 г. до 1260 в 2018 г. В 2019 г. (второй год скрининга с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного) у детей 8—14 лет проведена 981 компьютерная томография в связи с положительными пробами с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Заболеваемость туберкулезом детей в Санкт-Петербурге составила 7,4 на 100 тыс. населения, что на 36,7% ниже, чем в
2018 г. Это связано как с улучшением эпидемиологической ситуации в городе, так и с высоким уровнем выявления латентной туберкулезной инфекции и случаев заболевания детей в 2018 г. Сделан вывод о преимуществе пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным по сравнению с пробой Манту при скрининге туберкулезной инфекции у детей 8—14 лет. Ключевые слова: аллерген туберкулезный рекомбинантный, иммунодиагностика, проба Манту, дети, скрининг, туберкулезная инфекция
In 2018 in Saint-Petersburg, tuberculosis infection screening among school children was performed using intracutaneous test with recombinant tuberculosis allergen (instead of tuberculin skin test). Childhood tuberculosis incidence in 2018 made up 11.7 per 100 000 children, that was 7.3% more than in 2017. The amount of household contacts belonging to children did not increase in 2018. The number of chest computed tomographies performed was increased from 676 in 2017 to 1260 in 2018 because of the screening. In
2019 (the second year of screening using test with recombinant tuberculosis allergen) 981 chest computed tomographies were performed among children of 8—14 years old because of positive test result. Tuberculosis incidence in children made up 7.4 per 100 000, that was 36.7% less than in 2018. It is related with better epidemiological situation in Saint-Petersburg, high level of detection of latent tuberculosis infection and disease in 2018. It is concluded that test with recombinant tuberculosis allergen has more benefits than tuberculin skin test as screening method in 8-14-year-old children.
Keywords: recombinant tuberculosis allergen, immunodiagnostics, Mantoux test, children screening, tuberculosis infection
Заболеваемость туберкулезом детей является чутким индикатором эпидемиологической ситуации в целом. На нее влияет комплекс факторов, включая анатомо-физиологические особенности различных возрастных групп, характер и количество туберкулезных контактов и эффективность мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза [1, 2]. В настоящее время для диагностики туберкулеза в Российской Федерации широко применяется внутри-кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) или «Диаскинтест». Тест, основанный на специфичных для вирулентных M.tuberculosis (МБТ) антигенах ESAT-6 и CFP-10, на протяжении последующих 10 лет поэтапно внедрялся в практику [3]. В 2009—2014 гг. при использовании в условиях противотуберкулезных учреждений проба с АТР показала высокую чувствительность и специфичность при диагностике туберкулезной инфекции [4]. С 2014 г. Диаскинтест начал применяться в отдельных регионах России [5, 6], а с 2017 г. — на территории всей страны в качестве метода скрининг-диагностики
туберкулезной инфекции у детей 8 лет и старше. Широкое внедрение пробы с АТР и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной полости привело к росту выявления малых форм туберкулеза, изменения структуры туберкулеза органов дыхания в лучшую сторону [7]. В то же время стали чаще выявляться процессы в фазе обратного развития. Этот факт расценивается как критерий, указывающий на пропуск активной туберкулезной инфекции по результатам предшествующего скрининга [8]. В Санкт-Петербурге впервые скрининг туберкулезной инфекции с использованием внутрикожной пробы с АТР (вместо пробы Манту с 2 ТЕ) был применен у детей школьного возраста в 2018 г. на основании Приказа МЗ РФ №124-н (2017) [9].
Цель исследования. Оценить результаты перехода на новый порядок массовой иммунодиагностики с применением пробы с АТР, его влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу детей в условиях такого мегаполиса, как Санкт-Петербург.
Таблица
Клинические формы туберкулеза у детей жителей Санкт-Петербурга в 2017—2019 гг.
Клинические формы Количество выявленных больных туберкулезом
2017 2018 2019 Достоверность
п = 54 п = 78 п = 33 различий
Туберкулез внутри-грудных лимфоузлов: 41 (75,9%) 62 (79,5%) 20 (60,6%) Р3-2-1 > 0,05
осложненный
неосложненный 6 (11,1%) 14 (17,9%%) 4 (12,1%%)
35 (64,8%%) 48 (61,6%%) 16 (48,5%%)
Первичный туберку- 11 (20,4%) 11 (14,1%) 8 (24,2%) Р3-2-1 > 0,05
лезный комплекс
осложненный
неосложненный 5(9,3%%) 4 (5,1%%) 0
6(11,1%%) 7 (9,0%%) 8 (24,2%%)
Диссеминированный 0 1 (1,3%) 1 (3,0%) Р3-2-1 > 0,05
Очаговый 1 (1,9%) 1 (1,3%) 1 (3,0%) Р3-2-1 > 0,05
Инфильтративный 0 0 3 (9,1%) Р3-2-1 < 0,05
Внелегочные формы 0 3 (3,8%) 0
Формы с бактериовы- 1 (1,9) 2 (2,6%) 2 (6,1%) Р1-2-3 > 0,05
делением
Материалы и методы. Проанализированы показатели заболеваемости туберкулезом детей в Санкт-Петербурге в 2018—2019 гг. по сравнению с 2017 г., структура клинических форм. Эпидемиологические показатели сопоставлены со средними данными по Российской Федерации. Использованы официальные данные учетной документации городского противотуберкулезного диспансера о результатах иммунодиагностики и обследования пациентов в условиях противотуберкулезных диспансеров (ПТД) Санкт-Петербурга. Изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу детей сопоставлены с методом скрининга туберкулезной инфекции. Статистическая обработка данных выполнена с использованием компьютерной программы Statistica v.6.1. При сравнении частотных величин применяли х2-критерий Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты. Заболеваемость туберкулезом детей в субъекте Федерации напрямую зависит от эпидемиологической ситуации на данной территории в целом, которая формируется в основном за счет взрослых больных. Так, в Санкт-Петербурге в 2019 г. дети составили только 3,7% от общего числа выявленных больных туберкулезом (в 2018 г. — 7,3%, в 2017 — 5,1%). На протяжении последних 10 лет в городе сложилась относительно благоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу: общий показатель территориальной заболеваемости населения стабильно ниже среднего по Российской Федерации.
Напротив, заболеваемость туберкулезом детей (от 0 до 14 лет) в Санкт-Петербурге в эти же годы превышала средние статистические данные по стране. Причем в 2018 г. показатель территориальной заболеваемости туберкулезом детей вырос на 7,3% и составил 11,7 на 100 тыс. детского населения по сравнению с 10,9 на 100 тыс. в 2017 г. В эти же годы сред-
няя заболеваемость туберкулезом детей в России была ниже и составила в 2017 г.— 9,7 на 100 тыс. и в 2018 г.— 8,3 на 100 тыс.
В 2019 г. в Санкт-Петербурге произошло значительное снижение (на 36,7%) заболеваемости туберкулезом детей — до 7,4 на 100 тыс., что впервые за последние годы ниже, чем в среднем по Российской Федерации (7,7 на 100 тыс.). В Санкт-Петербурге значительный удельный вес среди заболевших детей составляют внутренние мигранты, не имеющие постоянной регистрации в городе (2017 г. — 33,3%, 2018 г. — 15%, 2019 — 43%). Абсолютное число больных, выявленных среди постоянного детского населения города составило: в 2017 г. — 54, в 2018 г. — 78, в 2019 — 33 детей.
Проведен анализ причин роста заболеваемости туберкулезом детей в 2018 г. и последующей динамики в 2019 г. Как и в Российской Федерации, в целом, так и в Санкт-Петербурге иммунодиагностика является основным методом выявления туберкулеза у детей моложе 15 лет. Так, в Санкт-Петербурге методом массовой иммунодиагностики (скрининга) было выявлено в 2017 г. — 63,0%, в 2018 — 79,5%, в 2019 — 63,6% заболевших туберкулезом детей.
В 2017 г. вступил в силу Приказ МЗ РФ 124-н от 21.03.2017 «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза», который регламентирует применение иммунодиагностики с использованием пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) у детей старше 7 лет. В Санкт-Петербурге первым годом перехода на новую методику иммунодиагностики стал 2018 г. Проведен скрининг туберкулезной инфекции у детей в возрасте 8—14 лет в 2018 г. по сравнению с 2017 г., в котором во всех возрастных группах применялась традиционная проба Манту с 2ТЕ. Установлено, что в 2018 г. по результатам массовой иммунодиагностики подлежа-
ли направлению в противотуберкулезный диспансер (ПТД) 0,7% (2 137 чел.), обследованных при помощи АТР, тогда как в 2017 г., когда скрининг осуществлялся пробой Манту с 2 ТЕ, направлено в ПТД 2,1% обследованных (р<0,05) (6 472 чел.). Таким образом, использование АТР позволяет уменьшить количество детей, направляемых в ПТД в 3 раза. Вместе с тем, количество детей, обследованных методом мультис-пиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки в связи с положительным тестом с АТР, напротив, увеличилось в 2 раза (с 676 до 1 260), что привело к увеличению количества выявленных больных с 19 (2017 г.) до 31 (2018 г.). Выявляемость туберкулеза у детей 8—14 лет в 2017 г. (с помощью скрининга пробой Манту 2ТЕ) составила 0,006% от числа обследованных, в 2018 г. (с помощью скрининга пробой с АТР) — 0,011%.
Наиболее заметное увеличение заболеваемости (почти в 2 раза) произошло в возрастах 8—11 лет (10,9 на 100 тыс. — в 2018 г., по сравнению с 5,9 на 100 тыс. — в 2017 г.) и 12—14 лет (9,2 на 100 тыс. — в 2018 г., по сравнению с 5,4 на 100 тыс. — в 2017 г.). Заболеваемость детей раннего и дошкольного возраста существенно не изменилась. Таким образом, рост заболеваемости детей логично связать с внедрением новой технологии скрининга туберкулезной инфекции (с использованием аллергена туберкулезного ре-комбинантного) именно в группе детей школьного возраста.
В 2019 г. (второй год использования пробы с АТР для массовой иммунодиагностики) отмечено снижение числа детей положительной пробой АТР до 1 154, по сравнению с 1 553 в 2018 г., поскольку часть детей с положительным АТР уже была выявлена в первый год использования пробы с АТР. Соответственно, число детей, выявленных в возрастной группе детей 8—14 лет, уменьшилось с 31 до 19 пациентов.
Следует отметить, что, в 2017 и 2018 гг. эпидемиологические условия проживания детей в Санкт-Петербурге были примерно одинаковыми: количество туберкулезных очагов, в которых проживают дети, составило в 2017 г. — 1 100, в 2018 — 1 095. В 2019 г. наметилось улучшение эпидемиологической ситуации: количество очагов, в которых проживают дети совместно с родственниками, больными туберкулезом, уменьшилось до 759. В то же время доля очагов множественно лекарственно устойчивого туберкулеза увеличилось с 15,5% в 2018 до 22,2% в 2019 г.
Структура клинических форм туберкулеза у детей, выявленных, как в 2017 г., так и в 2018 г. и 2019 г., была в целом благоприятной.
Преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ), неосложненное течение — 64,8%, 61,6% и 48,5% соответственно. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) диагностирован у 20,4% детей в 2017 г., 14,1% — в 2018 и 24,2% — в 2019 г., также преобладало неосложненное течение. Остальные клинические формы встречались редко, вместе с тем у 3 детей в 2019 г. диагностирован инфильтра-тивный туберкулез легких, что является негативной тенденцией с учетом данной возрастной категории (дети до 15 лет). Бактериовыделение отмечалось у
1 (1,9%) ребенка в 2017 г., у 2 (2,6%) детей в 2018 и
2 (6,1%) в 2019 г. (Р > 0,05).
Следует отметить, что при проведении массовой иммунодиагностики с последующим проведением МСКТ органов грудной полости (АТР-положительным детям) диагностируются не только активные формы туберкулеза, но и остаточные посттуберкулезные изменения (ОПТИ) без признаков активности процесса, в основном в виде кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах. При этом в Российской Федерации, по мере внедрения пробы с АТР для скрининга туберкулезной инфекции в различных регионах, количество больных с ОПТИ, выявленных на 100 тыс. населения, увеличивалось, а заболеваемость детей активными формами туберкулеза уменьшалась. Дети, впервые выявленные с ОПТИ, не нуждаются в основном курсе химиотерапии и наблюдаются в настоящее время в УБ группе диспансерного наблюдения (до 2020 г. — 111А группа). В Санкт-Петербурге на протяжении нескольких лет соотношение детей, выявленных с активными формами туберкулеза и с ОПТИ, составляло 2:1 соответственно. По мере внедрения скрининга с АТР это соотношение изменилось, и активные и неактивные локальные изменения выявляются примерно в одинаковых пропорциях 7,4 на 100 тыс. и 7,9 на 100 тыс. детского населения (2019 г.).
Обсуждение и выводы. При внедрении нового порядка иммунодиагностики в Санкт-Петербурге число детей с положительной пробой АТР, прошедших обследование в ПТД, увеличилось с 777 в 2017 г. до 1 553 в 2018 г. Количество детей в возрасте 8—14 лет, обследованных методом МСКТ по скринингу туберкулезной инфекции, возросло почти в 2 раза: с 678 (2017 г.) до 1 260 (2018 г.), что не могло не привести к росту выявления малых форм туберкулеза, протекающих бессимптомно. Поскольку до 2018 г. проба с АТР применялась только на втором этапе обследования детей, выявленных по динамике пробы Манту с 2 ТЕ, можно сделать вывод, что при прежнем порядке скрининга половина детей (в возрасте 8—14 лет) оставались вне поля зрения ПТД. Это снижало не только уровень выявления больных туберкулезом, но и охват детей превентивным лечением латентной туберкулезной инфекции. Таким образом, рост показателя заболеваемости туберкулезом детей в Санкт-Петербурге в 2018 г. явился результатом не ухудшения эпидемиологических условий, а увеличения вы-являемости малых форм ТВГЛУ при переходе на новый порядок скрининга. Об этом свидетельствует и тот факт, что на втором году (2019) применения пробы с АТР в качестве иммунологического скрининга (дети 8—14 лет) в Санкт-Петербурге заболеваемость детей снизилась на 36,7%. Все вышеизложенное свидетельствует о преимуществах нового порядка массовой иммунодиагностики с использованием АТР. Способность пробы с АТР показывать положительные результаты при остаточных посттуберкулезных изменениях требует дальнейшего изучения и интерпретации. Вместе с тем ситуацию по туберкулезу детей в Санкт-Петербурге в 2019 г., несмотря на явное улучшение, нельзя признать благоприятной в связи с на-
личием эпидемиологически опасных очагов. В связи с этим целесообразно ввести общегородской регистр и мониторинг туберкулезных очагов, в которых проживают дети, в том числе, с временной регистрацией в городе, для усиления контроля над ними.
1. Лозовская М.Э., Белушков В.В., Шибакова Н.Д. Результаты диаскинтеста у детей из групп риска и больных туберкулезом в сопоставлении с пробой Манту // Туберкулез и болезни легких. 2011. Т. 88. № 5. С. 29-30.
2. Яровая Ю.А. [и др.]. Аномалии конституции и туберкулезная инфекция у детей // Педиатр. 2017. Т. 8. N° 3. С. 62-68.
3. Аксенова В.А. [и др.]. Скрининг детей и подростков на туберкулезную инфекцию в России — прошлое, настоящее, будущее // Туберкулез и болезни легких. 2019. Т. 97. № 9. С. 59-66.
4. Парфенова Т.А. Опыт использования в противотуберкулезных учреждениях аллергена туберкулезного рекомби-нантного для диагностики туберкулезной инфекции // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94. № 9. С. 49-52.
5. Бармина Н.А. [и др.]. Скрининг латентной туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного ре-комбинантного // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94. № 5. С. 56-59.
6. Баронова О.Д. [и др.]. Отдаленные результаты применения кожной пробы с аллергеном туберкулезным реком-бинантным для выявления туберкулеза в Ставропольском крае // Туберкулез и болезни легких. 2019. Т. 97. № 5. С. 22-27. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-5-22-27.
7. Стасько Е.Ю. Анализ применения кожной пробы с препаратом аллергеном туберкулезным рекомбинантным как скринингового метода обследования на туберкулезную инфекцию у детей старше 7 лет в Пензенской области в 2014—2016 гг. // Туберкулез и болезни легких. 2018. Т. 96. № 3. С. 29-34.
8. Бородулина Е.А. Скрининг туберкулезной инфекции. Современные рекомендации // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2017. Т. 29. № 2. С. 29-33.
9. Приказ Минздрава Российской Федерации от 21.03.2017 г. №124-н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».
References
1. Lozovskaya M.E., Belushkov V.V., Shibakova N.D. Rezul'taty diaskintesta u detey iz grupp riska i bol'nykh tu-berkulezom v sopostavlenii s proboy Mantu [Results of di-askintest compared to Mantu test in children of risk groups and with disease of tuberculosis]. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2011, vol. 88, no.5, pp.29-30.
2. Yarovaya Yu.A. [et al]. Anomalii konstitutsii i tuberku-leznaya infektsiya u detey [Anomalies of the constitution and tuberculosis infection in children]. Pediatr, 2017, vol. 8, no. 3, pp.62-68.
3. Aksenova V.A. [et al]. Skrining detey i podrostkov na tuberkuleznuyu infektsiyu v Rossii — proshloe, nastoyashchee, budushchee [Screening for tuberculosis infection in children and adolescents in Russia — past, present, future]. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2019, vol. 97, no. 9, pp. 59-66.
4. Parfenova T.A. Opyt ispol'zovaniya v protivotuberkuleznykh uchrezhdeniyakh allergena tuberkuleznogo rekombinantnogo dlya diagnostiki tuberkuleznoy infektsii [Use of recombinant allergen of Mycobaterium tuberculosis for diagnostics of tuberculosis infection]. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2016, vol. 94, no. 9, pp. 49-52.
5. Barmina N.A. [et al]. Skrining latentnoy tuberkuleznoy infektsii s primeneniem allergena tuberkuleznogo rekombinantnogo [Latent tuberculous infection screening using recombinant tuberculous allergen]. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2016, vol. 94, no. 5, pp. 56-59.
6. Baronova O.D. [et al]. Otdalennye rezul'taty primeneniya kozhnoy proby s allergenom tuberkuleznym rekombinantnym dlya vyyavleniya tuberkuleza v Stavropol'skom krae [Long-term results of using the skin test with tuberculosis recombinant allergen for tuberculosis detection in Stavropol Region]. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2019, vol. 97, no. 5, pp. 22-27. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-5-22-27.
7. Stas'ko E.Yu. Analiz primeneniya kozhnoy proby s preparatom allergenom tuberkuleznym rekombinantnym kak skriningovogo metoda obsledovaniya na tuberkuleznuyu infektsiyu u detey starshe 7 let v Penzenskoy oblasti v 2014—2016 gg. [Analysis of using the skin test with tuderculous recombinant allergen as a screening tool in children above 7 years old in Penza region in 2014—2016]. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2018, vol. 96, no. 3, pp.29-34.
8. Borodulina E.A. Skrining tuberkuleznoy infektsii. Sovremennye rekomendatsii [Screening for TB infection. Modern recommendations]. Allergologiya i immunologiya v pediatrii, 2017, vol. 29, no. 2. pp. 29-33.
9. Prikaz Minzdrava Rossiyskoy Federatsii ot 21.03.2017 g. №124-n "Ob utverzhdenii poryadka i srokov provedeniya profilakticheskikh meditsinskikh osmotrov grazhdan v tselyakh vyyavleniya tuberkuleza" [Order no.124n of 21.03.17 by the Russian Ministry of Health 'On the approval of procedure and time frames of preventive mass screening of population for tuberculosis'].
