CC BY
19
Канд. мед. наук П. Н. ЖУРИН
Две водные вспышки брюшного тифа и роль сточных вод инфекционного отделения в их возникновении1
Из Республйканской санитарно-эпидемиологической станции НКЗдрава Чувашской АССР
Наши наблюдения показывают, что брюшной тиф на селе распространяется в основном всеми известными в эпидемиологии этой инфекции путями и способами, а поэтому все они должны учитываться при проведении мероприятий по борьбе с заболеваемостью.
К сожалению, врачи на селе излюбленным и постоянным фактором .распространения брюшного тифа считают питьевую воду. Нередко бывает, когда даже единичные случаи заболевания необоснованно считают водного происхождения.
Такое огульное отнесение случаев заболеваний к водному происхождению объясняется главным образом недостаточной подготовленностью сельских врачей в области эпидемиологии кишечных инфекций. В своей практической работе врачи руководствуются общеизвестными учебниками по инфекционным болезням, авторы которых считают воду чуть ли не единственным путем распространения брюшного тифа. Так, например, Эрнст Ромберг утверждает, что «главнейшим посредником в этой передаче является вода»2. Штрюмпель указывает, что «наибольшую роль в распространении тифа, несомненно, играет вода как питьевая, так и применяемая для хозяйственных нужд». Н. Я. Чистович также отмечает, что тифозная зараза распространяется «главным образом питьевой водой». Наконец, Ивашенцев полагает, что «наибольшее значение имеет распространение инфекции брюшного тифа с водой, чему и до открытия микроба придавалось большое значение».
Таким образом, указанные руководства, являясь настольными книгами сельского врача, ориентируют его в вопросах эпидемиологии брюшного тифа не совсем правильно. В результате участковые врачи при эпидемиологическом обследовании случаев брюшного тифа нередко стараются во что бы то ни стало доказать водное происхождение заболевания. Свои неправильные выводы они иногда основывают только на том, что пораженные селения расположены вблизи рек, не учитывая, что там, где имеются реки, населенные пункты вообще располагаются по берегам или вблизи них. В других случаях, когда вследствие обнаружения заболеваемости с большим опозданием в том или ином селении сразу регистрируются 10, 15 и более случаев брюшного тифа, это также служит основанием для ошибочной интерпретации. По этому поводу Фридбергер указывает, что «резкий подъем эпидемической кривой обуслАливается часто не столько увеличением числа заболеваний, сколько притоком новых извещений». Тапельзон, изучая распространение брюшного тифа на селе, также отмечает, что «некоторые врачи, очевидно, цод влиянием господствовавших теорий и взглядов, нередко без достаточного обследования и доказательств связывали ту или другую вспышку с питьевыми источниками».
____V .
1 Из кандидатской диссертации «Материалы к эпидемиологии брюшного тифа на -селе», защищенной 21.У.1940 'при Горьковсясом медицинском институте. Тезисы опу-«Злнковаиы в яоурнале «Советская медицина», № 17, 1940.
•Меринг, Руководство по внутренней медицине.
Значение водного фактора в эпидемиологии известно очень давно, и, наряду с хорошо изученными водными эпидемиями брюшного тифа з крупных городах, водные вспышки этой инфекции имели место и на селе. , ! 1 I
В 1936 г. мы также наблюдали последовавшие друг за другом дв^ водные вспышки брюшного тифа. Первая вспышка произошла в районном центре—,г. Канаше. После единичных случаев брюшного тифа, которые госпитализировались в больницу, в начале октября в зоне районной больницы возникла вспышка этого заболевания. Заболевали одновременно лица, которые в территориальном или производственном отношении имели связь с больницей (табл. 1).
Таблица 1. Заболеваемость брюшным тифом в г. Канаше по отдельном группам жителей
Группа жителей Количество заболеваний
4—15.Х 16- 28.Х Всего
Медицинские работники и члены их семей................ Слушательницы сестринской школы . . Прочие проживающие вблизи больницы ................ 5 7 9 2 2 2 7 9 11
Итого. . . . 21 Г- 6 27
Из 27 зарегистрированных заболевших брюшным тифом ни один не имел контакта с больными или реконвалесцентами. Пищевое происхождение этой вспышки также исключается полностью, так как в этом отношении заболевшие не имели между собой ничего общего, за исключением отдельных продуктов (например, хлеб), которыми в равной степени пользовались и остальные жители города. Очаговость брюшного тифа в данном случае можно было объяснить только общностью питьевой воды.
Заболевшие медицинские работники и члены их семей проживали на территории больницы и пользовались водой из дренажного колодца во дворе больницы. Не было ни одного случая заболевания среди медицинских работников, забиравших воду из другого источника, а также среди живущих вне территории больницы.
Слушательницы сестринской школы жили в общежитии, в одном городке со слушателями других учебных заведений, и все вместе обедали в одной столовой. Учебные занятия происходили в здании больницы, где, кроме питьевой воды, слушательницы ничего не потребляли и не были в контакте с больными. При наличии кипяченой водопроводной воды слушательницы часто пользовались сырой водой из больничного колодца. Впоследствии выяснилось, что сырую воду пили главным образом заболевшие брюшным тифом.
Остальные 11 человек из 6 домов, расположенных около больницы,, пользовались из второго дренажного колодца, в который стекала вода из указанного выше колодца. Этот второй колодец'находился у оврага за чертой больницы.
Для того чтобы яснее ¡представить условия инфицирования дренажной воцы в этнос двух колодцах, коротко остановимся на описании дренажной и канализационной системы больницы.
Вокруг большого каменного здания болиницы проложены деревянные трубы, по-которым дренаЖная вода собирается <в специально построенный для этой цели коло-
Дец во дворе больницы. Отсюда по деревянным же трубам вода отводится в овраг,, где у выхода труб местные жители, ввиду недостатка воды, самовольно устроил» второй колодец и стали пользоваться исключительно этой дренажной водой.
Больница имеет свою ка/нализацию. Обследованием установлено, что из 15 смотровых колодцев только 3 были бетонированы, имели чугунные крышки и полностью удовлетворяли санитар; ю-техническим требованиям. Следующие 8 бетонированных колодце® закрывались деревянными крышками. Все эти колодцы были наполнены в разной степени фекалиями, а некоторые — даже переполненными в такой мере, что фекальная масса выливалась через край ямы, и крышки не закрывались. Остальные 4 смотровых колодца, вырытые после постройки больницы ввиду засорения канализационных труб, имели деревянные срубы и также были наполнены фекальными массами. Один из них, наиболее сильно засоренный, находился ниже пересечения канализационной системы с дренажными трубами. В конце канализационной трубы не было никаких очистительных сооружений и фекальные массы стекали в овраг без очистки. В прошлые годы при засорении канализации в пяти местах были разбиты трубы и устроено 4 дополнительных деревянных смотровых колодца, о чем было скаеано выше. На месте пересечения канализационной системы с дренажными трубами, до попадания последних в колодец, нельзя было устроить смотровой колодец, поэтому разбитая для прочистки канализационная труба, расположенная выше дренажной, была только закрыта череп-ком и засыпана землей.
Таким образом, при сильном засорении канализационных труб ниже пересечения их с дренажной системой фекальные массы из деревянного смотрового колодца могли переходить под сильным давлением в почву, а отсюда в дренажный колодец, распространявший сильное зловоние.
♦ После установления диагноза брюшного тифа у первых больных дррнажный колодец был немедленно закрыт, а канализационная система; прочищена к 10.Х1. Выемка проб воды для лабораторного анализа' производилась только 16.Х1. Дренажную воду из обоих колодцев нель-' зя считать доброкачественной, что видно из табл. 2.
Таблица 2. Результаты лабораторного анализа воды
Показатели Вода из дренажного колодца во дворе Вода из дренажного колодца у оврага
Цвет.......... Запах ......... Вкус.......... Аммиак в мг/л..... Азотистая, кислота в мг/л Хлориды в мг/л..... Титр кишечной палочки в 1 см3 ........ Число бактерий в 1 см3 Бесцветная Слегка затхлый Обычный 0,176 0,5 30,38 5 Больше 1 Бесцветная Слегка затхлый Обычный 0,05 0,3 71,54 5 3 000
Все вышеизложенное дает нам основание утверждать, что в данном случае мы имели вспышку брюшного тифа водного типа.
Последовавшая за этим случаем водная вспышка брюшного тифа в деревне Большие Бикшихи также« была связана с канализационными и дренажными водами канашской больницы и не оставила у нас никакого сомнения в водном происхождении вспышки в Канаше.
В табл. 1 было указано, что на территории больницы и вблизи нее заболевания продолжались с 4.Х по 28.Х. Через полмесяца после прекращения заражения среди вышеуказанной группы населения появились заболевания в деревне Большие Бикшихи. Эта деревня расположена по обеим сторонам речки (оврага), куда спускались канализационные и дренажные воды больницы, в 2 км от нее. Здесь заболеваемость брюшным тифом началась совершенно неожиданно в виде большой вспышки, которая была обнаружена в начале третьей декады ноября 1936 г. По данным анамнеза 60 зарегистрированных больных заболевание продолжалось с 13.XI по З.ХП включительно (табл. 3).
При одинаковой заболеваемости мужчин (12 человек) и женщин (11 человек) в возрасте от 1 года до 19 лет имеется резкое преобладание женщин (24 человека) над мужчинами (11 человек) в возрасте старше 20 лет. Объясняется это главным образом тем, что женщины старше 20 лет преимущественно занимались домашним хозяйством и сравнительно небольшим количеством взрослых мужчин в деревне.
Таблица 3. Распределение больных по датам заболевания
(по данным анамнеза)
Количестю Количество Количество
заболевших заболевших заболезших
Дата Дата Дата
о К о 2 а» 5 о 3 £ ^
О а а в 5 Й V и о: -г я 1 и и К а г ж
13.Х11 .... 4 3 20.Х1 .... 12 10 27.XI . . . 1
14.Х1 .... 3 1 21.XI .... 6' 3 28.XI . . . 2 1
15.XI .... 5 - 3 22.Х1 .... 4 2 29.XI . . . — —
16.Х1 .... 1 1 23.Х[ .... 4 3 30.Х1 . . . — —
17.Х1 .... 1 — 24.Х 1 .... 3 2 1.ХИ . . . 0 3
18.Х1 .... 1 1 25.Х1 .... 7 3 2-Х 11 . . . — —#
19.Х1 .... - — 26.Х1 .... - — з.хц . . . 1 —
За первую 15 За вторую 35 23 За третью
неделю. . . 9 неделю. . . неделю . 9. 4
¡Водный характер этой вспышки стал ясен после предварительного эпидемиологи -четкого обследования, производившегося в разгар заболеваемости. Все пораженные дома расположены в одном участке деревни и пользуются водой из одного колодца. В этом участке из 49 домов, бравших воду из данного колодца, заболело 60 человек в 36 домах, тогда как на других улицах и участках, не обслуживавшихся этим колодцем, не было ни одного случая брюшного тифа. Данный колодец находился в овраге в 3—4 м от маленького пруда шириной в \15—20 м и был устроен на месте выхода родника. Существовал он более 20 лет и отличался обилием хорошей вода, которая поступала в него из-под горы в виде сильно бьющего ключа. На основании этих сведений, полученных от местных жителей, внаяале можно было думать о возможности инфицирования, колодца самими жителями, которые одними и теми же ведрами могли черпать воду как из пруда, так и из колодца. 'Кроме того, иногда пользовались водой из пруда для мытья в баке и для хозяйственных целей. Колодец был тут же закрыт на всю зиму.
Весной, когда пруд был спущен, приступили к очистке колодца, но он оказался почти без ¡воды. Несмотря на свою значительную глубину, он оставался безводным и во весь период дальнейших наблюдений, т. е. в течение последующих 2 лет. Отсюда следует, что осенью 1936 г. колодец инфицировался путем поступления воды из рядом расположенного пруда, который в свою очередь собирал канализационные и дренажные воды канапюкой больницы.
Здесь важно отметить следующий факт.' В конце октября многие жители стали замечать, что вода из этого колодца, славившаяся ранее своим хорошим качеством, сделалась невкусной. Поэтому жители некоторых домов, расположенных недалеко от других источников водоснабжения, перестали пользоваться! водой из этого колощца и тем, вероятно, оградили себя от заболевания.
Не подлежит сомнению, что обе описанные вспышки брюшного тифа, из которых одна была в деревне, а другая в районном центре — Канаше, имели водное происхождение и по типу своего распространения являются так называемыми «эпидемиями одного колодца». Характерной особенностью данных вспышек следует считать, во-первых, гнездное распространение заболеваний около определенных водоисточников, во-вторых, одномоментное появление за^сушваний. Первая вспышка продолжалась 25 дней (от 4.Х до 28.X), а в^ деревне Большие
Бикшихи—21 день (от 13.Х1 до З.ХИ). Если иметь в виду длительность инкубационного периода от 10 до 30 и Даже до 40 дней и наличие условий регулярного инфицирования водоисточников массивной дозой в течение большого промежутка времени, то продолжительность •обеих вспышек (21—25 дней) позволяет говорить об их водном характере. Таким же доказательством водного распространения брюшного тифа в деревне Ббльшие Бикшихи является и анализ заболеваемости .»' по количеству и домам. У Башенина имеется указание на то, что при спуске сточных вод инфекционных больниц заражение водоема происходит систематически и регулярно. Отсюда следует ожидать, что заболевание населения от потребления такой инфицированной воды может продолжаться долгое время.
Наконец, мы здесь наблюдали и другую особенность водных вспышек: быстрое их спадение в обоих случаях. Отсутствие эпидемического «хвоста» мы склонны объяснить эффективностью принятых мер в отношении истрчника инфекции и заболевших (закрытие водоисточников, госпитализация, предохранительные прививки и широкая сагнитарно-лросветительная работа).
Таким образом, два эпидемиологически изученных случая группо- * вого заражения являются типичными примерами водного распространения брюшного тифа, а вспышка в деревне Большие Бикшихи может послужить классической иллюстрацией деревенской «эпидемии одного колодца».
Источником инфекции этих двух вспышек являлось отсутствие правильного обезвреживания фекальных масс и больничных сточных вод.
Наблюдения по этому вопросу имеются и у других авторов, так как Всероссийское совещание институтов эпидемиологии и микробиологии, происходившее в Москве 7—9.1.1935 г., рекомендовало при изучении очагов брюшного тифа и паратифов «по схемам, предложенным ЦИЭМ, обратить особое внимание на эпидемиологическую роль незаконченных водопроводов, сточных вод инфекционных больниц и технических зодопроводов» («Бюллетень ЦИЭМ», 1936).
/
I
$
