CC BY
27
рошую переносимость и безопасность применения устекинумаба у пациентов разных возрастов.
Таким образом, можно сделать вывод, что в практике дерматовенеролога появились новые уникальные возможности лечения псориаза, сопоставимые по эффективности и безопасности, удобные и комфортные для пациента.
Литература
1. Кубанова, А. А., Кубанов, А. А., Мелехина, Л.Е., Богданова, Е. В. Дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. Успехи, до-
стижения. Основные пути развития // Вестник дерматологии и венерологии. — 2015. — № 4. — С. 109-115.
2. Бакулев, А. Л. Стратегия «лечение до достижения цели» при псориазе. Актуальные вопросы устойчивости к биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. — 2016. — № 5. — С. 32—38.
3. Nestle, F. O., Kaplan, D. H., Barker, J. Psoriasis // N Engl J Med. 2009; 361: 496—509.https://doi. org/10.1056/nejmra0804595.
4. Kim, J., Krueger, J. G. The immunopathogenesis of psoriasis // Dermatol Clin. 2015; 33: 13—23. https:// doi.org/10.1016/j.det.2014.09.002.
© Бабушкин А.М.,Трикаш Ю.В., 2019
УДК 616.155.194
ДВА СЛУЧАЯ РЕДКОЙ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ, ВЫЗВАННОЙ ДЕФИЦИТОМ ГЛЮКОЗОФОСФАТИЗОМЕРАЗЫ В ОДНОЙ СЕМЬЕ
Нечаевских В.И.,
врач гематолог высшей категории ЦКД гематологии БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Попова Е.В., врач генетик первой категории
БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
Группа гемолитических анемий достаточно обширна по своей этиологии и патогенезу. Но наибольшие трудности в постановке диагноза вызывают анемии, обусловленные недостаточностью эри-троцитарных ферментов. Это связано прежде всего с большим числом ферментов (более 20), дефицит которых может привести к развитию гемолиза, редкостью данной патологии среди популяции, недостаточной оснащенностью лабораторий.
Ключевые слова: гемолитическая анемия, ген GPI/ ферментативный анализ
Группа гемолитических анемий достаточно обширна по своей этиологии и патогенезу. Но наибольшие трудности в постановке диагноза вызывают анемии, обусловленные недостаточностью эритроцитарных ферментов. Это связано прежде всего с большим числом ферментов (более 20), дефицит которых может привести к развитию гемолиза, редкостью данной патологии среди популяции, недостаточной оснащенностью лабораторий. Обычно имеется возможность определить только 2 фермента: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу (Г-6-ФД) и пируваткиназу (ПК). Для получения энергии, необходимой для деятельности эритроцитов, в качестве субстрата используется глюкоза. Анаэробный гликолиз катализирует примерно 90% поступающей в эритроцит глюкозы. В результате ее преобразования в пируват и молочную
кислоту в метаболическом цикле Эмбдена -Мейергофа образуются 2 молекулы АТФ, обеспечивающие потребности эритроцита. Процесс выработки энергии из глюкозы находится под контролем ферментов. При энзимопатиях, вызванных дефицитом ферментов этого цикла, нарушается метаболизм глюкозы и накапливаются отдельные метаболиты, что является фактором сокращения продолжительности жизни пораженных эритроцитов. Эти энзимопатии, за исключением дефицита фосфоглицеромутазы (ФГМ), сцепленного с полом, передаются ауто-сомно-рецессивным путем.
Пациент М.: ребенок от 5-ой беременности, протекавшей на фоне парвовирусной инфекции, 2-х преждевременных оперативных родов, (старший ребенок в семье и родители здоровы) в сроке 32 недели (преждевременные роды вы-
званы травмами мамы в ДТП), вес при рождении 1170 г, по Апгар 6-7 баллов, после родов был переведен в реанимацию и находился на аппарате ИВЛ в течение 3-х дней, далее переведен в отделение патологии новорожденных. В связи с анемией тяжелой степени 4-х кратно в условиях ОПН проводилась заместительная гемотрансфузия с диагнозом — поздняя анемия недоношенных. Выписан из ОПН — в 2 месяца.
Через 2 недели в возрасте 2,5 мес. — вновь тяжелая анемия 45 г/л, повторная госпитализация, гемотрансфузия эритроцитраной среды, при этом у ребенка впервые развитие судорожного синдрома (появление судорог на тот момент связали с глубокой недоношенностью, перинатальным поражением центральной нервной системы).
Учитывая тяжелую рецидивирующую анемию ребенок в возрасте 3-х месяцев был обследован в ЦКД гематологии г. Сургута.
Объективно: состояние ребенка среднетя-жёлое за счет анемического синдрома, симптомов гемической гипоксии, отмечается легкая желтуха, умеренная гепатоспленомегалия. Умеренное отставание нервно-физическом развитии и рецидивирующий судорожный синдром. По поводу судорожного синдрома начата про-тивосудорожная терапия после консультации и обследования у эпилептолога.
В крови нормохромная нормоцитарная анемия, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, умеренное увеличение уровня ферритина.
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2019
Ребенку по результатам обследования исключили наследственную гемоглобинопатию, мембранопатию, аутоиммунную гемолитическую анемию, парциально-красноклточную аплазию на фоне парвовирусной инфекции, наследственную конституциональную анемию.
Учитывая анемию неясного генеза и необходимость проведения гемотрансфузионной терапии чаще 1 раза в месяц, ребенок направлен на обследование в федеральный центр.
В возрасте 6 мес. ребенок находился на обследовании в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рога-чева г. Москвы.
При обследовании в клинической картине также отмечались анемия, желтуха, гепатоспле-номегалия, в динамике нарастание судорожного синдрома. Проводилась попытка смены противосудорожной терапии — без эффекта. У ребенка развился эпистатус, кома, лечение в ОРИТ. После стабилизации состояния — грубое отставание в нервнопсихическом развитии, спастический тетрапарез, ДЦП.
В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева пациенту по результатам обследования исключили наследственную гемоглобинопатию, мем-бранопатию, аутоиммунную гемолитическую анемию, парциально-красноклточную аплазию, наследственную конституциональную анемию. Ферментодиагностика не проводилась — нет реактивов. Предположили, что у ребенка имеет место дефицит фермента 5 нуклетотидазы, взяли кровь на генетическое исследование на выявление мутаций по наследственным анемиям.
Таблица 1
Результаты обследования пациета М. в гематологических центрах
Показатель 3 мес, обследование в Сургутской ОКБ 6 мес, обследование в НМИЦ ДГОИ им Д Рогачева
симптомы Анемия, субиктеричность, спле-номегалия. Умеренное отставание в нервно-физическом развитии, судорожный синдром. Анемия, субиктеричность, спленомега-лия. Тяжелое органическое поражение ЦНС, грубая задержка психо-моторного развития, гипертонус верхних и нижних конечностей, тетрапарез, ДЦП.
проба Кумбса отрицательная отрицательная
гемоглобин 61 г\л. Базофильная пунктация эритроцитов, Полихроматофилия эритроцитов, анизоцитоз 59 г\л. Базофильная пунктация эритроцитов.
ретикулоциты 14,6 % 9,4%
Показатель 3 мес, обследование в Сургутской ОКБ 6 мес, обследование в НМИЦ ДГОИ им Д Рогачева
Ферритин 562,4 нг/мл 260 нг/мл
Общий билирубин 34,6 мколь/л 32,5 мколь/л
ЛДГ 420 и/Ь 390 и/Ь
Миелограмма: Трехростковое раздражение костного мозга Эритроидный росток расширен, эриро-поэз с чертами мегалобластоидности. Кольцевые сидеробласты не обнаружены
Кривая Прайс-Джонс N N
Осмотическая резистентность эритроцитов N -
Цитогенетиче-ское исследование клеток костного мозга 46,ХУ 46,ХУ
ЭМА тест - N
Электрофорез ге-моглобинов N N
Электронная микроскопия костного мозга - Ядра клеток эритроидного ряда выглядят нормально, но у некоторых клеток наблюдаются довольно длинные цистерны вдоль мембраны.
Результаты на генетическое исследование - (возможный дефицит фермента 5 — ну-клеотидазы) ???
Лечение Гемотрансфузии 1 раз в 3-4 недели, противосудорожная терапия Гемотрансфузии 1 раз в 3-4 мес, противосудорожная терапия
По техническим причинам генетический анализ ожидали в течение 1,5 лет.
Все это время каждые 3-4 недели проводились гемотрансфузии в связи с тяжелой анемией.
Пока ожидали результат обследования, в семье родился еще один ребенок.
Пациент К.: мальчик, родился в сроке 36 недель, вес при рождении 2125 гр. по шкале Ап-гар 7-8 баллов, с анемией тяжелой степени при рождении.
Клинически отмечались анемия, желтуха, спленомегалия.
В возрасте 2-х мес. — первый судорожный
приступ с нарастанием в динамике. Начата про-тивосудорожная терапия.
С 3- х мес. — отставание в нервно-психическом развитии.
Пациент также был обследован в ЦКД гематологии:
Ребенку по результатам обследования исключили наследственную гемоглобинопатию, мем-бранопатию, аутоиммунную гемолитическую анемию, парциально-красноклточную аплазию, наследственную конституциональную анемию.
Потребность в гемотрансфузиях также составляла 1 раз в 3-4 недели.
Таблица 2
Результаты обследования пациента К. в гематологическом центре
Обследован в Сургутской ОКБ
Анемия, субиктеричность, спленомегалия. С 2 мес — судорожный синдром.
С 3-х мес — отставание в нервно-психическом развитии
Показатель Симптомы
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2019
Показатель Обследован в Сургутской ОКБ
проба Кумбса отрицательная
гемоглобин 70 г\л. Базофильная пунктация эритроцитов
ретикулоциты 14,6 %
Ферритин 1307 нг/мл
Общий билирубин 36 мколь/л
ЛДГ 310 и/ь
Миелограмма: Кривая Прайс-Джонс Результат - Костный мозг 1 и 2 точки обильно клеточный, полиморфный. Тип кроветворения нормобластический. Эритро-идный и мегакариоцитарный ростки в пределах нормы N
Осмотическая резистентность эритроцитов N
Цитогенетическое исследование клеток костного мозга 46,ХУ
Электрофорез гемоглобинов N
Результаты на генетическое исследование
Лечение Гемотрансфузии 1 раз в 3-4 недели, противосудорожная терапия
Учитывая повторный семейный случай заболевания, кровь второго ребенка и обоих родителей так же отправили на генетическое исследование.
Практически одновременно получили результаты обследования всех четырех членов семьи:
chr19:34890923CG>C Гетерозиготный GPI NM 000175.3 c.1660delG I p.Glu554fs I Ex 18 Делеция
chr19:34857742A>T GPI юммАдила c.268A>T Hp.Ile90Phe || Ex 3 Миссенс
Результаты обследования:
У пробандов М. и К. выявлены идентичные компаунд-гетерозиготные мутации с.268А>Т и c.1660delG в гене GPI. Мутация с.268А>Т ранее не описанная, с неясным клиническим значением. Мутация c.1660delG ранее не описанная, вероятно патогенная.
У матери пробандов выявлена мутация с.268А>Т в гене GPI в гетерозиготном состоянии.
У отца пробандов выявлена мутация c.1660delG в гетерозиготном состоянии.
Ген GPI картирован на длинном плече 19 хромосомы (19q13). Продуктом этого гена является фермент глюкозофосфатизомераза, который является катализатором второй стадии гликолитического пути и переводит глю-козо-6-фосфат в фруктозо-6-фосфат. Генный локус, кодирующий GPI, расположен на хромосоме 19q13.1 и содержит 18 экзонов. На данный момент выявлено около 40 причин-
ных мутаций. Компаунд — гетерозиготные и гомозиготные мутации в гене GPI могут приводить к дефициту фермента глюкозофос-фатизомеразы, в результате чего развивается заболевание — аутосомно-рецессивная несфе-роцитарная гемолитическая анемия (Hemolytic anemia, nonspherocytic, due to glucose phosphate isomerase deficiency, OMIM #613470).
Дефицит GPI является крайне редкой причиной гемолитической анемии; его распространенность неизвестна, в литературе описано менее 80 случаев.
Чаще всего это заболевание проявляется изолированной анемией с рецидивирующими спонтанными гемолитическими кризами. Так же описаны пациенты, у которых помимо анемии отмечалась неврологическая симптоматика: мышечная слабость, сенсорная и мозжечковая атаксия и умственная отсталость. Доказано, что помимо глюкозофосфатизомеразы, продуктами гена GPI являются нейролейкин и фак-
тор аутокринной подвижности. Нейролейкин обладает нейротрофическим действием, а также является лимфокином, индуцирующим секрецию иммуноглобулинов. Фактор аутокрин-ной подвижности секретируется как здоровыми (не опухолевыми), так и опухолевыми клетками. Регулирует подвижность, инвазивность и мета-стазирование клеток опухоли. Фермент глюко-зофосфатизомераза работает в эритроцитах, лимфоцитах и плазме. Нейролейкин, в основном, экпрессируется в клетках мозга, мышцах, сердце и почках.
У описанных нами пробандов М. и К., помимо компаунд-гетерозиготной мутации в гене GPI (c.268A>Т/c.1660delG), выявлена также мутация р.А1а2290ТЫ- в гене CREBBP в гетерозиготном состоянии с неизвестным клиническим значением. Мутации в гене CREBBP описаны у пациентов с синдромом Рубинштейна —Тейби, а также у пациентов с задержкой развития без фенотипа синдрома Рубинштейна —Тейби.
Заключение
Несмотря на то, что дефицит GPI считается второй по частоте энзимопатии эритроцитов анаэробного гликолиза после пируваткиназы, точная частота этого расстройства неизвестна, и диагноз часто трудно установить; это может быть связано с отсутствием ферментативного анализа, проводимого только в нескольких специализированных центрах, или из-за недостатка знаний о некоторых редких расстройствах. Более того, из-за сходства клинических проявлений с другими врожденными гемолитическими анемиями точный диагноз часто откладывается
Мы выявили два новых случая дефицита ГФИ, с двумя новыми вариантами мутации в гене GPI, отсутствующими в базах данных ал-лельных вариантов человека, что подтверждает большую неоднородность молекулярного дефекта и дает новое понимание клинических и молекулярных аспектов этого заболевания.
Адекватного лечения не существует. Спленэктомия не уменьшает тяжесть анемии.
Учитывая степень тяжести гемолитической анемии в сочетании с тяжелыми неврологическими расстройствами прогноз по заболеванию у данных пациентов — сомнительный.
Литература
1. Arnold, H., Lohr, G. W, Hasslinger, K., Ludwig, R. Combined erythrocyte glucosephosphate isomerase (GPI) and glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency in an Italian family. Hum. Genet. 57: 226-229, 1981.
2. Arnold, H., Lohr, G. W, Hasslinger, K., Podgajny, T. Augsburg-type glucosephosphate isomerase deficiency: a new variant causing congenital nonspherocytic hemolytic anemia in a German family. Blut 40: 107-115, 1980.
3. Blume, K. G., Beutler, E. Detection of glucose-phosphate isomerase deficiency by a screening procedure. Blood 39: 685-687, 1972. [PubMed: 5022716, related citations] [Full Text]
4. Kugler, W, Breme, K., Laspe, P., Muirhead, H., Davies, C., Winkler, H., Schroter, W, Lakomek, M. Molecular basis of neurological dysfunction coupled with haemolytic anaemia in human glucose-6-phosphate isomerase (GPI) deficiency. Hum. Genet. 103: 450-454, 1998.
5. Merkle, S., Pretsch, W Glucose-6-phosphate isomerase deficiency associated with nonspherocytic hemolytic anemia in the mouse: an animal model for the human disease. Blood 81: 206-213, 1993. [PubMed: 8417789, related citations]
6. Shalev, O., Shalev, R. S., Forman, L., Beutler, E. GPI Mount Scopus-- a variant of glucosephosphate isomerase deficiency. Ann. Hemat. 67: 197-200, 1993.
7. Walker, J. I. H., Layton, D. M., Bellingham, A. J., Morgan, M. J., Faik, P. DNA sequence abnormalities in human glucose 6-phosphate isomerase deficiency. Hum. Molec. Genet. 2: 327-329, 1993.
8. Kanno, H, Fujii, H, Hirono, A, Ishida, Y, Ohga, S, Fukumoto, Y, Matsuzawa, K, Ogawa, S, Miwa, S. Molecular analysis of glucose phosphate isomerase deficiency associated with hereditary hemolytic anemia. Blood. 1996 Sep 15;88(6):2321-5.
9. Kugler, W, Breme, K, Laspe, P, Muirhead, H, Davies, C, Winkler, H, Schröter, W Lakomek, M. Molecular basis of neurological dysfunction coupled with haemolytic anaemia in human glucose-6-phosphate isomerase (GPI) deficiency. Hum Genet. 1998 0ct;103(4):450-4.
10.Lakomek, M, Winkler, H. Erythrocyte pyruvate kinase- and glucose phosphate isomerase deficiency: perturbation of glycolysis by structural defects and functional alterations of defective enzymes and its relation to the clinical severity of chronic hemolytic anemia. Biophys Chem. 1997 Jun 30;66(2-3):269-84.
11.Repiso, A, Oliva, B, Vives-Corrons, JL, Beutler, E, Carreras, J, Climent, F. Red cell glucose
phosphate isomerase (GPI): a molecular study of three novel mutations associated with hereditary nonspherocytic hemolytic anemia. Hum Mutat. 2006 Nov;27(11):1159.
12.Warang, P, Kedar, P, Ghosh, K, Colah, RB. Hereditary non-spherocytic hemolytic anemia and severe glucose phosphate isomerase deficiency in an Indian patient homozygous for the L487F mutation in the human GPI gene. Int J Hematol. 2012 Aug;96(2):263-7. doi: 10.1007/s12185-012-1122-x. Epub 2012 Jul 11.
13.Xu, W Beutler, E. The characterization of gene mutations for human glucose phosphate isomerase deficiency associated with chronic hemolytic anemia. J Clin Invest. 1994 Dec;94(6):2326-9.
Ссылки:
1. Номенклатура генов и генетических вариантов: HUGO Gene Nomenclature Committee (HGNC): http://www.genenames.org/ Human Genome Variation Society: http://www.hgvs.org/ mutnomen/
2. Руководство Американской Коллегии по Медицинской Генетике и Геномике (ACMG) для оценки клинической значимости найденных генетических вариантов: https://www.acmg.net/docs/ Standards_Guidelines_for_the_Interpretation_of_ Sequence_Variants.pdf
3. Он-лайн классификатор: http://www.medschool. umaryland.edu/Genetic_Variant_Interpretation_ Tool1.html/
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2019
4. Базы данных транскриптов: RefSeq Gene: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/refseq/rsg/ Ensembl: http://grch37.ensembl.org/Homo_ sapiens/Info/Index
5. База данных известных генетических вариантов: dbSNP: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/
6. База по наследственным моногенным заболеваниям человека: Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM): https://www.omim.org/
7. Базы по частотам известных генетических вариантов: gnomAD Exomes (ExAC) и gnomAD Genomes: http://gnomad.broadinstitute.org/
8. Базы данных клинических значений некоторых генетических вариантов: Human Gene Mutation Database (HGMD): http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php Leiden Open Variation Database (LOVD): http://databases.lovd.nl/shared/genes/ ClinVar: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/ Catalogue Of Somatic Mutations In Cancer (COSMIC): http://cancer.sanger.ac.uk/cosmic
9. Поиск публикаций в реферируемых международных научных журналах: PubMed: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
10.Программы компьютерного предсказания патогенности: SIFT and PROVEAN: http://provean.jcvi.org/genome_submit_2.php PolyPhen-2: http://genetics.bwh.harvard.edu/ pph2/
© Нечаевских В.И., Попова Е.В., 2019
