CC BY
9
УДК 616.995.132.5 А. В. ХАНЬ1, 2, О. В. НУРИАХМЕТОВА1, Т. Н. КАЛИНИНА1
ДВА КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯ ФИЛЯРИАТОЗА В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
1 - Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Российская Федерация
2 - Оренбургская областная клиническая инфекционная больница, Оренбург, Российская Федерация
_ АННОТАЦИЯ_
Введение. В статье рассматриваются два клинических случая паразитозов, вызванных дирофиляриями, на территории Оренбургской области.
Цель - проанализировать два случая дирофиляриоза из кли -нической практики и оценить роль данного гельминтоза в инфекционной патологии человека.
Материалы и методы. Пациент А., 35 лет, пациентка Т., 40 лет. Клинический метод обследования.
Результаты. Существуют определенные трудности в проведении клинико-лабораторной диагностики заболевания,
постановке верного диагноза и проведения эффективного лечения, связанные как с неспецифическим характером клинических проявлений дирофиляриозов, так и с отсутствием объективных методов визуализации паразита.
Заключение. Информированность врачей о филяриатозах остается крайне низкой, а в связи с постоянной регистрацией новых случаев заболевания настороженность в отношении этой паразитарной инвазии сохраняется.
Ключевые слова: трансмиссивные паразитозы; нематоды; дирофиляриоз; ¡Лгор1апа герет; ¡Лгор1апа immitis.
Для цитирования: Хань А. В., Нуриахметова О. В., Калинина Т. Н. Два клинических случая филяриатоза в Оренбургской
области // Оренбургский медицинский вестник. 2022. Т. Х, № 4 (40). С. 56-60.
Рукопись получена: 05.08.2022 Рукопись одобрена: 15.11.2022 Опубликована: 15.12.2022
ARTEM V. KHAN1- 2, OLGA V. NURIAKHMETOVA1, TATYANA. N. KALININA1
TWO CLINICAL CASES OF FILARIATOSIS IN THE ORENBURG REGION
1 - Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia Federation
2 - Orenburg Regional Clinical Infectious Hospital, Orenburg, Russia Federation
_ ABSTRACT_
Introduction. The article deals with two clinical cases of parasitosis caused by dirofilaria in the Orenburg region.
Aim - to analyze two cases of dirofilariasis from clinical practice and evaluate the role of this helminthiasis in human infectious pathology.
Materials and methods. Patient A. 35 years old, patient T. 40 years old. Clinical method of examination.
Results. There are certain difficulties in carrying out clinical and laboratory diagnosis of the disease, making a correct diag-
nosis and conducting effective treatment, associated both with the nonspecific nature of the clinical manifestations of dirofilariasis and the lack of objective methods for visualizing the parasite.
Conclusions. Doctors' awareness of filariasis remains extremely low, and due to the constant registration of new cases of the disease, alertness regarding this parasitic invasion remains.
Keywords: transmissive parasitosis; nematodes; dirofilariosis; dirofilaria repens; dirofilaria immitis.
For citation: Khan A. V., Nuriakhmetova O. V., Kalinina T. N. Two clinical cases of filariatosis in the Orenburg region. Orenburg
Medical Bulletin. 2022;X;4(40):56-60. (In Russia).
Received: 05.08.2022 Accepted: 15.11.2022 Published: 15.12.2022
ВВЕДЕНИЕ
Дирофиляриоз человека, вызываемый круглыми червями Dirofilaria гереш и Dirofilaria тт^, характеризуется медленным развитием и длительным хроническим течением, а также гиподиагностикой и недооценкой случаев заболевания врачами, что может привести к клиническим ошибкам, осложняющим ведение больных и прогноз заболевания.
Проблема дирофиляриоза в мире связана с широким распространением возбудителя в природной среде, отсутствием надлежащих мероприятий по выявлению и дегельминтизации облигатных окончательных хозяев
(животных семейств Canis, Felidae и Viverridae) и проведению эрадикационных мероприятий в отношении промежуточных хозяев дирофилярий - комаров семейства Culicidae [1].
Это вызывает опасения, что филяриатозы в ближайшем будущем могут стать эндемичными зоонозными паразитозами по всей Европе. Авторы сообщают о росте случаев дирофиляриоза человека по всей Центральной и Северной Европе, в частности в Российской Федерации, Беларуси, а также в Венгрии, Болгарии, Словакии, Чехии, Германии, Австрии [2].
На территории Российской Федерации ежегодно регистрируют случаи филяриатозов, вызванных нематодами рода Dirofilaria. Так, по сообщению Роспотребнадзора, в 2020 году в России было зарегистрировано 59 случаев дирофиляриоза [3].
Дирофилярии были обнаружены в 42 субъектах Российской Федерации, где средняя температура июля составляет не менее 17 °С в северной зоне и не менее 24 °С в южной зоне. С учетом климатогеографических особенностей можно выделить три зоны распространения Dirofilaria spp.: зону низкого, среднего и высокого риска передачи, в последнюю из которых входят пять субъектов РФ — Ростовская область, Волгоградская область, Астраханская область, Саратовская область и Краснодарский край [4].
Клиническая картина при дирофиляриозе многообразна и обусловлена локализацией паразитов и их количеством. В зависимости от клинических признаков можно выделить три типа дирофиляриоза человека: подкожный, легочный и глазной типы. Поражение глаза может быть периокулярным, субконъюнктивальным, внутриглазным или локализоваться под теноновой капсулой. При этом пациенты отмечают наличие болезненного, ограниченного и легко смещаемого образования, сопровождаемого гиперемией век, птозом, блефароспазмом, слезотечением. Вне органа зрения паразитического червя можно было обнаружить на лице, голове, туловище, конечностях, половых органах [1, 5, 6].
Для специалистов в области медицины необходима более высокая осведомленность о дирофиляриозной инфекции. Самыми распространенными диагнозами, которые выставляют пациентам с филяриатозами, являются: новообразования различной природы, лимфаденит неизвестной этиологии, гидроцеле, липома, дермоидная киста, фиброаденома, нейрофиброма, аллергический конъюнктивит и другие [7]. Хирург может изначально ошибочно принять дирофиляриоз за злокачественное образование, если он не знаком с этим заболеванием. Это может привести к значительному стрессу для пациента и первоначально неправильной тактике ведения, в том числе к ненужному применению антибактериальных препаратов.
Роль человека в цикле дирофиляриоза однозначно не установлена, так как не доказана возможность инфицирования комара от человека. Долгое время считалось, что дирофилярии не могут завершить свой жизненный цикл в организме человека, и что инфекционные личинки погибают вскоре после передачи или, по крайней мере, не развиваются в половозрелых взрослых особей. Самки Б. гереш живородящие, и после спаривания ми-крофилярии выделяются в периферическую кровь (диагностическая стадия у дефинитивных хозяев).
Однако, по данным некоторых исследований, было задокументировано несколько случаев микрофиляри-емии у людей [2], что обосновывает рекомендуемое лабораторное исследование мазка крови, с учетом
клинических симптомов и данных эпидемиологического анамнеза.
При дирофиляриозной инфекции иммунологический ответ в основном вызывается микрофиляриями. Серологические исследования могут использоваться только в качестве скринингового метода, так как в большинстве случаев антитела против филярий не обнаруживаются или могут быть обнаружены очень низкие титры. Однако такие низкие титры наблюдаются и при других инфекциях, вызванных нематодами, из-за перекрестно реагирующих антител [7].
Перспективным методом диагностики с идентификацией возбудителя является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Однако окончательный диагноз возможно поставить только в случае его подтверждения при морфологическом исследовании паразитического червя, что возможно только при его непосредственной визуализации под кожей, в слизистой оболочке, конъюнктиве и других тканях глаза [8].
Общее число инфицированных дирофиляриями людей увеличивается в среднем в 1,8 раза каждые три года [4]. Однако реальное число пострадавших людей недооценено из-за низкого качества диагностических процедур, сложности извлечения филярий и неполных данных о заражении дирофиляриями.
ЦЕЛЬ - проанализировать два случая дирофиляриоза из клинической практики и оценить роль данного гельминтоза в инфекционной патологии человека. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клиническим методом были обследованы пациент А., 35 лет, и пациентка Т., 40 лет. ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Все данные пациентов, указанные в статье, соответствуют этическим стандартам, описаны при наличии информированного добровольного согласия на публикацию персональной медицинской информации с гарантией анонимности, находящегося в первичной медицинской документации.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1
О пациенте: в марте 2022 года в приемный покой ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая инфекционная больница» (ГАУЗ «ООКИБ») обратился пациент А., 35-летний житель г. Оренбурга, с жалобами на ощущение жжения в левом глазу, перемещение паразитических червей по нижнему краю правого и левого век, периодически возникающий кожный зуд, эмоциональную лабильность.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что до переезда в Оренбургскую область в 2020 году пациент длительное время проживал в Краснодарском крае, где впервые возникли вышеописанные жалобы. Пациент отмечал укусы комаров и наличие бродячих собак в месте проживания. За медицинской помощью не обращался, ощущения возникали и купировались самостоятельно. Позже отметил возникновение на коже верхнего века правого глаза уплотнение в виде «жгута»,
которое перемещалось и быстро исчезло, однако пациент успел его сфотографировать (рис. 1). Все перемещения происходили, как правило, в вечерние часы и сопровождались аллергической реакцией - отеком верхнего века, кожным зудом. Самостоятельно принимал анти-гистаминные препараты. В ноябре 2021 года в медиальном углу правого глаза в области верхней переходной складки конъюнктивы появилось плотное образование, обратился за медицинской помощью в поликлинику, откуда был направлен в МНТК «Микрохирургия глаза». При дообследовании - исследование IgM, IgG к паразитам, МРТ глазных орбит патологических изменений не выявлено. В ходе хирургического вмешательства было выполнено рассечение образования и извлечен объект нитевидной формы белого цвета длиной 12,5 см и диаметром 0,1 см. Гельминт доставлен в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области» в транспортной среде (рис. 2). При паразитологическом исследовании установлено: оболочка гельминта с продольной и поперечной исчерченностью, имеется продольная гребневидность, хвостовой конец округлый. Объект идентифицирован как неполовозрелая самка Dirofilaria repens. После удаления паразитического червя клинические проявления заболевания купировались.
существования нескольких паразитов рекомендовано дальнейшее наблюдение, а также консультация офтальмолога, психотерапевта.
Рис. 1 - Локализация дирофилярии в надглазничной области (указано стрелкой)
Fig. 1 - Localization of dirofilaria in the supraorbital region (indicated by the arrow)
В январе 2022 года пациента вновь стало беспокоить периодически возникающее, со слов, «ощущение перемещения червя» в правом глазу, в марте 2022 года ощущение распространилось на левый глаз, что побудило больного обратиться за медицинской помощью, так как это ощущение доставляло ему не только физический, но и выраженный психический дискомфорт. При осмотре местных изменений в периорбитальной области высыпаний на кожном покрове не обнаружено. При обследовании изменений со стороны белой крови эозинофилии не выявлено. В связи с возможностью одновременного
Рис. 2 - Внешний вид гельминта в транспортной среде Fig. 2 - The appearance of the helminth in the transport media
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2
О пациенте: женщина Т., 40 лет, жительница г. Бузулука, обратилась в приемный покой ГАУЗ «ООКИБ» с жалобами на ощущение перемещения паразитических червей по верхнему веку левого глаза, височно-теменной области, левой щеке, задней поверхности шеи, периодически возникающий кожный зуд. Возникновение заболевания отмечает в июле 2021 года, во время отдыха в г. Туапсе Краснодарского края. Один из комариных укусов в область задней поверхности шеи показался пациентке очень болезненным. На следующий день возникли сильный зуд, жжение, припухлость и покраснение. За медицинской помощью пациентка не обращалась, местно обрабатывала место укуса растворами антисептиков, принимала антигистаминные препараты. По возращении из отпуска заметила уплотнение под кожей затылочной области, которое постепенно увеличивалось в размерах и перемещалось под кожу левой щеки, височно-теменной области, левого верхнего века. Обращалась за медицинской помощью, консультирована дерматологом, хирургом -окончательный диагноз не выставлен, лечение не проведено. Диагностика осложнялась тем, что во время консультации врачей паразитический червь не визуализировался, а позднее обнаруживался на новом месте.
Гельминт стал виден вновь 4 апреля, на боковой поверхности шеи, инфекционистом ГАУЗ «ББСМП» направлена в ООКИБ. При тщательном осмотре кожного покрова местных изменений обнаружено не было, так как червь вновь мигрировал в подкожную жировую клетчатку. При обследовании: в клиническом анализе крови - анемия легкой степени (Hb - 110 г/л), анэозино-филия, в биохимическом анализе крови без патологии. Предположительный диагноз дирофиляриоза основан
на комплексном анализе анамнестических данных (пребывание в эндемичной зоне, контакт с животными, укусы комаров), а также на многократной видео- и фотофиксации (рис. 3, 4). Рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение, а также неотложное обращение к челюстно-лицевому хирургу при визуализации паразита под кожей для его хирургического извлечения.
Рис. 3 - Локализация паразитического червя под кожей верхнего века (указано стрелкой)
Fig. 3 - Localization of the parasitic worm under the skin of the upper eyelid (indicated by the arrow)
РЕЗУЛЬТАТЫ
Приведенные выше клинические случаи показывают нам, что клинические проявления дирофиляриоза неспецифичны и зависят от места локализации личинки в организме. В связи с этим пациенты могут обращаться к врачам различных специальностей, им могут выставляться диагнозы, назначаться лечение, не приводящее, однако, к избавлению от гельминта. Лабораторные методы диагностики, выявляющие типичные изменения при других паразитозах, абсолютно неинформативны при филяриатозах, инструментальные методы (рентгенологические, УЗИ и др.) также недостаточно информативны, а применение специфических методов диагностики,
Рис. 4 - Локализация паразитического червя под кожей щеки (указано стрелкой)
Fig. 4 - Localization of the parasitic worm under the skin of the cheek (indicated by the arrow)
таких как исследование крови на микрофиляриемию и ПЦР-тест, ограничено количеством лабораторий, выполняющих эти исследования [4]. В связи с этим единственным достоверным методом диагностики и лечения остается хирургическое удаление паразита с его морфологическим исследованием и идентификацией. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, дирофиляриоз должен предполагаться у любого пациента с комплексом клинико-анамнестических данных, указывающих на него, а также при объективной визуализации паразитического червя. Уровень информированности врачей всех специальностей, к которым могут обращаться пациенты (хирурги, офтальмологи, дерматовенерологи и другие), о дирофиляриозной инвазии и ее возможных клинических проявлениях остается крайне низким, поэтому необходима настороженность в отношении данного гельминтоза в условиях постоянной регистрации новых случаев заболевания.
_ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION_
Вклад авторов. А. В. Хань - концепция, дизайн исследования, анализ полученных данных, написание статьи.
О. В. Нуриахметова - анализ полученных данных, редактирование текста статьи. Т. Н. Калинина - анализ полученных
данных, редактирование текста статьи.
Author contribution. A. V. Khan - concept, design of the study, analysis of the data obtained, writing the article.
O. V. Nuriakhmetova - analysis of the obtained data, editing the text of the article. T. N. Kalinina - analysis of the obtained data,
editing the text of the article.
Этический аспект. Приведенный клинический случай описан с соблюдением этического аспекта и при наличии информированного согласия пациента.
The ethical aspect. The above clinical case is described in compliance with the ethical aspect and with the informed consent of the patient. Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.
_ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_
1. О ситуации по дирофиляриозу в Российской Федерации: письмо от 19 сентября 2016 года № 01/12590-16-27. - Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия челое века, 2016. - С. 5.
2. Riebenbauer K., Weber P. B., Walochnik J., et al. Human dirofilariosis in AuSria: the paS, the present, the future // Parasites & Vectors. - 2021. -№ 14 (227). - P. 1-10. DOI: 10.1186/s13071-021-04696-4
3. В России в 2020 году выявили 59 случаев дирофиляриоза, передаваемого через укусы комаров. - Москва: Информационное агентство России «ТАСС», 20 августа 2021. - С. 1.
4. Moskvina T. V, Ermolenko A. V. Dirofilariasis in Russian Federation: a big problem with large diSribution // Russian Open Medical Journal. - 2018. -№ 7. - P. 1-12. DOI: 10.15275/rusomj.2018.0102
_ ОБ АВТОРАХ_
* Артем Владимирович Хань, ассистент, врач приемно-диагностического отделения; ORCID: 0000-0001-7070-3957;
e-mail: artimon-96@mail.ru
_ AUTHORS INFO_
* Artyom V. Khan, assistant, doctor of the admission and diagnostic department;
ORCID: 0000-0001-7070-3957; e-mail: artimon-96@mail.ru
Olga V. Nuriahmetova, candidate of medical sciences,
associate professor;
e-mail: knjazkinaolja@mail.ru
* Автор, ответственный за переписку / Сorresponding author
5. Зумбулидзе Н. Г., Касымов Ф. О., Яровой Д. А. и др. Дирофиляриоз органа зрения (два случая из практики) // Офтальмологические ведомости. - 2016. - Т. XI, № 1. - С. 83-89.
6. Нагорный С. А., Кулак М. А., Черникова М. П. Зараженность людей Российской Федерации дирофиляриозом // Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями. - 2021. - № 22. - С. 380-386.
7. Chakarova B., Mitev M. Human dirofilariasis: current situation and possibila ities for diagnosis // Trakia Journal of Sciences. - 2020. - № 4. - P. 388-395. DOI: 10.15547/tjs.2020.04.013
8. Черникова Е. А., Чулков О. Д., Писарева Е. Е. Проблемы дирофиляриЧ оза в России и Волгоградском регионе: современные эпидемические тенденции // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2018. - № 2. - С. 96-100.
Ольга Викторовна Нуриахметова, к. м. н., доцент; e-mail: knjazkinaolja@mail.ru Татьяна Николаевна Калинина, к. м. н., доцент; e-mail: tkalinina31@gmail.com
Tatyana N. Kalinina, candidate of medical sciences,
associate professor;
e-mail: tkalinina31@gmail.com
