CC BY
175
УДК 612.017.3:615.2
DRESS-синдром: етюлопя, патогенез, лжування
(кл1н1чна лекц1я)
Галникша С. О.
ДВНЗ «Тернопшъский державний медичний ушверситет м. I. Я. Горбачевського МОЗ Украши»
Узагальнено наявну на сьогодн Ыформа^ю про DRESS-синдром. Висвплено теорií щодо етiологií ^е'Т патологií, клiнiчнi прояви, якi ТТ супроводжують. Перераховано комплекс дослiджень, як необхiдно виконати для дiаmосту-вання DRESS-синдрому, та описано принципи лкування цього тяжкого захворювання.
КлючовI слова: DRESS-синдром, алергiя на лкарсью препарати, синдром медикаментозноТ гiперчутливостi, еозинофоя, еритродермiя, гiперчутливiсть до фенiтоТну, тяжке медикаментозне висипання, токсичний епщер-мальний некролiз.
В ступ. Синдром гiперчутливостi до лшв (DRESS-синдром - Drug Reaction with Eo-sinophilia and Systemic Symptoms) e рiдкiсною, потенцiйно загрозливою для життя побiчною ре-акщею на лiкарський препарат. Це захворювання трапляеться i у дорослих, i у детей. Вперше воно було описане на початку 1930-х рр. як виявлене у пацieнтiв, що приймали протисудомнi препарати. Впродовж довгого часу виникнення цього захворювання пов'язували з прийомом фениш-ну, який якраз тодi став широко доступним, i по-яснювали пперчутливштю до цього препарату У 1950 р. Chaiken et al повщомили про випадок лихоманки, гепатиту i ексфолiативного дерматиту у пащента, який приймав фенiтоiн; цей випадок вони охарактеризували як пперчутлившть до препарату Dilantin (дифенiлгiдантоiн). З того часу для опису DRESS-синдрому використо-вували багато клiнiчних термшв, у тому числi синдром пперчутливост та мононуклеоз. У всiх назвах згадувався препарат-збудник захворювання. У 1996 р. Bocquet et al запропонували термiн DRESS-синдром «для зменшення неоднозначнос-тi найменування «синдром пперчутливостЬ» i для того, щоб бшьш точно описати це клiнiчне явище.
Етiологiя. Кiлькiсть потенцiйних збудникiв DRESS-синдрому е значною, але найчастше його провокуе карбамазепiн. DRESS-синдром зазвичай починаеться протягом двох мюящв шс-ля початку прийому препарату, найчастiше вщ 2 до 6 тижнiв тсля його першого застосування.
Етiологiя DRESS-синдрому, як правило, роз-глядаеться як серйозна пперчутлившть до лiкiв i i^ реактивних метаболiтiв, яка може бути пов'язана з ферментативними дефектами в метаболiзмi пре-паратiв. 1муносупрешя може спровокувати схиль-нiсть пащента до розвитку цього стану, особливо
якщо супроводжуеться наявн1стю в1русу герпесу людини 6 типу або реактивованого вiрусу герпесу. Якщо препарат, який провокуе захворювання, неможливо розтзнати з-помiж кiлькох iнших препаратiв, важливо визначити зв'язок мiж часом прийому препарату та появою симптомiв, а також з'ясувати, чи мае конкретний препарат здатшсть викликати таку реакцш. DRESS-синдром може завдавати суттевих полшистемних ушкоджень, включаючи гематологiчнi, печiнковi, нирков^ ле-геневi, серцевi, неврологiчнi, шлунково-кишковi та ендокриннi порушення. Рiвень смертност при цьому синдромi становить 10 %; найчастше причиною летального кшця е блискавичний гепатит з некрозом печшки.
Патогенез. Точний патогенез DRESS-синдрому залишаеться невизначеним. Меха-нiзми, якi пов'язанi iз виникненням синдрому, включають:
- порушення структури ферментiв, якi беруть участь у деактивацп лiкарських препаратiв;
- накопичення реактивних метаболiтiв препарату;
- послщовну реактивацiю герпесвiрусiв людини, таких як цитомегаловiрус, вiрус Епштей-на-Барр, вiрус герпесу людини 6 i 7 типiв;
- генетичну схильнiсть, пов'язану з певними алелями лейкоцитарних антигенiв.
Запропоновано кiлька ппотез патогенезу DRESS-синдрому. Згiдно з одшею з них, люди, якi несуть специфiчнi мутацii в генах, котрi ко-дують ферменти, необхiднi для деактивацп лшв, мають вищий ризик розвитку DRESS-синдрому. Цi генетичнi полiморфiзми, очевидно, успадко-вуються за аутосомно-домшантним типом, чим пояснюеться поширенiсть захворювання в межах однiеi сiм'i та схильнють до нього у межах раси
(багато випадюв зафшсовано серед темношюро-го населення). Люди з особливими гаплотипа-ми людського лейкоцитарного антигену (ЛЛА) схильш до розвитку DRESS-синдрому при впливi провокуючого препарату. Вважають, що препарат взаeмодie з певним ЛЛА i утворюе комплексний гаптен, який передаеться до простих Г-клгтин через Г-клгтинний рецептор. У результат цього запускаються рiзнi iмуннi реакцп, залежно вiд ЛЛА, котрий передаеться на клiтину, що переносить антиген, i вiд середовища цитоютв.
Мутаци генiв, якi кодують ферменти деакти-ваци препарату, призводять до накопичення його реактивних метаболiтiв, як можуть бiохiмiчно взаемодiяти з клгтинними бiлками та 1х модифь кувати, викликати аутоiмуннi реакцп проти тюри або клгтин печiнки, змiнювати iмунну реак-цiю i викликати реактиващю вiрусних iнфекцiй. Це добре описано у випадку DRESS-синдрому, викликаного протисудомними препаратами.
1снуе думка, що в основi виникнення DRESS-синдрому лежать iмунологiчнi механiзми. С кшь-ка характеристик цього стану, як аргументують iмунологiчну модель виникнення захворюван-ня, включаючи той факт, що воно настае лише в обмеженого числа пащенпв i супроводжуеться еозинофшею та модифiкацiями лiмфоцитарноl системи. Часто DRESS-синдром супроводжуеться iмуносупресiею. Дослщження показують зниження загально! кiлькостi Б^мфоципв i рiв-ня сироваткових iмуноглобулiнiв, у тому числi ^О, /§А, на початку хвороби, демонструючи пригшчення iмунiтету, що може сприяти частiй реактивацп вiрусу герпесу, що й спостер^аеться при DRESS-синдромi. О^м цього, вiдбуваеться збiльmення кiлькостi Г-клттин, яю перехресно взаемодiють i з препаратом, i з вiрусом. Зростае кшьюсть деяких цитокiнiв, зокрема фактора некрозу пухлин та штерлейюну-6, яю мають за-пальний ефект. Пiд час вiрусноl реактивацп сти-мулюються циркулюючi С08 + Г-клгтини. Кшь-кiсть регуляторних 71-клiтин у кровi та mкiрi спо-чатку зростае, а потiм знижуеться, паралельно з попршанням функцiонування рiзних оргашв i систем. Шкiрнi запальнi процеси, якi спостерь гаються при висипаннях при DRESS-синдромi, також можуть сприяти iмуносупресil.
Реактивацiя герпесвiрусу 6 типу, як було доведено, також вадграе роль в патогенезi DRESS-синдрому; цитомегаловiрус (ЦМВ), вiрус Еп-штейна-Барр i герпесвiрус 7 типу пов'язаш iз розвитком захворювання меншою мiрою. 1снуе складний взаемозв'язок мiж вiрусами герпесу,
противiрусними iмунними реакщями та iмун-ними реакцiями на лшарсью препарати, якi спо-стертаються при цьому станi. Дослiдження по-лiмеразноl ланцюгово1 реакцп продемонструва-ли послщовну реактивацiю вiрусу герпесу при DRESS-синдромi, аналогiчну тiй, яка спостер> гаеться при реакцп органiзму на трансплантати.
Прояви DRESS-синдрому. При DRESS-синдромi може уражатися багато систем оргашв. Найзагальнimi системнi порушення пов'язаш з лiмфатичною, гематологiчною, печiнковою системами, а також з нирковими, легеневими та серцевими проявами. Серйозш атиповi випадки DRESS-синдрому можуть характеризуватися невролопчними, шлунково-кишковими, ендо-кринними дисфункщями.
Найчастimим дерматологiчним проявом DRESS-синдрому е еритематозне короподiбне висипання. У класичних випадках уражаеться mкiра обличчя, верхньо1 частини тулуба, верх-нiх i нижнiх кiнцiвок, але може бути ураженою вся поверхня mкiри. DRESS-синдром часто по-чинаеться з продромальних симптомiв свербежу та лихоманки. Лихоманка з температурою вщ 38 до 40°С зазвичай впродовж кiлькох дшв передуе mкiрним висипанням i може тривати протягом декiлькох тижнiв. Хоча можливi й iнmi ткiрнi прояви, короподiбне висипання е найпоширеш-шим i характеризуеться дифузною сверблячою, а iнодi i еритродермальною екзантемою. Зазвичай воно охоплюе обличчя, верхш частини тулуба, верхш кшщвки, а шзшше поширюеться на нижнi кшщвки, набуваючи шфшьтративних i сталих ознак iз супутнiм набряком.
Потенцiйно лши можуть вплинути на будь-яку iз систем органiзму, деякi препарати мають властивють уражати конкретнi органи. Частою ознакою DRESS-синдрому е збшьшення лiмфа-тичних вузлiв, його виявляють у майже 75 % ви-падкiв. Пацiенти можуть мати незначне уражен-ня лiмфатичних вузлiв або генералiзовану лiм-фаденопатiю з локалiзованою чутливiстю ший-них, пахвових i пахових лiмфатичних вузлiв.
З уах внутрimнiх органiв при DRESS-синдромi найчастiте зазнае уражень печiнка; часто розвиваються гепатити рiзного ступеня тяжкосп. Найнебезпечнimим е некроз печiнки, який може бути обширним i призвести до пе-чшково1 недостатностi, коагулопатй i сепсису. Ця патологiя е основною причиною смертносп при DRESS-синдромi. Трансплантацiя печiнки може бути единим ефективним методом лшу-вання у випадках блискавичного гепатиту, спри-Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2014
чиненого DRESS-синдромом.
Нирки також часто зазнають уражень при DRESS-œH4poMÎ. Серед препарапв, яю призво-дять до ушкодження нирок, найпоширенiшими е алопуринол, карбамазепiн i дапсон. Клшчш симптоми зазвичай вiдсутнi, але пащенти мо-жуть скаржитися на незначну гематурда i про-теïнурiю; лабораторш данi свiдчать про порушення функцп нирок i включають шдвищення азоту сечовини кровi i креатиншу в кровi, а також низький ктренс креатинiну.
Легеневi прояви DRESS-синдрому найчасп-ше провокуе мшоциклш. Зафiксованi легеневi ускладнення включають:
- гострий штерстищальний пневмонiт;
- лiмфоцитарну iнтерстицiальну пневмонiю;
- плеврит;
- гострий рестраторний дистрес-синдром.
У пащеипв можуть бути задишка i непро-
дуктивний кашель, але зазвичай ïx стан покра-щуеться без пошкодження легень. Проте не слщ забувати, що розвиток гострого рестраторного дистрес-синдрому може бути небезпечним для життя i вимагае негайноï iнтубацiï та вентиляцп.
Функцiя серця також може порушуватися при DRESS-синдромi, що, як правило, проявляеться мiокардитом; найчастiше його провокують ам-пiцилiн i мшоциклш. Мюкардит, викликаний DRESS-синдромом, е потенцшно смертельним i може турбувати пащента впродовж мюящв тс-ля вщмши препарату i зникнення клiнiчниx та лабораторних розладiв. Пацiенти скаржаться на бшь у грудях, таxiкардiю, задишку, гшотошю. Первиннi лабораторнi дослiдження можуть ви-явити кардiомегалiю i плевральний вишт, сег-менти ST i Т xвилi змiнюються, електрокардю-грама виявляе синусову таxiкардiю та аритмда. При DRESS-синдромi можливi двi форми мю-кардиту: гiперчутливiсть i гострий некротич-ний еозинофiльний мiокардит. Останнш, як правило, минае без лшування i е чутливим до iмунотерапiï. Гострий некротичний еозинофшь-ний мюкардит мае бшьш виражений xарактер i пов'язаний з понад 50-вщсотковою смертнютю та медiаною виживання вiд 3 до 4 дшв.
Неврологiчнi прояви DRESS-синдрому зу-стрiчаються нечасто. Вони включають меншпт та енцефалiт, яю розвиваються вiд 2 до 4 тижшв пiсля початку розвитку DRESS-синдрому. Кт-нiчнi симптоми включають:
- головний бшь;
- напади;
- кому;
- порушення мови;
- паралiч черепниx нервiв;
- м'язову втому.
Електроенцефалограма може показати по-вiльнi дифузш xвилi з рiдкiсними поодинокими сплесками в лобнж i скроневиx часткаx. Маг-нiтнорезонансна томографiя мозку виявляе дво-сторонне ураження мигдалик1в мозочка, медiаль-но1' скронево1' частки, остр1вщв головного мозку, поясно1' звивини.
Шлунково-кишковий тракт також зазнае уражень при DRESS-синдромi; найпоширенi-шими проявами е гастроентерит i зневоднен-ня. Для бшьш ретельно1' дiагностики аномалiй шлунково-кишкового тракту часто потрiбнi езо-фагогастродуоденоскопiя i колоноскотя. Ци-томегаловiруснi виразки можуть сприяти розвитку гостро1' шлунково-кишково1' кровотечi. У деякиx пацiентiв спостер^аються xронiчна ен-теропатiя, колiт та панкреатит.
Ендокринш порушення спостерiгаються рщ-ко i зазвичай належать до довгостроковиx на-слiдкiв заxворювання. Найчаспше уражаеться щитоподiбна залоза, в результат чого розвиваються тирео1'дит або еутиреощний патологiч-ний синдром. У пащенпв, якi одужують пiсля DRESS-синдрому, слщ ретельно контролювати функцюнування щитоподiбноï залози впродовж мiнiмум двоx роюв.
Також при DRESS-синдромi можуть розвива-тися заxворювання пiдшлунковоï залози, у тому чи^ панкреатит або цукровий дiабет 1 типу (ЦД 1 типу), двостороннш набряк та шфшьтра-цiя слинниx залоз з ксеростомiею. Безсимптом-ний перiод мiж очевидним одужанням та виник-ненням цж аутоiмунниx станiв коливаеться вiд декiлькоx мiсяцiв до декiлькоx рокiв. Блискавич-ний ЦД 1 типу може розвиватися вщ 3 тижнiв до 10 мюящв шсля початку DRESS-синдрому i xарактеризуеться швидким розвитком з вщсут-нiстю пов'язаниx з дiабетом аутоантитiл.
Гiстопатологiчнi дан1. Гiстопатологiчний аналiз зразкiв шкiри та вiсцеральниx оргашв може пiдтвердити дiагноз DRESS-синдрому. Бюпшя зразкiв уражениx дiлянок шкiри зазвичай дозволяе виявити в сосочковому шарi дер-ми периваскулярний лiмфоцитарний шфшьтрат з еозинофiлами, атиповими лiмфоцитами. Цей iнфiльтрат, як правило, е щшьшшим, нiж при реакцiяx на iншi препарати.
Можуть бути наявними еозинофши, як1 завда-ють прямого токсичного ушкодження тканинам, як i при шшж пат^ончи^ станаx з еозино-
фшею. AraroBi лiмфоцити також можуть бути присутшми i можуть продукувати лiхеноïдний iнфiльтрат з епiдермотропiзмом, який нагадуе грибоподiбний мiкоз. При поверхневому дерма-титi iнколи можуть спостер^атися гранульоми.
Гiстологiчний üRünis уражених лiмфатичних вузлiв при DRESS-синдромi може виявити до-броякiсну лiмфоïдну гiперплазiю або псевдо-лiмфому, яку необхiдно вiдрiзняти вiд лiмфоми.
Гiстологiчне дослiдження внутршшх орга-нiв також може бути неспецифiчним, хоча по-шкодженi тканини часто мютять накопичення еозинофiлiв. Зразки бюпси, взятi з печiнки, ви-являють еозинофiльний iнфiльтрат, гранульоми iз супутнiм некрозом гепатоцитiв i холестазом. Ендомiокардiальна бiопсiя демонструе еози-нофшьний i змiшаний лiмфогiстiоцитарний iнфiльтрат при гшерчутливому мiокардитi i го-строму некротичному еозинофшьному мюкар-дитi; некроз мюципв i фiброз е ознаками, ха-рактерними тiльки для гострого некротичного еозинофiльного мiокардиту. Бiопсiя нирки може показати штерстищальну iнфiльтрацiю лiмфо-цитiв, гiстiоцитiв i еозинофiлiв. Легеш можуть мати альвеолярний та штерстищальний шфшь-трат з лiмфоцитами i еозинофшами.
Дiагностичнi критерн. На сьогодш немае надiйних стандартiв для дiагностики DRESS-синдрому. Запропонованi дiагностичнi критерп базуються на клiнiчних та лабораторних досль дженнях. Бiопсiя може бути корисною, але не за-вжди дае конкретш результати. Bocquet et al запро-понували три оригшальш критерiï для встанов-лення дiагнозу DRESS-синдрому, як включають:
- шюрне висипання як реакцiя на препарат;
- гематолопчш порушення (наприклад, еози-нофiлiя бiльше 1,5*109/л та наявшсть атипових лiмфоцитiв);
- системнi прояви:
1) лiмфаденопатiя з лiмфатичними вузла-
ми бiльше 2 см;
2) гепатит з рiвнем трансамiнази удвiчi
вищим норми;
3) iнтерстицiальний нефрит;
4) пневмошт;
5) кардит.
Дослiдницька група Свропейського реестру тяжких шкiрних побiчних реакцш розширила дiагностичнi критерiï, запропонованi Bocquet et al; вони розглядають 7 критерпв. Першi 3 кри-терп необхiднi для дiагностики i включають:
- сильне висипання;
- тдозру на реакцiю, викликану вживанням лшв;
- госпiталiзацiю.
Для встановлення дiагнозу у пацiента також мають спостертатися три з чотирьох наступних системних ознак:
- лихоманка вище 38°С;
- лiмфаденопатiя з ураженням принаймш 2 мiсяцi;
- ураження щонайменше одного внутрiш-нього органа (наприклад, печшки, нирок, серця, пiдшлунковоï залози або iнших органiв);
- гематолопчш порушення, у тому числк
1) рiвень лiмфоцитiв вище або нижче норми;
2) рiвень еозинофiлiв вищий лаборатор-
них меж;
3) рiвень тромбоцитiв нижчий лаборатор-
но1' межi.
Японський комтет з дослiдження тяжких шкiрних побiчних реакцiй запропонував вико-ристовувати 7 критерпв:
- макулопапульозне висипання, яке розви-ваеться через 3 тижш тсля початку лiкування засобом, який провокуе захворювання;
- тривалi ктшчш симптоми пiсля вiдмiни препарату;
- температура вище 38°С;
- розлади печшки (аланшамшотрансфераза бiльше 100 ОД / л) або шшого органа;
- лейкоцитарш аномалй' - принаймнi, один з таких варiантiв:
1) лейкоцитоз бшьше 11^109/л;
2) атиповi лiмфоцити бiльше 5 %;
3) еозинофшя бiльше 1,5^109/л;
- лiмфаденопатiя;
- реактиващя герпесвiрусу людини 6 типу.
Якщо вш 7 критерй'в присутш, у пацiента дi-
агностують типовий синдром медикаментозно1' гiперчутливостi, якщо тшьки першi 5 вище пе-рерахованих критерй'в - дiагностують атиповий синдром медикаментозно1' гiперчутливостi.
Диференц1йна д1агностика. DRESS-синдром зазвичай можна легко вiдрiзнити вiд iн-ших тяжких дерматолопчних станiв, спричине-них прийомом лшарських препаратiв, таких як:
- синдром Опвенса-Джонсона / токсичний епiдермальний некролiз;
- гострий генералiзований екзантематозний пустульоз;
- еритродермiя, -
завдяки характерним шюрним ознакам, по-явi симптомiв i наявносп уражень внутрiшнiх органiв.
З ктшчно1' точки зору, висипання при син-дромi Стiвенса-Джонсона / токсичному етдер-
мальному некролiЗi, гострому генералiзовано-му екзантематозному пустульозi i еритродермп з'являеться ранiше i минае швидше, шж при DRESS-синдромi. З гютолопчно1' точки зору, при синдромi Опвенса-Джонсона / токсичному епiдермальному некролозi виникають етдер-мальний некролiз, а при гострому генералiзова-ному екзантематозному пустульозi - субкорне-альнi пустули, тодi як при DRESS-синдромi пе-реважно виявляеться лiмфоцитарний iнфiльтрат.
Гострий генератзований екзантематозний пустульоз е иайочевидиiшим, оскшьки набрякла еритема в складкаx тша i обличчя перед поши-ренням по тiлу розповсюджуе иефолiкуляриi сте-рильиi пустули. Смертиiсть при гострому гене-ралiзоваиому екзаитематозиому пустульозi (5 %) иайчастiше пов'язана з вторинною шфекщею.
Еритродермiя (також вiдома, як генералiзо-ваний ексфолiативний дерматит) е потенцшно небезпечним для життя заxворюванням, яке xарактеризуеться еритемою i лущенням бшьше 90 % площi поверxнi тiла. Вона бувае рiзноï ет> ологп, залежно вiд чинникiв, як ïï викликають:
- спалаx вже юнуючого заxворювання шкiри, такого як псорiаз або атопiчний дерматит;
- шюрна реакцiя на прийом препарату;
- лiмфома / лейкоз (таю як грибошдбний мiкоз);
- невщомого поxодження.
Прийом алопуринолу е одшею з найпошире-
нiшиx причин медикаментозно1' еритродермп. Насамперед, вона проявляеться еритематозни-ми плямами, якi поширюються i зливаються, утворюючи великi дшянки еритеми, потiм ура-жаючи бшьшють поверxнi шкiри.
1нколи у випадкаx DRESS-синдрому може розвиватися мультиформна еритема, яка являе собою мiшенеподiбнi ураження шюри. Озна-ки DRESS-синдрому можуть також нагадувати ознаки гостриx вiрусниx iнфекцiй:
- первинний В1Л;
- вiрус герпесу людини 6 типу;
- вiрус Епштейна-Барр;
- цитомегаловiрус;
- вiрус гепатитiв А, В;
- грип.
При диференцшнш дiагностицi DRESS-синдрому необxiдно також враxовувати гемато-лопчш та лiмфоцитарнi порушення. Анг^му-нобластна лiмфаденопатiя мае багато клiнiчниx ознак, сxожиx з ознаками DRESS-синдрому. ïï вважають пiдтипом периферiйноï лiмфоми Т-кттин з гiпергаммаглобулiнемiею i Кумбс-позитивною гемол^ичною анемiею. Проте,
вона вiдрiзняеться вщ DRESS-синдрому псто-логiчними порушеннями у лiмфатичниx вузлаx i вщсутшстю еозинофiлiï. Iншi станi, якi варто брати до уваги:
- лiмфома;
- псевдолiмфома;
- iдiопатичний гшереозинофшьний синдром.
Шкiрнi висипання, пов'язанi з полюрганним
ураженням, яке супроводжуеться еозинофшею, також виникають при васкулiтаx, такиx як вуз-ликовий полiартерiïт, гранулематоз Вегенера й, особливо, синдром Чарга-Стросса.
Системний червоний вовчак також спричи-няе рiзноманiтнi шкiрнi системнi симптоми.
Хвороба Кавасаю i стафiлококовий синдром ошпарено1' шкiри також мають сxожi клiнiчнi ознаки iз тими, яю демонструе DRESS-синдром.
Лiкування пацieнтiв з DRESS-синдромом. У зв'язку з високою заxворюванiстю i смертнютю, викликаними DRESS-синдромом, належне л^вання цього заxворювання мае першочер-гове значення. Пюля дiагностування DRESS-синдрому наступним кроком е негайне припи-нення застосування препарату, який спричинив заxворювання. Можна також використовувати шюрну алергiчну пробу (патч-тест) чи реакщю бласттрансформацй' лiмфоцитiв для точшшого дослiдження, проте позитивнi результати цж тестiв е бiльш шформативними, нiж негатив-нi. Жоден з нж не мае широкого застосування. Рекомендують наступнi лабораторнi тести при госпiталiзацiï пацiента:
- загальний аналiз кровi;
- визначення рiвнiв:
1) аланшамшотрансферази;
2) аспартатамiнотрансферази;
3) загального бшруб^;
4) гамма-глутамiлтрансферази;
5) лужно1' фосфатази;
6) натрiю, калiю;
7) креатиншу та ^ренсу креатинi ну;
8) бшюв 24-годинного концентрату сечi i
кiлькостi еозинофiлiв у сечц
9) креатинфосфокiнази;
10) лактатдегiдрогенази;
11) феритину;
12) триглщерцщв;
13) кальщю;
14) паратирео1'дного i тиреотропного гор-
монiв;
15) глюкози кровi;
16) протромбшового часу i часткового
тромбопластинового часу;
17) лшази;
18) С-реактивного бiлка.
Лшування пацiентiв iз DRESS-синдромом повинне здшснюватися у вiддiленнi iнтенсивноï терапп чи в ошковому вiддiленнi для надежного догляду та контролю за шфекщею. О^м цього, залежно вiд того, яка система оргашв уражена, необхщна консультащя вiдповiдного фахiвця. Бiльшiсть пащенпв одужують повнiстю пiсля вiдмiни препарату i вщповщно1' терапiï. Однак деяк пацiенти iз DRESS-синдромом стражда-ють вщ хронiчних ускладнень, i близько 10 % помирають, в основному через припинення функцюнування одного iз внутрiшнiх органiв.
Системна кортикостерощна терашя при DRESS-синдромi на сьогоднi е найбшьш визна-ною i широко застосованою. Впродовж кiлькох днiв шсля ïï початку часто спостерiгаеться зна-чне покращення клiнiчних симптомiв i резуль-татiв лабораторних дослiджень. Ранне призна-чення системних стероïдiв зазвичай рекомен-дуеться для всiх випадюв DRESS-синдрому. Мiсцевi кортикостерощи можна наносити на уражеш дiлянки шкiри для полегшення симпто-мiв. Системну стерощну терапiю слiд починати з мшмально1' дози 1,0 мг/кг/добу преднiзолону або аналопчного препарату. Можливе також призначення iмпульсного метилпредшзоло-ну, 30 мг/кг внутршньовенно протягом 3 днiв. Упродовж цього перiоду необхiдно ретельно контролювати загальний анадiз кровi, печiнковi проби, стан лiмфатичних вузлiв та шших вну-трiшнiх органiв; вiдповiдно до цих анадiзiв слiд коригувати дози стерощних препаратiв. Пiсля випадкового припинення або швидкого знижен-ня дози кортикостеро1дав спостерiгалися значнi
шкiрнi та системш симптоми. Хоча стерощна терашя, як правило, е ефективною на гострш стадiï захворювання, ïï вплив на довгостроковий перебп- захворювання невщомий, оскiльки досi немае контрольованих ктшчних дослiджень.
Плазмаферез та iмуносупресивнi препарати, таю як:
- циклофосфамщ;
- циклоспорин;
- штерферони;
- муромонаб-СТО;
- мiкофенолатмофетiл;
- ритуксимаб, -
також можуть бути ефективними при лшу-ваннi DRESS-синдрому. 1снуе зафiксований випадок пятиденного курсу лшування циклоспорином DRESS-синдрому, спричиненого ван-комiцином, що супроводжувався гепатитом i ш-терстицiальним нефритом, шсля того, як вщмо-ва вщ ванкомiцину i вживання стероïдних пре-паратiв не принесли результату. Laban et al пов> домили про випадок DRESS-синдрому, стшкого до кортикостероïдноï терапiï, з гострим штер-стищальним нефритом й ураженням очей, який л^вався впродовж 6 мiсяцiв циклофосфамщом перорально; результатом було повне зникнення симптомiв. Використання А^-ацетилцисте].'ну, особливо при DRESS-синдром^ спричиненому протисудомними препаратами, може сприяти деактивацiï лiкарських препараив та знизити рiвень реактивних метаболтв. Moling et al за-пропонували нову схему лiкування шляхом по-еднання преднiзону, А^-ацетилцисте].'ну i валган-цикловiру для лiкування DRESS-синдрому; при цьому кожен лшарський препарат спрямований на рiзнi патогеннi механiзми.
Висновки
DRESS-синдром синдром е потенцiйно смертельною шюрною реакцiею на лшарсью препарати з рiвнем смертносп 10 %. Обов'язковою умо-вою для оперативного дiагностування е використання кшшчних критерiïв, лабораторних показни-кiв, гiстопатодогiï та дiагностичного тестування.
Застосування препарату, який спровокував за-хворювання, повинне бути негайно припиненим, пащенту сдiд забезпечити пiдтримувадьну тера-пiю в стацiонарних умовах для мiнiмiзацiï усклад-
Л1ТЕРАТУРА
1. Seth D. et al. DRESS syndrome: A practical approach for primary care practitioners // Clinical Paediatrics. - 2008. - Vol. 47, No 9. - P. 947-950.
2. Kardun S. H. et al. Variability in the clinical
нень. Тяжю випадки DRESS-синдрому вимагають системного кортикостеро1дного або шшого iMy-нотерапевтичного л^вання. Надзвичайно важ-ливим е регулярний контроль за пащентами при полiорганнiй дисфункцп. Особливу увагу слiд звертати на терапго внyтрiшнiх органiв i прове-дення вiдповiдних лабораторних дослiджень.
Необхщними е планування i проведения подаль-ших контрольованих системних дослщжень ефек-тивносп кортикостерощно! терапп та iмyнотерапil.
pattern of cutaneous side effects of drugs with systemic symptoms: doses a DRESS syndrome really exist? // Br. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 156, No 3. - P. 609-611.
3. Shiohara T. The diagnosis of a DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations // Br. J. Dermatol. - Vol. 156, No 3. - P. 1045-1092.
4. Tas S et al. Management of drug rash with eo-sinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome): An update // Dermatology. - 2003.
- Vol. 206. - P. 353-356.
5. Markel A. Allopurinol-induced DRESS syndrome // IMAJ. - 2005. - Vol.7. - P. 656-660.
6. Husain Z., Reddy B., Schwartz R. DRESS syndrome. Part I. Clinical perspectives // J. Am. Acad. Dermatol. - 2013. - Vol. 68. - P. 693-705.
7. Husain Z., Reddy B., Schwartz R. DRESS syndrome. Part II. Management and therapeutics // J. Am. Acad. Dermatol . - 2013. - Vol. 68. -P. 709-717.
8. Wolf R., Davidovici B., Matz H., Mahlab K., Orion E., Sthoeger Z. M. Drug rash with eo-sinophilia and systemic symptoms versus Stevens-Johnson syndrome - a case that indicates a stumbling block in the current classification // Int. Arch. Allergy Immunol. - 2006. - Vol. 141.
- P. 308-310.
9. Kosseifi S. G., Guha B., Nassour D. N., Chi D. S., Krishnaswamy G. The dapsone hypersensitivity syndrome revisited: a potentially fatal multisystem disorder with prominent hepatopulmo-nary manifestations // J. Occup. Med. Toxicol.
- 2006. - Vol. 1. - P. 9.
10. NorgardN., Wall G. C. Possible drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome after exposure to epoetin alfa // Am. J. Health. Syst. Pharm. - 2005. - Vol. 62. - P. 2524-2526.
11. Bachmeyer C., Assier H., Roujeau J. C., Blum L. Probable drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome related to tet-razepam // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2008. - Vol. 22. - P. 887-889.
12. White J. M., Smith C. H., Robson A., Ash G., Barke J. N. DRESS syndrome caused by efali-zumab // Clin. Exp. Dermatol. - 2008. - Vol. 33. - P. 50-52.
13. Volpe A., Marchetta A., Caramaschi P., Biasi D., Bambara L. M., Arcaro G. Hydroxychloro-quine-induced DRESS syndrome // Clin. Rheumatol. - 2008. - Vol. 27. - P. 537-539.
14. Caruso A., Vecchio R., Patti F., Neri S. Drug rash with eosinophilia and systemic signs syndrome in a patient with multiple sclerosis // Clin. Ther. - 2009. - Vol. 31. - P. 580-584.
15. Augusto J. F., Sayegh J., Simon A., Croue A., Chennebault J. M., Cousin M. et al. A case of sul-
phasalazine-induced DRESS syndrome with delayed acute interstitial nephritis // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol. 24. - P. 2940-2942.
16. Smith E. V., Shipley D. R. Severe exfoliative dermatitis caused by strontium ranelate: two cases of a new drug reaction // Age Ageing. -2010. - Vol. 39. - P. 401-403.
17. Savard S., Desmeules S., Riope, J., Agharazii M. Linezolid-associated acute interstitial nephritis and drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome // Am. J. Kidney. Dis. - 2009. - Vol. 54. - P. e17-e20.
18. Shaughnessy K. K., Bouchard S. M., Mohr M. R., Herre J. M., Salkey K. S. Minocycline-induced drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome with persistent myocarditis // J. Am. Acad. Dermatol.
- 2010. - Vol. 62. - P. 315-318.
19. Lee J. H, ParkH. K, Heo J., Kim T. O. Kim G. H. Kang D. H. et al. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome induced by celecoxib and anti-tuberculosis drugs // J. Korean. Med. Sci. - 2008. - Vol. 23. -P. 521-525.
20. Ghislain P. D., Bodarwe A. D., Vanderdonckt O., Tennstedt D., Marot L., Lachapelle J. M. Drug-induced eosinophilia and multisystemic failure with positive patch-test reaction to spi-ronolactone: DRESS syndrome // Acta Derm. Venereol. - 2004. - Vol. 84. - P. 65-68.
21. Chiou C. C., Yang L. C., Hung S. I., Chang Y. C., Kuo T. T., Ho H. C. et al. Clinicopathologi-cal features and prognosis of drug rash with eo-sinophilia and systemic symptoms: a study of 30 cases in Taiwan // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2008. - Vol. 22. - P. 1044-1049.
22. Tas S., Simonart T. Management of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome): an update // Dermatology.
- 2003. - Vol. 206. - P. 353-356.
23. Jeung Y. J., Lee J. Y., Oh M. J., Choi D. C., Lee B. J. Comparison of the causes and clinical features of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms and stevens-johnson syndrome // Allergy Asthma Immunol. Res. - 2010. -Vol. 2. - P. 123-126.
24. Begon E., Roujeau J. C. Drug hypersensitivity syndrome: DRESS (drug reaction with eosino-philia and systemic symptoms) // Ann. Dermatol. Venereol. - 2004. - Vol. 131. - P. 293-297.
25. Peyriere H., Dereure O., Breton H., Demoly P., Cociglio M., Blayac J. P. et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of
drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? // Br. J. Dermatol. -2006. - Vol. 155. - P. 422-428.
26. Natkunarajah J., Watson K., Diaz-Cano S., Mufti G., du Vivier A., Creamer D. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms and graft-versus-host disease developing sequentially in a patient // Clin. Exp. Dermatol. - 2009.
- Vol. 34. - P. 199-201.
27. PiñanaE., Lei S. H., Merino R., MelgosaM., De La Vega R., Gonzales-Obeso E. et al. DRESS-syndrome on sulfasalazine and naproxen treatment for juvenile idiopathic arthritis and reactivation of human herpevirus 6 in an 11-year-old Caucasian boy // J. Clin. Pharm. Ther. - 2010.
- Vol. 35. - P. 365-370.
28. Cacoub P., Musette P., Descamps V., Meyer O., Speirs C., Finzi L. et al. The DRESS syndrome: a literature review // Am. J. Med. - 2011. - Vol. 124. - P. 588-597.
29. Jurado-Palomo J., Cabañas R., Prior N., Bobo-lea I. D., Fiandor-Román A. M., López-Serrano M. C. et al. Use of the lymphocyte transformation test in the diagnosis of DRESS syndrome induced by ceftriaxone and piperacillin-tazo-bactam: two case reports // J. Invest. Allergol. Clin. Immunol. - 2010. - Vol. 20. - P. 433-436.
DRESS-СИНДРОМ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ (КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ) Галникина С. А.
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского МОЗ Украины»
Обобщена имеющаяся на сегодня информация о DRESS-синдроме. Освещены теории относительно этиологии этой патологии, клинические проявления, которые ее сопровождают. Перечислен комплекс исследований, которые необходимо выполнить для диагностирования DRESS-синдрома, и описаны принципы лечения этого тяжелого заболевания.
Ключевые слова: DRESS-синдром, аллергия на лекарственные препараты, синдром медикаментозной гиперчувствительности, эозинофилия, эритродер-мия, гиперчувствительность к фенитоину, тяжелое медикаментозное высыпание, токсический эпидер-мальный некролиз.
30. Tohyama M., Hashimoto K. New aspects of drug-induced hypersensitivity syndrome // J. Dermatol. - 2011. - Vol. 38. - P. 222-228.
31. Aihara M. Pharmacogenetics of cutaneous adverse drug reactions // J. Dermatol. - 2011. -Vol. 38. - P. 246-254.
32. Criado P. R., Criado R. F., Avancini Jde M., Santi C. G. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)/drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS): a review of current concepts // An. Bras. Dermatol. - 2012.
- Vol. 87. - P. 435-449.
33. Fujino Y., Nakajima M., Inoue H., Kusuhara T., Yamada T. Human herpesvirus 6 encephalitis associated with hypersensitivity syndrome // Ann. Neurol. - 2002. - Vol. 51. - P. 771-774.
34. Sakuma K., Kano Y., FukuharaM., Shiohara T. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone associated with limbic encephalitis in a patient with drug-induced hypersensitivity syndrome // Clin. Exp. Dermatol. - 2008.
- Vol. 33. - P. 287-290.
35. Shiohara T., IijimaM., Ikezawa Z., Hashimoto K. The diagnosis of a DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations // Br. J. Dermatol. - 2007. - Vol. 156. - P. 1083-1084.
DRESS-SYNDROME: ETIOLOGY, PATHOGENESIS, TREATMENT (A CLINICAL LECTURE) Halnykina S. O.
"I. Ya. Gorbachevskiy Ternopil State Medical University" of Ministry of Health of Ukraine" SHEE
All available to date information on DRESS-syndrome has been integrated. The known theories on the etiology of the disease, clinical signs accompanying it have been covered. The set of studies to be performed for the diagnosis of DRESS-syndrome has been listed and the principles of treatment of this serious disease have been described.
Key words: DRESS-syndrome, allergies to medications, drug hypersensitivity syndrome, eosinophilia, erythroderma, hypersensitivity to phenytoin, hard drug eruption, toxic epidermal necrolysis.
Галныкина Светлана Александровна - д-р мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией, кожными и венерическими болезнями ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского МОЗ Украины» skinbluz@mail. ги
