CC BY
13
УДК 616.24 - 002 - 08:615.23
К. е. Богацька, ДОСВ1Д ЗАСТОСУВАННЯ СТУПЕНЕВО1
В.В. Дмитриченко ТЕРАПП ГАТИФЛОКСАЦИНОМ У ХВОРИХ
13 НЕГОСП1ТАЛЬНОЮ ПНЕВМОШСЮ
Резюме. Целью работы являлось изучение клинической эффективности и безопасности лечения больных внегоспитальной пневмонией (ВП) га-тифлоксацином в виде ступенчатой терапии. Проведено клиническое исследование 21 пациента с ВП, которые находились на стационарном лечении в терапевтическом отделении. Динамическое наблюдение кли-нико-лабораторных показателей проводилось в начале лечения, на 3-4-e и 8-10-е сутки. Полученные результаты свидетельствуют о том, что гатифлоксацин в составе ступенчатой терапии имеет хороший клинический эффект при лечении НП на стационарном этапе. Наличие хронической сопутствующей патологии дыхательных путей не снижает еффективности ступенчатой тераии гатифлоксацином у больных НП и не требует увеличения сроков терапии. Неэффективность терапии была выявлена у 4,8 % и обусловлена тяжелой хронической патологией (хронический алкоголизм), которая могла повлиять на иммуноре-зистентность организма. Гатифлоксацин хорошо переносится как при внутривенном, так и при пероральном приеме.
Summary. The aim of our study was to evaluate clinical efficacy and safety of stepwise therapy with gatifloxacin in the patients with community-acquired pneumonia (CAP). The investigation of 21 CAP in-patients was carried out. We performed standart clinical investigation, chest X-ray, microbiological study of sputum before the treatment and on 3-4 rd and 8-10 th days. It was defined that stepwise therapy with gatifloxacin was effective in in-patients with CAP. Concomitant respiratory diseases do not decrease clinical efficacy of gatifloxacin and do not require prolongation of treatment. The treatment failure was found only in 4.8% of patients probably due to alcohol addiction, which leaded to immunity injury. Gatifloxacin has good tolerance both in intravenous and per os administration.
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ (зав. - член-кор. АМН Укра'ши, проф. Т. О. Перцева)
Ключовi слова: негосптальна пневмонiя, ступенева терапiя, респiраторнi фторхiнолони Key words: community-acquired pneumonia, stepwise therapy, fluorquinolones
Негосштальна пневмошя (НП) характеризуешься високим piBHeM захворюваносп та смертность Число хворих на НП зростае з кожним роком. В Укра!ш в 1998-2001 рр. захворювашсть дорослих на НП становила 4,3-4,7 на 1000 насе-лення, у Роси в 1999 р. серед оаб 18 роюв та старше було зареестровано 440049 випадюв пне-вмони (3,9 на 1000), однак щ показники не вщо-бражають рiвень справжньо! захворюваностг В США НП щорiчно е причиною приблизно 10млн. звертань до лшаря та 500 тис. госштатзацш [6].
Традицшний тдхщ до ведення хворих iз тяжкими або прогностично несприятливими шфекщ-ями нижшх дихальних шляхiв передбачае па-рентеральний шлях введення антибактерiальних препарапв (АБП) протягом всього часу гост-ташзацл. При цьому ^норуетъся альтернативна можливють призначення АБП у пероральнш форм^ яю мають широкий спектр антимшробно! активносп та високу бюдоступшсть [3].
Особливий штерес становить концепщя сту-пенево! терапи (в англомовнш лгтературк sequen-
tial therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, de-escalation therapy), яка пропонуе двоетапне використання АБП: перехвд i3 парентерального на непаренте-ральний (часпше пероральний) шлях введення у найбшьш коротю строки з урахуванням ктшч-ного стану та без шкоди для досягнення ефек-тивносп лшування [4].
Важливим фактором ступенево! терапи е виз-начення терм^ переводу пащента на пероральний шлях введення АБП, орiентиром цьому може бути врахування стади шфекци. Так, деякi ав-тори (R. Quintaliani at al.) видiляють 3 стади ш-фекцiйного процесу у пащеннв, якi лiкуються у
стацiонарi [1,3,4]:
I ставдя тривае 2-3 доби та характеризуеться нестабшьною клiнiчною картиною, збудник та його чутливють до АБП невщом^ антибак-терiальна терашя (АБТ) носить емпiричний характер, часпше за все призначають препарат широкого спектру ди.
На II стади ктшчна картина стабiлiзуеться та покращуеться, збудник та його чутливють визна-
чеш, що дозволяе коригувати терапiю.
На III стадп (приблизно 7-ма доба вщ початку лiкування) настае одужання та АБТ може бути завершена. Оптимальним часом для переведення пащента на пероральну терапiю е II стащя шфек-цiйного процесу, при цьому слщ придiляти увагу наступним критерiям:
1) клiнiчним (зниження температури тша <38 °С протягом 24 - 48 год.; тенденщя до нормат-заци клiнiчного аналiзу кровi та С-реактивного проте'ну; покращення/стабiлiзацiя клшчно! кар-тини; можливiсть перорального прийому 1ж1 та рiдини; вiдсутнiсть порушень всмоктування у шлунково-кишковому трактi; низька вiрогiднiсть взаемоди лiкiв);
2) мшробюлопчним (видiлення збудника та визначення його чутливосп до АБП);
3) фармаколопчним ( достатня бiодоступнiсть АБП та широкий спектр активносп). Як правило, перехщ iз внутрiшньовенного на пероральний шлях введення АБП варiюе вщ 48 до 72 годин [1,3,4].
При виборi лiкарського засобу для перорального вживання перевагу надають тим АБП, якi мають щентичний або близький до паренте-ральних антибiотикiв спектр антимшробно! активность Видiляють 4 варiанти ступенево! те-рапи:
1) парентерально та перорально призначають той самий антибiотик; оральна форма антибюти-ку мае хорошку бiодоступнiсть;
2) парентерально та перорально призначають той самий антибiотик; оральний препарат мае низьку бiодоступнiсть;
3) парентерально та перорально призначають рiзнi антибiотики; оральний антибiотик мае хо-рошу бiодоступнiсть;
4) парентерально та перорально призначають рiзнi антибiотики; оральний препарат мае низьку бюдоступшсть.
Бшьшють лiкарiв прагнуть застосовувати пе-роральну форму того ж самого АБП, при цьому враховуючи режим дозування, бiодоступнiсть, сприятливий профiль препарату та мiнiмальний рiвень взаемоди з iншими лiками [3,4]. Ушм цим вимогам вiдповiдае ресшраторний фторхшолон IV поколiння - гатифлоксацин.
Гатифлоксацин мае широкий спектр активносп по вщношенню до вшх потенцiйних збуд-никiв НП, а також до S. pneumoniae, атипово! мшрофлори та грамнегативних мiкроорганiзмiв. Безпечшсть та ефективнiсть гатифлоксацину у хворих НП були приведенi у 3 контрольованих дослiдженнях [1,4,5,7].
Метою нашого дослiдження е вивчення кль шчно! ефективностi та безпечностi гатифлоксацину у ступеневш терапи у хворих на НП.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
У дослiдження був включений 21 пащент BiKOM понад 18 роюв, якi знаходились на лшу-ванш в умовах терапевтичного вщдшення мюь-KOi ктшчно! лiкарнi м. Дншропетровська.
Дiагноз НП встановлювали на пiдcтавi резуль-татiв клiнiчного об'ективного дослщження, да-них рентгенографи оргашв грудно! клiтки (в 2 проекщях) та лабораторних доcлiджень з ураху-ванням критерпв та рекомендацiй Наказу № 499 МОЗ Укра!ни вщ 23.11.2003. Проводилось по-глиблене вивчення скарг та анамнезу пащенпв, регулярне загальноклшчне обстеження та оцiнка лабораторних параметрiв. Хворим, якi видiляли мокротиння, проводили бактерюскошю забар-влених за Грамом мазюв мокротиння, мшробю-лопчне доcлiдження та визначення чутливоcтi мiкроорганiзмiв до АБП диcко-дифузiйним методом.
Гатифлоксацин призначали пацiентам у виг-лядi ступенево! терапи: внутрiшньовенно у дозi 400 мг на добу (в середньому 2-4 доби) та перо-рально у дозi 400 мг/добу. Замша на таблетовану форму препарату здшснювалась за умови стаб> лiзацil стану хворого: нормалiзацil показникiв температури тша та полшшення клшчно! карти-ни захворювання.
Ефектившсть АБТ оцiнювали через 48 годин вщ початку лiкування. Клшчно ефективним препарат вважали, якщо за цей час зменшувалась штенсивнють штоксикацп та вiдмiчалоcь зниження температури тша хворого, були вщсут-шми ознаки дихально! недоcтатноcтi. За наяв-ноcтi позитивно! динамiки продовжували приз-начену АБТ. Безпечнicть терапи оцiнювали за частотою виникнення побiчних ефектiв та зм> ною лабораторних показниюв.
Статистична обробка матерiалiв проводилась iз використанням методiв варiацiйно! статистики, реалiзованих стандартними пакетами програм статистичного аналiзу EXCEL - 2000, STATISTICA 5,0 [2].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Було доcлiджено 21 хворого з встановленою НП, вiком вщ 18 до 76 рокiв (середнш вiк 46 ± 3,5 року), iз них 15 (71,4 %) чоловшв. 5 пацiентiв поступили до стащонару в першi три доби, 15 в бшьш пiзнi строки вщ початку захворювання (на 4 - 7 добу), жоден iз них попередньо не приймав АБТ, але жарознижувальнi препарати вживали 13 (61,9 %) пащенпв.
Найбiльш характерними клшчними проявами на момент гоcпiталiзацi! були: лихоманка > 38 °С
05/ Том X / 4
47
у 12 (57,1 %) хворих, продуктивний кашель у 9 ( 42,9 %) та малопродуктивний у 12 (57,1 %), од-нак „сильний" характер кашлю визначався у 14 (66,7 %) хворих. Бшь у груднш клггщ спосте-рнався в 11 (52,4 %) хворих, з них у 7 (63,6 %) виражений та помiрний у 4 (36,4 %); задишка була наявна у 14 (66,7 %) пащенпв, виражена - у 8 (57,1 %) та помiрна - у 6 (42,9 %). 1нтокси-кацiйний синдром у хворих мав наступи прояви: слабкiсть - 17 (89,5 %), пiтливiсть - 13 (61,9 %) та головний бшь - 11 (52,4 %) пащенпв.
У 15 (71,4 %) пащенпв виявлена супутня па-тологiя. 1з пульмонологiчних захворювань мали мiсце: хронiчний бронхiт - 4 (26,7 %), бронхо-ектатична хвороба - 1 (6,67 %), ХОЗЛ - 2 (13,33 %), брониальна астма - 1 (6,67 %). Серед кардiально! патологи: iшемiчна хвороба серця у 2 (13,33 %) та гшертошчна хвороба у 3 (20,0 %). В 1 (6,67 %) хворого було виявлено захворю-вання шлунково-кишкового тракту та в 1 (6,67 %) хворого була патолопя нервово! системи.
7 (33,3 %) хворих палили, 1 (4,8 %) пащент зловживав алкоголем, 2 (9,5 %) були В1Л -шфшоваш та 2 (9,5 %) - ш'екцшш наркомани.
Дiагноз пневмони у всiх хворих тдтверджу-вався даними рентгенологiчного дослщження у 2 проекцiях (пряма та бокова). Локалiзацiя вогни-щево-iнфiльтративних змш у легенях була нас-тупною: нижня частка справа - 30,0 %; нижня частка злiва - 30,0 %; середня частка справа -10,0 %; верхня частка справа - 17,5 %, верхня частка злiва - 12,5 %.
При дослщженш загальноктшчного аналiзу кровi лейкоцитоз (>10*109) виявлений у 11 (52,4 %) хворих, при цьому у 15 (71,4 %) випадках рееструвався паличкоядерний зсув лейкоцитар-но! формули влiво. Прискорення ШОЕ (20,4 ± 9,5мм/год) перед початком лшування вiдмiчалось у 16 (76,2 %) хворих на НП.
Вже на 3 добу терапи гатифлоксацином у бiльшостi хворих була вiдмiчена позитивна дина-мiка: нормалiзацiя температури тша, зменшення задишки та болю в груднш клггщ, вираженостi проявiв iнтоксикацiйного синдрому. Данi дина-мши клiнiчних та лабораторних показникiв наведет у таблищ.
На 3 добу вщзначалась виражена позитивна динамша при оцiнцi показникiв температурно! реакщ! та характеру мокротиння. У бшьшост па-цiентiв (80,9 %) вiдмiчалась нормалiзацiя температури тiла, зменшились ознаки дихально! недос-татностi, тому хворi були переведенi на прийом таблетованого гатифлоксацину. Задишка збер> галась у 19,0 % хворих, яю визначали И як
„незначну" за шкалою "MRC" (Medical Research Concil) [8].
У 75,5 % хворих збернався кашель, проте вони BÍ4MÍ4am змiну характеру кашлю у 6ík зменшення його проявiв. На початку лiкувaння скарги на кашель вираженого характеру мали 60,0 %, тодi як на 3 добу вживання препарату кашель тако! вираженосп був лише у 8,5 % хворих. Помiрний бшь у груднш клггщ турбував 4 (19,0 %) пащенпв. При об'ективному дослiдженнi хворих Í3 НП вiдмiчaлись позитивнi змiни аускуль-тативно! картини, про що свiдчилa наявнють дрiбнопухирцевих хрипiв у 51,5 % випадюв.
Динамика 3míh клiнiчних та лабораторних показнивдв
Терм1н дослвдження
Показники
початок л1кування 3 ±1 доба 8 ±2 доби
Температура т1ла, °С 38,4± 0,41 37,0 ± 0,35 36,7 ± 0,22
Частота серцевих скорочень, за 1 хв 97,3 ± 5,2 83,6 ± 2,2 76,1 ± 0,22
Частота дихання, за 1хв 24,1 ± 1,5 20,1 ± 1,3 17,4 ± 0,6
К1льк1сть лейкоцит1в у кров1, >»109/л 11,2 ± 2,3 13,1 ± 1,3 8,4 ± 0,6
ШОЕ, мм/год 20,4 ± 9,5 22,2 ± 2,1 15,6 ± 2,2
Кашель, % випадкв 100 75,5 37,5
Видалення мокротиння, % випадкв 73,5 68,0 20,5
Задишка, % випадкв 64,5 18,5 10,0
l>i.ii> у груднш кл1тщ, % випадкв 53,5 20,0 5,5
На 7 - 10 добу ознаки захворювання були наявнi у невелико! кшькосп хворих. Скарги на помiрний кашель мали 12,0 % пащенпв, та 10,5 % вважали його слабким. Лише 3 (14,3 %) хворих скаржились на кашель вираженого характеру, помiрну задишку та видшення слизисто-гнiйного мокротиння, слщ зауважити, що цi пащенти мали супутню патологiю з боку дихально! системи: хрошчний бронхщ ХОЗЛ та брон-хоектатичну хворобу. У 91,5 % пащенпв вщбу-лась нормалiзацiя кiлькостi лейкоцитiв у пери-
феричнш кровь В 1 xвоpого досягти ктшчного видyжaння не 6уло можливим, що змусило вщ-мiнити гaтифлоксaцин тa пpизнaчити AБП iншоï групи.
Тaким чином, пiсля проведення ступенево1' aнтибaктеpiaльноï теpaпiï гaтифлоксaцином по-зитивний ефект був досягнутий у 20 тащент1в.
^реднш теpмiн AБТ сгановив 7,б ± 2,73 доби.
У 1 (4,8 %) xвоpого теpaпiя вгошта мaло-ефективною, причиною цього, можливо, стaв су-пyтнiй xpонiчний aлкоголiзм.
Пеpеноснiсть ступенево1' теpaпiï гaтифлоксa-цином бyлa доброю, у жодного тащеш^ не ви-явлено побiчниx pеaкцiй, якi б зумовили необ-xiднiсть вiдмiни пpепapaтy.
ВИСHOВKИ
1. Гaтифлоксaцин у склaдi ступенево1' теpaпiï мae добрий клiнiчний ефект при лiкyвaннi него-спiтaльноï пневмонiï нетяжкого переб^у нa сга-цiонapномy етaпi.
2. Haявнiсть xpонiчноï супутньо1' пaтологiï ди-xaльниx шляxiв не знижуе ефективнють ступенево!' теpaпiï гaтифлоксaцином у xвоpиx HП тa не потребуе збiльшення стpокiв теpaпiï.
3. ^ефективнють теpaпiï бyлa визнaнa у 4,8 % тa зyмовленa тяжкою xpонiчною пaтологieю (xpонiчний aлкоголiзм), котpa могта вплинути нa iмyноpезистентнiсть оpгaнiзмy.
4. Пpепapaт мae добру пеpеноснiсть як при внутршньовенному введеннi, тaк i при перо-paльномy пpийомi. Щд чaс проведення теpaпiï не виявлено побiчниx pеaкцiй, якi б потpебyвaли вiдмiни пpепapaтy.
СПИСOK ЛITЕРATУРИ
1. Дубровский А.С., Лаптева И.М. Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний // Рецепт. -2003. - №5. - С. 75 - 77.
2. Лапач С.Н., Чубенко А.В, Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. - К.: МОРИОН, 2000. - 320 с.
3. Респираторные фторхинолоны при лечении внебольничных пневмоний / Новиков В.Е., Макарова О.В., Бурова А.А., Маликов В.Е.// Пульмонолопя. -2002. - №2. - С. 103 - 106.
4. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Ступенчатая терапия: новый поход к применению антибакте риальных препаратов // Клинич. фармакология и те рапия.- 1997. - Т.6, №4. - С.15 - 24.
5. Фещенко Ю.И., Дзюблик A.Ä, Kaпитaн Г.Б. Пневмонии у взросльк: aнтибaктеpиaльнaя теpaпия II Doctor. - 2004. - №2. - C.17 - 21.
6. Фещенко Ю.1., Дзюблик O^., Myxrn O.O. Cy-чaснi принципи дiaгностики тa лiкyвaння негост-тaльниx пневмонш II Мистецтво лiкyвaння. - 2003. -№4. - C. 22 - 30.
7. Фещенко Ю.1., Дзюблик O^., Myxrn O.O. Cy-чaснi принципи дiaгностики тa лiкyвaння негоспiтaль-ниx пневмонш II Мистецтво лiкyвaння. - 2003. - №5. -C. 12 - 23.
8. MacNee W., ZuWallack R. L., Keenan J. Clinical Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Professional Communications.- 2005.-304p.
О.В. Курята, Д. У. Хайкал
УДК 616.61-008.6-036.1:616.1-072.7:616.13-004.6:577.115:543.384
Л1П1ДНИЙ ПРOФIЛЬ TA Р1ВЕНЬ С-PEAKTOBHOro ПРOTЕÏHУ У XВOРИX 13 XPOHIЧHOЮ HИPKOBOЮ HEДOСTATHIСTЮ, ЯKI 3HAXOДЯTЬСЯ HA ПPOГPAМHOМУ ГEМOДIAЛI3I
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра госпiтальноï терапи №1 та профпатологи (зав. - д. мед. н., проф. О.В. Курята)
Ключовi слова: хронiчна ниркова недостатнкть, програмний гемодiалiз, дислiпiдемiя, СРП, атеросклероз
Key words: chronic renal failure, program hemodialysis, dyslipidemia, CRP, atherosclerosis
Резюме. Цель исследования - оценить липидный профиль у больных с ТХПН, находящихся на ГД, и взаимосвязь с факторами риска ССЗ и проведением процедуры гемодиализа. Обследовано 72 больных (43 мужчины - 59,72%, 29 женщин - 40,28%) в возрасте от 20 до 62 лет (средний -44,2 ± 3,6 года) с ТХПН, находящихся на ХГД. Срок пребывания на диализе Змесяца - 11 лет (средний - 4 ± 1,5 года). У всех больных до начала сеанса ГД исследовали липидный профиль, С- реактивный протеин (СРП) и уровень альбумина в сыворотке крови. Группу сравнения соста-
GS/ Том X / 4
49
