CC BY
17
Матер1али конференцм / Proceedings of the Conference
лонных костей фиксация спереди не производилась. При этом всегда оперировался разрыв лонного сочленения. Летальных исходов не было. Наблюдали 2 случая нагноения ран после открытого остеосинтеза из заднего доступа и 2 случая вторичного смещения переломов. Раны зажили после проведения хирургической обработки в течение 14—21 дня. Вторичное смещение устранено при проведении повторного вмешательства. Неудовлетворительная репозиция со смещением в крестцово-подвздошном сочленении более 1 см отмечена у 5 пациентов.
Результаты. Оценка результатов проводилась по системе функциональной оценки после переломов костей таза, описанной Майа. Хорошие и отличные результаты лечения зарегистрированы у 71 % (62 больных), удовлетворительные — у 26 % (23 больных), плохие — у 2 % (2 больных).
Выводы. При лечении нестабильных повреждений таза считаем необходимым добиться анатомической репозиции отломков и их стабильной фиксации. Первоначально обязательна стабилизация заднего отдела с использованием илео сакральных винтов и вторым этапом — переднего отдела одной или двумя пластинами.
УДК 616.727.3-089
Науменко Л.Ю., Носивец Д.С. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Доступ к локтевому суставу при эндопротезировании
Актуальность. Несмотря на современное развитие эндопротезирования локтевого сустава (ЛС), результаты оперативного лечения связаны с возникновением осложнений у 30—40 % пациентов. Одной из причин неудач многие авторы считают применение недостаточно рационального хирургического доступа и дефекты техники его выполнения.
Основной причиной осложнений при выполнении резекции дистального отдела плечевой кости (ДОПК) считается дислокация точек прикрепления мышц-разгибателей, сгибателей и ротаторов предплечья в области наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости, что нарушает их анатомическое положение. Данное осложнение наиболее характерно при выполнении операций эндопротезирования ЛС, когда к структурным элементам эндопротеза по наружной и внутренней поверхности необходимо фиксировать большое количество мышц. Неанатомическая рефик-сация мышц приводит к нарушению величины межмышечных интервалов, изменению расстояния между точками прикрепления на проксимальном и дисталь-ном уровнях, что в послеоперационном периоде отражается в функциональной недостаточности верхней конечности. Таким образом, все вышеизложенное обусловливает актуальность данного вопроса и необходимость улучшения функциональных результатов после операции эндопротезирования ЛС.
Цель. Разработка доступа к ЛС при операциях эндопротезирования, который позволит сохранить анатомическую целостность точек прикрепления мышц в области надмыщелков ДОПК.
Материал и методы. Общеизвестными являются хирургические доступы к ЛС по Heim-Pfeiffer и Molesworth-Campbell с остеотомией наружного и внутреннего надмыщелка плечевой кости, однако они применяются при повреждениях «передних» структур ДОПК, в частности при операциях остеосинтеза головчатого возвышения и блока плечевой кости. При операциях эндопротезирования ЛС возникает необходимость в широкой резекции ДОПК, что требует обширного выделения окружающих анатомических структур. Для облегчения поставленной задачи необходимо выполнение заднего срединного доступа с остеотомией локтевого отростка, которая позволяет широко выделить анатомические образования ДОПК, но возникает риск повреждения общих точек прикрепления мышц в области наружного и внутреннего над-мыщелков. В настоящее время данный вопрос решается наложением фиксирующих лигатур в этой области и дальнейшим препарированием надмыщелков. Однако использование лигатур, по данным ряда авторов, недостаточно эффективно вследствие сложности визуального контроля точек прикрепления при рефиксации. Для решения поставленной задачи нами предложен хирургический доступ к ЛС, позволяющий сохранить анатомические точки прикрепления мышц-сгибателей и разгибателей предплечья в области ДОПК.
Результаты и их обсуждение. Под общим обезболиванием при положении пациента на «здоровом» боку и фиксированной верхней конечности на приставном кронштейне после стандартной обработки операционного поля выполняется задний срединный разрез длиной около 20 см от дистальной трети плеча до проксимальной трети предплечья. Выполняется препарирование тканей до поверхностной фасции и мобилизация кожного лоскута. Перед выполнением остеотомии локтевого отростка обязательно проводится выделение и мобилизация локтевого нерва, который фиксируется на «держалках» для профилактики его повреждения. С нашей точки зрения для сохранения целостности анатомических структур в области наружного и внутреннего надмыщелков ДОПК целесообразно выполнение их остеотомии, что в дальнейшем позволит анатомично рефиксировать их к конструкции эндопротеза. Остеотомия выполняется острым тонким долотом или осциллирующей пилой на расстоянии 5—10 мм от верхушки надмыщелка.
При этом необходимо обратить внимание, что при использовании осциллирующей пилы формируется «дефект» костной ткани, приблизительно равный по величине толщине лезвия используемой пилы, который в послеоперационном периоде может привести к остеолизису вокруг компонентов эндопротеза и развитию его ранней нестабильности. Для профилактики перечисленных осложнений необходимо тщательное проведение предоперационного планирования с уче-
том 15, №3 • 2014
www.mif-ua.com
127
I Матерюли конференцм / Proceedings of the Conference
том способа выполнения остеотомии и типоразмера эндопротеза.
После выполнения остеотомии надмыщелков ДОПК общие точки прикрепления мышц остаются фиксированными на костном фрагменте и прошиваются лигатурами для более удобной их мобилизации. Затем выполняется подготовка ложа суставных поверхностей и костномозгового канала плечевого компонента и компонента предплечья эндопротеза. После установки эндопротеза выполняется рефиксация мышц в области наружного и внутреннего «надмыщелков» конструкции. При этом необходимо обратить внимание на ориентацию оси вращения ЛС, что осуществляется выполнением рентгенологических снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях. После интраоперационного контроля объема движений в ЛС и стабильности фиксации компонентов эндопротеза выполняется послойное ушивание операционной раны с максимальным восстановлением анатомической целостности поврежденных структур. При этом особое внимание должно уделяться восстановлению наружного коллатерального связочного комплекса, что способствует профилактике заднелатеральной ротационной нестабильности ЛС в послеоперационном периоде.
Выводы. Предложенный доступ к ЛС при операциях эндопротезирования является наиболее физиологичным в связи с возможностью сохранения анатомического расположения точек прикрепления мышц предплечья в области мыщелков ДОПК, что способствует восстановлению кинематики сустава и профилактике развития осложнений в послеоперационном периоде.
Васильчишин Я.М., ВасюкС.В., ПроцюкВ.В.
Двохетапне рев1зшне ендопротезування культового суглоба ¡з застосуванням прес-форм для ¡нтраоперацшного виготовлення спейсерiв
Зростання ктькосп операцiй первинного ендопротезування кульшового та колiнного суглобiв у свт та в Украïнi неминуче призводить до збiльшення абсолютно!' илькосл ускладнень, зокрема перипротезно! шфекци' (ПП1). За даними сучасно! лггератури, il частота становить вщ 0,5 до 3,0 %. В абсолютних цифрах це сотнi i тисячi хворих.
Мета роботи. Шдвищення ефективностi двохетап-ного ревiзiйного ендопротезування (ДРЕ) кульшового суглоба шляхом розробки прес-форм для штраопера-цiйного виготовлення спейсерiв.
Нами вдосконалено технологiю ДРЕ кульшового суглоба з використанням штраоперацшного виготовлення армованих антибютикових спейсерiв за допо-могою розроблених металевих прес-форм семи типо-розмiрiв, що дозволяе додавати до цементу висоы дози антибiотикiв вiдповiдно до антибютикограми пацiента. При цьому вибiр антибютиюв та ix комбiнацiй значно ширший порiвняно з доступними у продажу готовими спейсерами.
У процеш виконання роботи нами обстежено 49 хворих, оперованих у Центрi травматологи та ортопе-ди м. Чернiвцi з 2009 по 2013 рк:, яким було здшснено ДРЕ з приводу ПП1 кульшового суглоба. Середнiй вiк хворих становив 61,3 ± 12,9 року (вiд 22 до 81 роив).
За класифкащею Fitzgerald-Tsukayama обстеженi нами пащенти розподiлялися таким чином: I тип — 1, II — 44, III — 4, хворi IV типу не увшшли до нашого дослiдження.
Застосування розроблено! нами технологи штраопе-рацiйного виготовлення спейсера i3 застосуванням прес-форм мае ряд переваг: дозволяе швидко виготовити шд час операцй спейсер потрiбного розмiру; головка спейсера мае щеально сферичну форму та гладеньку поверхню; завдяки армуючим спицям спейсер набувае достатньо! мехашчно! мiцностi, що дозволяе пащенту дотримувати-ся активного рухового режиму; виготовлення спейсера з використанням прес-форми виконуе операцшна медсестра, що економить операцшний час хирурга; до цементу додають висок! дози антибютиюв з урахуванням даних антибiотикограми конкретного пащента.
Проведений аналiз вiддалених результат двох-етапного ревiзiйного ендопротезування кульшового суглоба у 38 пащенлв показав, що застосування розроблено! технологи дозволило досягти ерадикаци ш-фекци та отримати добрi функцiональнi результати ль кування nnI у 89,5 % випадюв. Середня оцiнка у них становила 87,18 ± 6,44 бала за Harris Hip Score.
Таким чином, удосконалена нами методика ДРЕ кульшового та колшного суглобiв випдно вiдрiзняеть-ся вiд загальноприйнято! завдяки можливостi вибору дози та комбшаци антибiотикiв, простотi у виконанн та вiдсутностi необхiдностi постiйно мати набiр гото-вих спейсерiв ушх типорозмiрiв при невисокш частотi таких операцш та обмежених термiнах збериання.
Ельский В.Н., Худолей С.А., Судиловская Ю.Л. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Центральное холиномодулирующее влияние на летальность и степень неврологического дефицита у крыс с черепно-мозговой травмой
Цель исследования. Изучение влияния холинер-гической системы на уровень летальности и оценка степени неврологического дефицита (НД) у крыс на ранних сроках экспериментальной закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ).
Материалы и методы. Исследования проведены на 96 белых крысах линии Вистар: 1-я группа — контрольная (n = 32) — животным моделировалась ЗЧМТ; 2-я группа — холиномиметик + ЗЧМТ (n = 32); 3-я группа — холиноблокатор + ЗЧМТ (n = 32). ЗЧМТ моделировали по стандартной методике, оценивали летальность, степень НД через 3, 24, 48 и 72 часа после ЗЧМТ по 100-балльной шкале.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе летальность составила 25 % на фоне стойко нарастающей
128
Травма, ISSN 1608-1706
Том 15, №3 • 2014
