CC BY
18
Maтерiaли конференцм Травма
Proceedings of the Conference
Тези допов1дей, надюланих для участ у ВсеукраТнськш науково-практичнш конференцй'
з м1жнародною участю «CY4ACHi TEOPETMHHi ТА ПРАКТИЧН АСПЕКТИ TPABMATOAOril ТА OPTOnEAil» Донецьк — Yрзуф — 2014
Литвин Ю.П.1, Логвиненко В.В.1, Литвин В.В.2, Чабаненко 1.П.3 1ДЗ «Днпропетровська медична академя» 2КЗ «Мська клнчна лкарня № 16» ДОР» 3Дюгностичний центр комп'ютерноi томографа «ТОВ евро Сервс Украна», м. Днпропетровськ
Oсобливостi оперативного лкування застарших поперечно-поздовжшх розривiв ротацмно'Т манжети плеча
Несвоечасне звернення пацieнтiв з плечелопатковим больовим синдромом до ортопедав-травматолопв спри-чинюе виявлення велико! кiлькостi застартих розривiв ротацшно! манжети плеча (РМП). Значну часгину серед них сгановлягь комбшоват поперечно-поздовжш по-шкодження, як1 спричиняюгь найбiльшi груднощi при оперативному втручанн i насгупнiй реабштацй. Як свщ-чагь дан1 л1тератури, при значнш та масивнш ретракцй' сухожиль РМП не завжди вдаеться виконати мобшзацш сухожилюв, що була б достатньою для виконання типово! решсерцй. У зв'язку з цим необидно шукати нов1 пщходи до оперативного лкування цього виду пошкоджень.
Мета роботи. Удосконалення методики оперативного втручання при застар1лих поперечно-поздовжшх розривах РМП.
MaTepiam i методи. Проведено анал1з л1кування 115 хворих з анамнезом 1зольованого пошкодження РМП, як1 перебували на стацюнарному л1куванн1 у травмато-лопчному вщдтенн1 КЗ «МКЛ № 16» ДОР» 1з 2009 по 2013 р1к. Серед них 73 (63,5 %) чолов1ки та 42 (36,5 %) жшки. В1к хворих становив 20—74 роки. Вс1м пац1ентам проводили клшчне, рентгенолопчне та ультрасоногра-ф1чне дослщження, 28 пац1ентам — додатково магштно-резонансну томограф1ю. Хвор1 були проконсультоваш невропатологом для виключення невролопчно! патоло-гй'. Анал1з результат лкування проводили за шкалою UCLA, Constant-Murley Score. Пер1од спостереження становив вщ 5 м1сяц1в до 4 роив.
Результата та ix обговорення. Шд час оперативного втручання були виявлеш як частков1 розриви сухожилюв РМП, так i повш. Частков1 розриви (n = 18)
були поперечними за направленютю i визначалися в середнiй (п = 6) i нижнiй (п = 12) порщях сухожиль. Таю пошкодження або взагалi не супроводжувалися ретракщею сухожилкiв, або мали мiнiмальний дефект (менше 1 см — С0), що був заповнений сполучною тканиною. При оперативному лшуванш часткових по-перечних пошкоджень сухожилюв РМП об'ем оперативного втручання полягав у вщновленш нормотонусу РМП шляхом зближення пошкоджених кра1в манжети, тенолiзу, мобшзацй сухожилюв та 1х декомпресй в субакромiальному просторi.
Повнi розриви становили переважну бiльшiсть ви-падк1в (п = 97). Домiнуючим типом пошкодження були поперечш серпоподiбнi розриви на всю товщу РМП (п = 36) та комбшоваш поперечно-поздовжш розриви, що мали глибою U-подiбнi, L-подiбнi, Г-подiбнi, W-подiбнi дефекти (п = 51). Данi пошкодження супроводжувалися ретракщею сухожилк1в РМП: середньою — вщ 1 до 3 см — С1 (п = 16), значною — вiд 3 до 5 см — С2 (п = 31) та масивною — понад 5 см — С3 (п = 4). Опе-ративне втручання при таких пошкодженнях полягало в мобшзацй сухожилк1в РМП для протидй силi ретракцй, реконструктивному вщновленш 1х цiлiсностi шляхом ушивання наявних дефектiв та наступнiй решсерцй до юсткового ложа за допомогою анкерних фiксаторiв. Оск1льки при значнш та масивнш ретракцй виконання мобшзацй сухожилк1в, достатньо'1 для подальшо'1 решсерцй, викликало значнi труднощi, ми використовували модифiкований дворядний шов сухожилюв РМП, що полягав у мобшзацй сухожилюв до максимально мож-ливого рiвня, введенi на цьому рiвнi в головку/великий горбик плечово'1 истки анкерних фiксаторiв iз подаль-шою реiнсерцiею сухожилк1в до них. Другим етапом ви-конували пластику дефеклв РМП за допомогою лiгатур, яю залишилися вiд анкерiв першого ряду швiв, iз накла-денням надалi другорядних П-подiбних трансосальних швiв. Операцш зак1нчували декомпресiею сухожилкiв РМП, що включала в себе перешчення корако-акромь ально'1 зв'язки та частково'1 нижньо! остеотомй акромь ального вщростка. Шсля проведеного оперативного ль
кування значних та масивних пошкоджень РМП перiод реабштаци становив 6—8 тижнiв.
Висновки. Застосування модифiкованого двохряд-ного шва при застартих поперечно-поздовжнiх розри-вах РМП дозволяе усунути дефект при значнш та масив-нiй 11 ретракцй', забезпечуе надiйну фiксацiю сухожилтв та створюе умови для раннього вщновлення функцй' су-глоба, що скорочуе перюд шсляоперацшно! реабiлiтацií.
Анкин Н.Л., Шмагой В.Л.
НМАПО им. П.Л. Шупика, кафедра травматологии и ортопедии № 2, г. Киев
Особенности тактики лечения нарушений репаративного остеогенеза переломов костей голени
Актуальность темы. Регенерация кости представляет собой уникальную проблему для клиницистов и ученых. За последние десятилетия мы видим значительный прогресс по внедрению новых методик и типов металло-фиксаторов для остеосинтеза переломов костей голени, но процент осложнений сращения переломов остается стабильно высоким (Климовицкий В.Г., 2013).
При лечении ложных суставов или костных дефектов в своей практике мы использовали комплексный подход к данной проблематике, описанный в 2006 году P.V. Giannoudis и модифицированный в 2012 г. Lutz Claes, основными компонентами которого являются: механическая стабильность, сохранение или улучшение кровообращения, создание оптимальных местных условий для остеогенеза.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с псевдоартрозами и переломами с замедленной консолидацией костей голени путем разработки лечебно-диагностического алгоритма с учетом степени механической стабильности, нарушений кровообращения, костных дефектов и нарушений клеточной и гуморальной активности в месте повреждения.
Материалы и методы. На протяжении 2011-2013 гг. на базе Киевской областной клинической больницы проведено лечение 92 пациентов с осложнениями консолидации переломов костей голени, развившихся после закрытых (n = 65) и открытых (n = 27) переломов, соответственно классификации АО: А1 — 6 (9,5 %), А2 — 14 (15,9 %), A3 — 12 (9,5 %), В1 — 6 (9,5 %), В2 — 12 (11,11 %), В3 — 15 (15,9 %), С1 — 8 (11,11 %), С2 — 11 (7,98 %), С3 — 8 (9,5 %). Первично проводился накостный остеосинтез у 44 пациентов, интрамедуллярный — у 8, внешний остеосинтез (АВФ) — у 33 пациентов. Важным предоперационным этапом считали установление причин развившегося осложнения. Для этого применяли комплексное общеклиническое и лабораторное обследование, рентгенографию, компьютерную томографию, УЗИ — допплерографию (n = 34) и ангиографию (n = 14). Основными элементами лечения считали реостеосинтез с гарантированной стабильностью и компрессией отломков, пластику зон дефекта кости, максимальное сохранение кровообращения отломков, а при
необходимости (6 пациентов) — восстановление нарушенного кровообращения с помощью ангиопластики.
Результаты и обсуждение. Проведена замена метода остеосинтеза на погружной накостный компрессионный у 26 пациентов, накостный блокированный — у 34, интрамедуллярный блокированный — у 28. При контрольном обследовании в период 3, 6 и 12 месяцев у 84 пациентов достигнут положительный результат сращения перелома. Ранние послеоперационные осложнения воспалительного характера мы наблюдали у 8 пациентов, всем проведена хирургическая санация очага воспаления, у 4 процесс купирован. У 4 пациентов (4,5 %) процесс перешел в хронический остеомиелит, лечение которого проводилось согласно больничным протоколам, у всех пациентов проведена замена метода фиксации на внешний. Во всех случаях процесс был купирован, сращения удалось добиться в течение 24 месяцев. У 8 пациентов проводили повторные оперативные вмешательства по поводу деформаций и замедленной консолидации, в данных случаях положительный результат также был достигнут к контролю до 24 месяцев.
Выводы. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с замедленной консолидацией и псевдоартрозами костей голени показывает положительные результаты при лечении данной патологии и результативность при обследовании и выборе методов оперативного лечения.
Анкин Н.Л., Петрик Т.М.
Киевская областная клиническая больница
Остеосинтез тазового кольца
Цель. Ознакомление специалистов с тактикой и методами лечения пострадавших со сложными нестабильными повреждениями таза, ошибками и осложнениями, возможностями улучшения результатов лечения этих травм.
Материалы и методы. В 2010-2013 гг. остеосинтез по поводу нестабильных повреждений таза выполнен у 87 пострадавших с повреждениями типа В (п = 58) и типа С (п = 29).
При лечении нестабильных повреждений таза считали обязательным выполнение нескольких правил: необходимо добиться анатомической репозиции перелома с помощью специальных устройств; фиксацию таза начинали с дорзального отдела — крестцово-под-вздошного сочленения; передний отдел фиксировали только в случаях необходимости или при определенных повреждениях (разрыв лонного сочленения).
Для остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения использовали в 6 случаях пахово-подвздошный доступ и в 81 — задний доступ. Для фиксации крестцо-во-подвздошного сустава из заднего доступа применяли спонгиозные винты. В 7 случаях при переломах типа С1 дополнительно применяли реконструктивные пластины. У 59 пострадавших проводился остеосинтез повреждений переднего отдела одной (п = 25) или двумя пластинами (п = 34). В 28 случаях при удовлетворительном сопоставлении переднего отдела и переломах в области
лонных костей фиксация спереди не производилась. При этом всегда оперировался разрыв лонного сочленения. Летальных исходов не было. Наблюдали 2 случая нагноения ран после открытого остеосинтеза из заднего доступа и 2 случая вторичного смещения переломов. Раны зажили после проведения хирургической обработки в течение 14—21 дня. Вторичное смещение устранено при проведении повторного вмешательства. Неудовлетворительная репозиция со смещением в крестцово-подвздошном сочленении более 1 см отмечена у 5 пациентов.
Результаты. Оценка результатов проводилась по системе функциональной оценки после переломов костей таза, описанной Matta. Хорошие и отличные результаты лечения зарегистрированы у 71 % (62 больных), удовлетворительные — у 26 % (23 больных), плохие — у 2 % (2 больных).
Выводы. При лечении нестабильных повреждений таза считаем необходимым добиться анатомической репозиции отломков и их стабильной фиксации. Первоначально обязательна стабилизация заднего отдела с использованием илео сакральных винтов и вторым этапом — переднего отдела одной или двумя пластинами.
УДК 616.727.3-089
Науменко Л.Ю., Носивец Д.С. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Доступ к локтевому суставу при эндопротезировании
Актуальность. Несмотря на современное развитие эндопротезирования локтевого сустава (ЛС), результаты оперативного лечения связаны с возникновением осложнений у 30—40 % пациентов. Одной из причин неудач многие авторы считают применение недостаточно рационального хирургического доступа и дефекты техники его выполнения.
Основной причиной осложнений при выполнении резекции дистального отдела плечевой кости (ДОПК) считается дислокация точек прикрепления мышц-разгибателей, сгибателей и ротаторов предплечья в области наружного и внутреннего надмыщелков плечевой кости, что нарушает их анатомическое положение. Данное осложнение наиболее характерно при выполнении операций эндопротезирования ЛС, когда к структурным элементам эндопротеза по наружной и внутренней поверхности необходимо фиксировать большое количество мышц. Неанатомическая рефик-сация мышц приводит к нарушению величины межмышечных интервалов, изменению расстояния между точками прикрепления на проксимальном и дисталь-ном уровнях, что в послеоперационном периоде отражается в функциональной недостаточности верхней конечности. Таким образом, все вышеизложенное обусловливает актуальность данного вопроса и необходимость улучшения функциональных результатов после операции эндопротезирования ЛС.
Цель. Разработка доступа к ЛС при операциях эн-допротезирования, который позволит сохранить анатомическую целостность точек прикрепления мышц в области надмыщелков ДОПК.
Материал и методы. Общеизвестными являются хирургические доступы к ЛС по Heim-Pfeiffer и Molesworth-Campbell с остеотомией наружного и внутреннего надмыщелка плечевой кости, однако они применяются при повреждениях «передних» структур ДОПК, в частности при операциях остеосинтеза головчатого возвышения и блока плечевой кости. При операциях эндопротезирования ЛС возникает необходимость в широкой резекции ДОПК, что требует обширного выделения окружающих анатомических структур. Для облегчения поставленной задачи необходимо выполнение заднего срединного доступа с остеотомией локтевого отростка, которая позволяет широко выделить анатомические образования ДОПК, но возникает риск повреждения общих точек прикрепления мышц в области наружного и внутреннего над-мыщелков. В настоящее время данный вопрос решается наложением фиксирующих лигатур в этой области и дальнейшим препарированием надмыщелков. Однако использование лигатур, по данным ряда авторов, недостаточно эффективно вследствие сложности визуального контроля точек прикрепления при рефиксации. Для решения поставленной задачи нами предложен хирургический доступ к ЛС, позволяющий сохранить анатомические точки прикрепления мышц-сгибателей и разгибателей предплечья в области ДОПК.
Результаты и их обсуждение. Под общим обезболиванием при положении пациента на «здоровом» боку и фиксированной верхней конечности на приставном кронштейне после стандартной обработки операционного поля выполняется задний срединный разрез длиной около 20 см от дистальной трети плеча до проксимальной трети предплечья. Выполняется препарирование тканей до поверхностной фасции и мобилизация кожного лоскута. Перед выполнением остеотомии локтевого отростка обязательно проводится выделение и мобилизация локтевого нерва, который фиксируется на «держалках» для профилактики его повреждения. С нашей точки зрения для сохранения целостности анатомических структур в области наружного и внутреннего надмыщелков ДОПК целесообразно выполнение их остеотомии, что в дальнейшем позволит анатомично рефиксировать их к конструкции эндопротеза. Остеотомия выполняется острым тонким долотом или осциллирующей пилой на расстоянии 5—10 мм от верхушки надмыщелка.
При этом необходимо обратить внимание, что при использовании осциллирующей пилы формируется «дефект» костной ткани, приблизительно равный по величине толщине лезвия используемой пилы, который в послеоперационном периоде может привести к остеолизису вокруг компонентов эндопротеза и развитию его ранней нестабильности. Для профилактики перечисленных осложнений необходимо тщательное проведение предоперационного планирования с уче-
том способа выполнения остеотомии и типоразмера эндопротеза.
После выполнения остеотомии надмыщелков ДОПК общие точки прикрепления мышц остаются фиксированными на костном фрагменте и прошиваются лигатурами для более удобной их мобилизации. Затем выполняется подготовка ложа суставных поверхностей и костномозгового канала плечевого компонента и компонента предплечья эндопротеза. После установки эндопротеза выполняется рефиксация мышц в области наружного и внутреннего «надмыщелков» конструкции. При этом необходимо обратить внимание на ориентацию оси вращения ЛС, что осуществляется выполнением рентгенологических снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях. После интраоперационного контроля объема движений в ЛС и стабильности фиксации компонентов эндопротеза выполняется послойное ушивание операционной раны с максимальным восстановлением анатомической целостности поврежденных структур. При этом особое внимание должно уделяться восстановлению наружного коллатерального связочного комплекса, что способствует профилактике заднелатеральной ротационной нестабильности ЛС в послеоперационном периоде.
Выводы. Предложенный доступ к ЛС при операциях эндопротезирования является наиболее физиологичным в связи с возможностью сохранения анатомического расположения точек прикрепления мышц предплечья в области мыщелков ДОПК, что способствует восстановлению кинематики сустава и профилактике развития осложнений в послеоперационном периоде.
Васильчишин Я.М., ВасюкС.В., ПроцюкВ.В.
Двохетапне рев1зшне ендопротезування культового суглоба ¡з застосуванням прес-форм для ¡нтраоперацшного виготовлення спейсерiв
Зростання ктькосп операцiй первинного ендопротезування кульшового та колiнного суглобiв у свт та в Украïнi неминуче призводить до збiльшення абсолютно!' илькосл ускладнень, зокрема перипротезно! шфекци' (ПП1). За даними сучасно! лггератури, il частота становить вщ 0,5 до 3,0 %. В абсолютних цифрах це сотнi i тисячi хворих.
Мета роботи. Шдвищення ефективностi двохетап-ного ревiзiйного ендопротезування (ДРЕ) кульшового суглоба шляхом розробки прес-форм для штраопера-цiйного виготовлення спейсерiв.
Нами вдосконалено технологiю ДРЕ кульшового суглоба з використанням штраоперацшного виготовлення армованих антибютикових спейсерiв за допо-могою розроблених металевих прес-форм семи типо-розмiрiв, що дозволяе додавати до цементу висоы дози антибiотикiв вiдповiдно до антибютикограми пацiента. При цьому вибiр антибютиюв та ix комбiнацiй значно ширший порiвняно з доступними у продажу готовими спейсерами.
У процеш виконання роботи нами обстежено 49 хворих, оперованих у Центрi травматологи та ортопе-ди м. Чернiвцi з 2009 по 2013 рш, яким було здшснено ДРЕ з приводу ПП1 кульшового суглоба. Середнiй вiк хворих становив 61,3 ± 12,9 року (вiд 22 до 81 роив).
За класифшащею Fitzgerald-Tsukayama обстеженi нами пащенти розподiлялися таким чином: I тип — 1, II — 44, III — 4, хворi IV типу не увшшли до нашого дослiдження.
Застосування розроблено! нами технологи шграопе-рацiйного виготовлення спейсера i3 застосуванням прес-форм мае ряд переваг: дозволяе швидко виготовити шд час операцй спейсер потрiбного розмiру; головка спейсера мае щеально сферичну форму та гладеньку поверхню; завдяки армуючим спицям спейсер набувае достатньо! мехашчно! мiцностi, що дозволяе пащенту дотримувати-ся активного рухового режиму; виготовлення спейсера з використанням прес-форми виконуе операцшна медсестра, що економить операцшний час хирурга; до цементу додають висок! дози антибютиюв з урахуванням даних антибiотикограми конкретного пащента.
Проведений аналiз вiддалених результат двох-етапного ревiзiйного ендопротезування кульшового суглоба у 38 пащенпв показав, що застосування розроблено! технологи дозволило досягти ерадикаци ш-фекци та отримати добрi функцiональнi результати ль кування nnI у 89,5 % випадюв. Середня оцiнка у них становила 87,18 ± 6,44 бала за Harris Hip Score.
Таким чином, удосконалена нами методика ДРЕ кульшового та колшного суглобiв випдно вiдрiзняеть-ся вiд загальноприйнято! завдяки можливостi вибору дози та комбшаци антибiотикiв, простотi у виконанш та вiдсутностi необхiдностi постiйно мати набiр гото-вих спейсерiв ушх типорозмiрiв при невисок1й частотi таких операцш та обмежених термiнах збериання.
Ельский В.Н., Худолей С.А., Судиловская Ю.Л. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Центральное холиномодулирующее влияние на летальность и степень неврологического дефицита у крыс с черепно-мозговой травмой
Цель исследования. Изучение влияния холинер-гической системы на уровень летальности и оценка степени неврологического дефицита (НД) у крыс на ранних сроках экспериментальной закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ).
Материалы и методы. Исследования проведены на 96 белых крысах линии Вистар: 1-я группа — контрольная (n = 32) — животным моделировалась ЗЧМТ; 2-я группа — холиномиметик + ЗЧМТ (n = 32); 3-я группа — холиноблокатор + ЗЧМТ (n = 32). ЗЧМТ моделировали по стандартной методике, оценивали летальность, степень НД через 3, 24, 48 и 72 часа после ЗЧМТ по 100-балльной шкале.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе летальность составила 25 % на фоне стойко нарастающей
