CC BY
99
удк 616.831-006-006.6-037
достоверные критерии прогноза выживания вольных церебральной глиомой после комбинированной терапии
К. А. Колотое
Кировская государственная медицинская академия, г. Киров, Россия
RELIABLE PROGNOSTIC CRITERIA OF CEREBRAL GLIOMA PATIENTS' SURVIVAL AFTER COMBINED THERAPY
K. A. Kolotov
Kirov State Academy of Medicine, Kirov, Russia
Цель. проанализировать одно- и пятилетнюю выживаемость больных основными гистологическими вариантами церебральных глиом после комбинированной терапии с выделением статистически достоверных прогностических факторов.
Материалы и методы. проанализировано 71 наблюдение пациентов с глиальными опухолями, первично леченных с 1999 по 2004 г. изучены медицинские карты стационарных больных, контрольные карты диспансерного наблюдения, микропрепараты удаленных новообразований. результаты. в ходе проведения анализа установлено, что благоприятными факторами прогноза являются наличие диффузной астроцитомы, эпендимомы, олигодендроглиомы или олигоастроцитомы; возраст пациента до 35 лет; субтенториальная локализация опухоли. неблагоприятные критерии прогноза: наличие анапластической астроцитомы или глиобластомы; возраст пациента старше 35 лет; супратенто-риальная локализация опухоли.
Выводы. выделены статистически достоверные прогностические факторы выживания больных церебральной глиомой после комбинированной терапии: степень зрелости ткани новообразования, локализация опухоли и возраст пациента.
Ключевые слова. Опухоль головного мозга, глиома, прогностические факторы.
Aim. To analyze one-and five-year survival rate of patients with basic histological variants of cerebral glioma after combined therapy with determination of statistically reliable prognostic factors. Materials and methods. 71 glial tumor patients primarily treated from 1999 to 2004 were analyzed. Medical cards of hospital patients, control cards of follow-up observation, micro-preparations of removed neoplasms were investigated.
Results. While carrying out analysis, it was stated that favourable prognostic factors are presence of diffuse as-trocytome, ependimoma, oligodendroglioma or oligoastrocytoma; patient's age under 35; subtentorial tumor localization. Unfavourable factors of prognosis are presence of anaplastic astrocytoma or glioblastoma; patient's age over 35, supratentorial tumor localization.
Conclusion. Statistically reliable prognostic factors of surviving patients with cerebral glioma after combined therapy are neoplasm tissue maturity, tumor localization and patient's age. Key words. Cerebral tumor, glioma, prognostic factors.
© колотов к. A., 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (953) 946 01 08
[колотов к. a. — аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии].
Глиомы представляют собой гетерогенную группу опухолей нейроэпителиального происхождения и являются самыми распространенными первичными новообразованиями головного мозга, составляя 40—45% всех интракраниальных бластом [5, 6, 8, 9]. глиальные неоплазмы развиваются из клеток нейроглии (глии) и называются в соответствии со специфическим типом клеток, из которых они возникают. глиомы обычно не могут быть излечены полностью. Отмечается, что прогноз при глиальных неоплазмах высокой степени злокачественности (III и IV степени по гистологической классификации опухолей нервной системы ВОЗ, 2007) [3, 4, 12] в целом неблагоприятный, особенно с нарастанием возраста больных [6, 7, 8, 9]. В США из 10000 пациентов со злокачественной глиомой, выявляемых ежегодно, примерно половина выживает через год после постановки диагноза, 25% — через два года [9]. Однако работ, посвященных продолжительности жизни больных после лечения мозговых новообразований, мало, и они в основном относятся к публикациям прошлого столетия. Актуально определение статистически достоверных факторов прогноза выживания больных церебральной глиомой после проведенного комбинированного лечения, включающего в себя хирургическую циторедук-цию и декомпрессию мозга, лучевое воздействие и химиотерапию [1, 2, 6, 8, 11].
Цель исследования — проанализировать однолетнюю и пятилетнюю выживаемость больных основными гистологическими вариантами церебральных глиом после комбинированной терапии с выделением статистически достоверных прогностических факторов.
Материал и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом исследования послужили сведения по диагностике и лечению 71 боль-
ного цеМЬберюнпойтуглномрейакциюзЬеет^Ай прогнозом, первично леченных с 1999 по 2004 г. включительно. Комбинированная терапия опухоли головного мозга включала радикальное удаление бластомы, проводившееся в нейрохирургическом отделении кировской областной клинической больницы, и послеоперационное лечение в кировском областном клиническом онкологическом диспансере, где пациенты получали курс лучевой терапии и химиотерапии (курсы темодала). Изучены журналы регистрации операционного и биопсийного материалов, медицинские карты стационарных больных, контрольные карты диспансерного наблюдения, микропрепараты ткани удаленных опухолей.
Пациенты с церебральными глиомами наблюдались в возрасте от 9 до 69 лет, при этом на возрастную группу 21—50 лет приходится почти 3/4 (71,57%) случаев. Исследование распределения глиальных опухолей по половому признаку выявило преобладание лиц женского пола: 42,16% мужчин и 57,84% женщин. по локализации супратентори-альные новообразования составили 85,9% наблюдений, а субтенториальные — 14,1%.
Результаты и их обсуждение
Выполнено изучение продолжительности жизни больных глиомой головного мозга в зависимости от гистологической формы опухоли, возраста пациентов и расположения глиальной неоплазмы.
По гистологическому варианту бластомы выделены следующие группы пациентов: диффузные астроцитомы (II степень злокачественности) — 18 случаев, ана-пластические астроцитомы (III степень) — 13 случаев, глиобластомы (IV степень) — 30 случаев, эпендимарные опухоли — 7 случаев. Была составлена однолетняя и пятилетняя выживаемость больных (табл. 1). Также
Таблица 1
Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных церебральными глиомами различного гистологического типа
Гистологический вариант Всего 1 год, % 1 год, п 5 лет, % 5 лет, п
Диффузные астроцитомы 18 94,44 1 17 72,22 2 3 13
Анапластические астроцитомы 13 76,92 10 38,46 3 5
Глиобластомы 30 43,33 1 13 3,33 2 3 1
Эпендимарные опухоли 7 85,71 6 71,43 5
И т о г о 68 — 46 — 24
Примечание. п — количество живущих пациентов; 1 — p=0,001; 2 — p=0,000 — диффузные астроцитомы/ глиобластомы; 3 — p=0,000 — диффузные астроцитомы/анапластические астроцитомы + глиобластомы.
известны сведения по выживаемости у одного пациента с олигоастроцитомой и у двоих — с олигодендроглиальными опухолями.
Анализ полученных результатов по продолжительности жизни больных астроци-тарными бластомами показал связь между гистологическим строением неоплазмы и длительностью жизни пострадавших. при нарастании злокачественности новообразования установлено уменьшение количества живущих больных. глиобластомы отличаются наименее благоприятным прогнозом среди всех видов глиальных опухолей. при них констатирован самый низкий процент выживших пациентов, что находит подтверждение и в литературе [7, 10]. Однолетняя выживаемость среди больных с глио-бластомой составила 43,33%, а пятилетняя — всего 3,33%. таким образом, более половины летальных исходов пришлось на первый год после комбинированного лечения.
только 1 пациент с глиобластомой из 32 смог преодолеть пятилетний рубеж выживаемости. Этим пациентом является больная г., 1951 года рождения, леченная в нейрохирургическом отделении в ноябре 2001 года, а в феврале 2002 года прошедшая курс послеоперационной лучевой терапии. скончалась в январе 2009 года — через 7 лет 2 месяца (86 месяцев) после операции.
учитывая, что продолжительность жизни после комбинированной терапии известна у всех 30 больных глиобластомой, для данной группы пациентов была подсчитана «медиана жизни», которая составила 15,0±6,08 мес. Если не брать в расчет один случай длительного выживания больной глиобластомой, то «медиана жизни» равняется 12,55±3,73 мес.
сравнение продолжительности жизни пациентов с астроцитарными опухолями головного мозга разной степени дифференци-ровки с помощью непараметрического критерия манна — уитни констатировало высокодостоверные различия в пятилетней ф=0,000) и однолетней ф=0,001) выживаемости больных диффузными астроцитомами и глиобластомами. также высокодостоверной является разница в пятилетней выживаемости пациентов с дифференцированными (диффузные астроцитомы) и низкодиф-ференцированными (анапластические аст-роцитомы и глиобластомы) неоплазмами астроцитарного происхождения ф=0,000).
Одновременно получены сведения по выживаемости 2 пациентов с олигодендро-глиальными опухолями и одного пациента с олигоастроцитомой. Больной н., 1945 года рождения, леченный по поводу олиго-дендроглиомы левой лобной доли в августе 2004 года, продолжал жить в 2010 году (более
5 лет). Больная Н., 1946 года рождения, получавшая терапию по поводу анапластической олигодендроглиомы правой височной доли в сентябре 2003 года, скончалась в ноябре 2006 года, прожив 3 года 2 месяца. Больной С., 1965 года рождения, леченный по поводу олигоастроцитомы левой лобной доли в июне 2003 года, продолжал жить и в 2010 году (более 5 лет).
Эпендимарные опухоли также характеризуются более благоприятным прогнозом в сравнении с астроцитарными глиомами. Однолетняя выживаемость при эпендимомах составила 85,71%, пятилетняя — 71,43%. При этом не установлено влияние степени гистологической дифференцировки новообразования на выживаемость пациентов, что согласуется со сведениями из литературы. так, в четырех изучаемых нами случаях анапластической эпендимомы только у одного больного зафиксирован летальный исход (девочка 9 лет, прожившая после операции 8 месяцев), а остальные трое продолжают здравствовать через 7 и более лет после комбинированной терапии.
Представленные сведения по пятилетней выживаемости группы пациентов с олиго-дендроглиальными, олигоастроцитарными и эпендимарными опухолями (всего 10 наблюдений) достоверно свидетельствуют о более благоприятном прогнозе при данных новообразованиях по сравнению с астроци-тарными бластомами (р=0,011). Учитывая продолжительность жизни больных основными гистологическими типами глиальных неоплазм в послеоперационном периоде, выявлено, что пятилетняя выживаемость пациентов с дифференцированными глиомами с высокой достоверностью оптимистичнее по сравнению с низкодифференци-рованными формами (р=0,000).
Изучение среднего возраста больных астроцитарными опухолями показало, что с нарастанием злокачественности бластомы
увеличивается и средний возраст пострадавших. При диффузных астроцитомах он составляет 35,17±5,43 г., при анапластических астроцитомах — 37,75±5,29 г., при глиоблас-томах — 46,77±3,87 г. Эпендимарные опухоли отличаются наименьшим средним возрастом пациентов — 28±8,35 г. Таким образом, церебральные глиомы, обладающие более благоприятным прогнозом (диффузные астроцитомы и эпендимомы), характеризуются относительно молодым средним возрастом больных. при олигодендроглиаль-ных опухолях со средним возрастом пациентов 44,5±20,36 г. прогноз также благоприятен, но такой вид новообразований встречается редко. Глиобластомы, являющиеся частым и прогностически неблагоприятным вариантом глиальных неоплазм, выделяются наибольшим возрастом пострадавших.
Исследована однолетняя и пятилетняя выживаемость больных диффузными и ана-пластическими астроцитомами в разных возрастных группах — у пациентов молодого возраста (до 35 лет включительно) и более старшего (средний и пожилой возраст — свыше 35 лет). полученные результаты приведены в таблицах 2 и 3, показывающих при этих опухолях меньшее количество живущих больных в старшей возрастной группе. «Медиана жизни» для пациентов с глиоблас-томой головного мозга в возрастной группе до 35 лет (4 наблюдения) составила 23,25± ±7,37 мес., что примерно в 2 раза больше, чем для остальных 26 более старших больных (12,73±5,24 мес.).
Анализ представленных результатов позволяет утверждать, что молодой возраст больных является благоприятным прогностическим фактором у пациентов с астроци-тарными новообразованиями. так, высокодостоверно констатирована лучшая пятилетняя выживаемость больных церебральными опухолями астроцитарного происхождения
Таблица 2
Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных диффузной астроцитомой головного мозга в разных возрастных группах
Возраст Всего 1 год, % 1 год, n 5 лет, % 5 лет, n
<35 лет 10 100,0 10 80,0 8
>35 лет 8 87,5 7 62,5 5
Таблица 3
Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных анапластической астроцитомой головного мозга в разных возрастных группах
Возраст Всего 1 год, % 1 год, n 5 лет, % 5 лет, n
<35 лет 6 100,0 6 50,0 3
>35 лет 7 57,1 4 28,6 2
в возрастной группе до 35 лет включительно по сравнению с более старшей возрастной группой (р=0,000). Аналогична разница в пятилетней выживаемости у пациентов в возрасте до 35 и свыше 35 лет с низкодиффе-ренцированными астроцитарными неоплазмами (анапластические астроцитомы и глио-бластомы) (р=0,000). Достоверными являются также различия и в однолетней выживаемости больных названными опухолями (р=0,002), причем все 10 молодых пациентов с анапластическими астроцитомами и глио-бластомами прожили более 1 года после хирургического лечения. Следует добавить, что при сравнении пятилетней выживаемости больных глиобластомой в возрастных группах до 35 лет включительно (4 наблюде-
ния) и свыше 35 лет (26 наблюдений) тоже отмечается достоверная разница (p=0,03).
Анализ олигодендроглиальных и эпенди-марных новообразований не выявил значительного влияния на прогноз степени диф-ференцировки неоплазмы и возраста пациентов (p во всех случаях > 0,06).
Помимо исследования влияния гистологического строения глиальной опухоли и возраста больных на прогноз заболевания также проанализирована выживаемость пациентов с различной локализацией блас-томы. В зависимости от отношения глиомы к tentorium cerebelli установлена однолетняя и пятилетняя выживаемость больных с супратенториальным и субтенториальным расположением опухоли (табл. 4).
Таблица 4
Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных церебральными глиомами супратенториальной и субтенториальной локализации
Локализация Всего 1 год, % 1 год, n 5 лет, % 5 лет, n
Субтенториальная 8 87,5 7 87,5 1 7
Супратенториальная 57 61,5 35 29,8 1 17
Примечание. 1 — p=0,01 — субтенториальные/супратенториальные глиомы.
клинические исследования
Глиомы субтенториальной локализации по гистологической структуре в настоящем исследовании представлены диффузными астроцитомами и эпендимомами (по 4 случая). Средний возраст пациентов равняется 26,2±9,57 г. К супратенториальным глиомам в основном относятся астроцитарные неоплазмы (51 наблюдение из 57, причем 27 из них занимают глиобластомы), а также эпен-димарные опухоли (3 случая), олигодендро-глиальные и олигоастроцитарные опухоли (3 случая).
статистический анализ полученных результатов выявил достоверно более благоприятный прогноз при глиальных бластомах, расположенных в задней черепной ямке, по сравнению с супратенториальной топографией опухоли (при пятилетней выживаемости p=0,01). Однако сопоставление пятилетней выживаемости больных супра- и субтен-ториальными диффузными астроцитомами не установило достоверных отличий (p=0,173), равно как и у пациентов с эпендимомами (p>0,06).
Выводы
Резюмируя вышесказанное, при изучаемых церебральных глиомах выделены следующие гистологические формы новообразований, достоверно обладающие более благоприятным прогнозом: дифференцированные (диффузные) астроцитомы, эпен-димарные опухоли, олигодендроглиальные и олигоастроцитарные опухоли. Прогностически пессимистичными являются недифференцированные астроцитарные опухоли: анапластические астроцитомы и глиобласто-мы, прогноз при которых наименее благоприятный.
В качестве дополнительных прогностических факторов проанализированы возраст пострадавших и локализация бластом. статистически достоверно констатировано, что
показатели выживаемости пациентов с астро-цитарными опухолями после проведенной комбинированной терапии лучше в молодом возрасте (до 35 лет) в сравнении с возрастной группой старше 35 лет. Исследование влияния на выживаемость больных расположения неоплазм показало, что при субтенториальной топографии церебральных глиом прогноз благоприятнее, чем при супратенториаль-ной топографии. В последнем выводе более значимой является редкость гистологически неблагоприятных глиом среди опухолей задней черепной ямки, что и влияет на продолжительность жизни больных.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бажанов С. П. Комплексное лечение пациентов со злокачественными глиомами головного мозга супратенториальной локализации. Саратовский научно-медицинский журнал 2010; 6 (1): 189-194.
2. Савченко А. Ю. Комплексное лечение больных глиомами головного мозга. Неврологический вестник 2008; XL (2): 96—98.
3. Мацко Д. Е. Новая классификация опухолей ЦНС Всемирной организации здравоохранения. Нейрохирургия и неврология детского возраста 2007; 3: 67—72.
4. Напалков Н. П, Мацко Д. Е. Рецензия на «WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System». Архив патологии 2009; 3: 59—61.
5. Балканов А. С. Некоторые показатели заболеваемости опухолями ЦНС жителей Московской области с 1998 по 2003 г. Нейрохирургия 2007; 3: 83—86.
6. Олюшин В. Е. Глиальные опухоли головного мозга: краткий обзор литературы и протокол лечения больных. Нейрохирургия 2005; 4: 41—47.
7. Пальцев М. А, Аничков Н. М. Атлас патологии опухолей человека. м.: медицина 2005; 424.
8. Яхно Н. Н, Штульман Д. Р. Болезни нервной системы. м.: медицина 2003; 742.
9. BucknerJ. C, Brown P. D, O'Neill B. P. Central nervous system tumors. Mayo Clinic Proceedings 2007; 82: 1271—1286.
10. Newton H. B. Glioblastoma multiforme. Curr. Treat. Options Neurol. 2008; 10 (4): 285—294.
11. Soffietti R., Leoncini B, Ruda R. New developments in the treatment of malignant gliomas. Expert Rev. Neurother. 2007; 7 (10): 1313— 26.
12. Louis D. N. The 2007 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System. Acta Neuropathol. 2007; 114: 97—109.
Материал поступил в редакцию 25.12.2011
