CC BY
136
УДК 616.831-006.6-018-07-089
К.А. Колотов, Б.Н. Бейн КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭПЕНДИМАРНОЙ ОПУХОЛИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
K.A. Kolotov, B.N. Beyn CLINICAL CASE OF EPENDYMAL BRAIN TUMOR
ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития
Описан случай длительного выживания больной эпендимарной опухолью головного мозга после комбинированного лечения. Проанализированы медицинская карта стационарного больного, микропрепарат ткани удалённой опухоли, контрольная карта диспансерного наблюдения. Выполнено анкетирование по «Опроснику состояния здоровья и жизненной активности у пролеченных больных церебральными новообразованиями». Установлено, что больная относится к числу живущих пациентов через 8,5 лет после операции. По шкале Карновского оценка качества жизни составляет 80 баллов. Данный случай является примером положительного результата комбинированной терапии церебральной глиомы эпендимарного происхождения.
Ключевые слова: опухоль головного мозга, анапластическая эпендимома, комбинированное лечение, длительное выживание.
A case of long-term survival of the patient with ependymal brain tumor after combined treatment is described. The in-patient card, the micropreparation of the removed tumor tissue and the control card of dispensary observation were analyzed. The patient was questioned according to “The questionnaire of the health condition and vital activity of the treated patients with cerebral neoplasms”. It is ascertained that the patient belongs to the number of patients living for 8,5 years after the surgery. The estimation of the quality of living is 80 points by the Karnovsky scale. The presented case is an example of a positive result of combined therapy of the cerebral glioma of ependymal origin
Key words: brain tumor, anaplastic ependymoma, combined treatment, long-term survival.
Эпендимарные опухоли составляют примерно 6 % от всех
новообразований центральной нервной системы (ЦНС) [1, 3, 5, 6]. Они развиваются из клеток эпендимы, выстилающей желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга. По данным зарубежных авторов, эпендимомы занимают 5 % от церебральных глиом у взрослых и до 10 % бластом ЦНС в детском возрасте [7, 8]. Согласно гистологической классификации опухолей нервной системы Всемирной Организации Здравоохранения (2007) среди эпендимарных неоплазм выделяют эпендимому, анапластическую эпендимому и субэпендимому [4, 10].
В отношении прогноза важно учитывать, что эпендимарные новообразования имеют чётко визуализируемые границы с мозговым веществом, в связи с чем возможно их радикальное удаление. Поэтому продолжительность жизни больных с эпендимомами определяется часто не степенью злокачественности, а объёмом оперативного вмешательства [3].
Так, длительность жизни пациентов, перенёсших тотальное удаление анапластическх эпендимом, в среднем на 5 лет превышает выживаемость больных с нерадикально удалёнными доброкачественными эпендимомами, особенно с локализацией в IV желудочке [2, 3]. Подавляющее большинство эпендимарных опухолей обладают высокой радиочувствительностью, что также оказывает позитивное влияние на выживаемость [9].
В настоящей статье приводится описание клинического случая больной анапластической эпендимомой головного мозга. Проведён анализ медицинской карты стационарного больного пациентки В., проходившей лечение в нейрохирургическом отделении Кировской областной клинической больницы в 2002 году; результатов биопсии по микропрепаратам ткани удалённой опухоли (архив патогистологической лаборатории); контрольной карты диспансерного наблюдения - в 2010 году (Кировский областной клинический онкологический диспансер). Кроме этого, выполнено анкетирование пациентки по «Опроснику состояния здоровья и жизненной активности у пролеченных больных церебральными новообразованиями» в 2007 году.
Результаты исследования
Больная В., 1953 года рождения, инженер, поступила в
нейрохирургическую клинику 21.03.2002 в плановом порядке.
Предъявляла жалобы на частые головные боли в затылочной области, головокружение, шаткость походки, тошноту и рвоту 2-3 раза в день. Первые симптомы появились за три месяца до поступления, в дальнейшем наблюдалось учащение, утяжеление приступов головных болей и рвоты.
При амбулаторно выполненной магнитно-резонансной томографии головного мозга (февраль 2002 года) выявлено объёмное образование в проекции центральных и правых отделов IV желудочка, правого мостомозжечкового угла с неровными, нечёткими контурами (размером 32x14x23 мм); субкомпенсированная окклюзионная гидроцефалия.
При поступлении в нейрохирургическое отделение общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Из сопутствующих заболеваний отмечаются гипертоническая болезнь 1 степени, шейный остеохондроз, хронический гастродуоденит в стадии ремиссии. Артериальное давление = 140/90 мм. рт. ст., пульс = 68 уд./мин., ритмичный, частота дыхания 16 в минуту.
Неврологический осмотр: сознание ясное, менингеальные симптомы отсутствуют. Речевой контакт сохранён. Обоняние не нарушено. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели и зрачки В=Б. Мелкоразмашистый двусторонний горизонтальный нистагм. Чувствительность на лице не нарушена. Носогубные складки симметричные. Слух не нарушен. Фонация и глотание сохранены. Язык по средней линии. Больная правша. Тонус и сила мышц в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы В=Б. В позе Ромберга пошатывается вправо. Патологические рефлексы отсутствуют. Координаторные пробы выполняет уверенно. Чувствительность на туловище и конечностях сохранена.
Осмотр офтальмолога: visus = 1.0, поля зрения не сужены. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их чёткие, артерии глазного дна умеренно сужены, вены расширены, очаговых изменений нет. Заключение - двусторонняя ангиопатия сетчатки.
12
Общий анализ крови: эритроциты = 4,66*10 /л, гемоглобин = 143 г/л, лейкоциты = 7,6*109/л (лейкоцитарная формула: палочкоядерные = 4 %, сегментоядерные = 71 %, эозинофилы = 1 %, лимфоциты = 21 %, моноциты = 3 %), тромбоциты = 227*109/л, СОЭ = 8 мм/ч. Сахар крови = 3,95 ммоль/л, холестерин = 4,06 ммоль/л, билирубин общий = 8,2 ммоль/л, креатинин = 70 мкмоль/л. Реакция Вассермана - отрицательная. Группа крови 11А, Rh +. Общий анализ мочи - в пределах нормы. Электрокардиограмма - ритм синусовый, 72 уд./мин, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
В связи с нарастающим объёмным процессом в IV желудочке, подтверждённым нейровизуализацией, наличием окклюзионной гидроцефалии в стадии субкомпенсации предполагалась эпендимома. Определены показания к хирургическому лечению опухоли.
Произведена резекционная трепанация чешуи затылочной кости и задней дужки первого шейного позвонка (оперировал проф. Б. Н. Бейн). Выделена твёрдая мозговая оболочка, вскрыта V-образно. Мозг отёчен, пульсирует. В проекции правого бокового выворота IV желудочка обнаружена опухоль серого цвета, мягкой консистенции, объёмом 4*2*3 см, выходящая в правый мостомозжечковый угол. Новообразование отделено от питающих сосудов и удалено кускованием и аспиратором. После внутренней декомпрессии выполнено зашивание dura mater. Окно закрыто костным и кожно-апоневротическим лоскутом. Туморозная ткань взята на гистологическое исследование.
Патогистологический анализ операционного биоптата. В препарате из присланного материала эпендимарная опухоль с наличием периваскулярных (рис. 1) и эпителиальных розеток, очагов гиперхромных мономорфных клеток с многочисленными фигурами митоза; местами встречаются папиллярные структуры, расширенные полнокровные сосуды. Гистологическое строение соответствует анапластической эпендимоме.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Медикаментозное лечение: курс преднизолона (60 мг в сутки), лазикс, кеторол, гентамицин. Рекомендован приём ноотропов (кавинтон), диакарба, аспаркама.
Больная выписана 20.04.2002 в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Опухоль задней черепной ямки (анапластическая эпендимома). Окклюзионная гидроцефалия в стадии субкомпенсации.
Направлена в радиологическое отделение Кировского областного онкодиспансера для курса послеоперационной лучевой терапии на ложе опухоли с захватом перифокальной зоны мозга (25.04.2002-28.05.2002).
В 2007 году - через 5 лет после комбинированного лечения злокачественной эпендимомы - проведено анкетирование пациентки по «Опроснику о состоянии здоровья» с заполнением шкалы Карновского. По месту жительства больной определена 3-я группа инвалидности. При этом
она работает экономистом на полной занятости. Ведёт домашнее хозяйство, самостоятельно ходит в магазин за покупками.
Рис. 1. Эпендимарная опухоль. Стрелками обозначены две
периваскулярные розетки (псевдорозетки)
Больная отмечает, что восстановительный период после проведённого лечения составил 6 месяцев - происходило постепенное восстановление равновесия, ходьбы, уменьшение частоты приступов головной боли. В последующем состояние стабилизировалось.
На момент анкетирования в жалобах указания на периодические головные боли без тошноты и рвоты, после их окончания восстановление самочувствия занимает 1-3 дня; пошатывание при ходьбе; нарушение сна (неспокойный сон, долго не может заснуть); снижение памяти, некоторое замедление скорости мышления, повышенную утомляемость от умственных и физических занятий. По шкале Карновского оценка составляет 80 баллов.
Пациентка в основном справляется со своим здоровьем. Лечится амбулаторно, находится под наблюдением невролога по месту жительства.
В 2010 году при работе с контрольными картами диспансерного наблюдения в организационно-методическом отделе и архиве онкологического диспансера установлено, что данная больная относится к числу живущих пациентов (через 8,5 лет после комбинированного лечения).
Заключение
Описанный клинический случай служит примером того, что эпендимомы (в том числе анапластические) обладают более благоприятным прогнозом по сравнению с другими глиальными (астроцитарными) бластомами головного мозга. Так, четверо курируемых нами больных с эпендимарными опухолями (помимо пациентки В.), получавших комбинированную терапию в 2002-2004 гг., продолжают благополучно жить в 2010 году.
Изучение отдалённых результатов лечения при церебральных глиомах является важным и малоисследованным разделом медицины. Распространено мнение о низкой выживаемости больных и глубокой инвалидизации после хирургического лечения. Детальное исследование исходов комбинированной терапии глиом выявило дифференцированные результаты, связанные с локализацией и гистологической структурой глиальной опухоли головного мозга, степенью хирургической циторедукции, дополнительным проведением высокодозного облучения перифокальной зоны в ложе неоплазмы. Возрастающее значение приобретает иммунотерапия в активизации киллерного механизма элиминации остатков новообразования в мозге.
Список литературы:
1. Бейн Б.Н., Шардаков В.И., Селюкова М.В. Противоопухолевый иммунитет и его нарушения при церебральных опухолях: учебное пособие для врачей. Киров: Кировская ГМА, 2004. 49 с.
2. Колосов А.Е. Продолжительность жизни при раке, саркоме, меланоме, лейкозе и лимфогранулематозе: Руководство для врачей. СПб-Киров, 2007. 432 с.
3. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1998. 200 с.
4. Пальцев М. А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М.: Медицина, 2005. 424 с.
5. Чернов А.Н. Структура опухолей головного мозга по данным отделения взрослой патологии РПАБ // Материалы республиканской науч.-практ. конф., посв. 70-летию кафедры патологической анатомии ИГМА и 15-летию РПАБ «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии»: Вып. 4. Ижевск, 2005. С. 193-197.
6. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: в 2 т. М.: Медицина, 2003. Т. 1. 742 с.
7. Lehman N.L. Patterns of brain infiltration and secondary structure formation in supratentorial ependymal tumors // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2008. Vol. 67. № 9. P. 900-910.
8. Tang-Her Jaing Multivariate analysis of clinical prognostic factors in children with intracranial ependymomas // J. of Neuro-Oncology. 2004. Vol. 68. № 3. P. 255-261.
9. Niazi T.N., Jensen E.M., Jensen R L. WHO Grade II and III supratentorial hemispheric ependymomas in adults : case series and review of treatment option, // J. Neurooncol. 2009. Vol. 91. № 3. P. 323-328.
10. Louis D.N. The 2007 WHO classification of tumors of the central nervous system // Acta Neuropathol. 2007. Vol. 114. P. 97-109.
Сведения об авторах:
Колотов Константин Анатольевич - аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры патологической анатомии с биопсийно-секционным курсом ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, e-mail - 25 [email protected].
Бейн Борис Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, e-mail: [email protected].
