CC BY
31
V Евразийский гематологический форум
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ
зом МДС низкого и промежуточного-1 риска. Материалом исследования служила мононуклеарная фракция клеток (МФК), которую получали путем разделения периферической крови здоровых лиц и аспиратов костного мозга больных в градиенте Ficoll. Последующее выделение из МФК тотальной РНК и синтез из нее кДНК в ходе обратной транскрипции были выполнены по стандартным протоколам. Для определения уровня экспрессии генов VEGF-A, VEGFR1 и VEGFR2 в контрольной группе и у больных МДС использовали метод ПЦР в реальном времени. Для нормирования данных использовали экспрессию гена 60Б-субъединицы рибосомы RPL27. Обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ GraphPad Prism 5.02.
Результаты. Обнаружено статистически значимое различие в уровне экспрессии гена VEGF-A между контрольной группой и группой больных МДС низкого и промежуточного-1 риска: среднее значение экспрессии VEGF-A у пациентов было в 4,59 раза выше (p < 0,0001) по сравнению с группой здоровых лиц. Изменения экспрессии гена VEGF-A между двумя исследованными группами были конкордантны изменениям экспрессии VEGFR1. Так, мы определили, что уровень экспрессии гена VEGFR1 в группе больных МДС был в 2,28 раза выше (p < 0,01), чем в группе здоровых добровольцев. Аналогичная тенденция была отмечена и для соотношения средних показателей экспрессии между этими группами при анализе гена VEGFR2. Разница в экспрессии гена VEGFR2 у группы больных относительно группы здоровых добровольцев была наибольшей: средний уровень экспрессии VEGFR2 у больных был в 46,25 раза выше (p < 0,01), чем у здоровых лиц. Как подтвердили результаты ROC-анализа, уровень экспрессии генов VEGF-A (p < 0,0001) и VEGFR2 (p < 0,0001), а также гена VEGFR1 (p < 0,05) может служить независимым диагностическим маркером при МДС. Превалирование экспрессии лиганда VEGF-A и двух его рецепторов VEGFR1 и VEGFR2 в группе больных МДС может свидетельствовать о гипотетически большей интенсификации аутокрин-ных и паракринных сигналов через соответствующие сигнальные системы (VEGF-A-VEGFR1) и/или (VEGF-A-VEGFR2) и, как следствие, о неблагоприятном прогностическом значении при МДС.
Заключение. Данные ROC-анализа о дифференциальном характере экспрессии генов VEGF-A, VEGFR1 и VEGFR2 у здоровых лиц и пациентов с МДС позволяют рассматривать их в качестве потенциальных диагностических факторов при этом заболевании.
Конфликты интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Источники финансирования. Работа не имела спонсорской поддержки.
synthesis from it during the reverse transcription were performed according to standard protocols. To determine the expression levels of the VEGF-A, VEGFR1 and VEGFR2 in the control group and in MDS patients, the real-time PCR was used. The expression of the 60S gene of the ribosome subunit of RPL27 was used to evaluate the data. The results were processed using GraphPad Prism 5.02 statistical software package.
Results. A statistically significant difference in the expression of the VEGF-A between the control group and the group with MDS of low and intermediate-1 risk was found: the mean VEGF-A expression in MDS group was 4.59 times higher (p < 0.0001) compared to controls. Changes in the VEGF-A expression in the two groups correlated with changes in VEGFR1 expression (VEGFR1 expression in the MDS group was 2.28 times higher, p < 0.01). A similar trend was noted for the VEGFR2 expression. The difference in the expression of the VEGFR2 gene in the group of patients compared to the group of healthy volunteers was the biggest: the average level of VEGFR2 expression in the patients was 46.25 times higher (p < 0.01) compared to controls. As confirmed by the results of the ROC analysis, the expression of VEGF-A (p < 0.0001), VEGFR2 (p < 0.0001), and VEGFR1 (p < 0.05) may serve as independent diagnostic markers for MDS. The increase in of these parameters in the MDS group may indicate a hypothetical increase of autocrine and paracrine signaling through the corresponding signaling systems VEGF-A-VEGFR1 and/or VEGF-A-VEGFR2, and, consequently, an adverse prognostic value for MDS.
Conclusion. The ROC analysis data of the increased expression of VEGF-A, VEGFR1 and VEGFR2 in patients with MDS compared to healthy individuals allow them to be considered as potential diagnostic factors of MDS.
Conflicts of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Funding. The study received no external funding.
ДОСТИЖЕНИЕ ПОЛНОЙ МОЛЕКУЛЯРНОЙ РЕМИССИИ У БОЛЬНОГО ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ С МУТАЦИЕЙ FLT3-ITD ПРИ ТЕРАПИИ СОРАФЕНИБОМ И БЛИНАТУМОМАБОМ
К.И. Зарубина, Е.В. Усикова, А.В. Абрамова, И.А. Лукьянова, Г.А. Басхаева, О.А. Гаврилина, А.Н. Соколов, В.В. Троицкая, Е.Н. Паровичникова
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Введение. Мутации гена FLT3 наиболее часто выявляются у больных острым миелобластным лейкозом. При остром лим-фобластном лейкозе мутации в этом гене определяются редко, однако они также служат фактором неблагоприятного прогноза.
COMPLETE MOLECULAR REMISSION IN PATIENT WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA WITH A FLT3-ITD MUTATION AFTER SORAFENIB AND PANCANTUMOMAB THERAPY
KI Zarubina, EV Usikova, AVAbramova, IA Luk'yanova, GA Baskhaeva, OA Gavrilina, AN Sokolov, VV Troitskaya, EN Parovichnikova
National Medical Hematology Research Center, Moscow, Russian Federation
Background. Mutations of FLT3 are most often detected in patients with acute myeloblastic leukemia. Although the proportion of FLT3 mutation in acute lymphoblastic leukemia is low, it is associated with poor prognosis. Targeted therapy in this category of patients has a great potential for improving treatment outcomes.
http://bloodjournal.ru/ V Евразийский гематологический форум 541
Таргетная терапия у данной категории больных имеет большой потенциал для улучшения результатов лечения.
Цель. Представить клиническое наблюдение B-острого лим-фобластного лейкоза (В-ОЛЛ) с мутацией FLT3-ITD, резистентного к стандартной химиотерапии.
Клиническое наблюдение. Пациент, 25 лет, был госпитализирован в наш центр в июле 2017 г., где был впервые установлен диагноз B-ОЛЛ. Вовлечение ЦНС было исключено. Иммунофено-тип бластных клеток соответствовал В-ОЛЛ: CD45+, CD34+, CD38+, CD58+, CD19+ и CD79a+. При стандартном цитогенетическом исследовании нормальный каритотип: 46,XY [20]. FISH-исследование подтвердило отсутствие t(9;22) и t(4;11). Методом ПЦР в бластных клетках была выявлена мутация FLT3-ITD. Скрининговое исследование тромбофилии позволило обнаружить гомозиготную мутацию MTHFR C677T. Пациент был включен в протокол ОЛЛ-2009 (ClinicalTrails.gov, NCT01193999). На 18-й день (перед первой инфузией L-аспарагиназы) появилась головная боль. По МР-томограммам головного мозга был подтвержден тромбоз правого поперечного и верхнего сагиттального синусов и корковых вен. Показатели крови были следующие: лейкоциты — 0,26 * 109/л, гемоглобин — 77 г/л, тромбоциты — 123 * 109/л, протромбиновый индекс — 84 %, фибриноген — 1,5 г/л, антитромбин III — 124 %, активированное частичное тромбопластиновое время — 23 с. Курс химиотерапии был прерван, начата антикоагулянтная терапия гепарином, что привело к регрессии тромботических осложнений. Для профилактики тромботических осложнений была продолжена терапия дальтепарином. Химиотерапия была возобновлена после 9 дней перерыва. После индукционной терапии гематологическая ремиссия не достигнута. В связи с рефрактерностью к проводимой терапии лечение было модифицировано. В схему был включен блинатумомаб в виде 28-дневной непрерывной инфузии (9 мг/сут с 1-го по 7-й день; 28 мг/сут в дальнейшем) с 2-недельным перерывом между курсами (всего до 5 курсов) и постоянный прием со-рафениба (по 400 мг внутрь 2 раза в сутки). После 13 дней терапии сорафенибом у пациента возникли жалобы на боль и покалывание на подошвах и ладонях при ходьбе и поднятии тяжелых предметов. При осмотре отмечалась многоморфная экссудативная эритема. Был установлен диагноз сорафениб-индуцированного ладонно-подошвенного синдрома II степени. Сорафениб был временно отменен. Через 7 дней после отмены препарата отмечалось существенное клиническое улучшение в виде регресса кожных повреждений до уровня I степени. Через 10 дней сорафениб был возобновлен в сниженной дозе (400 мг в сутки). Еще через 7 дней наблюдалась полная регрессия кожных повреждений. Продолжен прием сорафениба в прежней полной дозе. После 1 курса блинату-момаба на фоне непрерывного приема сорафениба была достигнута молекулярная ремиссия заболевания (методом ПЦР мутация FLT3-ITD не определялась), МОБ-отрицательная, подтвержденная методом иммунофенотипирования. В настоящее время проведено 3 курса терапии блинатумомабом на фоне постоянного приема сорафениба. Сохраняется молекулярная ремиссия, планируется аллогенная трансплантация костного мозга.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение подтверждает важность исследования мутации FLT3-ITD у пациентов с В-ОЛЛ. Эта группа больных характеризуется резистентностью к стандартной химиотерапии. Однако молекулярная ремиссия может быть достигнута при применении таргетной терапии с использованием, например, мультикиназного ингибитора сорафениба и биспецифического моноклонального антитела блинатумомаба.
Конфликты интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Источники финансирования. Работа не имела спонсорской поддержки.
Aim. A clinical case of B-acute lymphoblastic leukemia (B-ALL) with FLT3-ITD mutation, resistant to standard chemotherapy.
Clinical case. The patient, 25 years old, was admitted to National Medical Hematology Research Center in July 2017 and diagnosed with B-ALL with no CNS involvement for the first time. The immunopheno-type of blast cells were consistent with B-ALL: CD45+, CD34+, CD38+, CD58+, CD19+ and CD79a+. A standard cytogenetic test showed a normal caritotype: 46,XY. The FISH test confirmed the absence of t(9;22) and t(4;11). FLT3-ITD mutation in blast cells was found using PCR. A screening test of thrombophilia detected a homozygous mutation of MTHFR C677T. The patient was included in the ALL 2009 protocol (ClinicalTrails.gov, NCT01193999). On day 18 (before the first infusion of L-asparaginase), the patient complained of a headache. MR tomograms of the brain confirmed thrombosis of the right transverse and upper sagittal sinuses and cortical veins. The blood counts were as follows: leukocytes 0.26 * 109/L, hemoglobin 77 g/L, platelets 123 * 109/L, prothrombin index 84 %, fibrinogen 1.5 g/L, antithrombin III 124 %; activated partial thromboplastin time was 23 sec. The chemotherapy was suspended for 9 days and anticoagulant therapy with heparin was started, which led to a regression of thrombotic complications. To prevent thrombotic complications, dalteparin therapy was continued. After the induction therapy, hematologic remission was not achieved. Due to the refractoriness to the therapy, the treatment was modified. Blinatumomab was as a 28-day continuous infusion (9 mg per day from day 1 to day 7, 28 mg per day starting from day 8) with a 2-week break between the courses (up to 5 courses in total) and a constant sorafenib administration (400 mg orally 2 times a day). After 13 days of sorafenib therapy, the patient complained of pain and tingling on the soles and palms while walking and lifting heavy objects. After examination, a multimorphic exudative erythema was detected and grade 2 sorafenib-induced palmar-plantar syndrome was diagnosed. Sorafenib therapy was suspended. Seven days after the drug was discontinued, a significant regression of skin damage to grade 1 was noted and after 10 days, sorafenib was resumed at a reduced dose (400 mg per day). In 7 days, a complete regression of skin lesions was observed and sorafenib administration resumed at the previous full dose. After 1 course of blinatumomab, accompanied by sorafenib therapy, the MRD-negative molecular remission of the disease was achieved, confirmed by the immunophenotyping (the FLT3-ITD mutation was not determined by the PCR). Three courses of blinatumomab therapy have been conducted with continuous sorafenib therapy. At the time of publication, the molecular remission is achieved, and allogeneic bone marrow transplantation is scheduled.
Conclusion. The presented clinical observation confirms the importance of FLT3-ITD mutation in patients with B-ALL. This group of patients show resistance to standard chemotherapy. However, molecular remission can be achieved with targeted therapy, using, for example, the multi-kinase sorafenib inhibitor and the bispecific monoclonal antibody of blinatumomab.
Conflicts of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Funding. The study received no external funding.
