CC BY
22
31. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation. 2002;106(12):1477-82.
32. Bellando-Randone S, Bruni C, Lepri G, et al. The safety of iloprost in systemic sclerosis in a real-life experience. Clin Rheumatol. 2018;37(5):1249-55. doi: 10.1007/s10067-018-4043-0
33. Oudiz RJ, Schilz RJ, Barst RJ et al. Treprostinil, a prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. Chest. 2004;126(2):420-7.
34. Chung L, Farber HW, Benza R et al. Unique predictors of mortality in patients with pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis in the REVEAL registry. Chest. 2014;146(6):1494-504.
35. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25):34-41.
36. Galie N, Corris PA, Frost A et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25):60-72.
Стаття надшшла до редакцд 07.08.2018
УДК 616.36-089.87-005.3-08-092.9:615.84 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2018.3.147961
О.П. Тернавський ДОСЛ1ДЖЕННЯ ВПЛИВУ КОАГУЛЯЦIÏ
ВИСОКОЕНЕРГЕТИЧНИМИ МЕТОДАМИ ЗД1ЙСНЕННЯ ГЕМОСТАЗУ НА РЕЗЕКЦ1ЙНУ ПОВЕРХНЮ ПЕЧ1НКИ (експериментальне дослiдження)
Нацюнальна медична академ1я тслядипломно! oceimu ¡м. П.Л. Шутка вул. Дорогожицька, 9, Ктв, 04112, Украта National Medical Academy of Postgraduate Education Dorohozhytska str, 9, Kyiv, 04112, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключовi слова: конвекцшно-тфрачервона термохiрургiчна технологiя, коагуляцшний гемостаз, бтолярна електрокоагулящя, високочастотна електрокоагулящя бiологiчних тканин, зони коагуляци, nаренхiма печтки, експеримент
Ключевые слова: конвекционно-инфракрасная термохирургическая технология, коагуляционный гемостаз, биполярная электрокоагуляция, высокочастотная электрокоагуляция биологических тканей, зоны коагуляции, паренхима печени, эксперимент
Key words: convection-infrared thermosurgical technology, coagulation hemostasis, bipolar electrocoagulation, high-frequency electric welding of living biological tissues, coagulation zone, liver parenchyma, experiment
Реферат. Исследование влияния коагуляции высокоэнергетическими методами осуществления гемостаза на резекционную поверхность печени (экспериментальное исследование). Тернавский А.П.
Особенность использования высокоэнергетических методов с целью осуществления гемостаза заключается в сложности сопоставления степени воздействия высокой температуры с достижением желаемого эффекта, в то же время чрезмерная температура в области воздействия приводит к формированию слоя карбонизо-ванных тканей или их испарения. С целью проанализировать особенности изменений паренхимы печени после коагуляции высокоэнергетическими методами осуществления гемостаза был произведен эксперимент, который предусматривал выполнение резекции печени с коагуляцией резекционной поверхности, используя конвекционно-инфракрасную термохирургическую технологию в температурном режиме 600°С (КИТТ 600°С), биполярную электрокоагуляцию (БЭК) и высокочастотное электросваривание биологических тканей (ВЧЭС). В процессе исследования проанализированы результаты экспериментальных исследований на 25 беспородных
кроликах разного пола и возраста, весом тела от 3350,0 г до 4180,0 г. В зависимости от применения высокоэнергетического метода коагуляции было сформировано 3 группы: группа 1 - БЕК; группа 2 - ВЧЕЗ; группа 3 -КИТТ 600ОС. Проанализированы данные гистологического исследования. Статистический анализ был проведен с помощью SPSS Statistics. Проведенными исследованиями установлено, что показатель средней тенденции толщины зоны дезагрегации/дезинтеграции составляет 1936 (1630,83-2523) мкм в 1-й группе, 648 (508,33-734,33) мкм в 2-й группе и 470,6 (453,5-507) мкм в 3-й группе. Зона уплотненной паренхимы: 1-я группа - 2732 (2591,5-2798,5) мкм, 2-я группа - 4538 (4421,5-4687,5) мкм (р=0,001). Результаты исследования свидетельствуют, что использование КИТТ 600°С обладает меньшим деструктивным влиянием на окружающие ткани по сравнению с биполярной электрокоагуляцией и высокочастотным электросвариванием биологических тканей.
Abstract. Investigation of the effect of coagulation with high-energy methods of hemostasis implementation on the resected liver surface (experimental research) Ternavskyi O.P. The peculiarity of using high-energy methods to implement hemostasis is in difficulty of comparing the degree of exposure to high temperature with the achievement of the desired effect, at the same time, excessive temperature in the area of impact leads to the formation of a layer of carbonized tissues or their evaporation. In order to analyze the peculiarities of changes in the liver parenchyma after coagulation with high-energy methods of hemostasis, an experiment that provided liver resection with coagulation of the resection surface using convection-infrared thermosurgical technology in a temperature mode of 600°C, bipolar electro-coagulation and high-frequency electric welding of living biological tissues was performed. The study analyzed the results of experimental studies on 25 outbred rabbits of different sex and age, weighing from 3350.0 g to 4180.0 g. Depending on the use of the high-energy coagulation method, 3 groups were formed: group 1 - high-frequency electric welding of living biological tissues; group 2 - bipolar electro-coagulation; group 3 - convection-infrared thermo-surgical technology at a temperature mode of 600°C. The data of histological research were analysed. Statistical analysis was performed using SPSS Statistics. Studies have found that the average trend of the thickness of the disaggregation/disintegration zone is 1936 (1630.83-2523) jum in the 1st group, 648 (508.33-734.33) jum in the 2nd group and 470.6 (453.5-507) jum in the 3rd group. The zone of compacted parenchyma: the 1st group - 2732 (2591.52798.5) jum, the second group 4538 (4421.5-4687.5) jm (p=0.001). The results of the study indicate that the use of convection-infrared thermosurgical technology in a temperature mode of 600°C has a less destructive effect on the surrounding tissues as compared with bipolar electrocoagulation and high-frequency electric welding of biological tissues.
Забезпечення надшного гемостазу в хiрургп паренхiматозних оргашв i дос залишаеться над-звичайно актуальною проблемою, незважаючи на все рiзноманiття техиологш та методiв забезпечення стшкого гемостазу. Паренхiматознi органи, печшка зокрема, вiдрiзняються своерщ-ною гематоциркуляторною системою, що ство-рюе труднощi при зупинщ кровотечi i у свою чергу збшьшуе тривалють та травматичшсть оперативного втручання, а також обмежуе мож-ливосп виконання органозбершаючих оператив-них втручань. Шляхи зменшення ускладнень полягають у вдосконаленш техшчних засобiв для забезпечення гемостазу, але особливосп будови паренхiми, активне кровопостачання та розви-нена мережа з кровоносних судин ставлять до методик коагуляци особливi вимоги [1, 6, 9].
На сьогодшшнш день вс термiчнi методи, як використовуються в хiрургil, розрiзняються за можливютю застосування, способом шдведення до робочо! поверхш, площею та об'емом впливу, дозуванням рiзноl за ефективнютю термiчноl енер-гп та штервалом впливаючих температур [7, 10].
Особливють використання високоенергетич-них методiв з метою здшснення гемостазу поля-гае в складносп зютавлення ступеня впливу високо! температури з досягненням бажаного ефекту, у той же час надмiрна температура в дшянщ впливу призводить до формування шару
карбошзованих тканин або ix випаровування [4]. Разом з тим, використання високочастотно' електроxiрургп при проведенш оперативних втручань на паренxiматозниx органах (печшка, селезшка, шдшлункова залоза) не завжди дозво-ляе здшснити стшкий гемостаз, нерщю випадки жовчотеч, формування жовчних i панкреатичних нориць, вщзначаеться штенсивне запалення i некроз пошкоджених тканин [2, 5, 8].
Мета дослщження - дослщити та проаналiзу-вати особливосп змш паренxiми печшки шсля коагуляци резекцшно' поверхш високоенерге-тичними методами здшснення гемостазу.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Протягом дослщження було виконано експе-рименти на 25 безпородних кролях рiзного вшу та стат^ вагою тша вщ 3350,0 г до 4180,0 г, середня вага - 4000,0 г. Експеримент передбачав виконання резекцп печшки з наступною коагу-лящею резекцiйного краю з використанням кон-векцiйно-iнфрачервоноi термоxiрургiчноi технологи К1ТТ за температурного режиму 600°С (К1ТТ 600°С), бiполярноi електрокоагуляци та високочастотного електрозварювання бiологiч-них тканин у ручному режимi роботи. Залежно вiд застосування високоенергетичного методу коагуляци було сформовано 3 групи: група 1 -БЕК; група 2 - ВЧЕЗ; група 3 - К1ТТ 600°С.
18/ Том XXIII/ 3
79
Пщ час проведення експерименту дотриму-вались Закону Украши № 3447-IV «Про захист тварин вщ жорстокого поводження» (2006), стандартiв Guide for the core and Use of Laboratory Animals (National Academy Press, Revised, 1996) та American Heart Association's "Guidelines for the Use of Animal in Reseach" [3].
Оперативш втручання виконувались у стерильних умовах тд загальною анест^ею. Наркоз проводили шляхом внутршньочеревин-ного введення 1% розчину дипрофолу та 5% роз-чину тюпенталу Na. Пiсля виконання серединно! лапоротомп в рану виводили печiнку. Коагу-ляцiю резекцшно1 поверхнi паренхiми печшки, з метою забезпечення гемостазу, виконували за допомогою коагулятора, принцип роботи якого оснований на використаннi К1ТТ за температурного режиму 600°С. В якостi генератора кон-векцшно-шфрачервоного термохiрургiчного потоку використовували коагулятор ТПБ-65. Висо-кочастотне електрозварювання м'яких бюлопч-них тканин та бшолярну електрокоагуляцiю виконували за допомогою електрохiрургiчного комплексу в режимi високочастотного ручного електрозварювання та бшолярно! електрокоагу-ляцп (режим LL2) вiдповiдно.
Оцiнювали зовшшнш вигляд резектовано! поверхнi, вiдсутнiсть чи наявнють кровотечi з закоагульовано! паренхiми печiнки. Для пстоло-гiчних дослщжень висiкали в зонi коагуляцп фрагмент дшянки печiнки з досягнутим стшким гемостазом. Зрiзи товщиною 5-7 мкм фарбували гематоксилiном i еозином, для ощнки вщновлен-ня функщонально1 активносп клiтин печiнки в зонi операщйного втручання використовували метод Шифф-йодна кислота (ШИК) за Мак-Манусом.
Фотодокументування пстолопчних препа-ратiв та !х вивчення проводили за допомогою св^лооптичного мшроскопа Leica ICC50.
Статистичнi показники результата дослiдження представленi у виглядi Me - медiана, IQR - мiж-квартильний розмах (Q25-Q75), р - рiвень значу-щостi. Як критерш достовiрностi рiзницi показни-юв при аналiзi незалежних даних (3 групи дослiд-жень) використовували непараметричний Н-кри-терiй Крускала-Уоллiса, для аналiзу 2 незалежних вибiрок використовували непараметричний крите-рiй Манна-Уггш. Рiзницю вважали достовiрною при вiрогiдностi статистично! помилки р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Унаслiдок коагуляцiйного впливу на резек-цiйну поверхню рани печiнки високоенерге-тичних методiв здiйснення гемостазу (рис. 1-3) формувалось вогнище термiчного ушкодження тканин полiморфноl структури, в якому, врахо-вуючи гiстологiчнi змiни в д^нщ виражених термiчних ушкоджень, були видшеш: зона дез-агрегацп/дезштеграцп та зона ущшьнення печш-ково! паренхiми, якi залежно вiд використовува-ного високоенергетичного методу здiйснення гемостазу були рiзного розмiру (об'ему) та структури.
При аналiзi незалежних даних (3 групи дослщжень), з використанням непараметричного Н-критерда Крускала-Уоллiса було виявлено, що показник товщини зони дезагрегацп/дезштеграцп мае статистично значущу рiзницю (р=0,001) (табл.). Для показника товщини зони ущшьнення використовували непараметричний критерш Ман-на-У1тш для аналiзу 2 незалежних вибiрок.
Статистично опрацювавши морфометричнi вимiри зони ущiльнення та зони дезагрегацп/дезштеграцп коагульованого прошарку печшково1 паренхiми, встановлено, що показник середньо1 тенденцп (Me) товщини зони дезагрегацп/дезштеграцп становить 1936 (1630,83-2523) мкм у 1 груш (БЕК), 648 (508,33-734,33) мкм у 2 груш (ВЧЕЗ) та 470,6 (453,5-507) мкм у 3 груш (К1ТТ 6000С) (р=0,001) (табл.).
Товщина зон терм1чного ураження
Група 1 Група 2 Група 3
Показники (БЕК) (ВЧЕЗ) (К1ТТ 6000С)
Ме IQR Ме IQR Ме IQR
Товщина зони дезагрегацй/дезштеграцн 1936*
1630,83-2523
648*
508,33-734,33
470,6*
(453,5-507)
Товщина зони ущшьнення
2732**
2591,5-2798,5
4538*
4421,5-4687,5
Примака: * - достовiрнiсть рiзницi показникiв мiж групами за Н-критерiем Крускала - Уоллка (р=0,001); ** - достовiрнiсть рiзницi показникiв мiж групами за ^m^ie]« Манна-У1тш.
Зона ущшьнено' паренxiми, яка знаходиться тд зоною дезагрегаци/дезштеграци, поширюеть-ся на глибину (показник середньо' тенденци) -2732 (2591,5-2798,5) мкм у 1-й груш (БЕК), 4538 (4421,5-4687,5) мкм у 2-й груш (вЧЕЗ), типових ознак, характерних для зони ущшьнення, у 3-й груш результат (К1ТТ 600°С), отриманих пiд впливом температурного режиму, не спостерша-лось, що вiрогiдно пов'язано зi збiльшенням тов-щини коагуляцiйного прошарку, який за рахунок теплоiзолюючиx властивостей змiнюе характер термiчного ушкодження пареними (достовiрнiсть рiзницi показникiв мiж групами за непараметрич-ним критерiем Манна-У'тт р=0,001) (табл.).
Аналiз результатiв дослiдження з вивчення впливу високоенергетичних методiв здiйснення гемостазу дав нам можливють припустити, що для використання бшолярно' електрокоагуляци
та високочастотного електрозварювання бюло-гiчниx тканин юнуе прямопропорцiйна залеж-нiсть мiж надiйнiстю гемостазу та поширенням деструктивних змiн вглиб пареними печiнки в зош коагуляци: зi збiльшенням надшност гемостазу збiльшуеться зона вираженого термiчного ушкодження паренxiми, що не вщбуваеться при використаннi К1ТТ 600°С, де коагулюючий фактор чинить мшмальний пошкоджуючий виплив. На користь цього твердження свщчить вiдсутнiсть формування ознак, характерних для зони ущшь-нено' паренxiми, що вiрогiдно пов'язано з безконтактним принципом ди та формуванням, порiвняно з iншими методами коагуляци, тонкого коагуляцiйного прошарку, який, маючи теплоiзолюючi властивостi, змiнюе характер тер-мiчного ушкодження паренxiми, i глибина коагу-ляцiйного некрозу обмежена поверхнею впливу.
Рис. 1. Вигляд резекцшнот noBepxHi печiнки, коагульованот за використання конвекцшно-шфрачервонот TepMOxipypri4HOi технологи
за температурного режиму 600°С
18/ Том XXIII/ 3
81
Рис. 2. Вигляд резекцшноТ поверхш печiнки, коагульованоТ за використання бшолярноТ електрокоагуляци
Рис. 3. Вигляд резекцшноТ поверхш печшки, коагульованоТ високочастотним електрозварюванням бiологiчних тканин
82
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / МБЫСШ РЕЯЗРЕКТШ
ВИСНОВКИ
1. Проведений експеримент демонструе, що розумшня морфологiчних процесiв, яю вщбу-ваються в дiлянцi впливу високоенергетичних методiв здiйснення гемостазу, дозволяе визна-чити необхiдний метод коагуляцiï та найбшьш оптимальний температурний режим.
2. Використання конвекцiйно-iнфрачервоноï термохiрургiчноï технологiï за температурного режиму 600°С дозволяе досягти максимального ефекту вщ ïï застосування, яка, порiвняно з бшо-
лярною електрокоагуляцiею та високочастотним електрозварюванням бюлопчних тканин, чинить значно менший деструктивний вплив на ото-чуючi тканини, як у зош використання, так i на вiддалi, про що свщчить формування зони дезагрегацiï/дезiнтеграцiï паренхiми печшки лабораторних тварин, яка становить 470,6 мкм (Ме), порiвняно з бшолярною електрокоагу-лящею - 1936 мкм (Ме) та 648 мкм (Ме) при використанш ВЧЕЗ.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Асланян С.А. Методи мюцевого гемостазу при пошкодженнях паренх1мних оргашв живота: Огляд лггератури // Лггопис травматологи та ортопеди. -2014. - № 1-2. - С. 132-136.
2. Бондаревский И.Я. Аргонусиленная коагуляция и высокоинтенсивное лазерное излучение в хирургии печени / И.Я. Бондаревский, Д.Е. Гринчий // Фундаментальные исследования. - 2011. - Т. 10, № 3.
- С. 485-488.
3. Денисов С.Д. Требования к научному эксперименту с использованием животных / С.Д. Денисов // Здравоохранение. - 2001. - № 4. - С. 40-42.
4. Дослщження впливу на паренх1матозш органи високотемпературних метод1в розачення та коагу-ляци тканин в експерименп / 1.А. Сухш, 1.Ю. Худець-кий, С.Г. Качан, О.М. Бшиловець // Клшчна х1рург1я.
- 2013. - Т. 1. - С. 76-78.
5. Использование высокоэнергетического лазера в гепатопанкреатобилиарной хирургии / А.В. Воробей, А.Ч. Шулейко, И.Н. Гришин [и др.] // Укр. журнал х1рургп. - 2013. - Т. 3. - С. 63-69.
6. PereHepamBHbie 0C06eHH0CTH TKaHH neneHH noc^e 0CTaH0BKH KpoBOTeneHua HepaBHOBecHOH n^a3Mbi
Ha 90-e h 180-e cyTKu: Экcпepнмeнтaflbнoe ucc^ego-BaHHe / E.B. CeMuneB, A.H. BaHKOB, Г.Ц. ,3,aM6aeB [h gp.] // Bro^eTeHb Ch6hpckoh МegнцннbI. - 2014. -T. 13, № 6. - C. 180-184.
7. Common uses and cited complications of energy in surgery / G. Sankaranarayanan, R.R. Resapu, D.B. Jones [et al.] // Surg. Endosc. September. - 2013. - Vol. 27, N 9. - P. 3056-3072.
8. Taheri A, Mansoori P, Sandoval LF, Feldman SR, Pearce D, Williford PM. Electrosurgery. J. Am. Acad. Dermatol. April. - 2014. - Vol. 70, N 4. - P. 591.e1-591.e14.
9. Long-Term Results of Using of «Cold Plasma» Coagulation in Comparison with Suturing of the Liver / E.V. Semichev, A.N. Baikov, P.S. Bushlanov [et al.] // Vestn Exp. Clin Surg. - 2015. - Vol. 8, N 2. - P. 195-205.
10. Vilos G.A. Electrosurgical generators and monopolar and bipolar electrosurgery / G.A. Vilos, C. Rajaku-mar // J. Minim Invasive Gynecol. May. - 2013. -Vol. 20, N 3. - P. 279-287.
REFERENCES
1. Aslanian SA. [Methods of local hemostasis in damages of parenchymal organs of the abdomen (review of literature)]. Litopys travmatolohii ta ortopedii. 2014;1-2:132-6. Ukrainian.
2. Bondarevskiy IYa, Grinchiy DE. [Argon-enhanced coagulation and high-intensity laser radiation in liver surgery]. Fundamental research. 2011;10(3):485-7. Russian.
3. Denisov SD. [Requirements for a scientific experiment using animals]. Healthcare. 2001;4:40-42. Russian.
4. Sukhin IA, Khudetskyi Ilu, Kachan SH et al. [Investigation of the influence on parenchymal organs of high-temperature methods of tissue dissection and coagulation in the experiment]. Clinical surgery. 2013;1:76-78. Ukrainian.
5. Vorobei AV, Shuleiko ACh, Hryshyn YN, Or-lovskyi YuN, Iliushonok VV, Aleksandrov SV et al. [The use of high-energy laser in hepatopancreatobiliary surgery]. Ukrainskyi zhurnal khirurhii. 2013;(3):63-69. Russian.
6. Semichev EV, Baikov AN, Dambaev GC et al. [Regenerative features of the liver tissue after stopping
- the bleeding of nonequilibrium plasma on the 90th and 180th days (experimental study)]. Bulletin of Siberian
- Medicine. 2014;6(13):180-4. Russian.
7. Sankaranarayanan G, Resapu RR, Jones DB et al. Common uses and cited complications of energy in sur- gery. Surgical Endoscopy. 2013;9(27):3056-72.
8. Taheri A, Mansoori P, Sandoval LF et al. Electrosurgery. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;4(70):591-4.
9. Semichev EV, Baikov AN, Bushlanov PS et al. Long-Term Results of Using of «Cold Plasma» Coagulation in Comparison with Suturing of the Liver. Vestnik
- of Experimental and Clinical Surgery. 2015;2(8):195-205. 2 10. Vilos GA, Rajakumar C. Electrosurgical gene- rators and monopolar and bipolar electrosurgery. J Minim
Invasive Gynecol. May. 2013;20(3):279-87.
CraTra Hagmm^a go pegaKmï 27.08.2018
18/ Том XXIII/ 3
83
