CC BY
39
О
cu
00
p
X
CD
TO
_G
X
,c^
Дорсопатии - подходы к диагностике и лечению
Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк, Н.М.Швырева,
В.А.Егорова
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова,
Национальный Исследовательский РГМУ им.
Н.И.Пирогова Росздрава, Москва
На протяжении последнего десятилетия дорсопа-тия занимает лидирующую позицию среди социально-значимых заболеваний опорно-двигательного аппарата, являющихся социально отягощающим фактором. Так, распространенность люмбалгии среди жителей Дании в возрасте от 20 до 70 лет (n=34674) составляет от 50 до 70%, при этом наибольшие показатели распространенности приходятся на третью и четвертую декаду жизни [1]. В терапевтической практике среди причин дорсопатий наиболее часто встречаются воспалительные спондилопатии (М45) и спондилез (дегенеративная болезнь диска) (М47), проявляющиеся в соответствии с одним из указанных типов болей: воспалительным и механическим.
В ходе проводимой Международной декады, посвященной приоритетным направлениям костно-суставной патологии, накоплены новые научные и клинические данные, позволяющие оптимизировать тактику ведения и лечения пациентов с дорсо-патиями.
Так, последнее десятилетие привнесло фундаментальные изменения в диагностику и лечение воспалительных спондилопатий, в частности анкилози-рующего спондилоартрита. Приоритетной составляющей пересмотра критериев заболевания явилась проблема ранней диагностики и лечения, внедрение новых инструментальных методов обследования. Согласно оценочным данным Международного Общества по Спондилоартритам (The Assessment of SpondyloArthritis international Society, (ASAS, 2009), определены следующие критерии воспалительной боли в спине, являющейся основополагающим клиническим признаком воспалительных спондилопа-тий [2]:
• возраст начала БС < 40 лет;
• постепенное начало БС;
• БС уменьшается после физических упражнений;
• БС не уменьшается в покое;
• БС присутствует в ночное время (с усилением болевых ощущений после пробуждения).
Боли в спине считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков.
Кроме того, предложены диагностические критерии аксиального спондилоартрита (СпА), основанные на двух диагностических составляющих: наличия генетического маркера - HLA-B27 или сакрои-лиита, подтвержденного с помощью магнитно-резонансной томографии или рентгенографии (табл. 1).
Особое внимание уделяется МРТ-диагностике сак-роилиита, позволяющей выявить изменения в илио-сакральных сочленениях на ранней стадии болезни. Для диагностики ранних признаков (острое воспаление), таких как капсулит, энтезит, синовит, остеит предпочтительно использовать STIR/Т-1 взвешенный режим изображения с контрастированием. Хронические признаки воспалительного процесса: эрозии, склероз, отложения жира, синдесмофиты/ анкилоз диагностируются в обычном режиме с использованием Т-1 взвешенного изображения (табл. 2).
Расширены представления и о группе заболеваний позвоночника дегенеративной природы. Спектр причин болевого синдрома в спине с различными клиническими проявлениями объединен в рамках спондилеза, затрагивающего изменения дегенеративного характера в межпозвонковом диске (МПД), телах позвонков. В случаях очевидной ассоциации клинических проявлений с дегенеративны-
Таблица 1. АБАБ-критерии аксиального спондилоартрита (у пациентов с БС >3 мес и возрастом началом БС до 45 лет) [2]
Сакроилиит, подтвержденный инструментальными методами#
+ > 1 признак СпА1 или НЬА-Б27 + > 2 признак СпА1
Признак СпА1 Сакроилиит, подтвержденный инструментальными методами# Острое воспаление в илиосакральных сочленениях при МРТ, ассоциированное со СпА Рентгенологические признаки сакроилиита: двусторонний (> 2 ст.) односторонний (3-4 ст.)
Воспалительная БС
Артрит
Энтезит (талалгия)
Увеит
Дактилит
Псориаз
Болезнь Крона/НЯК
Положительный эффект от НПВП
Семейный анамнез СпА
Н1.А-В27
|СРБ
Структум
9 Эффективно тормозит
прогрессирование остеоартроза
9 Рекомендован Европейской Антиревматической Лигой
9 Высокоэффективен при лечении спондилопатии
9 Обладает длительным терапевтическим эффектом
9 Обладает доказанной эффективностью 9 Прекрасно переносится при гонартрозе (IA], коксартрозе (IB) и пациентами остеоартрозе кистей рук (1В)
ФОРМА ВЫПУСКА КАПСУЛЫ 500 мг, в упаковке 60 капсул ДОЗИРОВКА По 500 мг 2 раза в сутки
Регистрационное удостоверение П №013685/01 от 06.07.2007
ф
Fierre Fabre
119435, Москва, ул. Саввинская наб., д. 11 Тел.: (495) 789-95-33, факс: (495) 789-95-34
—— Упаковка и эксклюзивная дистрибуция в РФ
осуществляются ЗАО “ФармФирма “Сотекс”
сотекс
Таблица 2. Особенности МРТ-диагностики сакроилиита
Ранние признаки (острое воспаление) ^Ш/Т-1 взвешенный режим Поздние признаки (хроническое воспаление) (Т-1 взвешенное
изображения с контрастированием) изображение, обычный режим)
Остеит Эрозии
Капсулит Склероз
Синовит Отложения жира
Энтезит Синдесмофиты/анкилоз
ми изменениями в МПД зарубежными авторами используется термин «дегенеративная болезнь диска (degenerative disk disease)» [3]. В настоящее время доказано, что болевой синдром в спине возникает даже на этапе формирования трещин в МПД, наиболее неблагоприятным из которых является радиальный тип [4] . Подтверждение визуализации дегенерации МПД можно получить с помощью магнитно-резонансной томографии. В основу МРТ-диагно-стики дегенеративных изменений положены изменения интенсивности сигнала МПД: 0 - гомогенное интенсивное (белое), 1 - гиперинтенсивное с видимыми внутриядерными расщелинами (белое с темной полосой на экваторе плоскости диска), 2 - промежуточная интенсивность сигнала (все цвета между белым и черным), 3 - гипоинтенсивный темный диск без видимого ядерного комплекса; изменения контуров диска: 0 - нормальный, 1 - выпячивание, 2 - фокальная протрузия, 3 - обширная протрузия, 4 -экструзия, 5 - секвестрация, а также дефекты замы-кательных пластинок тел позвонков с формированием узлов Шморля. Степень тяжести спондилеза оценивается по критериям Minesterium fur Gesundheitswesen, Gordon S.J. и соавт. (2003 г.) [5] (прототипом критериев является рентгенологическая классификация остеоартроза Kellgren- Lowrence, 1958 г.) [6]: 0-я стадия - норма, нет снижения высоты МПД; 1-я стадия - минимальный спондилез, незначительное снижение высоты МПД и/или малые (максимально 2 мм) единичные передние или боковые остеофиты; 2-я стадия - умеренный спондилез, умеренное снижение высоты МПД не менее 50% от высоты одного из смежных незатронутых дисков) и/или остеофиты умеренного размера (3-5 мм передний или боковой, 1-2 мм задний); 3-я стадия - тяжелый спондилез, значительное снижение высоты МПД (> 50%) и/или наличие больших остеофитов (>5 мм - передний или боковой, >2 мм - задний).
Учитывая многообразие клинических проявлений болевого синдрома, ассоциированного с поражени-
ем позвоночного столба дегенеративной природы, диагностика заболевания сводится, в первую очередь, к тщательной клинической оценке. Рентгенография позвоночника проводится у пациентов старше 50 лет как скрининговый метод выявления компрессионных переломов (при остеопорозе), при клинических признаках инфекционного и неопластического процесса. Определены показания для компьютерной и магнитно-резонансной томографии при болях в спине [7]:
1. Выраженный болевой синдром в спине или ноге и неэффективность консервативной терапии в течение 4-6 нед.
2. Прогрессирующий неврологический дефицит (ослабление рефлексов, задержка мочеиспускания и/или дефекации, слабость в ногах).
3. Клинические и рентгенологические признаки неопластического процесса.
4. Клинические и рентгенологические признаки инфекционного процесса (дисцит на фоне иммуносупрессии или хронической алкогольной интоксикации).
5. Травма (перелом с неврологическим дефицитом, компрессионный перелом у пожилых с целью выполнения вертебропластики).
Подходы к лечению дорсопатий основаны на устранении болевого синдрома, согласно изученным патофизиологическим механизмам течения дегенеративных процессов в структурах позвоночного столба и аутоиммунного воспаления при серонегативных спондилоартритах, а также варианта болевого синдрома в спине. При остром варианте течения или обострении хронического, ассоциированного с дегенеративными процессами в позвоночнике, при лечении анкилозирующего спондилита наибольшее патофизиологическое и симптоматическое обоснование имеет применение НПВС в качестве основных средств терапии. Учитывая формирование защитного напряжения мыщц спины в ответ на боль, также применимы миорелаксанты при обоих
о
оо
S
О
<и
го
-О
Информация о препарате
ФАРМАКОДИНАМИКА
Структум влияет на обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах, уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, стимулирует биосинтез гликозаминогликанов, замедляет резорбцию костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани. При лечении препаратом Структум уменьшается болезненность и улучшается подвижность пораженных суставов. Терапевтический эффект сохраняется длительное время после окончания курса лечения.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Остеоартрозы (1-11 стадии), межпозвонковый остеохондроз. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Детский возраст до 15 лет (ввиду отсутствия точных данных); повышенная чувствительность к препарату.
СТРУКТУМ (Pierre Fabre Medicament Production, Франция)
Хондроитина сульфат Капсулы 500 мг
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
Структум не рекомендуется назначать при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) ввиду отсутствия достаточного количества клинических данных.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Взрослыми подросткам в возрасте 15 лет и старше препарат назначают в дозе 1 г/сут - по 500 мг 2 раза в сутки. Рекомендуемая продолжительность начального курса лечения составляет 6 мес. Терапевтическое действие препарата сохраняется в течение 3-5 мес после его отмены в зависимости от локализации и стадии заболевания. При необходимости возможно проведение повторных курсов лечения, продолжительность которых устанавливается индивидуально.
Капсулы принимают внутрь, запивая водой.
Разделы: Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Фармакодинамика, Побочные действия, Взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.
видах дорсопатий. В качестве базисного средства лечения анкилозирующего спондилита (при аксиальном поражении) рекомендовано применение биологических агентов (антитела к ФНО-а), при сочетании с поражением периферических суставов -сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид и др.
Воздействие на метаболизм МПД - новая стратегия в лечении дорсопатии, ассоциированной с дегенеративной болезнью диска. Известно, что МПД является разновидностью хрящевой ткани, богатой протеогликанами (ПРГ), представленными сульфа-тированными глюкозаминогликанами и коллагеном I и II типов. ПРГ диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) представлены хондроитина сульфатами, которые гомологичны ПРГ суставных хрящей периферических суставов, а также кератансульфа-том. В процессе дегенерации происходит постепенное уменьшение содержания сульфатов в диске, а в пролабирующем пульпозном ядре их содержание составляет менее 50%, что подтверждено химическими анализами, радиографической кристаллографией и электронной микроскопией.
В настоящее время предложены несколько направлений терапии ДБД: оральный прием глюкоза-мина и хондроитина сульфата (ХС), клеточная терапия (введение фактора роста или ингибитора цито-кинов, внедрение гена фактора роста-в или ингиби-ции ИЛ-1, внедрение мезенхимальных стволовых клеток), улучшение свойств пульпозного ядра за счет имплантации рекомбинантных белков, восстановление питания субхондральной кости (применение антагонистов кальция дигидропиридинового ряда), имплантация (протезирование) межпозвонкового диска [8].
В зарубежных литературных источниках имеются данные о регенерации межпозвонкового диска на фоне 2-летнего приема хондроитина сульфата и глюкозамина в дозе 1500 мг/сут у пациента 56 лет, страдающего болью в спине, ассоциированной с ДБД хронического течения [9]. Таким образом, препараты хондроитина сульфата обрели теоретическое и практическое обоснование применения при болях в спине. Одним из известных представителей этой группы лекарственных средств является препарат Структум (хондроитина сульфат), представляющий собой сульфатированный гликозаминогликан, состоящий из полисахаридной цепи с повторяющейся дисахаридной последовательностью ^ацетилга-лактозамина и глюкуроновой кислоты. Молекула хондроитина сульфата обладает высокой гидро-фильностью, что играет основополагающую роль в создании высокого осмотического потенциала, дающего плотность и упругость хрящевому матриксу. На клеточных культурах хондроцитов человека было показано стимулирующее действие ХС на синтез протеогликанов, без отчетливого влияния на синтез коллагена II типа [10]. В последние годы появились данные, подтверждающие противовоспалительную активность ХС. Кроме того, ХС способен подавлять апоптоз хондроцитов.
ХС традиционно остается препаратом выбора с обширной базой доказательных исследований эф-
фективности и безопасности и вошел в пятерку препаратов, рекомендованных Европейской антирев-матической лигой (EULAR, 2003) для лечения остеоартроза. Структум назначается в дозе 1000 мг/сут в течение 6 мес, в последующем рекомендованы повторные курсы.
На нашей кафедре получен опыт по использованию препарата Структум у пациентов с болевым синдромом в нижней части спины, ассоциированным с дегенеративной болезнью диска. Структум в суточной дозе 1000 мг при длительном применении (в течение 24 нед) хорошо переносился больными, статистически достоверно уменьшал показатели болевого синдрома, улучшал функциональное состояние позвоночника, что сопровождалось восстановлением двигательной и социальной активности пациентов.
При хроническом течении БС комплексный подход к лечению дополняется применением антидепрессантов, слабых опиоидов (трамадол), препаратов капсаицина (локально - 3 нед). Из физиотерапевтических методов лечения активно используется чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) и нейрорефлексотерапия. Мануальная терапия при БС может оказывать кратковременное улучшение, однако не является альтернативой лекарственной терапии. В лечении анкилозирующего спондилоарт-рита активно применяются физические упражнения, реабилитационные и обучающие программы.
Литература
1. Leboeuf-Yde C., Nielsen J., Kyvik K.O. et al. Pain in the lumbar, thoracic or cervical regions: do age and gender matter? A population-based study of 34,902 Danish twins 20-71 years of age. BMC Musculoskeletal Disorders. 2009; 10-39.
2. Dougados K-G. Hermann, Landewe R. et al. Assess spondyloart-hritis to international Society (ASAS) handbook: a guide The Assessment of spondyloArthritis. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 1-44.
3. Fardon D.F., Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine. 2001; 26: 93-113.
4. Gordon S.J., Yang K.H., Mayer PJ. et al. Mechanism of disc rupture. A preliminary report Spine. 1991; 16: 450-459.
5. Yamakawa T, Horikawa K., Kasai Y et al. Prevalence of osteoarthritis, osteoporotic vertebral fractures, and spondylolisthesis among the elderly in a Japanese village. Journal of Orthopaedic Surgery. 2006; 14 (1): 9-12.
6. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Osteoarthritis and disk degeneration in an urban population. Ann Rheum Dis. 1958; 17: 388-397.
7. Thorson D.C. Health Care Guideline: Adult Low Back Pain, 2008: www.icsi.org.
8. Melrose J., Smith S. M., Appleyard R.C. et al. Aggrecan, versican and type VI collagen are components of annular translamellar crossbridges in the intervertebral disc. Eur Spine J. 2008; 17: 314-324.
9. Blitterswijk W. J., Jos CM van de Nes, Wuisman P Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationale and case report. BMC Complement Altern Med. 2003; 3: 2.
10. Bassleer C.T, Comban J.P, Bougaret S., et al.: Effects of chond-roitin sulfate and interleukin-1on human articular chondrocytes cultivated in clusters. Osteoarthritis Cartilage. 1998; 6: 196-204.
О
OO
S
О
X
<u
J
-O
X
РЕВМАТОЛОГИЯ
