CC BY
239
ЛЕКЦИЯ
Дорсопатии — новый взгляд
на проблему диагностики и лечения
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
В статье отражены новейшие аспекты диагностики и лечения важнейших разновидностей дорсопатий — воспалительных спон-
дилопатий и спондилеза.
Ключевые слова: воспалительные спондилопатии, спондилез, дегенеративная болезнь диска.
Контакты: Надежда Александровна Шостак shostakkaf@yandex.ru
Dorsopathies: a new view of the problem of diagnosis and treatment N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk
Russian State Medical University, Russian Agency for Health Care
The paper shows the newest aspects of the diagnosis and treatment of the most important varieties of dorsopathies: inflammatory spondylopathies and spondylosis.
Key words: inflammatory spondylopathies, spondylosis, degenerative disc disease.
Contact: Nadezhda Aleksandrovna Shostak shostakkaf@yandex.ru
Заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) являются социально отягощающим фактором, занимая 2-е место по дням и 3-е по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Так, по данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдает различными заболеваниями суставов и позвоночника. Важное место среди заболеваний ОДА занимают различные виды боли в спине — БС (дорсопатии). Среди причин БС в ревматологической практике наиболее часто встречаются воспалительные спондилопатии (М45) и спонди-лез (М47), проявляющиеся в соответствии с одним из указанных типов боли: воспалительным и механическим.
В ходе Международной декады, посвященной приоритетным направлениям костно-суставной патологии, накоплены новые научные и клинические данные, позволяющие оптимизировать тактику ведения и лечения пациентов с дорсопатиями.
Так, последние 10 лет принесли фундаментальные изменения в диагностику и лечение воспалительных спондилопатий, в частности анкилозирующего спондилоартрита. Приоритетными для пересмотра критериев заболевания явились проблема ранней диагностики и лечения, внедрение новых инструментальных мето-
дов обследования. Международное общество по спондилоартритам (The Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS, 2009) предложило следующие критерии воспалительной БС, являющейся основополагающим клиническим признаком воспалительных спондилопатий [1]:
1. Возраст начала БС <40 лет.
2. Постепенное начало БС.
3. Уменьшение после физических упражнений.
4. БС в покое.
5. БС в ночное время (с усилением болевых ощущений после пробуждения).
БС считается воспалительной при наличии любых 4 из перечисленных признаков.
Кроме того, предложены диагностические критерии аксиального спондилоартрита (СпА), основанные на двух диагностических составляющих: наличии генетического маркера HLA-B27 или сакроилиита, подтвержденного с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) — или рентгенографии (табл. 1).
Особое внимание уделяется МРТ-диагностике сакроилии-та, позволяющей выявить изменения в илиосакральных сочленениях на ранней стадии болезни. Для диагностики ранних признаков (острое воспаление), таких как капсулит, энте-зит, синовит, остеит, предпочтительно использовать STIR/Ti-взвешенный режим с контрастированием. Хронические признаки воспалительного процесса (эрозии, склероз, отложения жира, син-десмофиты/анкилоз) диагностируются в обычном режиме с использованием Ti-взвешенного изображения (табл. 2).
Внедрение томографии в диагностику заболеваний позвоночника позволило детально описать и варианты его поражения при СпА (табл. 3).
Расширены представления о группе заболеваний позвоночника дегенеративной природы. В отечественной медицинской практике и литературе все меньше внимания уделяется остеохондрозу позвоночника как однозначной причине БС.
Таблица 1. ASAS-критерии аксиального СпА (у пациентов
с БС >3 мес и началом БС до 45 лет) [1]
Сакроилиит, подтвержденный ИЛИ НЬЛ-Б27 + >2 признака СпА
инструментальными методами,
+ >1 признак СпА
Признак СпА Сакроилиит, подтвержденный инструментальными
методами
Воспалительная БС Острое воспаление в илиосакральных сочленениях
Артрит при МРТ, ассоциированное со СпА
Энтезит (талалгия)
Увеит Рентгенологические признаки сакроилиита:
Дактилит двусторонний (>2-я стадия)
Псориаз односторонний (3—4-я стадия)
Болезнь Крона/неспецифический
язвенный колит
Положительный эффект НПВП
Семейный анамнез СпА
HLA-B27
Т СРБ
ЛЕКЦИЯ
Спектр причин БС с различными клиническими проявлениями объединен в рамках спондилеза, затрагивающего изменения дегенеративного характера в межпозвонковом диске (МПД), телах позвонков, фасеточных суставах. В случаях очевидной ассоциации клинических проявлений с дегенеративными изменениями в МДД зарубежные авторы используют термин «дегенеративная болезнь диска» (degenerative disk disease), а в случаях преобладания патологии дугоотростчатых суставов — «фасеточный синдром» [2]. В настоящее время доказано, что БС возникает даже на этапе формирования трещин в МДД, среди которых наиболее неблагоприятным является радиальный тип [3]. У части больных с дегенерацией МДД развивается трехстадийный процесс изменений (реактивный спондилит с исходом в остеосклероз) на уровне губчатого вещества тел позвонков, сопровождающийся болевым синдромом на первых 2 стадиях. Указанные процессы при дегенерации МДД были описаны в 1988 г. M.T. Modic и соавт. с использованием МТ, а в 1998 г. предложены как Modic-типы поражения позвонков при дегенеративных процессах в диске (табл. 4) [4].
Описанные изменения в рамках реактивного спондилита при дегенеративной болезни диска служат дополнительным подтверждением роли асептического воспаления при дегенеративных процессах в позвоночнике, а также необходимости своевременной противовоспалительной терапии, что является «золотым стандартом» лечения первичной БС.
Степень тяжести спондилеза оценивается по критериям Minesterium fur Gesundheitswesen (2003) [5], прототипом критериев является ренгенологическая классификация остеоартроза Kellgren—Lowrence (1958) [6]:
• 0-я стадия—норма, нет снижения высоты МДД;
• 1-я стадия — минимальный спондилез, незначительное снижение высоты МДД и/или малые (максимально 2 мм) единичные передние или боковые остеофиты;
• 2-я стадия — умеренный спондилез, умеренное снижение высоты МДД не менее 50% от высоты одного из смежных незатронутых дисков) и/или остеофиты умеренного размера (3—5 мм передний или боковой, 1—2 мм задний);
• 3-я стадия — тяжелый спондилез, значительное снижение высоты МДД (>50 %) и/или наличие больших остеофитов (>5 мм передний или боковой,
>2 мм задний).
Данная классификация пока не нашла широкого применения в клинической практике и используется только в научных целях.
Учитывая многообразие клинических проявлений болевого синдрома, ассоциированного со спондилезом (в том числе грыжей МДД, артрозом фасеточных суставов), диагностика заболевания сводится в первую очередь к тщательной клинической оценке. Согласно современным представлениям, использование инструментальной диагностики при дорсопатиях имеет четкие показания, не включающие уточнение вариантов дегенеративного поражения позвоночника (табл. 5, 6).
Доказания для проведения МРТ и компьютерной томографии при БС:
• выраженный болевой синдром в спине или ноге и неэффективность консервативной терапии в течение 6 нед;
• прогрессирующий неврологический дефицит (ослабление рефлексов, задержка мочеиспускания и/или дефекации, слабость в ногах);
• клинические и рентгенологические признаки неопластического процесса;
Таблица 2. Особенности МРТ-диагностики сакроилиита
Ранние признаки (острое воспаление),
STIR/T 1-взвешенный режим с контрастированием
Поздние признаки (хроническое воспаление),
Т 1-взвешенный режим, обычный режим
Остеит
Капсулит
Синовит
Энтезит
Эрозии
Склероз
Отложения жира Синдесмофиты/анкилоз
Таблица 4.
Таблица 3. МРТ-варианты поражения позвоночника при СпА ^■
1. Спондилит — затрагивает 1 или более из 4 краев тела позвонка (передний или задний спондилит)
2. Спондилодисцит — затрагивает МПД и кортикальную пластину тела позвонка (признак Андерсона)
3. Артрит дугоотростчатых суставов — вовлекаются любые суставы от Сії до 8і с отеком костной ткани ребер и задний отдел тел позвонков
4. Артрит грудино-позвоночных суставов — Т ї—ТХІї
5. Энтезиты — вовлекаются супраспинальная, интраспинальная и желтая связки
6. Синдесмофиты/анкилоз — затрагивает края тел позвонков и пространство между телами на уровне МПД
Типы (стадии) поражения тел позвонков, сопряженные с дегенерацией МПД по данным МРТ [4]
■
I
Тип 1
Тип 2
Тип 3
Уменьшение интенсивности сигнала на Т1- и увеличение интенсивности сигнала на Т 2-взвешенных изображениях, что указывает на воспалительные процессы в костном мозге позвонков
Увеличение интенсивности сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, что свидетельствует о замене нормального костного мозга жировой тканью
Уменьшение интенсивности сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, что указывает на процессы остеосклероза
Таблица 5.
Показания для рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях (выполнение рентгенографии в косой проекции не рекомендуется из-за низкой информативности и дополнительной лучевой нагрузки; ICSI, 2008)
■
I
Возраст >50 лет (риск малигнизации, компрессионные переломы)
Неэффективность консервативной терапии в течение 4—6 нед
Злоупотребление алкоголем, иммуносупрессивная терапия (риск остеомиелита, переломов)
• клинические и рентгенологические признаки инфекционного процесса (дисцит на фоне иммуносупрессии или хронической алкогольной интоксикации);
• травма (перелом с неврологическим дефицитом, компрессионный перелом у пожилых с целью выполнения вертебропластики).
брадикардмя, гепатит к леченочла» «едасгаючиос»».
Усиливает действие НПВП
Обеспечивает гастропротективный эффект *3.5. *,7
ЫОУАЯЛБ
Сирдалуд
Тизанидин
30 таблеток
Сирдалуд*
тизанидин
ЛЕКЦИЯ
Подходы к лечению дорсопатий основаны на устранении болевого синдрома в соответствии с его патофизиологическими механизмами, в том числе асептического неврогенного воспаления, сопровождающего дегенеративные процессы в структурах позвоночного столба, и аутоиммунного воспаления при серонегативных спондилоартритах, а также варианта течения БС. Наибольшее патофизиологическое обоснование в первом случае и симптоматическое во втором имеет применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) как основного средства терапии. Учитывая формирование защитного напряжения мыщц спины в ответ на боль, физиологически обосновано также применение миорелаксантов при обоих видах дорсо-патий (см. схему). Одним из эффективных и безопасных препаратов этой группы в настоящее время является Сирдалуд (тиза-нидин) — миорелаксант центрального действия, приводящий к торможению спинальных мотонейронов и соответственно к ми-орелаксации. Сирдалуд обладает свойствами как миорелаксан-та, так и анальгетика. Его обезболивающее действие реализуется на уровне центральной нервной системы, препарат препятствует передаче болевых импульсов. Сир-далуд обладает гастропротективным свойством — тормозит выработку желудочного секрета и предотвращает НПВП-обусловленные изменения гликопротеинов и повреждение слизистой оболочки желудка, действуя через центральные а-адренергические пути. Наряду с лечением БС при спондилезе, воспалительных спондилопатиях Сирдалуд широко применяется при миофасциальном синдроме, комплексной терапии осевого скелета при остеопорозе (для устранения вторичного мышечно-тонического синдрома, например при компрессионных переломах), для лечения спастичности при неврологических заболеваниях.
Согласно инструкции по применению для устранения болезненного мышечного спазма Сирдалуд назначают по 2 мг 3 раза в сутки, но практический опыт показал, что начальная доза тизанидина может составлять от 2 до 4 мг, при этом можно назначить 2 мг препарата перед сном, а затем на 3—4-й день приема при индивидуальном подборе увеличить дозу на 2 мг. Диапазон эффективно действующих доз достаточно широк (от 2 до 12 мг/сут). Клинически значимое улучшение обычно отмечается в течение 7 дней после начала терапии.
При хронической БС к лечению добавляют антидепрессанты, слабые опиоиды (трамадол), препараты капсаицина (локально 3 нед). Терапия спондилеза дополняется назначением симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия. Из физиотерапевтических методов лечения активно ис-
ЛИТЕР
Таблица 6. Рентгенологические изменения, имеющие сомнительное диагностическое значение при БС (ICSI, 2008)
Единственное снижение высоты ЫПД Cпондилолиз
Люмбализация, сакрализация Узлы Шморля Spina bifida
Кальцификация диска Cлабый и умеренный сколиоз
пользуется чрескожная электронейростимуляция и нейрорефлексотерапия. Особое место в терапии занимают обучающие поведенческие программы в сочетании с психосоциальной коррекцией, специальные физические упражнения [7]. Mану-альная терапия при БC может давать кратковременное улучшение, однако не является альтернативой лекарственной терапии.
В лечении анкилозирующего спондилоартрита активно применяются физические упражнения, реабилитационные и обучающие программы. В качестве локальной терапии при энтезитах рекомендовано использование глюкокортикоидов. Cреди болезнь-модифицирующих препаратов при аксиальной форме заболевания применяются биологические агенты (антитела к ФНО а) [i].
А Т У Р А
Роль мышечного спазма в поддержании болевого синдрома
1. Dougados M., Hermann K.-G., Landewe R. et al. Assess spondyloarthritis
to international Society (ASAS) handbook: a guide The Assessment of SpondyloArthritis. Ann Rheum Dis 2009;68: ii1 —ii44.
2. Fardon D.F., Milette P.C. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and
American Society of Neuroradiology. Spine 2001;26:93—113.
3. Gordon S.J., Yang K.H., Mayer PJ. et al. Mechanism of disc rupture. A preliminary report. Spine 1991;16:450—9.
4. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988;166:193—9.
5. Yamakawa T., Horikawa K., Kasai Y. et al.
Prevalence of osteoarthritis, osteoporotic vertebral fractures, and spondylolisthesis among the elderly in a Japanese village. J Orthop Surg 2006;14(1):9—12.
6. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Osteo-arthri-tis and disk degeneration in an urban population. Ann Rheum Dis 1958;17:388—97.
7. Thorson D.C. Health Care Guideline: Adult Low Back Pain, 2008: www.icsi.org.
