CC BY
4
УДК 616.36-073.756.8:681.31
Хакимов Н.С.
кафедра факультет повышения квалификация и переподготовка врачей медицинская радиология и клинической лабараторной диагностики Андижанский государственный медицинский институт
ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Аннотация: Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы.
Желчнокаменная болезнь значительно "помолодела" и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Болезнь стала появляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения.
Ключевые слова: гепато-билиарный тракт, допплерография, желчевыводящая система, печеночный кровоток.
Khakimov N.S. department of Advanced Training and Retraining of Doctors Medical Radiology and Clinical Laboratory Diagnostics Andijan State Medical Institute
DOPPLEROGRAPHIC METHODS OF STUDYING THE HEPATOBILIARY SYSTEM
Annotation: Pathology of the biliary tract is an urgent problem for modern medicine. Moreover, this trend is characterized by stability. Thus, according to scientific forecasting, the incidence of diseases of the digestive system in the next 15-20 years will increase in the world by at least 30-50% due to an increase in the number of diseases that are based on stress, dyskinetic, metabolic mechanisms. These trends are also characteristic of the pathology of the biliary system.
Gallstone disease is significantly "younger" and occurs not only in young but also in early childhood. The disease began to appear quite often, not only in women, but also in men. Currently, prevalence rates of biliary tract diseases range from 26.6 to 45.5 per 1000 population.
Key words: hepatobiliary tract, dopplerography, biliary system, hepatic blood flow.
Актуальность. Хронические заболевания печени представляют на сегодняшний день не только медицинскую, но и социально — экономическую проблему, являясь одной из частых причин, приводящих к временной нетрудоспособности, инвалидности и летальности.
В патогенезе хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) большую роль играют нарушения внутрипеченочного кровообращения. Известно, что уже при минимальной степени активности процесса в печени у больных отмечается снижение венозного притока к печени, и увеличение венозного оттока от печени и селезенки [8,10].
Формирование портальной гипертензии (ПГ) при ЦП сопровождается такими осложнениями, как печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, асцит, спленомегалия и др. Прогрессирующая печеночная недостаточность, особенно на последних стадиях заболевания, сопровождается клинически выраженной портальной гипертензией, что во многих случаях является причиной смерти больного. В связи с этим возникает необходимость в комплексном изучении портального кровотока у больных ЦП на ранних этапах развития основного заболевания и выявления скрытых нарушений гемодинамики.
Внедрение в клиническую практику метода импульсноволновой допплерографии позволяет достаточно просто и эффективно дать оценку печеночного кровотока. По данным мировой литературы, дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветовым допплеровским картированием является «золотым» стандартом для диагностики портального кровотока при болезнях печени [5].
Цель исследования. Изучить роль гепатолиенального кровотока и микроциркуляции (МЦ) печени в формировании поражения печени.
С помощью ультразвуковой допплерографии, лазерной допплеровской флоуметрии, УЗИ и биохимических исследований гепатобилиарной системы, проведенных 150-ти больным ВБ от локальной вибрации разных генераций 1 ст., доказано нарушение портального кровотока и МЦ с формированием структурно-функциональных изменений печени.
Материалы и методы исследования. Методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на аппарате LOGIC-400 (США) с помощью двухмерного сканирования линейным датчиком 7,5 МГц в режиме реального времени изучался кровоток ГЛС. Количественная характеристика артериального и венозного кровотока печени включала линейные, объемные показатели, сосудистое сопротивление и многие интегральные показатели, позволившие классифицировать выявленные нарушения портального кровотока (ПК) в разные гемодинамические типы. Для изучения портальной микроциркуляции (МЦ) использованалазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного
кровотока ЛАКК-01. Выявленные показатели различных колебаний в исследуемых точках (луч, печень) в покое и при проведении функциональных проб определили гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ). Для выявления структурно-функционального состояния печени проведены УЗИ, клинические, биохимические исследования. Обследовано 150 больных ВБ от локальной вибрации 1 ст. Контрольная группа — 30 рабочих, не имеющих вредных производственных факторов. Средний возраст обследованных сопоставим и составил 49,6 ± 1,1 года, стаж работы с вибрацией — 16,8 ± 2,5 года, индекс Кетле — 24,3 ± 3,09. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ 81а18ой81а1181:1са 6.0, 2000 и метода вариационной статистики.
Результаты исследования. Выявлен полиморфизм состояния гепатобилиарной системы (ГБС) у 71,3 % больных в виде тех или иных изменений в печени (умереннаягепатомегалия, неоднородное повышение эхогенности печени по крупноячеистому типу, не исключающему наличие жирового гепатоза, а у 9,1 % больных — хронического гепатита), из них у 41,3 % больных в сочетании с изменениями ее функционального состояния. У 21,1 % больных ВБ отмечено увеличение портальной вены в 1,4 раза, у 17,3 % больных печеночных вен в 1,8 раза, у 13,5 % — печеночной артерии, у 6,0 % — селезеночной вены и у 4,0 % — селезеночной артерии. Клинические же проявления патологии печени были скудными и выявлялись при тщательном расспросе в виде периодических болей и диспепсических проявлений (метеоризм, неустойчивость стула, горечь во рту по утрам, немотивированное снижение аппетита) и при физикальном осмотре (увеличение размера печени). Указанные изменения требовали уточнения механизмов, что не исключало нарушение ПК. Это подтвердилось выявленными изменениями, которые носили также неоднозначный характер: у 42,3 % больных линейные скоростные показатели увеличены в 1,3 раза, а у остальных — настолько же снижены. Лишь у 15,5 % больных скорость объемного кровотока соответствовала нормативным значениям, у 19,2 % — значительно превышала, что связано с увеличение в 1,5 раза поперечного сечения воротной вены (УР). Согласно неоднозначным показателям линейного и объемного кровотока УР, индексам венозного воротно-селезеночного, артериальной перфузии и гиперемического выделены следующие типы портальной гемодинамики (ПГ): нормокинетический — у 19,2 %, гипокинетический тип портальной гемодинамики с нормальным диаметром УР — у 51,9%, гиперкинетический тип с нормальным диаметром УР — у 15,3 % и гипокинетический тип с увеличенным диаметром УР — у 13,6 %
Изучение микроциркуляторного русла (МЦР) на периферии в области луча и над печенью показало ухудшение его состояния в обеих точках у 62,5 % больных, о чем свидетельствовали сниженные показатели базальной МЦ в 1,4 и в 1,2 раза соответственно (см. табл.). Преобладающими над обеими областями являлись активные миогенные регуляторы контроля модуляции
кровотока (ALF), значение которых повышено в 1,4 и 1,5 раза. Очевидно, вследствие снижения пассивных быстрых колебаний (ACF) у больных обеих групп повышен показатель шунтирования МЦР (Aa/ALF) в 1,4 раза над печенью. При этом индекс эффективности МЦ (ИЭМ) над печенью в обеих группах не отличался от контроля, что, очевидно, указывает на достаточное компенсаторное и позитивное действие преобладающих миогенных регуляторов МЦ и нивелирование ее нарушений. На периферии же показатель шунтирования снижен в 1,9, а ИЭМ в 1,3 раза, что свидетельствует о более значимых изменениях МЦР в дистальных отделах.
При проведении дыхательной пробы отмечалось увеличение реакции кожного кровотока на периферии в 1,9 и 1,6 раза над печенью, что связано с активацией симпатической нервной системы. В динамике окклюзионной пробы отмечено уменьшение резерва капиллярного кровотока как на периферии, так и над печенью в 1,3 раза, что указывает на снижение притока крови в МЦР за счет наклонности к спазму, застою в микрососудах прекапиллярного звена и меньшего числа исходно функционирующих капилляров. Выявленные изменения позволили классифицировать их в ГТМ.
Преобладающим является спастический вариант: у 52,9 % пациентов на периферии и 50 % над печенью, спастико-стазический — у 19,2 и 23 %, застойно-спастический — у 12,5 и 6,5 %, гиперемический со спазмами у 15,4 и 14,5 %. Нормоциркуляторный ГТМ определен только над печенью у 4,4 % пациентов.
Вывод. Пристальное изучение патологии желчевыводящей системы определяется и сложностью многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний данной области, а, следовательно, и проблемой назначения рациональной этиопатогенетической терапии. Эти вопросы обсуждаются в литературе десятилетиями, но интерес к ним не ослабевает. В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза, однако не исключается возможность возникновения заболеваний ЖВП на основе патологических висцеро-висцеральных взаимодействий при патологии других органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, колит, заболевания женской половой сферы и др.). Вопросы целенаправленного и адекватного лечения больных с патологией желчевыводящих путей до настоящего времени остаются дискутабельными.
Многие исследователи и клиницисты ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию функции центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций. Не раз на страницах медицинской печати указывалось на необходимость назначения антидепрессантов и транквилизаторов в комплексном лечении заболеваний желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящей системы.
Многие схемы медикаментозной терапии направлены на дифференцированную коррекцию функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата в зависимости от типа нарушений, в том числе с помощью современных миотропных средств. В последние годы накоплен
достаточный опыт применения в терапии нарушений тонкокишечного пищеварения, при дискинетических расстройствах в желчевыводящей системе, при остром и хроническом холецистите, реактивном панкреатите, ферментных препаратов последних поколений.
Использованные источники:
1. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. - М.: Гэотар-Медиа, 2017.- 848с.
2. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для ВУЗов./ Н.В. Ивашкин.- М.: МЕДпресс, 2015.- 240с.
3. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ В.С. Моисеев.- М.: ИНФРА-М, 2014.- 768с.
4. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.С. Свистов.- М.: Медицина, 2015.- 536с.
5. Гребнев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.Л. Гребнев.- М.: Медицина, 2012.-592с.
