CC BY
5СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Третьяков Сергей Владиславович,
профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук. Е-mail: mkb-2@ yandex.ru Хабарова Елена Александровна,
врач-невролог МБУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирска,
аспирант кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО НГМУ. E-mail: mkb-2@yandex.ru Ермакова Маргарита Александровна,
клинический ординатор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО НГМУ, канд. мед. наук. E-mail: mkb-2@yandex.ru
УДК 613.644:616.36:616.1
Л.А. Шпагина1, М.А. Зуева2, Л.Ю. Зюбина1, Л.А. Паначева1, Г.В. Кузнецова2, З.К. Чачибая1
СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ В ДИНАМИКЕ АНГИОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ
1 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»,
г. Новосибирск; 2 МБУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирска
Представлены положительные результаты ангиопротективной терапии телмисартаном у больных вибрационной болезнью на состояние гепатолиенального кровотока, микроциркуляции печени и ее клинико-функциональную характеристику.
Ключевые слова: вибрационная болезнь, дисфункция эндотелия, гепатолиенальный кровоток, микроциркуляция, структурно-функциональные изменения печени, телмисартан.
L.A. Shpagina1, M.A. Zuyeva2, L.Yu. Ziubina1, L.A. Panatcheva1, G.V. Kouznetsova2, Z.K. Tchatchibaya1. State of hepatolienal circulation and liver functions in vibration disease under angioprotector treatment.
1SBI HPE «Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russia», Novosibirsk
2Municipal budgetary establishment of public health services «City clinical hospital № 2»
The authors demonstrate that angioprotector therapy with Telmisartan in vibration disease patients caused positive effects on hepatolienal circulation, liver microcirculation and clinical functional parameters.
Key words: vibration disease, endothelium dysfunction, hepatolienal circulation, microcirculation, structural and functional changes in liver, Termisartan.
Вибрационная болезнь (ВБ), по-прежнему занимая одно из ведущих мест как в структуре профессиональной патологии в целом, так и среди профессиональных заболеваний от физических производственных факторов, в последние три десятилетия приобрела новые черты. Доказано, что несмотря на преобладание начальных форм ВБ, у 90 —100 % больных в возрасте до 55 лет одновременно формируются общесоматические заболевания, при этом у каждого третьего определяется полиморбидность [2, 3, 7]. Системный ангиотрофоневроз, нейроэндо-кринные нарушения, липидная пероксидация и дефицит антиоксидантов, дисфункция эндотелия, нарушение микроциркуляции (МЦ) и гипоксия тканей, лежащие в основе сосудистой патологии при ВБ от производственных вибраций, опреде-
ляют патоморфоз кардио- и цереброваскулярных заболеваний в виде АГ, ИБС, системного атеросклероза [6]. В условиях сосудистых патологических изменений не остаются интактными ткани бронхиального дерева, желудка, печени [5]. Авторы указывают на возникающие нарушения белоксинтезирующей и детоксикационной функций печени как вибрационно обусловленную гепатопатию. Изучение гепатолиенальной и периферической гемодинамики и МЦ при ВБ в условиях клиники свидетельствует о выраженной эндотелиальной дисфункции в дистальных и печеночных сосудах и связанными с ней нарушениями периферического и гепатолиенального кровотока (ГЛК) и МЦ [1]. При этом формирующиеся патологические типы портальной гемодинамики (ПГ) и МЦ сопровождаются
структурно-функциональными изменениями в печеночной ткани по типу неалкогольного стеа-тоза и стеатогепатита: неалкогольному стеатозу чаще соответствует гипокинетический тип ПГ с нормальным диаметром портальной вены (ДУР) в сочетании с преимущественным спастическим или спастико-стазическим вариантами МЦ печени, а стеатогепатиту — гипокинетический тип с ДУР и наиболее неблагоприятный застойно-стазический вариант МЦ как на периферии, так и в печени. Нормокинетическому типу ПГ в сочетании с нормоциркуляторным и реже — спастическим вариантом МЦ свойственно нормальное клинико-функциональное состояние печени. Установлена также связь гемодинамиче-ских типов ГЛК и МЦ печени с ее клинико-фун-кциональными синдромами: синдром холестаза преобладал при спастико-стазическом типе МЦ и увеличении толщины комплекса интимы-медиа в дистальных отделах периферических сосудов. В связи с последним у больных ВБ успешно использован телмисартан, обладающий анги-опротективным действием и улучшающий, а в отдельных случаях и нормализующий, функцию эндотелия и периферический кровоток и МЦ в дистальных отделах верхних конечностей [4]. Целью настоящего исследования является изучение влияния телмисартана на состояние ГЛК и МЦ печени при ВБ.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. В условиях отделения профпатологии МБУЗ ГКБ № 2 осуществлено обследование ГЛК, МЦ печени 104 слесарей-клепальщиков, больных ВБ 1-й степени от воздействия локальной вибрации. Из них 20 пациентам с патологическими типами ПГ и МЦ и нарушенными структурно-функциональными проявлениями со стороны печени проведено лечение телмисартаном (микардисом производства фирмы Boehringer Ingelheim) в дозе 40—80 мг в сутки в течение 6 мес. Препарат является представителем поколения селективных блокаторов рецепторов АТ II первого типа с наибольшей аффинностью к восстановлению функции рецепторного аппарата эндотелия и обладающий тем самым периферическим вазоди-латирующим, вазопротективным, антипролифе-ративным, антисклеротическим свойствами [4]. Лечение одобрено локальным этическим комитетом при получении добровольного информированного согласия пациента в письменном виде. Контроль лечения осуществлялся ежемесячно, а эффективности — спустя 6 мес.
С целью диагностики ВБ и изучения функции печени использованы общепринятые методы диагностики, биохимические исследования функции
печени, оценена санитарно-гигиеническая характеристика (СГХ) условий труда. Для изучения морфологической картины 8 больным до лечения телмисартаном проведена пункционная биопсия печени. Из исследования исключены больные, инфицированные вирусом гепатита, алкогольным поражением печени, эндокринными и сердечнососудистыми заболеваниями. Средний возраст больных составил 48,2 ± 3,3 года, стаж работы с вибрацией — 16,8 ± 2,5, индекс Кетле — 24,3 ± 3,09. Контроль — 30 практически здоровых мужчин, занятых физическим трудом вне контакта с вибрацией, средний возраст — 47,5 ± 2,2 года. Средний индекс Кетле равен 25,6 ± 2,1. Из числа больных ВБ полностью прекратили контакт с вибрацией и были трудоустроены на том же предприятии 86,6 % человек. Из СГХ обследованных: работники агрегатно-сборочно-го производства — сборщики-клёпальщики, у которых основными неблагоприятными факторами являлись локальная вибрация, генерируемая ручными машинами ударного действия, шум, физическое перенапряжение. Время контакта с вибрацией в течение рабочей смены в среднем составляло 52,3 %. При работе использовались более 20 типов ручных машин. Наибольшую опасность представляли ручные машины, основная частота вибрации которых совпадала с резонансными частотами отдельных органов человека, являющиеся наиболее повреждающими для организма вследствие резкого возрастания амплитуды вынужденных колебаний и развития резонанса. Резонансной частотой для мышц предплечья при работе с клепальным молотком являются частоты 16, 63, 125 и 250 Гц, в качестве базисной зарегистрирована частота октавной полосы 31,5 Гц. Уровни виброскорости превышают нормируемые показатели до 15 дБ. Преимущественная поза «стоя» с наклоном верхней части туловища под углом от 30 до 40 ° и поднятыми вверх руками, что резко нарушает региональную гемодинамику.
Структурно-функциональное состояние и кровоток сосудов ГЛС изучались методом ультразвуковой допплерографии на аппарате LOGIC 400 (США) с помощью двухмерного сканирования линейным датчиком 7,5 МГц в режиме реального времени с определением скоростных линейных и объемных параметров ГЛК, сосудистого сопротивления, общего объемного печеночного кровотока, индекса гиперемии, интегрального воротно-селезеночного венозного индекса и индекса артериальной перфузии, позволяющие выделить типы ПГ. Оценка микроциркулятор-ного русла (МЦР) печени осуществлялась с
помощью лазерной допплеровской флоуметрии на лазерном анализаторе ЛАКК-01 в наиболее информативной точке F14 ци-мэнь, отражающей поля Захарьина-Геда для печени и наличие общих источников иннервации с печенью на уровне сегментов спинного мозга (Th7-Th10). Допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с вычислением среднего значения показателя микроциркуляции (ПМ), преобладающих медленных (ALF) и быстрых (ACF) волн, а при проведении функциональной окклю-зионной пробы (ОП) — биологического ноля и резерва капиллярного кровотока (РКаК), на основании которых делалось заключение о гемо-динамических типах микроциркуляции (ГТМ). С целью изучения структуры печени, селезенки и состояния гемодинамики в сосудах ГЛС всем пациентам проводилось комплексное УЗИ на приборах Aloka 2000 и Logic 400, конвексным датчиком 3,5 MHz. В результате обследования выделенные для лечения 20 больных: 10 человек имели спастико-стазический ГТМ и гипокинетический тип ПГ с нормальным ДVP (1-я группа), 7 человек — застойно-спастический ГТМ и гиперкинетический тип ПГ с нормальным ДVP (2-я группа) и 3 человека — гиперемический ГТМ и гипокинетический тип ПГ с увеличенным ДVP (3-я группа). У шести больных 1-й группы в результате гистологического исследования гепатобиоптата диагностирован неалкогольный стеатогепатоз и у двух пациентов 3-й группы — неалкогольный стеатогепатит. Математическая обработка полученных результатов исследования проведена методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ по статистической обработке информации Statistica 6.0. и пакета анализа MICROSOFT EXSEL.
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е. В клинической картине сосудистых расстройств у всех больных преобладает ангиодистонический синдром, преимущественно верхних конечностей, проявляющийся периодическими болями, парестезиями кистей рук, приступами провокационных акроангиоспазмов, зябкостью рук. В локальном статусе определены выраженные изменения кожных покровов кистей. Присутствуют диспепсические жалобы со стороны гепатобили-арной системы (ГБС) в виде периодически возникающих снижения аппетита, болей в правом подреберье, тошноты, горечи во рту, метеоризма, неустойчивости стула разной степени выраженности и преимущественно среди лиц 2-й и 3-й групп. Практически у всех больных, независимо от вариантов ПГ и МЦ, после проведенного лечения в той или другой степени отмечено умень-
шение приступов акроангиоспазмов, в том числе парадоксального характера, особенно в ночные и предутренние часы, парестезий, количество судорог, диспепсических симптомов, улучшение чувствительности рук при работе с мелкими предметами, снижение порога вибрационной и болевой чувствительности (р < 0,05). Неоднозначная эффективность лечения выявлена в основном у больных 2-й и 3-й групп, при менее благоприятных типах ПГ и МЦ. Определена хорошая переносимость телмисартана, стабильность нормального АД.
Основные показатели ГЛК и МЦР печени свидетельствуют об улучшении их состояния, приближающиеся к параметрам более благоприятного спастического ГТМ и гипокинетического типа ПГ с нормальным ДVP. Можно предположить, что улучшение происходит вследствие положительного изменения структурно-функционального состояния не только периферических сосудов на фоне лечения телмисартаном в виде уменьшения соотношения ТИМ/Д в лучевой артерии на 22,5 % [4], но и улучшения функции эндотелия и проходимости печеночных сосудов. Это приводит к позитивным изменениям в показателях кровотока в ГЛС, особенно при гиперкинетическом типе ПГ с нормальным ДVP, при котором уменьшается линейная скорость в 1,4 раза, повышается ИАП в 1,12 раза. При гипокинетическом типе ПГ с увеличенным ДVP отмечено увеличение объемной скорости по VP в 1,2 раза, снижение в 1,2 раза ВСВИ и в 1,2 раза ИАП, что приводит к уменьшению диаметра VP на 10 % и приближает его к норме. Лучшие результаты после лечения достигнуты у больных с гипокинетическим типом ПГ с нормальным ДVP, у которых кровоток приближается к нор-мокинетическому варианту ПГ (табл. 1).
При изучении показателей МЦ у больных ВБ после лечения отмечен определенный эффект, преимущественно в группах больных со спастико-стазическим и гиперемическом ГТМ. Так, при первом ГТМ показатель базальной МЦ увеличился в 1,5 раза, приблизилось к нормативному значению влияние быстрых и медленных волн МЦ (ALF уменьшилось в 1,2 раза, а ACF увеличилось в 1,3 раза), что привело к контрольному уровню РКаК при проведении окклюзионной пробы. У пациентов с застойно-спастическим и гиперемическом ГТМ происходит заметное снижение исходного ПМ в виде ОП биол. ноля в 1,5 и в 1,4 раза, соответственно, отчего определены улучшенные значения восстановленного капиллярного кровотока (табл. 2.). Тем самым МЦР печени у этих групп больных
Достоверность различий со значениями до лечения * р < 0,05. Д — диаметр; V — линейная скорость кровотока по VP; V об. — объемная скорость кровотока по VP; ВСВИ — воротно-селезеночный венозный индекс; ИАП — индекс артериальной перфузии; С1 — конгестивный индекс.
Т а б л и ц а 2
Показатели микроциркуляции печени у больных с вибрационной болезнью в динамике лечения телмисартаном (до / после)
Т а б л и ц а 1
Показатели портальной гемодинамики у больных с вибрационной болезнью в динамике лечения телмисартаном (до / после)
Показатели/типы гемодинамики VP, Д, см VP, V, см/с VP,Vоб. об., мл/мин ВСВИ ИАП Ci (VP S поп. сеч./ V см/с)
Гипокинетический с нормальным ДVP (1-я группа), п = 10 0,89 ± 0,014/ 0,91 ± 0,02 13,8 ± 0,4/ 15,1 ± 0, 651,4 ± 38,7/ 659,8 ± 18,6 2,19 ± 0,2/ 2,9 ± 0,18* 686,2 ± 25,1/ 690,1 ± 18,6 0,07±0,013/ 0,05±0,02*t
Гиперкинетический с нормальным ДVP (2-я группа), п = 7 0,9 ± 0,014/ 0,89 ± 0,03* 20,5 ± 0,39/ 13,9 ± 0,2* 761,8 ± 28,4/ 701,8 ± 15,6 2,9 ± 0,15/ 3,0 ± 0,1 549.6 ± 23,2/ 620.7 ± 12,5* 0,04±0,018/ 0,05±0,01*
Гипокинетический с увеличенным ДVP (3-я группа), п = 3 1,1 ± 0,03/ 1,0 ± 0,02 13,6 ± 0,4/ 14,0 ± 0,1 460,4 ± 20,7/ 559,8 ± 18,6* 3,6 ± 0,15/ 2,9 ± 0,1* 695,6 ± 28,2/ 602,6 ± 17,6 0,07±0,013/ 0,06±0,04*t
Контрольная группа 0,94 ± 0,017 15,2 ± 0,32 660,1 ± 21,76 3,38 ± 0,1 661,6 ± 38,2 0,047±0,011
Показатели / ГТМ Спастико-стазический, n = 10 Застойно-спастический, п = 7 Гиперемический со спазмами, п = 3 Контроль, n = 30
ПМ, исх. перф.ед 3,52 ± 0,1/ 4,1 ± 0,19* 4,3 ± 0,3/ 4,21 ± 0,06 6,43 ± 0,2 \ 3,78 ± 0,7* 4,97 ± 0,23
ALF, перф.ед, 13,1 ± 0,6/ 10,9 ± 0,27* 11,5 ± 0,4/ 10,4 ± 0,5 10,6 ± 0,5 \ 11,5 ± 0,6 9,5 ± 1,2
ACF, перф.ед 0,77 ± 0,04/ 0,98 ± 0,03 1,05 ± 0,03/ 1,02 ± 0,04 0,97 ± 0,07 \ 0,95 ± 0,03 1,15 ± 0,08
ОП биол. ноль, перф.ед. 2,62 ± 0,06/ 2,71 ± 0,03 3,4 ± 0,03/ 2,3 ± 0,04 3,42 ± 0,02 \ 2,42 ± 0,09 2,82 ± 0,09
ОП РКаК, % 291,9 ± 21,02/ 279,9 ± 21,1 305,7 ± 21,08/ 325,2 ± 10,08 291,9 ± 12,02 \ 288,9 ± 10,1 267,7 ± 21,08
* Величины, достоверно отличающиеся от значений до лечения, р < 0,05.
слесарей-клепальщиков соответствовало либо нормативным значениям, либо значениям при спастическом ГТМ. При застойно-спастическом ГТМ (3-я группа) восстановление МЦ в печени проходит менее отчетливо: несмотря на некоторое улучшение основных показателей МЦ и снижение исходного ПМ при окклюзионной пробе в 1,5 раза, функционального улучшения капилляров не отмечено (РКаК увеличилось на 6 %), что свидетельствует, очевидно, об отрицательном эффекте имеющихся местных застойных явлений в МЦР.
Следует отметить улучшение и функционального состояния печени у этих больных, свидетельствующие либо о восстановлении измененной прежде функции печени, либо об уменьшении выраженности тех или иных синдромов, хотя
достоверных нормативных значений не получено. При всех ГТМ после лечения произошло понижение уровня общего билирубина в 1,2 — 1,3
— 1,7 раза, АлАТ — в 1,6 — 1,2 — 2,5 раза, АсАТ — в 1,2 — 1,4 — 1,6 раза соответственно, указывающее на нивелирование цитолитиче-ского синдрома. Понижение уровня тимоловой пробы в 1,2 — 1,6 — 1,3 раза и фибриногена в 1,2
— 1,05 — 1,3 раза, соответственно, — на уменьшение воспалительного компонента в печеночной ткани, а снижение уровня ОХ и триглицеридов у всех больных, независимо от варианта ГТМ в 1,2 раза, при сохраняющемся высоком нормативном значении щелочной фосфатазы — на менее выраженное подавление синдром холестаза.
В ы в о д ы. 1. Определена клинико-фун-кциональная эффективность лечения тел-
мисартаном в течение 6 месяцев при вибрационной болезни у слесарей-клепальщиков, наиболее подверженных неблагоприятным производственным факторам. 2. Под влиянием ангиопротективного действия телмисар-тана при вибрационной болезни происходит улучшение печеночного кровотока и микроциркуляции печени, что, вероятно, связано с улучшением эндотелиальной функции «ва-зорелаксации-вазоконстрикции», снижением пролиферативных процессов в сосудистой стенке печеночных артерий и уменьшением их ремоделирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зуева М.А., Шпагина Л.А., Герасименко О.Н. и др. // Мед. труда. 2010. № 8. С. 4—11.
2. Лосева М.И. // Журн. клин. и эксперимент. мед.
2005. № 1. С. 89—99.
3. Сухаревская Т.М. Микроангио- и висцеропатии при вибрационной болезни / Т.М. Сухаревская, А.В. Ефремов, Г.И. Непомнящих и др. Новосибирск: НГМА, Ин-т регионал. патологии и пат. морфологии СО РАМН, НИИ гигиены, 2000.
4. Шпагина ЛА., Шпагин И.С., Герасименко О.Н. и др. // Тер. арх. 2009. Т. 81, № 12. С. 19—23.
5. Damijan Z. // The EPJ-Special Topics. Springer Berlin, 2008. Vol. 154, № 1. P. 45—49.
6. Hiratai M. // Ind. Health. 2004. Vol. 42, № 1. P. 24—28.
7. Nakayama H. // Respirology. 2000. № 3. P. 235— 240.
Поступила 16.09.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Шпагина Любовь Анатольевна,
зав. кафедрой госпитальной терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук, профессор. Е-mail: mkb-2@yandex.ru Зуева Марина Алексеевна,
врач-терапевт профпатолог, зав. дневным стационаром МБУЗ ГКБ № 2, канд. мед. наук. Е-mail: mkb-2@yandex.ru Зюбина Лариса Юрьевна,
профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук, профессор. Е-mail: mkb-2@yandex.ru Паначева Людмила Алексеевна,
профессор кафедры госпитальной терапии и профбо-лезней ГБОУ ВПО НГМУ, докт. мед. наук. E-mail: LAP232@yandex.ru Кузнецова Галина Владимировна,
зав. отделением профпатологии МБУЗ ГКБ № 2. Е-mail: mkb-2@yandex.ru Чачибая Заза Котеевич,
аспирант кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО НГМУ. Е-mail: mkb-2@yandex.ru
УДК 613.644:577.121.616.12-008.331.1
Л.А. Паначева1, Е.А. Платонова2, Г.В. Кузнецова2
ЧАСТОТА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»,
г. Новосибирск; 2МБУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирска
Среди 70 больных вибрационной болезнью (58 мужчин и 12 женщин, средний возраст 48,0 ± 8,4 года; 1-й степени — 85,7 % и 2-й степени — 14,3 %) частота абдоминального ожирения составила 34,3 %. Артериальная гипертензия (с преобладанием 3-й степени, риск 3—4 — 42,5 %) выявлена в 94,3 %, из них в 27,3 % сочеталась с ИБС. Дислипидемии наблюдались в 58,6 %. Различные сочетания метаболического синдрома выявлены в 24,3 %.
Ключевые слова: вибрационная болезнь, метаболический синдром, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, липиды.
LA. Panacheva1, E.A. Platonova2, G.V. Kouznetsova2. Prevalence and clinical manifestations of metabolic syndrome in vibration disease.
1 SBI HPE «Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russia», Novosibirsk
