CC BY
509
Для корреспонденции
Потапов Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом анестезиологии и реанимации МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Адрес: 249036, Российская Федерация, г. Обнинск, ул. Королева, д. 4 Телефон: (484) 399-32-05 E-mail: ALP8@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-3752-3107
Потапов А.Л., Хороненко В.Э., Гамеева Е.В., Хайлова Ж.В., Бояркина А.В., Иванов С.А., Каприн А.Д.
Дополнительное пероральное питание: прикладная классификация смесей и ключевые правила применения в онкологии
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 249036, г. Обнинск, Российская Федерация
National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, 249036, Obninsk, Russian Federation
В статье проанализированы современные данные о применении дополнительного перорального питания (ДПП) у онкологических пациентов. Цель работы - повышение эффективности лечебного питания в онкологии путем уточнения терминов, определений, разработки прикладной классификации смесей для ДПП и изложения основных правил их применения. Материал и методы. С помощью ключевых слов «рак», «дополнительное пероральное питание», «сипинг» проведен поиск литературы по базам данных eLIBRARY (elibrary.ru) и MEDLINE (ncbi.nlm.nih.gov) на русском и английском языках. Результаты и обсуждение. Сформулировано определение данного вида нутри-тивной поддержки. Предложена прикладная классификация смесей для ДПП. В зависимости от содержания энергии, белка, некоторых специфических нутриентов, осмолярности, соотношения азот/небелковые килокалории и вязкости они могут быть разделены на 3 группы. Для начальной оценки пищевого статуса онкологического пациента наиболее приемлема шкала Европейского общества химиотерапевтов (ESMO, 2008). Сделан акцент на важности поддержания физической активности.
Заключение. Сформулирован ориентировочный алгоритм проведения ДПП в онкологии.
Ключевые слова:рак, дополнительное пероральное питание, сипинг
Финансирование. Работа проведена без спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Потапов А.Л., Хороненко В.Э., Гамеева Е.В., Хайлова Ж.В., Бояркина А.В., Иванов С.А., Каприн А.Д. Дополнительное пероральное питание: прикладная классификация смесей и ключевые правила применения в онкологии // Вопр. питания. 2020. Т. 89, № 1. С. 69-76. doi: 10.24411/0042-8833-2020-10008
Статья поступила в редакцию 13.12.2019. Принята в печать 24.01.2020.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Potapov A.L., Khoronenko V.E., Gameeva E.V., Khailova Zh.V., Boiarkina A.V., Ivanov S.A., Kaprin A.D. Oral nutrition supplements: applied classification of formulas and basic rules of their prescribing in oncology. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2020; 89 (1): 69-76. doi: 10.24411/0042-8833-2020-10008 (in Russian) Received 13.12.2019. Accepted 24.01.2020.
Oral nutrition supplements: applied classification of formulas and basic rules of their prescribing in oncology
Potapov A.L., Khoronenko V.E., Gameeva E.V., Khailova Zh.V., Boiarkina A.V., Ivanov S.A., Kaprin A.D.
The analysis of current data concerning the use of oral nutrition supplements (ONS) in cancer patients has been performed.
The aim of the research is improving the effectiveness of medical nutrition in cancer patients by clarifying terms, definitions, developing an applied classification of ONS formulas and outlining the basic approaches for their use.
Material and methods. Using the keywords «cancer», «oral nutritional supplements», and «siping», the literature was searched in such databases as eLIBRARY (elibrary.ru) and MEDLINE (ncbi.nlm.nih.gov) in Russian and English.
Results and discussion. The definition of this type of nutritional support has been given. The applied classification of ONS formulas has been made. Depending on the energy and protein content, presence of some specific nutrients, osmolarity, nitrogen/non-protein kilocalories ratio and viscosity, they were divided into 3 groups. For the initial assessment of nutritional status of the cancer patient, the European society for medical oncology scale (ESMO, 2008) is the most appropriate. Emphasis is placed on the importance of maintaining physical activity.
Conclusion. An approximate algorithm of ONS prescribing in oncology has been formulated. Keywords: cancers, oral nutrition supplements, sip feeding
Дополнительное пероральное питание (ДПП) является важным компонентом нутритивной поддержки (НП) во всех клинических группах пациентов в онкологии, включая подлежащих специфическому лечению (хирургическому, лучевому, лекарственному), паллиативных и перенесших рак [1]. Среди положительных эффектов данного вида НП у пациентов с недостаточностью питания обсуждается возможность повышения количества потребляемых энергии и белка, увеличения массы тела, снижения выраженности дыхательных расстройств, улучшения эмоционального фона, аппетита и общего качества жизни [2]. У пациентов, подлежащих хирургическому лечению, ДПП способствует снижению общего числа осложнений, частоты развития инфекций и сроков пребывания в стационаре [3].
Для обозначения данного вида НП в нашей стране используется термин «сипинговое питание», или «сипинг» (от англ. sip feeding), который предполагает самостоятельное пероральное потребление пациентом специализированных смесей с целью повышения белково-энергетической ценности суточного рациона. Известно, что смеси для данного вида НП не являются лекарственными препаратами, не требуют рецепта для назначения и поэтому могут распространяться не только в аптечной сети, но и в специальных отделах розничной сети (в продовольственных супермаркетах). В настоящее время в России доступно большое количество подобных продуктов. Простота их применения имеет и негативную сторону, поскольку неправильное использование может приводить к обратному эффекту - уменьшению потребления обычной пищи, усугублению белково-энергети-ческой недостаточности и развитию осложнений.
Цель настоящей публикации - повышение качества НП в онкологии путем уточнения некоторых терминов и определений, разработки прикладной классификации смесей для ДПП и изложения основных правил их применения.
В основу работы положен анализ современной литературы, собственного опыта и российского рынка продуктов для ДПП. С помощью ключевых слов «рак», «дополни-
тельное пероральное питание», «сипинг» и их английских аналогов - «cancer», «oral nutritional supplements», «sip feeding» - проведен поиск литературы по базам данных eLIBRARY (elibrary.ru) и MEDLINE (ncbi.nlm.nih.gov). С использованием информации, доступной на официальных сайтах фирм-производителей (Б. Браун, Нутриция, Фре-зениус Каби, Нестле, Инфаприм, Эббот), проведен анализ состава смесей для ДПП, доступных в России.
В настоящее время в отечественной литературе по-прежнему широко используется термин «сипинг», подразумевающий употребление специализированной жидкой смеси маленькими глотками через трубочку [4-9]. Многие авторы считают, что данный вид НП является разновидностью энтерального питания и представляет собой перо-ральный прием энтеральных диет [6-8]. Есть публикации, в которых указывается, что это добавление специализированных пероральных смесей к обычной пище [9, 10]. В современной зарубежной литературе подобный термин встречается все реже, и Европейская ассоциация парентерального и энтерального питания (ESPEN) использует понятие «oral nutritional supplements», которое в русском переводе обозначает ДПП [1, 11]. Энтеральное питание предполагает введение пищевых веществ в желудочно-кишечный тракт, минуя ротовую полость, и является одной из разновидностей искусственного питания. ДПП подразумевает самостоятельный прием смеси через рот, поэтому относится к методам естественного питания. В настоящее время ESPEN дополнительное пероральное, энтеральное и парентеральное питание объединяет единым термином «лечебное питание» (medical nutrition therapy) [11, 12]. Нам кажется целесообразным отказаться от разговорного «сипинг» в пользу рекомендованного ESPEN термина «ДПП» и предложить следующее определение данному виду НП.
Дополнительное пероральное питание - это вид лечебного питания, предполагающий самостоятельное потребление пациентом специализированных смесей с целью оптимизации пищевой ценности суточного рациона.
ESPEN подразделяет все смеси для ДПП на сбалансированные (nutritionally complete) и несбалансирован-
ные (nutritionally incomplete) [11]. К первому виду относят смеси, содержащие необходимое количество макро-и микронутриентов в концентрациях и соотношении, приемлемых для большинства здоровых людей. Они могут быть единственным источником пищи в течение длительного времени, хотя сообщается, что теоретически возможно развитие дефицита витаминов В1, В6, С, D, K, железа, кальция и магния при потреблении их из расчета по калорийности <2000 ккал/сут [13]. В составе несбалансированных смесей для ДПП может быть повышено содержание определенных специфических нутриентов, а концентрация других, наоборот, снижена. Это делает их применение приемлемым только у особых категорий пациентов: при заболеваниях печени, почек, легких, сахарном диабете. В инструкциях к некоторым из них (Нутрикомп Дринк Диабет, Нутрикомп Дринк Ренал) указывается, что они длительное время могут быть единственным источником питания. Существуют также смеси повышенной вязкости (сироп, крем, йогурт), рекомендуемые при расстройствах акта жевания и глотания.
В настоящее время в России доступны более 20 смесей для ДПП с различными органолептическими свойствами (вкус, вязкость) и составом. Все они, помимо белка и энергии, содержат необходимый набор макро-, микроэлементов и витаминов, а некоторые позиционируются как обогащенные ю-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ю-3 ПНЖК), пищевыми волокнами, глу-тамином и др. Напитки «Педиашур малоежка» (Эббот) и «Нутриэн стандарт» (АО «Инфаприм») исключены из дальнейшего анализа ввиду низкого содержания энергии и белка. В табл. 1 представлены основные характеристики смесей для ДПП.
Логично предположить, что при таком многообразии доступных продуктов для ДПП необходим структурированный подход к их назначению и выбору конкретной смеси. В противном случае эффект от применения данного вида НП может быть негативным. Например, пациент, не получив от врача четких инструкций, принимая смесь, из-за чувства насыщения уменьшает объем обычного питания, в результате чего суточное количество потребляемых белка и энергии не меняется
или даже снижается. Пациенту, выздоравливающему после тяжелого нейтропенического энтероколита, в надежде на быструю ликвидацию недостаточности питания назначается гиперкалорийная высокобелковая смесь, которая из-за своей высокой осмолярности провоцирует рецидив тяжелой диареи. Пациенту назначается продукт для ДПП без учета расстройств вкуса или акта глотания, в результате чего он отказывается от ее приема и преждевременно переводится на энтераль-ное питание. Наконец, длительное применение смесей для ДПП, особенно несбалансированных, в качестве единственного источника питания может стать причиной дефицита отдельных витаминов и микроэлементов [13]. Поэтому ДПП должно рассматриваться как один из последовательных элементов целого комплекса мероприятий НП в онкологии.
В основу НП в онкологии положены следующие компоненты [1, 10]:
• оценка пищевого статуса;
• диетические рекомендации;
• ДПП;
• энтеральное питание;
• парентеральное питание;
• поддержание физической активности;
• коррекция симптомов, влияющих на питание.
Существуют клинические рекомендации по проведению НП в онкологии [1], хирургии [14, 15], у пациентов отделений интенсивной терапии [12] и в других областях медицины. В них рассматриваются отдельные вопросы проведения ДПП, но публикаций подобного уровня, предметно посвященных его применению, найти не удалось. Национальная служба здравоохранения Великобритании разработала свои рекомендации по практическому применению ДПП для врачей первичного звена [16], которые включают 6 последовательных шагов (табл. 2).
Как видно из табл. 2, непосредственному назначению смеси для ДПП предшествует целый ряд мероприятий, без которых эффективность данного вида НП снижается. Применительно к проведению НП в онкологии эти этапы будут выглядеть следующим образом.
Таблица 1. Основные характеристики смесей для дополнительного перорального питания Table 1. The main characteristics of the oral nutritional supplements
Показатель Parameter Характеристика Characteristic Преимущества Benefits Потенциальные недостатки Potential disadvantages
Содержание энергии Energy content >1 ккал/мл У пациентов с быстрым насыщением Высокая осмолярность
Содержание белка Protein content 4,3-14,4 г/100 мл (14-26,7% общего содержания энергии) Неоптимальное соотношение азот/небелковые килокалории
Вкусовые качества Taste qualities Нейтральные, сладкие, несладкие У пациентов с расстройствами вкуса Необходимость постоянно иметь широкий спектр смесей различных свойств
Вязкость Viscosity Напиток, сироп, йогурт, крем У пациентов с нарушением акта жевания, глотания
Дополнительные функциональные ингредиенты Additional functional ingredients Глутамин, пищевые волокна, ю-3 полиненасыщенные жирные кислоты и др. Потенциальное влияние на течение заболевания и качество жизни Слабая доказательная база
Таблица 2. 6 шагов при назначении дополнительного перорального питания (ДПП) у взрослых пациентов [16]
Table 2. 6 steps in the appointment of the oral nutritional supplements in adult patients [16]
Этап 1. Оценка пищевого статуса/риска развития недостаточности питания
Оценка выраженности недостаточности питания и риска ее развития у онкологических пациентов хорошо описана в современной литературе [1, 10]. Она должна начинаться с определения количества и качества пищи, потребляемой пациентом, выраженности снижения массы тела, но практический опыт показывает, что при первичном обращении сделать это не всегда просто. С целью первичной и последующей оценки недостаточности питания можно использовать шкалы NRS-2002, MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), ESMO, 2008. В уже упоминавшихся рекомендациях по назначению ДПП [16] применяется шкала MUST, которая на основании антропометрических данных, выраженности потери массы тела и наличия фоновых заболеваний позволяет классифицировать степень риска развития недостаточности питания. Учитывая, что многие пациенты не могут уточнить, какой процент массы тела от исходного они потеряли, мы считаем наиболее приемлемой шкалу Европейского общества химиотерапевтов (ESMO, 2008), которая предполагает получение ответов на 3 простых вопроса и их оценку в баллах (табл. 3).
Данная шкала позволяет быстро выявить признаки недостаточности питания, и если пациент набирает 0-2 балла, то можно ограничиться динамическим наблюдением, >3 баллов - показано начало НП. При первичном обращении к врачу-онкологу минимум 32% пациентов отмечают спонтанное похудение, причем у 20% потеря массы тела за последние 3 мес может превышать 5%, что свидетельствует о наличии у них раковой кахексии [17].
Этап 2. Оценка причины недостаточности питания и целевые группы пациентов для применения дополнительного перорального питания
Среди причин недостаточности питания у онкологического пациента необходимо оценить признаки синдрома
раковой анорексии-кахексии, наличие обструкции желудочно-кишечного тракта, расстройств жевания, глотания, влияние таких симптомов, как боль, тошнота, рвота, запор, диарея, рецидивирующие кровотечения, психологическое состояние, побочное действие медикаментов. Современные методы лечения в онкологии (хирургическое, лучевое, лекарственное, комбинированное) весьма агрессивны и сами по себе могут усугублять недостаточность питания.
Основной целью НП в онкологии является влияние на переносимость и результаты лечения, а также повышение качества жизни пациентов. Поэтому ДПП может назначаться в комплексе предоперационной подготовки, в послеоперационном периоде, при проведении лучевого и лекарственного лечения, а также с паллиативной целью. Его основной задачей является повышение бел-ково-энергетической ценности суточного рациона.
Пациенты, перенесшие рак, составляют отдельную группу, потенциально нуждающуюся в ДПП, поскольку адекватность питания влияет на качество жизни и вероятность рецидива заболевания. Например, не более 10% пациентов после эзофагэктомии способны в достаточном объеме питаться самостоятельно [12], а после гастрэктомии снижение массы тела продолжается в течение 2 лет [18].
Применение ДПП в финальной стадии заболевания не способно повлиять на прогноз и существенно улучшить качество жизни пациентов. Вопрос о его назначении в таких случаях должен решаться индивидуально с учетом особенностей клинической ситуации, технических возможностей и пожеланий пациента.
Этап 3. Диетические рекомендации и поддержание физической активности
Основная задача ДПП - обеспечить пациента дополнительным количеством энергии и белка, важно, чтобы его назначение не привело к уменьшению калорийности основного суточного рациона. Поэтому, прежде чем назначить смесь, необходимо дать соответствующие диетические рекомендации. В повседневной жизни пациентам трудно придерживаться метаболических ориентиров, рекомендуемых в настоящее время в онкологии (1-1,5 г белка и 25-30 ккал энергии в расчете на 1 кг массы тела в сутки), и следующие советы помогут повысить вероятность достаточного потребления основных нутриентов:
• постараться ежедневно съедать 2-3 порции пищи, богатой белком: мяса, рыбы, яиц, орехов, бобовых, сои, тофу и др.;
Таблица 3. Шкала Европейского общества химиотерапевтов (ESMO, 2008) [15] Table 3. Scale of the European Society for medical oncology (ESMO, 2008) [15]
1 Наличие спонтанного снижения массы тела за последнее время: «нет» - 0; «да» - 2 балла
2 1-5 кг - 1; 6-10 кг - 2; 11-15 кг - 3; >15 кг - 4 балла; «не знаю» - 2 балла
3 Снижение аппетита и связанное с этим уменьшение объема потребляемой пищи: «нет» - 0; «да» - 1 балл
0-2 балла - динамическое наблюдение; >3 балла - показано начало нутритивной поддержки
Шаг 1 Оценка пищевого статуса/риска развития недостаточности питания
Шаг 2 Оценка причины недостаточности питания
Шаг 3 Формулировка целей назначения ДПП
Шаг 4 Диетические рекомендации
Шаг 5 Выбор конкретного продукта для ДПП и его назначение
Шаг 6 Оценка эффективности ДПП
Таблица 4. Классификация смесей для дополнительного перорального питания Table 4. Classification of the oral nutritional supplements
Группа смесей Mixture group Коммерческие названия Commercial names Основные показания Main Indications Основные характеристики Main characteristics
энергия, ккал/ 100 мл energy, kcal/ 100 ml белок, г/100 мл (% энергии) protein, g/100 ml (% energy) азот, г/ небелковые килокалории nitrogen, g/ non-protein kcal осмоляр-ность, мОсм/л osmolarity, mOsm/l
1-я группа 1st group Нутрикомп Дринк плюс, Нутрикомп овощной суп, Нутрикомп куриный суп, Нутрикомп Дринк Плюс Файбер, Нутридринк, Ресурс 2,0 + Файбер Базовые смеси для большинства пациентов 150-200 5,9-9,0 (15,7-18,0) 1:114-1:134 425-520
2-я группа 2nd group Импакт Орал, Нутридринк компакт, Нутридринк компакт протеин, Нутридринк компакт с пищевыми волокнами, Суппортан, Фортикер При неэффективности смесей 1-й группы. Необходима индивидуальная оценка польза/риск 144-240 7,614,4-(15,6-26,7) 1:69-1:131 385-790
Смеси специального назначения Special purpose mixtures Нутрикомп Дринк Диабет, Нутрикомп Дринк Ренал, Нутрикомп Гепа ликвид, Нутриэн диабет, Ренилон, Фрезубин сгущенный, Фрезубин Йогурт, Фрезубин Крем 2 ккал Для пациентов с особыми потребностями 100-200 4,3-10 (12,1-26,7) 1:69-1:181 220-430
• постараться ежедневно потреблять 2-3 порции молочных продуктов: творога, сыра, молока, йогурта или альтернативных продуктов из сои, овса, миндаля, кокосового молока и др.;
• к каждому блюду постараться добавлять источники углеводов: хлеб, картофель, рис, макароны, крупы;
• стараться съедать некоторое количество овощей и фруктов ежедневно (свежих, в виде смузи, фрэша, тушеных, сушеных и т.д.);
• если предпочитаете рыбу, постарайтесь сделать выбор в пользу более жирных сортов - скумбрии, лосося, форели, сардин и др.;
• питаться нужно часто, малыми порциями, между основными приемами пищи устраивать малые перекусы в виде бутербродов, снеков и др.;
• снизить потребление воды и водянистых супов, компотов и т.д., по возможности заменить их смесью для ДПП.
Из-за снижения аппетита и расстройств вкуса необходимо придавать значение отсутствию запаха пищи в помещении и постоянному наличию широкого ассортимента продуктов с различными органолептическими свойствами. Наконец, очень важно убедить пациента, что адекватное питание существенно повышает вероятность положительного результата лечения.
Общая слабость является наиболее распространенным симптомом онкологического заболевания. Из-за снижения объема движений ухудшается аппетит и усугубляется атрофия мышечной ткани. Поэтому необходимо всячески побуждать пациентов к поддержанию физической активности. Умеренная аэробная нагрузка улучшает аппетит, увеличивает мышечную силу, повышает качество жизни, снижает проявления тревожности и общей слабости. Помимо ежедневных прогулок на
свежем воздухе рекомендуется легкая гимнастика с использованием индивидуально подобранного сочетания аэробных и резистивных упражнений минимум 3 раза в неделю по 10-60 мин [1]. Критерием эффективности нагрузки является достижение частоты пульса 50-75% от базового максимума, который представляет собой разность между 220 и возрастом пациента.
Этап 4. Выбор конкретного продукта
для дополнительного перорального питания
и его назначение
В настоящее время на рынке России доступно большое количество смесей для ДПП. Некоторые из них позиционируются как содержащие фармаконутриенты, особо полезные для онкологических пациентов: глу-тамин, ю-3 ПНЖК, нуклеотиды, аргинин, пищевые волокна. С теоретических позиций их применение при онкологическом заболевании выглядит обоснованным, но доказательства, полученные в клинических исследованиях, являются недостаточно сильными, чтобы сделать однозначные выводы об их пользе в онкологии [1]. Глутамин не оказывает существенного влияния на частоту и тяжесть течения таких осложнений лучевой и лекарственной терапии, как энтерит, диарея, стоматит, эзофагит и кожная токсичность. Смеси, обогащенные ю-3 ПНЖК, могут быть рекомендованы пациентам, получающим химиотерапию по поводу распространенных форм рака, но превышение дозы эйкозапен-таеновой кислоты >1,8 г/сут может быть небезопасно из-за риска развития геморрагических осложнений, особенно на фоне терапии ибрутинибом [1]. Наиболее убедительные рекомендации имеются в отношении применения так называемых иммунных смесей (обогащенных ю-3 ПНЖК, аргинином и нуклеотидами) для
предоперационной подготовки при онкозаболеваниях головы, шеи, верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Считается, что их назначение снижает частоту осложнений, сроки госпитализации и стоимость лечения, но в метаанализах B. Zhang и соавт. (2019) [3], A.L. Cawood и соавт. (2012) [19] группы сравнения были неоднородны, в контрольной группе только 55,6% пациентов получали ДПП, всего в 3 из 36 исследований проводили прямое сравнение эффективности применения иммунных высокобелковых смесей и обычной формулы. Потребление достаточного количества пищевых волокон является важным компонентом здорового образа жизни, и ESPEN настоятельно рекомендует использовать в ежедневном рационе питания овощи, фрукты, цельные крупы [1]. Поскольку рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 20-40 г/сут, смеси даже с высоким их содержанием вряд ли самостоятельно могут обеспечить суточную потребность, хотя их применение выглядит обоснованным при склонности к запорам, нетяжелой диарее, дисбактериозе кишечника.
Таким образом, в настоящее время нет исследований, однозначно свидетельствующих о преимуществе какого-либо определенного типа смесей для ДПП, поэтому при выборе конкретного продукта целесообразно опираться на содержание энергии, белка, наличие сопутствующих заболеваний (хронические заболевания почек, сахарный диабет и др.), соотношение азот/небелковые килокалории и осмолярность. Два последних показателя существенно влияют на количество усваиваемого белка и вероятность развития диареи.
Для удобства применения мы предлагаем все продукты для ДПП разделить на 3 основные группы (табл. 4). Смеси
1-й группы могут быть использованы в качестве базовых у подавляющего числа пациентов. Они являются высококалорийными (>1 ккал/мл), имеют оптимальное соотношение азот/небелковые килокалории и осмолярность, близкую или незначительно выше физиологической. Смеси
2-й группы могут иметь более высокую энергетическую плотность, большее содержание белка (>20% энергетической ценности), но при этом иметь либо неоптимальное соотношение азот/небелковые килокалории, либо осмо-лярность, значительно превышающую физиологическую. Их применение теоретически выглядит обоснованным при неэффективности смесей 1-й группы, но нуждается в дополнительной проверке в клинических исследованиях с точки зрения полноты усвоения белка и частоты развития диареи. 3-я группа - смеси специального назначения для пациентов с особыми потребностями при сахарном диабете, печеночной энцефалопатии, тяжелых заболеваниях почек, легких, расстройствах акта жевания и глотания. Следует отметить, что в настоящее время прием смесей, обогащенных разветвленными аминокислотами, считается обоснованным только при печеночной энцефалопатии, в остальных случаях следует отдавать предпочтение стандартной формуле [20].
Смесь для ДПП следует принимать маленькими глотками, желательно через трубочку (чтобы уменьшить насыщение и увеличить потребляемое количество), между основными приемами пищи, на ночь. Считается, что эффективной дозой является потребление минимум 2 порций смеси в день, т.е. 300-400 мл/сут [16]. В предоперационном периоде ДПП рекомендуется в объеме 250 мл 3 раза в сутки [14]. Для повышения комплаент-ности пациентов к приему ДПП, особенно при наличии дисгевзии, необходимо иметь набор различных
Предлагаемый алгоритм применения дополнительного перорального питания The proposed algorithm for the application of the oral nutritional supplements ДПП - дополнительное пероральное питание; ИМТ - индекс массы тела.
вкусов - от нейтрального до различных оттенков сладкого (шоколад, ваниль, клубника, банан и др.) и несладкого (овощной и куриный суп). В некоторых случаях повысить количество принимаемой смеси удается за счет ее охлаждения (вплоть до приготовления мороженого) или, наоборот, употребления в подогретом виде (суп). Смеси также можно добавлять к обычным пищевым продуктам при приготовлении блюд, для чего компании-разработчики предлагают готовые наборы рецептов [21].
Этап 5. Оценка эффективности дополнительного перорального питания
Основные подходы к оценке эффективности ДПП не отличаются от применяемых при других видах НП [22]. Она должна регулярно проводиться в течение всего периода пребывания пациента под наблюде-
нием врачей. С этой целью рекомендуется использовать следующие критерии: индекс массы тела (1 раз в 7-10 дней), содержание в крови общего белка, альбумина, гемоглобина, абсолютного числа лимфоцитов (1 раз в 5-7 дней) [10]. Кроме того, важна оценка общего состояния пациента, силы мышц, психологического фона, специфических симптомов (запор, диарея, тошнота).
Таким образом, ДПП является важным элементом коррекции недостаточности питания в онкологии. Данный вид НП может существенно повысить белково-энерге-тическую ценность суточного рациона, положительно влияет на эффективность лечения и качество жизни пациентов. Для достижения максимального эффекта от применения смесей для ДПП мы предлагаем ориентировочный алгоритм (см. рисунок).
Сведения об авторах
Потапов Александр Леонидович (Alexandr L. Potapov) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом анестезиологии и реанимации МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск, Российская Федерация) E-mail: ALP8@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-3752-3107
Хороненко Виктория Эдуардовна (Viktoriya E. Khoronenko) - доктор медицинских наук, доцент, заведующая отделом анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск, Российская Федерация) E-mail: khoronenko_mnioi@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8845-9913
Гамеева Елена Владимировна (Elena V. Gameeva) - кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск, Российская Федерация) E-mail: gameeva@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-8509-4338
Хайлова Жанна Владимировна (Zhanna V. Khailova) - кандидат медицинских наук, главный врач МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск, Российская Федерация) E-mail: 1977zhanna@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-3258-0954
Бояркина Анна Викторовна (Anna V. Boiarkina) - кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск, Российская Федерация) E-mail: annaboiarkina@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-0220-4261
Иванов Сергей Анатольевич (Sergei A. Ivanov) - доктор медицинских наук, профессор РАН, директор МРНЦ им. А.Ф. Цы-ба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск, Российская Федерация) E-mail: oncourolog@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-7689-6032
Каприн Андрей Дмитриевич (Andrey D. Kaprin) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск, Российская Федерация) E-mail: contact@nmicr.ru https://orcid.org/0000-0001-8784-8415
Литература
Arends J., Bachmann P., Baracos V. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients // Clin. Nutr. 2017. Vol. 36, N 1. P. 11-48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015
Baldwin C., Spiro A., Ahern R., Emery P.W. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis // J. Natl. Cancer Inst. 2012. Vol. 104, N 5. P. 371-385. doi: 10.1093/jnci/djr556
Zhang B., Najarali Z., Ruo L. Effect of perioperative nutritional supplementation on postoperative complications-systematic review
and meta-analysis // J. Gastrointest Surg. 2019. Vol. 23, N 8. P. 1682-1693. doi: 10.1007/s11605-019-04173-5 Хомяков В.М., Ермошина А.Д. Коррекция нутритивной недостаточности у онкологических больных с использованием готовых смесей для перорального питания (сипинга) // Исследования и практика в медицине. 2015. T. 2, № 3. С. 82-88. Петрова М.В. Организация специализированного питания в онкохирургии // Русский медицинский журнал. 2013. Т. 21, № 34. С. 1722-1724.
1.
2
5.
6. Пасечник И.Н. Нутритивная поддержка с позиций программы ускоренного выздоровления после хирургических вмешательств // Доктор.Ру. 2016. № 12. С. 27—31.
7. Хорошилов И.Е. Сипинговое энтеральное питание: кли-нико-фармакологический анализ и возможности использования в интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12, № 5. С. 58—64. doi.org/10.21292/2078-5658-2015-12-5-58-64
8. Лейдерман И.Н., Гирш А.О., Смирнов М.В., Сытов А.В. Рекомендации по проведению нутритивной поддержки в паллиативной медицине // Паллиативная медицина и реабилитация. 2015. № 3. С. 38-43.
9. Орлова Н.В., Быкова О.В., Ягубян Р.С. Проблемы кахексии в амбулаторной практике // Медицинский алфавит. 2018. T. 1, № 12. С. 31-36.
10. Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Хотеев А.Ж. Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных // Злокачественные опухоли. 2018. Т. 8, № 3-s2. С. 575-583.
11. Cederholm T., Barazzoni R., Austin P. et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition // Clin. Nutr. 2017. Vol. 36, N 1. P. 49-64. doi: 10.1016/j.clnu.2016.09.004
12. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clin. Nutr. 2019. Vol. 38, N 1. P. 48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037
13. Hassan-Ghomi M., Nikooyeh B., Motamed S., Neyestani R.T. Efficacy of commercial formulas in comparison with home-made formulas for enteral feeding: a critical review // Med. J. Islam. Repub. Iran. 2017. Vol. 31. P. 55. doi: 10.14196/mjiri.31.55
14. Weimann A., Braga M., Carli F. et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery // Clin Nutr. 2017. Vol. 36, N 3. P. 623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013
15. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б. и др. Пери-операционная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салта-нова. 2018. № 3. С. 5-21.
16. https://www.valeofyorkccg.nhs.uk/rss/data/uploads/malnutrition/ guidelines-for-the-appropriate-use-of-oral-nutritional-supple-ments-ons-for-adults-in-the-community.pdf
17. Хороненко В.Э., Сергиенко А.Д., Мандрыка Е.А. и др. Оценка нутритивного статуса у онкологических больных // Трудный пациент. 2018. T. 16, № 5. С. 22-26.
18. Luu C., Arrington A.K., Falor A. Impact of gastric cancer resection on body mass index // Am. Surg. 2014. Vol. 80, N 10. P. 10221025.
19. Cawood A.L., Elia M., Stratton R.J. Systematic review and metaanalysis of the effects of high protein oral nutritional supplements // Ageing. Res. Rev. 2012. Vol. 11, N 2. P. 278-296. doi: 10.1016/ j.arr.2011.12.008
20. Plauth M., Bernal W., Dasarathy S. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease // Clin. Nutr. 2019. Vol. 38, N 2. P. 485-521. doi: 10.1016/j.clnu.2018.12.022
21. https://www.bbraun.ru/content/dam/b-braun/ru/website/ patients/clinical-nutrition-for-patients/CookBook-Nutricomp-Drink.pdf.bb-.46581055/CookBook-Nutricomp-Drink.pdf
22. Руководство по клиническому питанию / под ред. Луф-та В.М., Багненко С.Ф.; 2-е изд. СПб. : Арт-Экспресс, 2013. 460 с.
References
1. Arends J., Bachmann P., Baracos V., et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36 (1): 11—48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015
2. Baldwin C., Spiro A., Ahern R., Emery P.W. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2012; 104 (5): 371—85. doi: 10.1093/jnci/djr556
3. Zhang B., Najarali Z., Ruo L. Effect of perioperative nutritional supplementation on postoperative complications-systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2019; 23 (8): 1682—93. doi: 10.1007/s11605-019-04173-5
4. Khomyakov V.M., Ermoshina A.D. Correction of malnutrition in cancer patients with oral supplements (siping). Issledovaniya
1 praktika v medicine [Research and Practice in Medicine]. 2015;
2 (3): 82-8. (in Russian)
5. Petrova M.V. Organization of specialized nutrition in oncosurgery. Russkij medicinskij zhurnal [Russian Medical Journal]. 2013; 21 (34): 1722-4. (in Russian)
6. Pasechnik I.N. Nutritional support in terms of enhanced-recovery-after-surgery approach. Doctor.Ru [Doctor.Ru]. 2016; 12: 27-31. (in Russian)
7. Khoroshilov I.E. Sipping enteral nutrition: clinical - pharmacological analysis and opportunities of its use in the intensive care. Vestnik anesteziologii i reanimatologii [Messenger of Anesthesiolo-gy and Resuscitation]. 2015; 12 (5): 58-64. doi.org/10.21292/2078-5658-2015-12-5-58-64 (in Russian)
8. Leiderman I.N., Girsh A.O., Smirnov M.V., Sytov A.V. Clinical recommendations for nutritional support in palliative care. Pal-liativnaya medicina i reabilitaciya [Palliative Care and Rehabilitation]. 2015; (3): 38-43. (in Russian)
9. Orlova N.V., Bykova O.V., Yagubyan R.S. Problems of cachexia in outpatient practice. Medicinskij alfavit [Medical Alphabet]. 2018; 1 (12): 31-6. (in Russian)
10. Sytov A.V., Leiderman I.N., Lomidze S.V., Nekhaev I.V., Hote-ev A.Zh. Clinical recommendation on nutritional support in cancer patients. Zlokachestvennye opuholi [Malignant Tumors]. 2018; 8 (3-s2): 575583 (in Russian)
11. Cederholm T., Barazzoni R., Austin P., et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017; 36 (1): 49-64. doi: 10.1016/j.clnu.2016.09.004
12. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019; 38 (1): 48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037
13. Hassan-Ghomi M., Nikooyeh B., Motamed S., Neyestani R.T. Efficacy of commercial formulas in comparison with home-made formulas for enteral feeding: A critical review. Med J Islam Repub Iran. 2017; 5 (31): 55. doi: 10.14196/mjiri.31.55
14. Weimann A., Braga M., Carli F., et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017; 36 (3): 623-50. doi: 10.1016/ j.clnu.2017.02.013
15. Leyderman I.N., Gritsan A.I., Zabolotskikh I.B., et al. Perioperative nutritional support. Russian Federation of anesthesiologists and reanimatologists guidelines. Vestnik intensivnoj terapii imeni A.I. Saltanova [Alexander Saltanov Intensice Care Herald]. 2018; 3: 5-21. (in Russian)
16. https://www.valeofyorkccg.nhs.uk/rss/data/uploads/malnutrition/ guidelines-for-the-appropriate-use-of-oral-nutritional-supple-ments-ons-for-adults-in-the-community.pdf
17. Khoronenko V.E., Sergienko A.D., Mandryka E.A., et al. Assessment of nutritional status in cancer patients. Trudnyj pacient [Difficult Patient]. 2018; 16 (5): 22-6. (in Russian)
18. Luu C., Arrington A.K., Falor A. Impact ofgastric cancer resection on body mass index // Am Surg. 2014; 80 (10): 1022-5.
19. Cawood A.L., Elia M., Stratton R.J. Systematic review and metaanalysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev. 2012; 11 (2): 278-96. doi: 10.1016/j.arr.2011.12.008
20. Plauth M., Bernal W., Dasarathy S., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019; 38 (2): 485-521. doi: 10.1016/j.clnu.2018.12.022
21. https://www.bbraun.ru/content/dam/b-braun/ru/website/ patients/clinical-nutrition-for-patients/CookBook-Nutricomp-Drink.pdf.bb-.46581055/CookBook-Nutricomp-Drink.pdf
22. Manual of clinical nutrition. Edited by Luft V.M., Bagnenko S.F., 2nd edition. St. Petersburg: Art-Ekspress; 2013: 460 p. (in Russian)
