CC BY
324
Распространенность, клиническое значение и возможности коррекции нарушений обоняния и восприятия вкуса у пациентов с онкологическими заболеваниями
А.Р. Геворков1, А.В. Бойко1, Е.Э. Волкова2, С.В. Шашков1
'Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; Россия, '25284 Москва, 2-й Боткинский пр., 3; 2ООО «Нутриция Эдванс», Россия, '4342' Московская область, Красногорский район, автодорога «Балтия», 26-й км, БЦ«Рига Лэнд», блок В
Контакты: Артем Рубенович Геворков dr.gevorkov@gmail.com
В статье обсуждаются основные вопросы, касающиеся нарушений восприятия вкуса и обоняния, с которыми может столкнуться онколог в своей практике. Описаны механизмы развития дисгевзии и дизосмии, а также их связь с нутритивной недостаточностью. Изложены подходы к оценке сенсорных нарушений до лечения, на всех его этапах и после завершения лучевой терапии и химиотерапии. Представлен мировой опыт ведения больных с подобными изменениями, рассмотрены возможности их коррекции.
Ключевые слова: онкологические заболевания, сенсорные нарушения, дисгевзия, дизосмия, лучевая терапия, химиотерапия, качество жизни, сопроводительная терапия, нутритивная недостаточность, нутритивная поддержка
Для цитирования: Геворков А.Р., Бойко А.В., Волкова Е.Э., Шашков С.В. Распространенность, клиническое значение и возможности коррекции нарушений обоняния и восприятия вкуса у пациентов с онкологическими заболеваниями. Опухоли головы и шеи 2019;9(2):53-65.
DOI: 10.17650/2222-1468-2019-9-2-53-65
Prevalence, clinical significance and possible correction of taste and smell abnormalities in patients with oncological diseases
J.R. Gevorkov1, А. V. Boyko', E.E. Volkova2, S. V. Shashkov1
1P.A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute — branch of the National Medical Research Radiology Center of the Ministry of Health of Russia; 32nd Botkinsky Proezd, Moscow 125284, Russia;
2Nutricia Advanced; Block B, Riga Land, 26 km of Baltiya Road, Krasnogorsk District, Moscow Region 143421, Russia
The article discusses main issues relating to abnormal taste and smell, which may an oncologist come across in the treatment practice. It also describes mechanisms of dysgeusia and disosmia development, as well as their relationship with nutritional deficiency. Authors review approaches to assess sensory disorders before treatment, at all the stages and after radiation therapy and chemotherapy. They present the world experience in managing patients with the abnormalities and their possible correction.
Key words: oncological diseases, sensory disorder, dysgeusia, disosmia, radiation therapy, chemotherapy, life quality, accompanying therapy, nutritive insufficiency, nutritive support
For citation: Gevorkov A.R., Boyko A. V., Volkova E.E., Shashkov S. V. Prevalence, clinical significance and possible correction of taste and smell abnormalities in patients with oncological diseases. Opukholigolovy i shei = Head and Neck Tumors 2019;9(2):53—65.
Введение
В настоящее время перед онкологами стоят неразрывно связанные между собой задачи: излечить пациента, провести его реабилитацию, социальную адаптацию и сохранить высокое качество его жизни. Несмотря на постоянное совершенствование методов противоопухолевого лечения, их применение нередко бывает ограничено из-за тяжелого состояния больных, поэтому поддерживающая терапия просто необходима для успеш-
ной реализации плана лечения. Неотъемлемой частью борьбы с онкологическим заболеванием является адекватная терапия сопровождения, в том числе нутритив-ная поддержка, а профилактика и своевременная коррекция побочных эффектов основного лечения не представляются возможными без постоянного контакта с пациентом и подбора клинического питания.
Большинство пациентов обращаются в специализированные онкологические учреждения уже на поздних
стадиях процесса и с признаками нутритивной недостаточности. Обычно у онкологических больных наблюдается отрицательный энергетический баланс из-за пониженного поступления энергетических субстратов. Энергозатраты постепенно растут, что без соответствующего увеличения калорийности пищи может приводить к потере 1—2 кг мышечной массы в месяц [1—3]. Почти у половины онкологических больных развивается кахексия, коррелирующая с плохим прогнозом [4—5]. При этом у 40—50 % пациентов с нутритивной недостаточностью выявляются нарушения обоняния и восприятия вкуса [6].
Хеморецепция вкуса и запаха играет ключевую роль в жизни любого человека, в том числе формирует ощущения от принимаемой пищи, стимулирует аппетит и позволяет определять качество еды. Нарушение рецепции может быть как проявлением самого заболевания, так и побочным эффектом противоопухолевого лечения [7, 8]. В результате сокращается объем питания, исчезает удовольствие от приема пищи и возможность определения ее качества [7, 9]. Кроме того, ухудшается настроение, снижается социальная активность и качество жизни пациентов [10, 11].
Вкус воспринимают рецепторы в одноименных сосочках на дорсальной и заднебоковой поверхностях языка, а также на задней стенке ротоглотки и мягком небе. Слюна играет ключевую роль в доставке вкусового импульса к рецепторным клеткам. Микроворсинки рецепторных клеток выступают из луковицы на поверхность языка и реагируют на растворенные в воде вещества. Эти сигналы поступают через волокна лицевого и языкоглоточного нервов в таламус и далее в соматосенсорную область коры. Рецепторы разных частей языка воспринимают 4 основных вкуса: горького (задняя часть языка), кислого (края языка), сладкого (передняя часть языка) и соленого (передняя часть и края языка). Существуют и другие вкусы, например вкус жирного, умами или металлический привкус [12, 13]. Вкусовые рецепторы обновляются каждые 10 дней [14].
Обоняние также опосредуется химическими сигналами. Молекулы вещества связываются с рецепторами в ресничках нейронов верхнего носового хода, проводящими нервный импульс по обонятельному нерву в одноименную область коры головного мозга. Воспринятый аромат сочетается с ощущением текстуры и температуры, сформированным в коре головного мозга, что в итоге дает общее сенсорное восприятие пищи [15]. Обонятельные рецепторы обновляются каждые 30 дней.
Четко определенных вариантов запаха нет, что усложняет описание обоняемого. В свою очередь, разнообразие вкусов в значительной мере обусловлено обонятельными ощущениями. Например, при насморке, когда обоняние отсутствует, пища кажется безвкусной.
В целом частота нарушений обоняния и восприятия вкуса у онкологических пациентов достигает 70 % [16]. Их этиология при противоопухолевом лечении исследована достаточно полно [11], однако причины развития дизгевзии и дизосмии у больных, не проходивших лечение, остаются не до конца ясными. Предполагается несколько механизмов:
— механический (например, обструкция опухолью областей с хеморецепторами);
— неврологический (нарушение опухолью невраль-ной проводимости);
— метаболический (например, повышение содержания мочевины в слюне из-за усиления катаболизма) [17, 18].
1. Оценка нутритивного статуса, восприятия вкуса и обоняния до начала лечения
Важно отметить, что снижением массы тела на фоне опухолевой прогрессии врачи нередко пренебрегают, в то время как сам пациент не может адекватно скорректировать свою диету. В ряде исследований было показано, что более чем у 50 % больных облучение начинают на фоне нутритивной недостаточности, а к моменту завершения лечения ее частота превышает 80 % [19—21]. Как сама опухоль, так и побочные эффекты противоопухолевого лечения могут затруднять питание. Вследствие выраженной нутритивной недостаточности могут также более рано проявиться и более тяжело протекать побочные эффекты, что заставляет прерывать лечение и даже полностью прекращать его [22, 23]. Сильно страдает и качество жизни больных [24].
Своевременное выявление пациентов с риском нарушения питания позволяет предотвратить прогрессирующую потерю массы тела и развитие рефрактерной кахексии. Классическими признаками кахексии считаются индекс массы тела <20 кг/м2, а также концентрация альбумина <30 г/л. По современным представлениям, синдром анорексии-кахексии включает 3 симптома: непреднамеренная потеря массы тела свыше 10 % от исходной за 6 мес, низкая калорийность рациона (<1500 ккал/сут), повышенный уровень С-реак-тивного белка (>10 мг/л) [25]. Для сохранения положительного азотистого баланса и жировых запасов количество калорий, полученных из жиров и углеводов, должно на 130 % превышать уровень основного обмена. Согласно рекомендациям Европейского общества специалистов по клиническому питанию и метаболизму (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) суточные потребности пациента в белке составляют 1—1,5 г/кг, в энергии — 20—25 ккал/кг при постельном режиме и 30—35 ккал/кг при амбулаторном лечении.
Нарушения восприятия вкуса и запаха оценивают субъективными и объективными методами [26, 27]. Существует 2 основных пути получения результатов:
обнаружение и узнавание. Обнаружение — осознание вкусовых или обонятельных ощущений. Узнавание подразумевает, что вкус или запах общеизвестен и может быть назван (например, соленый вкус, запах кофе). При тестировании используют понятие порога — минимального стимула, требуемого для обнаружения ощущения или узнавания конкретного вкуса/запаха. Повышенный порог подразумевает снижение чувствительности, сниженный порог — ее повышение [12]. Порог обнаружения обычно ниже, чем порог узнавания, однако тестирование должно быть стандартизированным, чтобы учесть это.
Объективная оценка. С целью исследования восприятия вкуса применяют электрогустометрию с аппликацией электродов на вкусовые рецепторы языка. Электрический ток подается с целью оценки порога обнаружения [26]. Хоть в исследованиях и подчеркивается обоснованность, надежность и воспроизводимость результатов использования метода, однако на практике оно ограничено в связи со слабой корреляцией электрически и химически вызванных вкусовых ощущений [28]. Кроме того, тест не позволяет оценить порог узнавания.
Для оценки общей или локальной чувствительности в полости рта применяют дегустационные жидкости с различными характеристиками. Для исключения ошибки в процессе дегустации искомое вещество включают в ряд плацебо. Однако метод требует больших затрат времени и труда, а результаты его использования неточны, так как дегустационная жидкость может попадать на различные участки полости рта [29, 30]. Свою роль играет и изменение слюноотделения в результате противоопухолевого лечения, приводящее к нарушению хеморецепции [12].
Объективные методы оценки обоняния при раке включают применение так называемых нюхательных палочек, ингаляцию растворов и тест Университета Пенсильвании для идентификации запаха (University of Pennsylvania Smell Identification Test). Нюхательные палочки похожи на шариковые ручки и содержат различные запахи (в наборе от 16 до 48) [31, 32]. Они были валидированы в различных популяциях [31, 33], а также относительно дешевы. Вдыхание растворов для определения порога чувствительности, например фенилметил-этилкарбинола [34, 35] или ментола, отличается значительной вариабельностью в восприятии одного и того же вещества, а также дискриминации различных веществ между собой [36, 37]. При проведении теста Университета Пенсильвании для идентификации запаха применяются карты, пропитанные различными запахами [38]. Преимущество этого метода — наличие базы референс-ных данных 4000 человек [39]. Однако этот тест не позволяет определять порог обнаружения запаха.
Таким образом, наибольшую доказательную базу имеют электрогустометрия для оценки вкусовых ощу-
щений и нюхательные палочки для оценки обоняния. Однако результаты их использования также во многом противоречивы. С одной стороны, это может быть связано с различиями в дизайне исследований. С другой стороны, существует вероятность, что у ряда пациентов дисгевзия и дизосмия могли быть не выявлены при тестировании, что существенно снижает практическую ценность исследований. Необходимо дальнейшее совершенствование объективных методов оценки нарушений восприятия вкуса и запаха в рамках научных исследований, прежде чем их можно будет рекомендовать к рутинному клиническому применению.
Субъективная оценка. Несмотря на то что объективные методы лучше подходят для изучения физиологических процессов нарушений вкусовых и обонятельных ощущений, субъективные методы позволяют точнее описать ощущения самих больных и более надежны при прогнозировании изменений в их пищевом поведении [16].
Результаты применения объективных и субъективных методов нередко не соответствуют друг другу. Это, вероятно, обусловлено различиями в технике исследований, вариабельностью дизайна исследований, индивидуальными особенностями болезни, такими как локализация первичной опухоли или схема лечения. Но до сих пор не проведены исследования, дизайн которых учитывал бы эти факторы. Сдерживает исследователей то, что на сегодняшний день отсутствуют валидированные международные опросники [27]. Хемо-сенсорный опросник Голдберга, состоящий из 8 пунктов, удачно составлен и оптимизирует затраты времени на заполнение и обработку. Однако он валидирован только для больных раком головы и шеи. Шведский опросник из 33 пунктов [16] включает информацию о режиме и длительности химиотерапии, но применялся только одной группой исследователей. Американская анкета из 41 пункта валидирована, однако информация об опыте ее применения скудна. Недавно была разработана шкала оценки изменений вкусовых ощущений на фоне химиотерапии, обладающая высокой надежностью и информативностью, но она редко упоминается в научной литературе и позволяет оценить исключительно вкус. Существует опросник «Исследование вкуса и запаха», специально разработанный для оценки качества и выраженности изменений ощущения вкуса и запаха (табл. 1), который достаточно удобен для заполнения, но неоднократно менялся и требует валидации [40—43]. Это наиболее часто применяемый опросник (как при онкопатологии, так и при других заболеваниях), что позволяет сравнивать его данные в разных исследованиях. Тем не менее при сравнительном анализе следует учитывать как различия в дизайне исследований, так и различия в длительности наблюдения. Простота использования в клинических условиях делает его удобным для
Таблица 1. Опросник сенсорных изменений [40—43] Table 1. Sensory changes questionnaire [40—43]
Утверждение Statement Оценка Коммен-от 0 до 5 баллов тарии
Вкус
Я заметил изменение в моем восприятии вкуса I have noticed a change in my sense of taste
Я заметил общий вкус I noticed a common taste
Я испытываю аномальную чувствительность к соли I am experiencing an abnormal sensitivity to salt
Я испытываю аномальную чувствительность к сладкому I am experiencing an abnormal sensitivity to sweet
Я испытываю аномальную чувствительность к горькому I am experiencing an abnormal sensitivity to bitter
Я испытываю аномальную чувствительность к кислому I am experiencing an abnormal sensitivity to sour
Я заметил металлический привкус I noticed a metallic taste
У меня постоянный дурной вкус во рту I have a persistent bad taste in mouth
Я заметил другие странные вкусы I noticed other strange tastes
Пища имеет не такой вкус, как раньше A food tastes different than it used to
Запах
Я заметил изменение в моем обонянии I have noticed a change in my sense of smell
Запахи сильнее Odors are stronger
Запахи слабее Odors are weaker
Пища пахнет иначе, чем раньше A food smells different than it used to
Температура
Я испытываю аномальную чувствительность к горячей пище I have an abnormal sensitivity to hot food
Я испытываю аномальную чувствительность к холодным продуктам I have an abnormal sensitivity to cold food
Другие клинические расстройства
Я испытываю трудности с глотанием твердой пищи I'm having trouble swallowing solid food
Я испытываю трудности с глотанием жидких продуктов I'm having trouble swallowing liquid foods
Я заметил сухость во рту I noticed a dry mouth
Я заметил тошноту и рвоту I noticed nausea and vomiting
Я заметил раны во рту I noticed the mouth wounds
субъективной оценки вкусовых ощущений и обоняния. И все же для его рутинного применения требуется дополнительная проверка.
Распространенность изменений вкусовых и обонятельных ощущений. Следует заметить, что на сегодняшний день не получены достоверные статистические
сведения о распространенности дисгевзии и дизосмии среди пациентов с онкологическими заболеваниями, что связано с отличиями субъективной и объективной оценки нарушений при сборе данных и с активным применением в терапии сопровождения противорвот-ных и анальгетических средств. Кроме того, большая часть публикаций посвящена изменениям, обусловленным лекарственной и лучевой терапией опухолей головы и шеи. Тем не менее считается, что распространенность подобных нарушений недооценена [44, 45]. Так, еще в исследовании 1998 г. S. Newell и соавт. пришли к выводу, что изменения вкусовых ощущений не были выявлены врачами в 36 % случаев [45]. Нередко пациенты знают об этих нарушениях, но не придают им значения либо не могут точно описать свои вкусовые и обонятельные ощущения, а медики, в свою очередь, не уделяют внимания симптомам, которые они считают малозначимыми и не поддающимися коррекции [11, 46].
Ввиду тесной физиологической связи вкусового и обонятельного анализаторов целесообразна совместная оценка их функции. Согласно имеющимся данным, встречается повышение и снижение порога обнаружения и узнавания основных вкусов [7, 47—49]. На фоне лекарственной и лучевой терапии нередко появляется горький, химический, металлический или тошнотворный вкус [12, 43]. Например, в исследовании S. Newell и соавт. [45] металлический вкус ощущали 32 % больных раком молочной железы, колорек-тальным раком, опухолями головы и шеи, раком легких, желудка и другими видами рака, получавших химиотерапевтическое и/или лучевое лечение. N. Sarhill и соавт. зарегистрировали подобные нарушения у 16 % больных раком легкого [50]. В ряде исследований при помощи субъективных и объективных методов оценки выявлено повышение порога восприятия соленого после химиотерапии у пациентов с поздними стадиями опухолевого поражения [51].
Встречаются публикации об изменении порога обнаружения или узнавания запахов, хотя информация довольно скудна [52]. При описании искаженного запаха часто фигурирует понятие прогорклого [53], хотя стандартных определений, как ранее уже упоминалось, в литературе не встречается. Запахи анализируются в лимбической системе, которая также обрабатывает воспоминания, эмоции и продуцирует галлюцинации во время сильных эмоциональных потрясений. В результате во время химиотерапии на фоне тревоги пациенты ощущают химический запах [54, 55].
Изменения восприятия вкуса и запаха у онкологических пациентов до лечения. На сегодняшний день имеются единичные публикации, посвященные изменению вкусовых и обонятельных ощущений у онкологических больных, не получавших лечения, причем приведенные в этих публикациях данные нередко противоречат
друг другу. Распространенность нарушений значительно варьирует в зависимости от источника. Чаще всего дисгевзию и дизосмию еще до лечения описывают при раке головы и шеи [56—58], однако механизмы развития нарушений еще мало изучены [26]. Ни тяжесть, ни длительность сохранения нарушений у этих пациентов неизвестны, что затрудняет интерпретацию результатов исследований и определение причин возникновения дисгевзии и дизосмии. Так, по результатам 2 небольших исследований с использованием объективной либо субъективной оценки порога вкусовых ощущений у нелеченых больных раком пищевода и легкого различий по сравнению с контрольной группой вообще не было обнаружено [18, 59]. Однако L.E. Spotten и соавт. при помощи тех же методов установили, что почти половина больных с солидными опухолями (в основном раком молочной железы или простаты) предъявляют жалобы на изменение вкуса и запаха до начала лечения [60].
2. нутритивная поддержка и изменения вкусовых и обонятельных ощущений в процессе лечения
Нутритивная поддержка должна начинаться еще до лечения, поскольку в большинстве источников отмечен положительный ее эффект на всех этапах ведения пациентов с онкологическими заболеваниями [61, 62]. Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего срока лечения больного. С этой целью применяются специальные опросники: Nutritional Risk Screening, Subjective Global Assessment и разработанный Европейским обществом химиотерапевтов (European Society for Medical Oncology), а также оцениваются антропометрические и лабораторные показатели, характеризующие недостаточность питания. Европейское общество специалистов по клиническому питанию и метаболизму для скрининговой оценки нутритивного риска рекомендует использовать шкалу Nutritional Risk Screening, состоящую из 2 блоков [63]. По рекомендациям Европейского общества химиотерапевтов можно использовать балльную шкалу. Учитывая основные показатели тяжести синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма (потерю массы тела, гипоальбуминемию и др.), можно рассчитать индекс нутритивного риска по G.P. Buzby и соавт. Все указанные варианты скрининга подробно описаны в практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии 2016 г. по нутритив-ной поддержке онкологических больных [64].
На основании полученных данных рассчитывают потребности конкретного пациента. У больных с избыточной массой тела ориентируются на идеальную (рекомендуемую) массу тела, а при гипотрофии — на существующие показатели. Идеальная масса тела не связана напрямую с внешним видом пациента. У пациентов с ожирением может развиться нарушение белкового
питания и, несмотря на избыточную массу тела, у них может наблюдаться нутритивный дефицит [65].
В настоящее время применяют несколько способов нутритивной поддержки: энтеральное питание через зонд или гастростому, пероральный прием жидких высококалорийных смесей через трубочку или очень маленькими глотками (sip feeding — сипинг) и парентеральное питание.
Энтеральное питание через зонд или гастостому назначают при невозможности перорального приема пищи (дисфагии, выраженном болевом синдроме). Зонд устанавливают в случае предполагаемой длительности такого питания не более 6 нед. Энтеральное питание через назогастральный или назоинтестиналь-ный зонд не оптимально, поскольку зонд травмирует облучаемые слизистые оболочки. Гастростомия позволяет доставлять питание в желудочно-кишечный тракт в обход облучаемых органов.
Пероральный прием жидких смесей предпочтителен, так как наиболее физиологичен, способствует сохранению нормального акта глотания и ранней реабилитации пациентов. Пероральный прием энтераль-ных смесей с повышенным содержанием белка и калорий удовлетворяет повышенную потребность в белке и энергии, когда сохранена возможность самостоятельного питания через рот [61, 66].
Парентеральное питание играет меньшую роль, чем энтеральное, поскольку последнее сохраняет функцию желудочно-кишечного тракта, а питательные вещества усваиваются естественным путем более эффективно [64, 67]. Парентеральное питание включает введение источников энергии (растворов углеводов и жировых эмульсий) и пластического материала для синтеза белка (растворов аминокислот). Наиболее перспективно применение систем «все в одном». В ряде случаев оптимальным будет назначение смешанного варианта питания в виде комбинации лечебного энтерального и парентерального.
Итак, нутритивная поддержка необходима до начала противоопухолевого лечения при значительном снижении массы тела за последние 3 мес (на 10 % и более), индексе массы тела <18,5 кг/м2, нарушении приема пищи или сокращении его объема в короткие сроки. По возможности назначают сипинг, а в качестве альтернативы устанавливают назогастральный зонд или накладывают гастростому. Расчет нормы потребления калорий проводят из расчета 25—30 ккал/кг/сут при суточной дозе белка не менее 1,0—1,5 г/кг. Пациентам удобно использовать готовые смеси с повышенным содержанием белка. Особо следует обратить внимание на необходимость повторного скрининга непосредственно перед началом лечения. Принципиальна нормализация уровня общего белка, альбумина, лимфоцитов, а также положительная динамика массы тела. Подготовка к лечению, а также своевременный
индивидуальный подбор терапии сопровождения с учетом соматического состояния больных и объема планируемого противоопухолевого воздействия необходимы для успешного излечения и сохранения качества жизни пациентов.
Борьба с нутритивной недостаточностью, развившейся из-за побочных эффектов противоопухолевого лечения, считается важнейшей задачей ведения больных с онкозаболеваниями. Особую роль играет сбалансированность рациона, которую отражает стабильная масса тела. Необходимо подчеркнуть, что нутритивная поддержка назначается с лечебной целью, поскольку в период лучевого лечения возрастает потребность организма в энергии и белке. У пациентов без выраженной дисфагии, проходящих лучевое и лекарственное лечение, методом выбора является пероральное энтеральное питание. Нутритивная терапия должна начинаться сразу при выявлении нутритивной недостаточности или при отсутствии питания через рот в достаточном объеме в течение 7 дней (табл. 2). Энте-ральное лечебное питание начинают при неадекватности диетического питания через рот (обеспечивающего <60 % общих энергетических потребностей в течение 10 дней). Для сипинга предпочтительно использование высокобелковых смесей. Основные потребности пациента определяют, исходя из общего количества потребляемой энергии и количественного соотношения различных питательных веществ. Необходимое количество калорий чаще всего рассчитывают с учетом энергетических затрат, стараясь компенсировать дефицит энергии и предотвратить его нарастание [61, 62, 68]. Пациентам, получающим лучевое и лекарственное лечение, назначают смеси, обогащенные омега-3-поли-ненасыщенными жирными кислотами и пищевыми волокнами (табл. 3) [69]. При этом рекомендованная энергетическая ценность должна превышать в 1,5 раза расчетную относительную калорийность (по Harris-Benedict), отношение количества калорий к количеству азота должно составлять 150 : 1. Омега-3-полиненасы-щенные жирные кислоты обладают противовоспалительным, антиоксидантным действием, а также усиливают аппетит, что важно для пациентов со сниженным аппетитом и нарушением восприятия вкуса [70]. Пищевые волокна в составе смесей помогают нормализовать работу кишечника, нарушение которой - постоянная проблема больных с опухолями различных локализаций, не получающих адекватного питания и принимающих обезболивающие препараты. Возможно сочетание перорального питания с приемом энтеральных смесей, обогащением натуральных продуктов, а также другие сочетания видов питания, в том числе с парентеральным.
Изменения восприятия вкуса и запаха при химиотерапии. Химиотерапия вызывает вышеуказанные изменения вследствие цитотоксического повреждения
Таблица 2. Показания к назначению энтерального питания, разработанные Европейским обществом химиотерапевтов и Европейским обществом специалистов по клиническому питанию и метаболизму (2011) Table 2. Indications for the enteral nutrition, developed by the European Society for Medical Oncology/European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (2011)
Показания Уровень доказательности*
Indications Grade of recommendation*
Наличие недостаточности питания Undernutrition already exists C
Пациент не принимал пищу более 7 дней The patient will be unable to eat for >7 days C
Неадекватный прием пищи (<60 % от необходимого суточного количества килокалорий в течение 10 дней и дольше) An inadequate food intake (<60 % of estimated energy expenditure for >10 days) C
Потеря массы тела вследствие недостаточного приема пищи Weight losing due to insufficient nutritional intake B
*Уровни доказательности: В — средний (когортные исследования и исследования типа случай — контроль); С — низкий (неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов). *Grade of recommendation: B — medium (cohort and case — control studies); C — low (uncontrolled studies and specialist consensus).
Таблица 3. Принципы выбора специализированного питания Table 3. Principles to select specialized nutrition
быстро делящихся вкусовых и обонятельных рецептор-ных клеток [11]. Химиопрепараты также могут вызвать появление горького вкуса, попадая к рецепторам со слюной или путем диффузии из капилляров [71]. Вкусовые нарушения могут быть связаны с развитием орального мукозита, ксеростомии и кариеса зубов [17]. Цитоток-сические препараты также могут влиять на восприятие запаха, вызывая ощущение собственного запаха или воздействуя на центральную и/или периферическую нервную систему [71].
Вкусовые изменения, спровоцированные химиотерапией, возникают в 20—70 %, а обонятельные — в 16—49 % случаев. Расхождение в цифрах распространенности дизосмии и дисгевзии может быть связано с разницей в скорости обновления обонятельных и вкусовых рецепторов (в среднем 30 и 10 дней соответственно) на фоне повреждающего действия химиопре-паратов [72].
Чаще всего наблюдается нарушение ощущения соленого и сладкого [16, 73], реже горького и кислого [47, 74, 75], иногда больные отмечают возникновение металлического вкуса [76]. На сегодняшний день не имеется данных о связи нарушений с первичной локализацией опухоли [16, 47]. Наиболее выраженные дизосмия и дисгевзия возникают при применении таксанов и иринотекана [60], а наименее выраженные изменения — при использовании гемцитабина. В то же время подобные нарушения возможны при приеме цикло-фосфамида, антагонистов фолиевой кислоты, мето-трексата и препаратов платины. Срок от начала химиотерапии до возникновения изменений также варьирует. Некоторые пациенты отмечали, что нарушения начинались во время или вскоре после первого применения химиопрепаратов [16], а другие сообщали о нарушениях только после 2-го или 3-го цикла [76]. А. ВоНю^ и соавт. обратили внимание на волнообразный характер изменений вкусовых ощущений на фоне адъювант-ной химиотерапии с развитием гипогевзии в начале каждого курса лечения и последующим восстановлением вкусовых ощущений до нормы через 8 нед после завершения химиотерапии [77]. В публикациях часто упоминается также снижение чувствительности [47, 78] и искажение восприятия запаха моющих средств, парфюмерии, пищи и тела [16, 73]. Несмотря на то что достоверная информация о различиях в нарушении обоняния в зависимости от типа химиопрепаратов отсутствует, недавно было установлено, что порог восприятия запахов в большей степени меняется при применении 5-фторурацила и капецитабина по сравнению с использованием цисплатина и карбоплатина [78].
Изменения восприятия вкуса и запаха при лучевой терапии. Ионизирующее излучение может повреждать сенсорные рецепторы в облучаемой области [79]. При лучевой терапии по поводу опухолей головы и шеи может нарушаться функция слюнных желез, выражающаяся
Состояние Рекомендации
Condition 1 Recomendations
Невозможность принимать достаточный объем пищи Inability to take sufficient ammount of food Высококалорийная пища с повышенным содержанием питательных веществ, прием этой пищи малыми порциями High energy products with high nutrient content taken by small portions
Выраженный мукозит Severe mucositis Пища, обогащенная омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами Products enriched with omega-3 polyunsaturated fatty acids
Нарушение стула Stool impairment Питание, обогащенное пищевыми волокнами Products enriched with dietary fiber
Тошнота, нарушения вкуса, отвращение к пище Nausea, abnormal taste, food aversion Продукты без выраженного вкуса и запаха, и/или продукты, имеющие яркий вкус (фрукты/шоколад и т. п.), и/или охлаждающие/согревающие продукты Products without pronounced taste and smell, and/or products with a bright taste (fruit/chocolate, etc.), and/or cooling/warming products
в гипосаливации. Сухость во рту приводит к снижению вкусовых ощущений из-за ограниченной доставки раздражителей к хеморецепторам [80].
Современные исследования изменений вкусовых и обонятельных ощущений на фоне лучевой терапии в основном включают больных опухолями головы и шеи, хотя недавно появилась публикация о подобном исследовании с участием больных глиомой [81]. В среднем дисгевзия и дизосмия встречаются у 70 и 50 % больных соответственно. Отмечался повышенный порог ощущения всех основных вкусов [80, 82, 83]. Согласно полученным данным минимальная доза облучения, способная вызвать изменения вкуса, составляет 15—30 Гр [84]. Никаких существенных различий в ощущениях у больных, получавших лучевое лечение по схемам традиционного фракционирования и гиперфракционирования, выявлено не было, хотя снижение лучевой нагрузки на околоушные слюнные железы путем модуляции интенсивности лучевой терапии обеспечивало более комфортный прием пищи [85]. Скорее всего, это связано с сохранением слюноотделения и вкусовых ощущений в процессе терапии.
Вопрос об изменении обоняния во время лучевой терапии остается спорным. Так, в некоторых публикациях приводится информация о субъективных жалобах пациентов на потерю обоняния [81], но в других работах при объективной оценке обоняния изменений выявлено не было [85]. Дискретной же оценки степени выраженности изменений не было представлено ни в одном исследовании.
Изменения вкусовых и обонятельных ощущений при гормоно- и иммунотерапии. На сегодняшний день влияние гормоно- и иммунотерапии на вкусовые ощущения и обоняние у онкологических больных представляется малоизученным. В ранее проведенных исследованиях дизосмия выявлена при врожденном и постменопаузальном гипогонадизме, при этом обоняние нормализовалось на фоне заместительной гормонотерапии [86, 87]. Исходя из этого, можно предположить, что гормонотерапия способна приводить к дизосмии у пациентов с онкологическими заболеваниями. Учитывая, что гормоно- и иммунотерапия все чаще используются для борьбы с опухолями, необходимы дальнейшие исследования с целью оценки их влияния на восприятие вкуса и запаха.
Клиническое значение изменений восприятия вкуса и запаха при онкологических заболеваниях. Нормальные вкусовые и обонятельные ощущения — неотъемлемая часть жизни любого человека, так что их нарушение может кардинально ухудшить качество жизни и даже заставить его страдать. Дисгевзия и дизосмия не только снижают ценность приема пищи, но и могут вызывать к ней отвращение [11]. Подобные нарушения могут развиться не только в результате противоопухолевого лечения, но и до него, подавляя желание принимать
пищу у больных, уже имеющих высокий риск нутри-тивной недостаточности [60, 88]. Может снизиться и социальная активность, поскольку прием пищи играет одну из ключевых ролей в общественной жизни людей [71]. В итоге снижается качество жизни в целом.
Следует отметить, что значение дисгевзии и дизос-мии в онкологической практике явно недооценено. Формализация рекомендаций по нутритивной поддержке не решает проблему нежелания больных принимать пищу, в том числе по причине отвращения к ней. В ряде исследований на фоне нарушений восприятия вкуса и запаха на поздних стадиях онкологических заболеваний было выявлено существенное снижение потребления калорий (430-1100 ккал/сут). В итоге среднее потребление энергии пациентами (19 ккал/кг/сут) не соответствует необходимому с учетом энергозатрат (22-24 ккал/кг/сут) [89]. Сокращается и перечень употребляемых продуктов питания, в том числе в ущерб их питательной ценности. В исследовании R. Mattes и соавт. до 55 % респондентов ощущали неприятный запах и горький вкус продуктов с высоким содержанием белка, особенно красного мяса, и поэтому избегали их [88]. Такие особенности пищевого поведения усугубляют дефицит белка, уже имеющего место при онкопатологии, что негативно влияет на состояние мышечной ткани и приводит к нутритивной недостаточности [89]. В целом нутритивные нарушения выявляются у 40-50 % онкологических больных вне зависимости от типа и распространенности онкологических заболеваний [4, 5, 90]. Эта цифра возрастает до 90 % у больных с распространенным опухолевым процессом [91, 92]. Необходимо отметить, что неадекватное питание пациентов может быть причиной необратимой потери мышечной массы [93]. Ну-тритивная недостаточность ассоциируется с плохой переносимостью противоопухолевого лечения [94], ростом частоты побочных эффектов химиотерапии и облучения, послеоперационных осложнений, а также увеличением их выраженности [95-97].
3. нутритивная поддержка на фоне изменений вкусовых и обонятельных ощущений после завершения противоопухолевого лечения
Несмотря на то что вкусовые и обонятельные рецепторы регулярно обновляются, противоопухолевое лечение может обусловливать необратимые изменения: повреждение рецепторов, уменьшение их числа, нарушения функции нерва или повреждения слюнных желез и гипосаливации [11]. На сегодняшний день распространенность дисгевзии и дизосмии в ранние и поздние сроки после противоопухолевого лечения колеблется соответственно от 9 до 100 % и от 12 до 18 % [98-101]. При этом по мере увеличения срока, прошедшего после лечения, распространенность вышеуказанных нарушений уменьшается. Чаще всего
нарушалось восприятие горького и соленого, хотя имели место изменения и других основных вкусов, в том числе умами [98, 102]. Большинство исследований были посвящены поздним эффектам лучевой терапии при лечении больных опухолями головы и шеи. Время восстановления хемосенсорной функции после различных видов лечения в публикациях значительно разнится. Хотя в исследовании L. McLaughlin была показана равная частота нарушений вкуса и обоняния как через 3 мес, так и через 28 лет после противоопухолевого лечения [103], большинство исследователей сходятся во мнении, что в наибольшей степени изменения выражены через 3—8 нед лечения [80, 83, 84, 104]. Восстановление сенсорной функции до нормального уровня обычно занимает 6—12 мес, но это зависит от целого ряда факторов, в том числе тяжести онкологического заболевания и объема проведенного лечения. Лучевая терапия больше влияет на вкус, чем на обоняние, и последнее восстанавливается в течение 6—9 мес после облучения [17].
4. Коррекция сенсорных нарушений
у онкологических пациентов
Несмотря на то что нередко сенсорные нарушения вкуса и обоняния носят транзиторный характер, они значительно меняют пищевое поведение, что обусловливает развитие нутритивной недостаточности, достоверно коррелирующей с ухудшением результатов борьбы с онкологическими заболеваниями, а также со значительным снижением качества жизни пациентов. Таким образом, коррекция дисгевзии и дизосмии принципиальна для обеспечения адекватной нутритив-ной поддержки, сохранения качества жизни, психологического комфорта и социальной адаптации больных.
В общемедицинской практике предлагаются такие методы коррекции нарушений, как выборочное усиление вкуса, применение пластиковой посуды, медленное жевание еды, а также использование ледяных чипсов [105]. Голландские коллеги во главе с J.J. De Haan в 2018 г. опубликовали первый опыт дифференцированного подхода к нутритивной поддержке с учетом сенсорных нарушений у больных онкологическими заболеваниями различных локализаций [106]. Исследование включало 50 пациентов, прошедших противоопухолевое лекарственное лечение в самостоятельном варианте либо в сочетании с лучевой терапией. Все пациенты субъективно оценивали изменения вкуса и затем вслепую выбирали питательные смеси с 5 разными вкусами. В ходе исследования было выбрано 3 разнонаправленных вкуса, позволяющих рассчитывать на формирование положительного пищевого поведения. Особенность питания — не только фруктовый или нейтральный вкус, но и согревающий либо охлаждающий эффект, обусловленный активацией тройничного нерва. Такие разработки открывают новые воз-
можности для подбора клинического питания с учетом развивающейся у больных симптоматики. Так, при ги-погевзии и гипоосмии у пациентов, получающих лекарственное противоопухолевое лечение, высока вероятность положительного эффекта питания с согревающим действием. Сенсорные нарушения на фоне лучевого мукозита включают также выраженное ощущение жжения, при котором облегчение наступает при приеме смесей с охлаждающим эффектом. Для включения в рекомендации и рутинную практику специального лечебного питания с подобными дополнительными вкусовыми и термическими свойствами требуется дальнейшее изучение вопроса в рамках исследований.
заключение
Проблема адекватной нутритивной поддержки пациентов, получающих лечение по поводу онкологических заболеваний, остается одной из актуальных в современной онкологии и теснейшим образом связанной с сенсорными нарушениями в результате роста опухоли и противоопухолевого лечения. При анализе представленных в публикациях данных мы столкнулись со значительной вариабельностью частоты возникновения вкусовых и обонятельных нарушений в зависимости от распространенности опухолевого процесса и методов лечения: от 16 до 70 % при химиотерапии и от 50 до 70 % при лучевой терапии. Нарушения, возникающие до начала противоопухолевого лечения и после излечения, а также на фоне гормональной и иммунотерапии, оказались малоизученными. Неясной остается и связь между опухолеассоциированной симптоматикой и нутритивной недостаточностью.
Следует отметить, что на сегодняшний день не разработано единых стандартов оценки нарушений восприятия вкуса и запаха. Разнородность подходов не позволяет однозначно назвать оптимальные методы оценки сенсорных нарушений. Субъективная оценка точнее отражает ощущения пациентов и дает возможность лучше прогнозировать изменения пищевого поведения. Оценка вкусовых и обонятельных ощущений должна быть включена в перечень параметров, характеризующих нутритив-ный статус больных на всех этапах их ведения. Только в этом случае возможна оценка истинной распространенности и тяжести нарушений восприятия вкуса и запаха у пациентов с онкологическими заболеваниями. В таком случае становится возможной адекватная нутритивная поддержка пациентов — не только ежедневное обеспечение необходимого объема нутриентов, но и индивидуальный подбор лечебного питания с учетом желаний и ощущений самих больных. Индивидуальный выбор питания на основании особенностей восприятия вкуса и запаха позволяет по-новому взглянуть на нутритивную поддержку и в перспективе значительно улучшить качество жизни пациентов, а также наладить контакт с ними и своевременно корректировать их пищевое поведение.
ЛИТЕР
1. Barrera R. Nutritional support in cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(5 Suppl):S63-71.
DOI: 10.1177/014860710202600516.
2. Bozzetti F., Gavazzi C., Miceli R. et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24(1):7-14.
DOI: 10.1177/014860710002400107.
3. Bozzetti F. Nutrition and gastrointestinal cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4(6):541-6.
4. Mondello P., Mian M., Aloisi C. et al. Cancer cachexia syndrome: pathogenesis, diagnosis, and new therapeutic options. Nutr Cancer 2015;67(1):12-26.
DOI: 10.1080/01635581.2015.976318.
5. Hébuterne X., Lemarié E., Michallet M. et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38(2):196-204.
DOI: 10.1177/0148607113502674.
6. Yavuzsen T., Walsh D., Davis M.P. et al. Components of the anorexia-cachexia syndrome: gastrointestinal symptom correlates of cancer anorexia. Support Care Cancer 2009;17(12):1531-41. DOI: 10.1007/s00520-009-0623-5.
7. Hutton J.L., Baracos V.E., Wismer W.V. Chemosensory dysfunction is a primary factor in the evolution of declining nutritional status and quality of life
in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2007;33(2):156-65. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2006.07.017.
8. Brisbois T.D., de Kock I.H., Watanabe S.M. et al. Characterization of chemosensory alterations in advanced cancer reveals specific chemosensory phenotypes impacting dietary intake and quality of life. J Pain Symptom Manage 2011;41(4):673-83. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2010.06.022.
9. Bernhardson B.M., Tishelman C., Rutqvist L.E. Taste and smell changes
in patients receiving cancer chemotherapy: distress, impact on daily life, and self-care strategies. Cancer Nurs 2009;32(1):45-54. DOI: 10.1097/01. NCC.0000343368.06247.74
10. Brisbois T.D., Hutton J.L., Baracos V.E., Wismer W.V. Taste and smell abnormalities as an independent cause of failure of food intake in patients with advanced cancer -an argument for the application of sensory science. J Palliat Care 2006;22(2):111-4.
11. Hong J.H., Omur-Ozbek P., Stanek B.T. et al. Taste and odor abnormalities
in cancer patients. J Support Oncol 2009;7(2):58-65.
12. Epstein J.B., Barasch A. Taste disorders in cancer patients: pathogenesis, and approach to assessment and management.
А Т У Р А / R E F E
Oral Oncol 2010;46(2):77—81.
DOI: 10.1016/j.oraloncology.2009.11.008.
13. Chaudhari N., Landin A.M., Roper S.D. A metabotropic glutamate receptor variant functions as a taste receptor. Nat Neurosci 2000;3(2):113-9. DOI: 10.1038/72053.
14. Sugita M. Taste perception and coding in the periphery. Cell Mol Life Sci 2006;63(17):2000-15.
DOI: 10.1007/s00018-006-6100-0.
15. Rolls E.T. Brain mechanisms underlying flavour and appetite. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2006;361(1471):1123-36. DOI: 10.1098/rstb.2006.1852.
16. Bernhardson B.M., Tishelman C., Rutqvist L.E. Self-reported taste and smell changes during cancer chemotherapy. Support Care Cancer 2008;16(3):275-83. DOI: 10.1007/s00520-007-0319-7.
17. Duffy V., Fast K., Lucchina L., Bartoshuk L. Oral sensation and cancer. In: Principles and practice of palliative care and supportive oncology. Ed. by A. Berger, R. Portenoy, D. Weissman. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2002. Pp. 178-193.
18. Kamath S., Booth P., Lad T.E. et al. Taste thresholds of patients with cancer of the esophagus. Cancer 1983;52(2):386-9.
19. Langius J.A., Doornaert P., Spreeuwen-berg M.D. et al. Radiotherapy on the neck nodes predicts severe weight loss
in patients with early stage laryngeal cancer. Radiother Oncol 2010;97(1):80-5. DOI: 10.1016/j.radonc.2010.02.017.
20. Matthews T.W., Lampe H.B., Dragosz K. Nutritional status in head and neck cancer patients. J Otolaryngol 1995;24(2):87-91.
21. Unsal D., Mentes B., Akmansu M. et al. Evaluation of nutritional status in cancer patients receiving radiotherapy:
a prospective study. Am J Clin Oncol 2006;29(2):183-8.
22. Meyer F., Fortin A., Wang C.S. et al. Predictors of severe acute and late toxicities in patients with localized head-and-neck cancer treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(4):1454-62.
DOI: 10.1016/j.ijrobp.2011.04.022.
23. Capuano G., Grosso A., Gentile P.C. et al. Influence of weight loss on outcomes
in patients with head and neck cancer undergoing concomitant chemoradio-therapy. Head Neck 2008;30(4):503-8. DOI: 10.1002/hed.20737.
24. Langius J.A., van Dijk A.M., Doornaert P. et al. More than 10 % weight loss in head and neck cancer patients during radiotherapy is independently associated with deterioration in quality of life. Nutr Cancer 2013;65(1):76-83.
DOI: 10.1080/01635581.2013.741749.
25. Обухова OA, Курмуков И.А., Кашия Ш.Р. Питательная поддержка в онкологии.
E N C E S
OHKomHeKoaorHa 2014;(1):34—45. [Obukhova O.A., Kurmukov I.A., Kasiya Sh.R. Nutritional support in oncology. Oncoginekologiya = Gynecologic Oncology 2014;(1):34-45. (In Russ.)].
26. Mahmoud F.A., Aktas A., Walsh D., Hullihen B. A pilot study of taste changes among hospice in patients with advanced cancer. Am J Hosp Palliat Care 2011;28(7):487-92.
DOI: 10.1177/1049909111402187.
27. Gamper E.M., Zabernigg A., Wintner L.M. et al. Coming to your senses: detecting taste and smell alterations in chemotherapy patients. A systematic review. J Pain Symptom Manage 2012;44(6):880-95. DOI: 10.1016/jjpainsymman.2011.11.011.
28. Murphy C., Quinonez C., Nordin S. Reliability and validity of electrogusto-metry and its application to young and elderly persons. Chem Senses 1995;20(5):499-503.
DOI: 10.1093/chemse/20.5.499.
29. Berling K., Knutsson J., Rosenblad A., von Unge M. Evaluation of electrogusto-metry and the filter paper disc method for taste assessment. Acta Otolaryngol 2011;131(5):488-93.
DOI: 10.3109/00016489.2010.535850.
30. Mueller C., Kallert S., Renner B. et al. Quantitative assessment of gustatory function in a clinical context using impregnated "taste strips". Rhinology 2003;41(1):2-6.
31. Hummel T., Sekinger B., Wolf S.R. et al. 'Sniffin' sticks': olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination and olfactory threshold. Chem Senses 1997;22(1):39-52.
DOI: 10.1093/chemse/22.1.39.
32. Kobal G., Hummel T., Sekinger B et al. "Sniffin' sticks": screening of olfactory performance. Rhinology 1996;34(4):222-6.
33. Fjaeldstad A., Kjaergaard T., Van Harte-velt T.J. et al. Olfactory screening: validation of Sniffin' Sticks in Denmark. Clin Otolaryngol 2015;40(6):545-50. DOI: 10.1111/coa.12405.
34. Ovesen L., Hannibal J., Serensen M., Allingstrup L. Food intake, eating-related complaints, and smell and taste sensations in patients with cancer of the lung, ovary and breast undergoing chemotherapy. Clin Nutr 1991;10(6):336-41.
35. Schiffman S.S., Sattely-Miller E.A., Taylor E.L. et al. Combination of flavor enhancement and chemosensory education improves nutritional status in older cancer patients. J Nutr Health Aging 2007;11(5):439-54.
36. Stevens J., Cain W., Burke R. Variability of olfactory thresholds. Chem Senses 1988;13(4):643-53.
37. Heywood P.G., Costanzo R.M. Identifying normosmics: a comparison of two populations. Am J Otolaryngol 1986;7(3):194-9.
38. Hoffman H.J., Cruickshanks K.J., Davis B. Perspectives on population-based epidemiological studies of olfactory and taste impairment. Ann N Y Acad Sci 2009;1170:514-30.
DOI: 10.1111/j.1749-6632.2009.04597.x.
39. Doty R.L. Office procedures for quantitative assessment of olfactory function. Am J Rhinol 2007;21(4):460-73.
40. Heald A.E., Pieper C.F., Schiffman S.S. Taste and smell complaints in HIV-infected patients. AIDS 1998;12(13):1667-74.
41. Brisbois T.D., de Kock I.H., Wata-nabe S.M. et al. Delta-9-tetrahydro-cannabinol may palliate altered chemosensory perception in cancer patients: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled pilot trial. Ann Oncol 2011;22(9):2086-93.
DOI: 10.1093/annonc/mdq727.
42. Mirlohi S., Duncan S.E., Harmon M. et al. Analysis of salivary fluid and chemosensory functions in patients treated for primary malignant brain tumors.
Clin Oral Investig 2015;19(1):127-37. DOI: 10.1007/s00784-014-1211-8.
43. McGreevy J., Orrevall Y., Belqaid K. et al. Characteristics of taste and smell alterations reported by patients after starting treatment for lung cancer. Support Care Cancer 2014;22(10):2635-44. DOI: 10.1007/s00520-014-2215-2.
44. Heckel M., Stiel S., Ostgathe C. Smell and taste in palliative care: a systematic analysis of literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272(2):279-88. DOI: 10.1007/s00405-014-3016-4.
45. Newell S., Sanson-Fisher R.W., Girgis A., Bonaventura A. How well do medical oncologists' perceptions reflect their patients' reported physical and psychosocial problems? Data from a survey of five oncologists. Cancer 1998;83(8):1640-51.
46. Zabernigg A., Gamper E.M., Giesinger J.M. et al. Taste alterations
in cancer patients receiving chemotherapy: a neglected side effect? Oncologist 2010;15(8):913-20.
DOI: 10.1634/theoncologist.2009-0333.
47. Steinbach S., Hummel T., Bohner C. et al. Qualitative and quantitative assessment of taste and smell changes in patients undergoing chemotherapy for breast cancer or gynecologic malignancies.
J Clin Oncol 2009;27(11):1899-905. DOI: 10.1200/JCO.2008.19.2690.
48. Williams L.R., Cohen M.H. Altered taste thresholds in lung cancer. Am J Clin Nutr 1978;31(1):122-5.
DOI: 10.1093/ajcn/31.1.122.
49. Belqaid K., Tishelman C., McGreevy J. et al. A longitudinal study of changing
characteristics of self-reported taste and smell alterations in patients treated for lung cancer. Eur J Oncol Nurs 2016;21:232-41.
DOI: 10.1016/j.ejon.2015.10.009.
50. Sarhill N., Mahmoud F., Walsh D. et al. Evaluation of nutritional status
in advanced metastatic cancer. Support Care Cancer 2003;11(10):652-9. DOI: 10.1007/s00520-003-0486-0.
51. Imai H., Soeda H., Komine K. et al. Preliminary estimation of the prevalence of chemotherapy-induced dysgeusia
in Japanese patients with cancer. BMC Palliat Care 2013;12(1):38. DOI: 10.1186/1472-684X-12-38.
52. Lehrer S., Levine E., Bloomer W.D. Abnormally diminished sense of smell
in women with oestrogen receptor positive breast cancer. Lancet 1985;2(8450):333.
53. Comeau T.B., Epstein J.B., Migas C. Taste and smell dysfunction in patients receiving chemotherapy: a review of current knowledge. Support Care Cancer 2001;9(8):575-80.
54. Schiffman S.S. Taste and smell losses in normal aging and disease. JAMA 1997;278(16):1357-62.
55. Bartoshuk L.M. Chemosensory alterations and cancer therapies. NCI Monogr 1990;(9):179-84.
56. Gill S.S., Frew J., Fry A. et al. Priorities for the head and neck cancer patient, their companion and members of the multi-disciplinary team and decision regret. Clin Oncol(R Coll Radiol) 2011;23(8):518-24.
DOI: 10.1016/j.clon.2011.03.014.
57. Melo Filho M.R., Rocha B.A., Pires M.B. et al. Quality of life of patients with head and neck cancer. Braz J Otorhinolaryngol 2013;79(1):82-8.
58. Chencharick J.D., Mossman K.L. Nutritional consequences of the radiotherapy of head and neck cancer. Cancer 1983;51(5):811-5.
59. Belqaid K., Orrevall Y., McGreevy J. et al. Self-reported taste and smell alterations in patients under investigation for lung cancer. Acta Oncol 2014;53(10):1405-12. DOI: 10.3109/0284186X.2014.895035.
60. Spotten L., Corish C., Lorton C. et al. Subjective taste and smell changes
in treatment-naive people with solid tumours. Support Care Cancer 2016;24(7):3201-8. DOI: 10.1007/s00520-016-3133-2.
61. Duguet A., Bachmann P., Lallemand Y. Summary report of the Standards, options and recommendations for malnutrition and nutritional assessment in patients with cancer. Br J Cancer 2003;89 Suppl 1:S92-7. DOI: 10.1038/sj.bjc.6601089.
62. Снеговой А.В., Лейдерман И.Н., Салтанов А.И., Стрельчук В.Ю. Основные принципы и технологии клинического питания в онкологии. Методическое руководство для врачей. М., 2006.
[Snegovoy A.V., Leyderman I.N., Saltanov A.I., Strelchuk V.Yu. Main principles and technologies of clinical nutrition in oncology. Guidelines for doctors. Moscow, 2006. (In Russ.)].
63. Kondrup J., Allison S.P., Elia M. et al. ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-21.
64. Снеговой А.В., Бесова Н.С., Веселов А.В. и др. Практические рекомендации
по нутритивной поддержке онкологических больных. Злокачественные опухоли 2016;(4, спецвып. 2):434-50. [Snegovoy A.V., Besova N.S., Veselov A.V. et al. Practical guidelines for nutritional support of cancer patients. Zlokachest-vennye opukholi = Malignant Tumors 2016;(4, Spec Issue 2):434-50. (In Russ.)]. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-434-450.
65. Снеговой А.В., Сельчук В.Ю., Салтанов А.И. Нутрикомп АДН Браун Фай-бер у больных раком желудка с послеоперационными осложнениями. Вестник интенсивной терапии 2003; (2):86-7. [Snegovoy A.V., Selchuk V.Yu., Saltanov A.I. Nutricomp ADN Brown Fibre in patients with stomach cancer and postoperative complications. Vestnik intensivnoy terapii = Intensive Care Herald 2003;(2):86-7. (In Russ.)].
66. Sánchez Alvarez C., Nuñez Ruiz R., Morán García V. [Nutritional support in the patient with GI malignancy
(In Spanish)]. Nutr Hosp 2005;20(2):38-40.
67. Луфт В.М., Луфт А.В. Нутриционная поддержка онкологических больных: возможности и противоречия. Vestnik intensivnoy terapii = Intensive Care Herald 2008;(2):43-50. [Luft V.M., Luft A.V. Nutritional support of cancer patients: possibilities and contradictions. Intensive care Bulletin 2008;(2):43-50. (In Russ.)].
68. Bozzetti F., Bozzetti V. Efficacy of enteral and parenteral nutrition in cancer patients. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 2005;10:127-39.
DOI: 10.1159/000083302.
69. Снеговой А.В., Салтанов А.И., Ман-зюк Л.В. и др. Оценка эффективности нутритивной поддержки энтеральной смесью «Фортикер» у пациентов с онкологическими заболеваниями в период лучевой и химиотерапии. Вестник интенсивной терапии 2009;(4):77-83. [Snegovoy A.V., Saltanov A.I., Manzuk L.V. et al. Evaluation of the efficiency
of the nutrition support with Forticare enteral mixture at patients with oncologic diseases during the radial and chemical therapy. Vestnik intensivnoy terapii = Intensive Therapy Herald 2009;(4):77-83. (In Russ.)].
70. Elia M., Van Bokhorst-de van der Schue-ren M.A., Garvey J. et al. Enteral (oral
or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with
cancer: a systematic review. Int J Oncol
2006;28(1):5-23.
DOI: 10.3892/ijo.28.1.5.
71. Epstein J.B., Phillips N., Parry J. et al. Quality of life, taste, olfactory
and oral function following high-dose chemotherapy and allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2002;30(11):785-92. DOI: 10.1038/sj.bmt.1703716.
72. Pfister S., Dietrich M.G., Sidler C. et al. Characterization and turnover of CD73/ IP(3)R3-positive microvillar cells
in the adult mouse olfactory epithelium. Chem Senses 2012;37(9):859-68. DOI: 10.1093/chemse/bjs069.
73. Bernhardson B.M., Tishelman C., Rutqvist L.E. Chemosensory changes experienced by patients undergoing cancer chemotherapy: a qualitative interview study. J Pain Symptom Manage 2007;34(4):403-12.
DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2006.12.010.
74. Steinbach S., Hundt W., Schmalfeldt B. et al. Effect of platinum-containing chemotherapy on olfactory, gustatory, and hearing function in ovarian cancer patients. Arch Gynecol Obstet 2012;286(2):473-80.
DOI: 10.1007/s00404-012-2307-5.
75. Nishijima S., Yanase T., Tsuneki I. et al. Examination of the taste disorder associated with gynecological cancer chemotherapy. Gynecol Oncol 2013;131(3):674-8.
DOI: 10.1016/j.ygyno.2013.09.015.
76. Wickham R.S., Rehwaldt M., Kefer C.
et al. Taste changes experienced by patients receiving chemotherapy. Oncol Nurs Forum 1999;26(4):697-706.
77. Boltong A., Aranda S., Keast R. et al. A prospective cohort study of the effects of adjuvant breast cancer chemotherapy on taste function, food liking, appetite and associated nutritional outcomes. PLoS One 2014;9(7):e103512.
DOI: 10.1371/journal.pone.0103512.
78. Riga M., Chelis L., Papazi T. et al. Hyposmia: an underestimated and frequent adverse effect of chemotherapy. Support Care Cancer 2015;23(10):3053-8. DOI: 10.1007/s00520-015-2675-z.
79. Hölscher T., Seibt A., Appold S. et al. Effects of radiotherapy on olfactory function. Radiother Oncol 2005;77(2):157-63.
DOI: 10.1016/j.radonc.2005.09.015.
80. Yamashita H., Nakagawa K., Tago M. et al. Taste dysfunction in patients receiving radiotherapy. Head Neck 2006;28(6):508-16.
DOI: 10.1002/hed.20347.
81. Leyrer C.M., Chan M.D., Peiffer A.M. et al. Taste and smell disturbances after
brain irradiation: a dose-volume histogram analysis of a prospective observational study. Pract Radiat Oncol 2014;4(2):130-5. DOI: 10.1016/j.prro.2013.06.003.
82. Ovesen L., Hannibal J., Serensen M. Taste thresholds in patients with small-cell lung cancer. J Cancer Res Clin Oncol 1991;117(1):70-2.
83. Sandow P.L., Hejrat-Yazdi M., Heft M.W. Taste loss and recovery following radiation therapy. J Dent Res 2006;85(7):608-11. DOI: 10.1177/154405910608500705.
84. Ripamonti C., Zecca E., Brunelli C. et al. A randomized, controlled clinical trial
to evaluate the effects of zinc sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 1998;82(10):1938-45.
85. Lin A., Kim H.M., Terrell J.E. et al. Quality of life after parotid-sparing IMRT for head-and-neck cancer: a prospective longitudinal study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57(1):61-70.
86. Doty R.L., Tourbier I., Ng V. et al. Influences of hormone replacement therapy on olfactory and cognitive function in postmenopausal women. Neurobiol Aging 2015;36(6):2053-9. DOI: 10.1016/j. neurobiolaging.2015.02.028.
87. Ros C., Alobid I., Centellas S. et al. Loss of smell but not taste in adult women with Turner's syndrome and other congenital hypogonadisms. Maturitas 2012;73(3):244-50.
DOI: 10.1016/j.maturitas.2012.07.012.
88. Mattes R., Arnold C., Boraas M. Learned food aversion among cancer chemotherapy patients. Incidence, nature, and clinical implications. Cancer 1987;60(10):2576-80.
89. Bosaeus I., Daneryd P., Svanberg E., Lundholm K. Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients.
Int J Cancer 2001;93(3):380-3.
90. Holmes S. Food avoidance in patients undergoing cancer chemotherapy. Support Care Cancer 1993;1(6):326-30.
91. Cunningham R.S., Bell R. Nutrition
in cancer: an overview. Semin Oncol Nurs 2000;16(2):90-8.
92. Vigano A., Bruera E., Jhangri G.S. et al. Clinical survival predictors in patients with advanced cancer. Arch Intern Med 2000;160(6):861-8.
93. Aapro M., Arends J., Bozzetti F. et al. Early recognition of malnutrition and cachexia in the cancer patient: a position paper of a European School of Oncology Task Force. Ann Oncol 2014;25(8):1492-9. DOI: 10.1093/annonc/mdu085.
94. Arends J., Bodoky G., Bozzetti F. et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr
2006;25(2):245-59.
DOI: 10.1016/j.clnu.2006.01.020.
95. Andreyev H.J., Norman A.R., Oates J., Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies?
Eur J Cancer 1998;34(4):503-9.
96. Hill A., Kiss N., Hodgson B. et al. Associations between nutritional status, weight loss, radiotherapy treatment toxicity and treatment outcomes
in gastrointestinal cancer patients. Clin Nutr 2011;30(1):92-8. DOI: 10.1016/j.clnu.2010.07.015.
97. Jagoe R.T., Goodship T.H., Gibson G.J. The influence of nutritional status
on complications after operations for lung cancer. Ann Thorac Surg 2001;71(3):936-43.
98. Baharvand M., Shoaleh Saadi N., Barakian R., Moghaddam E.J. Taste alteration and impact on quality of life after head and neck radiotherapy. J Oral Pathol Med 2013;42(1):106-12.
DOI: 10.1111/j.1600-0714.2012.01200.x.
99. Johannesen T.B., Rasmussen K., Winther F.0. et al. Late radiation effects on hearing, vestibular function, and taste in brain tumor patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(1):86-90.
100. Cohen J., Laing D.G., Wilkes F.J. et al. Taste and smell dysfunction in childhood cancer survivors. Appetite 2014;75:135-40. DOI: 10.1016/j.appet.2014.01.001.
101. Janssens G.O., Langendijk J.A., Terhaard C.H. et al. Quality-of-life after radiotherapy for advanced laryngeal cancer: results of a phase III trial
of the Dutch Head and Neck Society. Radiother Oncol 2016;119(2):213-20. DOI: 10.1016/j.radonc.2016.02.023.
102. DeWys W.D., Walters K. Abnormalities of taste sensation in cancer patients. Cancer 1975;36(5):1888-96.
103. McLaughlin L. Taste dysfunction in head and neck cancer survivors. Oncol Nurs Forum 2013;40(1):E4-13.
DOI: 10.1188/13.ONF.E4-E13.
104. Maes A., Huygh I., Weltens C. et al. De Gustibus: time scale of loss and recovery of tastes caused by radiotherapy. Radiother Oncol 2002;63(2):195-201.
105. Kershaw J.C., Mattes R.D. Nutrition and taste and smell dysfunction. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surgery 2018;4(1):3-10.
DOI: 10.1016/j.wjorl.2018.02.006.
106. De Haan J.J., Moshage Y., Kluifhooft D. et al. Impact of taste alterations during systemic anti-tumour therapy on the liking of oral nutritional supplements with adapted flavours. Ann Oncol 2018;29(suppl 8):viii603-40.
Вклад авторов
А.Р. Геворков: обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи; А.В. Бойко: написание текста статьи;
Е.Э. Волкова: обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи; С.В. Шашков: написание текста статьи. Authors' contributions
A.R. Gevorkov: reviewing of publications of the article's theme, article writing; A.V. Boyko: article writing;
E.E. Volkova: reviewing of publications of the article's theme, article writing; S.V. Shashkov: article writing.
ORCID авторов/ORCID of authors
А.Р. Геворков/A.R. Gevorkov: https://orcid.org/0000-0002-9181-7811 А.В. Бойко/A.V. Boyko: https://orcid.org/0000-0003-1766-0059 Е.Э. Волкова/E.E. Volkova: https://orcid.org/0000-0003-2613-4122 С.В. Шашков/S.V. Shashkov: https://orcid.org/0000-0002-1683-0434
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 15.05.2019. Принята к публикации: 13.06.2019. Article received: 15.05.2019. Accepted for publication: 13.06.2019.
