CC BY
33
Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность как новый вид патологи: клиническая физиология, интенсивная терапия, профилактика // Актуальные проблемы медицины критических состояний.-2000.-№7.-С. 71-91; Tilney N.L., Bayley G.L., Morgan A.P., Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurisma an unsolved problem in postoperative care // Annals of Surgeru.-1973.-Vol 178.-P. 117-122.
Сизов Д.Н., Костюченко А.Л., Вельских A.H. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология.- 1998.-№2.-С. 22-25
Сул1ма О.Г. Сучасш аспекти асфксп новонародженого // Актуальш питання неонатологп: кл1н1чн1 лекцп та матерн али 1-01 науково-практичноТ школи-семЫару.- К.: КМАПО-2003.- С. 137-151.
8. Calhoun D.A., Donnelly W.H., Du Y., Dame J.B., Li Y., Christensen R.D. Distribution of granulocyte colony-stimuiating factor and G-CSF-Receptor mRNA and protein in human fetus // Pediatric Research.- 1999.-Vol.46. N3.
9. Куваева И.Б., Ладодо K.C. Микроекологические и иммунные нарушения у детей: Диетическая коррекция.- М.: Медицина, 1991.-240 с.
10. Неонатолопя /П.С. Мощич, О.Г. CyniMa, Ю.1. Антипгав та ¡н; За ред. П.С. Мощича, О.Г. CyniMH.- К.: Вища школа, 2004.- 407 с.
11. Шкурупш Д.А.Таблиця критерпв полюрганно!' недостат-HOCTi у новонароджених.- Свщоцтво про ресстрац1ю ав-торського права на TBip №15669 вщ 15.02.2006.
12. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. К.: Морион. - 2000.- 320 с.
Реферат
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В НОВОРОЖДЕННЫХ С АСФИКСИЕЙ ПРИ РОЖДЕНИИ. Шкурупий Д.А.
Ключевые слова: синдром полиорганной недостаточности, синдром системного воспалительного ответа, сепсис, шок, новорожденные, асфиксия.
В работе сопоставлено течение синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных с асфиксией с клиническими проявлениями синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, шока. Доказано, что частота регистрации синдрома полиорганной недостаточности значительно ниже его реального возникновения. Высказано предположение о том, что в основе данного синдрома у новорожденных лежит развитие гемодинамических нарушений и синдрома системного воспалительного ответа вследствие перенесенной асфиксии без участия бактериального агента.
УДК 616.37-006.6-07
Д00ПЕРАЦИ0ННАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ С0Н0ГРАФИИ
Запорожская медицинская академия последипломного обучения Ярешко В.Г., Живица С.Г.
Проанализированы результаты 124 трепан биопсии объемных образований поджелудочной железы под контролем сонографа. У 4,8% больных выявлено метастатическое поражение поджелудочной железы, у 2,4% - доброкачественные изменения. В 7,2% случаев полученный материал был непригоден для получения морфологического заключения. Чувствительность метода составила 93,2%. Осложнений и летальных случаев при проведении трепан-биопсии поджелудочной железы под сонографическим контролем не зарегистрировано.
Ключевыеслова: диагностика, интервенционная сонография, трепан-биопсия, опухоль, ракподжелудочной железы.
Введение
Опухоли органов билиопанкреатодуоденаль-ной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению [2,4]. Наиболее часто опухолью поражается поджелудочная железа - 63-86% (в 60% новообразование локализуется в головке железы) [1,4,6,7]. В структуре онкологических заболеваний рак поджелудочной железы занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте после рака желудка и толстой кишки [5,6]. Отдаленные результаты лечения рака поджелудочной железы до настоящего времени остаются крайне неудовлетворительными. Большинство больных (до 90%) умирают в течение года после установления диагноза. Единственным методом лечения, позволяющим надеяться на положительный исход и увеличивающим показатель 5-летней выживаемости до 18-24%, является полное хирургическое удаление опухоли с после-
дующими курсами химио- и лучевой терапии. Возможность полного удаления опухоли предопределяется выявлением опухоли на ранних стадиях заболевания, что представляет собой крайне трудную задачу, поскольку начальные стадии заболевания характеризуются скудной и неспецифической картиной [2,3,5].
Поэтому вопросы своевременной и достоверной диагностики рака поджелудочной остаются чрезвычайно актуальными. Несмотря на широкое распространение современных методов визуализации, до настоящего времени отсутствуют специфические ультразвуковые, компьютер-нотомографические признаки различных очаговых поражений поджелудочной железы. В связи с этим, по данным как отечественных, так и зарубежных авторов, сохраняется высочайшая частота эксплоративных лапаротомий и симптоматических паллиативных операций, достигающая при этой патологии 80% [3,4,5,7]. И только морфологическое исследование может подтвердить или опровергнуть наличие злока-
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
чественного поражения поджелудочной железы, идентифицировать факторы риска с последующим выбором объемов операции и адъювант-ной терапии [3, 5,7]. Следует помнить, что назначение биопсии - установить не только опухолевый характер поражения, но и определить тип опухоли, поскольку показания к выполнению оперативного вмешательства по ее удалению зависят от гистологического строения. Особенно она необходима у больных с достоверными признаками нерезектабельности, когда можно ограничиться наложением билиодигестивного анастомоза из минидоступа, а так же избежать оперативного лечения при доброкачественном процессе. Своевременный морфологический диагноз позволит развить таргентную химиотерапию, которая может вытеснить очень сложные хирургические вмешательства и малоэффективные лекарственную и лучевую терапии [1,3].
По данным различных авторов у больных раком поджелудочной железы чувствительность диагностических пункций цитологического материала составляет 67-88%, гистологического -79-91%, в среднем чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике злокачественного процесса железы составляет 72% [2, 3]. Чрезкожная пункция не гарантирует от осложнений, частота которых составляет 0,006-0,02% и может быть обусловлена кровотечением, инфекцией, а так же трансплантационным опухолевым обсеменением пункционно-го канала. В то же время, несмотря на небольшие цифры возможных осложнений, ряд авторов предупреждает, что глубокая биопсии поджелудочной железы является весьма рискованным мероприятием с более высокой вероятностью развития панкреатита, кровотечения и панкреатического свища [1].
В итоге имеется широкий диапазон взглядов в отношении не только верификации морфологических изменений, но и выбора комбинированных методов лечения рака поджелудочной железы.
Цель работы. Изучить информативность до-операционной биопсии методом интервенционной сонографии в диагностике рака поджелудочной железы.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов трепан-биопсий под сонографическим контролем, выполненных с 1999 до 2008 г.г. у пациентов с раком поджелудочной железы (РПЖ), находившихся на лечении в Запорожском центре хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Всего было выполнено 124 биопсии поджелудочной железы. Мужчин было 52 (41,9%), женщин - 72 (58,1%). Возраст пациентов колебался от 25 до 80 лет, при этом лица трудоспособного возраста составили 54,8% (68 человек).
Показанием к пункции под контролем соно-
графа считали наличие эхообъемного тканевого образования в ткани железы 1,0 см и более, а так же диффузное увеличение и изменение ультразвуковой архитектоники всей железы или какого-либо анатомического отдела.
Минимальный размер пунктируемого образования был 1,5 см в диаметре, максимальный -12,0 см. Патологический процесс локализовался в головке железы у 91 больного, в теле - у 12, в хвосте - у 19, у 2 больных отмечалось диффузное увеличение железы.
Визуальный контроль осуществляли, используя ультразвуковые аппараты "Combizon-320-5", "Ultima Pro 30", SonoAce 8000 EX методом "free hand" под местной анестезией растворами новокаина или лидокаина, с потенцированием фен-танилом с димедролом. Траектория доступа избиралась исходя из нахождения безопасного акустического окна, при этом нахождение в проекции биопсийной трассы желудка или двенадцатиперстной кишки не являлось противопоказанием к манипуляции. Пункции выполняли через переднюю брюшную стенку, используя иглы Unicut, Bio-cut фирмы Bard диаметром 12-16G. Обязательным условием считали исключение энтерального питания в течении суток после пункции. На этапе освоения метода в 4 случаях была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия тканевых образований с получением цитологического пунктата, которая во всех случаях дала ложноотрицательное заключение. Поэтому мы отказались от данной методики ввиду ее малоэффективное™. В дальнейшем проводилась только толстоигольная трепан-биопсия, позволяющая получать материал для полноценной гистологической верификации.
По данным морфологического исследования были выявлены, в основном, различные по виду и дифференциации карциномы.
Среди обследованных пациентов в 6 случаях (4,8%) выявлено метастатическое поражение поджелудочной железы (у 4 - метастазы мела-номы, у 1 - злокачественной тимомы, 1 - метастаз опухоли спинного мозга через 7 лет после операции).
В 3 случаях (2,4%) морфологически установлено доброкачественное изменение поджелудочной железы (больные продолжают находиться под динамическим наблюдением).
У 5 больных после ранее выполненных лапа-ротомных вмешательств (наложение билиоди-гестивных анастомозов), когда интраоперацион-ная инцизионная биопсия установила доброкачественный процесс, а прогрессирование опухоли и клиническое течение указывало на злокачественное новообразование, трепан-биопсия под контролем сонографа помогла установить правильный диагноз.
Одним из преимуществ методов интервенционной сонографии является возможность одновременного проведения нескольких манипуляций как диагностических, так и лечебных, у воз-
растных и тяжелых соматических больных. Со-четанные манипуляции выполнены у 33 (26,6%) пациентов, когда трепан-биопсия поджелудочной железы сочеталась с билиарной декомпрессией (наложено 24 чрескожно-чреспеченочных гепатохолангиостомы и 4 чрескожно-чреспеченочных холецистостомы) при синдроме механической желтухи или с трепан-биопсий печени (5) при наличии объемных образований в ней.
В 9 случаях (7,2%) потребовалось делать повторные биопсии ввиду отсутствия достаточного материала для гистологического заключения или наличия в биоптате распадающихся тканей непригодных для верификации.
Осложнений и летальных исходов от чрескож-ных пункционных биопсий ПЖ мы не наблюдали.
Для анализа информативности данного метода биопсии ПЖ был сделан расчет чувствительности метода (процентное отношение количества положительных результатов к общему числу результатов). Чувствительность трепан-биопсии под контролем сонографа составила 93,2%.
Выводы
Трепан-биопсия под сонографическим контролем с гистологической верификацией диагноза на дооперационном этапе является наиболее безопасным и чувствительным методом диагностики рака поджелудочной железы.
Литература
1. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. - М.: ИД Медпрактика-М, 2003. - 386с.
2. Мишин В.Ю., Панкратьев А.В., Бабаев Д.Р. Чрескожная пункционная биопсия в диагностике очаговых поражений поджелудочной железы // Анналы хирургической гепато-логии.-Т.3.-№3.-1998.-С.235-236.
3. Пропп А.Р., Стефановский В.Г., Демин Д.И. и др. Чувствительность различных методов интраоперационной биопсии головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.-Т.8.-№2.-2003.-С.247.
4. Choi B.I., Chung M.J., Han J.K., et.al. Detection of pancreatic adenocarcinoma: relative value of arterial and late phase of spiral CT // Abdom. Imaging., 1997.52.P.24-30.
5. Gastrointestiae oncology: evidence and analysis. Edit. By Peter McCulloch et all. - New York-London. - Informa healthcere,2007. - 383p
6. Pancreatic Cancer: methods and protocol. Gloria H.Su. -Totova, New Jersey. - Humane press, 2005. - 352p.
7. Spitz FR, Abbruzzese JL, Lee JE, et al. Preoperative and postoperative chemoradiation strategies in patients treated with pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. J ClinOncol 1997;15:928 -37.
Реферат
ДООПЕРАЦ1ЙНА ВЕРИФ1КАЦ1Я РАКУ П1ДЩДУНК0В01 ЗАПОЗИ 3 ВИКОРИСТАННЯМ 1НТЕРВЕНЦ1ЙН01 СО НО ГРАФИ Ярешко В.Г., Живица С.Г
Ключов1 слова: д1агностика, ¡нтервенцшна сонография, трепан-бюпая, пухлина, ракпщшлунковоТзалози.
Проанал1зоваы результати 124 трепан-бюпсш об'емних утворень пщшлунковоТ' залози п1д контролем сонографа. В 4,8% хворих виявлена метастатична поразка пщшлунковоТ' залози, в 2,4% - доброякюы змЫи. В 7,2% випадюв отриманий матер1ал був не-придатний для одержання морфолопчного висновку. Чутливють методу скпала 93,2%. Ускладнень \ летальних випадгав при проведены трепан-бюпсш пщшлунковоТ залози пщ сонографическим контролем не зареестровано.
