CC BY
22ены и видных общественных деятелей, яркое место среди которых принадлежит проф. Г.В. Хлопину.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Беляков В.К. Научное обоснование и развитие концепции информологии (телемедицины) в регионах России как нового принципа совершенствования здравоохранения и международного сотрудничества (Монография). — М., 2005.
2. Измеров Н.Ф., Каспаров A.A. Медицина труда. Введение в специальность: Пособие для последипломной подготовки врачей. — М.: Медицина, 2002.
3. Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю.А. и др. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Под ред. Ю.А. Рахманина, Г.Г. Онищенко. — М.: НИИ ЭС и ГОС, 2002.
4. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. — М.: Тровант, 2003.
5. Рачков A.A. Григорий Витальевич Хлопин (Жизнь и деятельность). — Л.: Медицина, 1965.
6. Хлопин Г.В. Химическая промышленность и народное здоровье. Очерки из области профессиональной гигиены. Очерк I. — Петроград: Научно-хим. изд-
во, 1920.
7. Хлопин Г.В. Химическая промышленность и народное здоровье. Очерки из области профессиональной гигиены. Очерк II. — Петроград: Научное хим.-техническое изд-во, 1921.
8. Хлопин Г.В. Химическая промышленность и народное здоровье. Очерки из области профессиональной гигиены. Очерк III. Петроград: Научное хим.-тех-ническое изд-во, 1922.
9. Хлопин Г.В. Трудовой режим и профессиональные вредности. —Л.: Сев.-зап. Промбюро ВСНХ,
1926.
10. Щербо А.П. Григорий Витальевич Хлопин — выдающийся отечественный гигиенист. — СПб.: Изд.
ДОС СПбМАПО, 2005.
Поступила 25.09.06
УДК 613.6-056.22
Э.И. Денисов, П.В. Чесалин
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТЬ В МЕДИЦИНЕ ТРУДА: ПРИНЦИПЫ И ОЦЕНКА СВЯЗИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ С РАБОТОЙ
ГУ НИИ медицины труда РАМН, Москва
Изложены основы доказательной медицины, сформулированы ее принципы в медицине труда и рассмотрены модели оценки связи болезней с работой. Предложен алгоритм проведения медосмотров с учетом принципов доказательности.
Ключевые слова: доказательная медицина, медицина труда, принципыг, модели.
E.I. Denisov, P.V. Tchesalin. Evidence-based medicine in occupational health: principles and evaluation of work and health relatedness. The article deals with essentials of evidence-based medicine , its principles in occupational medicine and patterns of evaluation of occupation and disease relatedness. The authors suggest an algorithm of medical examinations considering evidence-based medicine principles.
Key words: evidence-based medicine, occupational medicine, principles, models.
В современной медицине развивается глобальная концепция оценки результатов исследований с едиными критериями их обоснованности для эффективного применения в практическом здравоохранении — доказательная медицина (ДМ) [1, 2, 4, 9, 10]. Она основана на информационных технологиях и дает возможность анализировать мировую медицинскую информацию (с различной степенью ее доказанности), обобщать ее, критически оце-
нивать и отбирать самую полезную и надежную для практики. Медицина труда, являясь разделом профилактической медицины, имеет, однако, ряд специфических задач [7, 8], что побуждает проанализировать особенности применения ДМ с учетом этой специфики [5, 17—20, 22—24], сформулировать принципы доказательности в медицине труда, рассмотреть основные модели ее реализации и определить некоторые перспективы исследований.
Определение и область применения ДМ.
Термин «доказательная медицина» (evidence-based medicine) появился недавно. В 1993 г. Рабочей группой по ДМ дано следующее определение: «Доказательная медицина — это раздел медицины, основанной на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных». ДМ — это «усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска» [4]. Имеется терминология по ДМ [9].
ДМ предназначена не только для практикующего врача, использующего наряду с собственным клиническим опытом плоды ДМ, но и для организаторов здравоохранения с целью планирования и управления. В 2003 г. Минздравом России утверждена программа управления качеством медицинской помощи, в рамках которой создаются и внедряются клинические рекомендации и протоколы ведения больных, основанные на ДМ.
Сбор и систематизация медицинской информации. ДМ больше, чем просто сбор современной литературы. Для создания современных теорий в медицине нужен большой объем эмпирических данных, единых по своим характеристикам (требования к проведению исследований, оценке результатов и их достоверности и т. п.). В настоящее время существует ряд международных баз данных для хранения, поиска, проверки, анализа медицинской информации: MedLine, Adonis, Cochrane Library, EMBASE, Science Citation Index и др. ДМ основывается на систематизации этих данных по той или иной проблеме и их метаанализе.
Возможны следующие способы сбора и систематизации литературных данных: а) скринин-говый метод сбора информации (ключевые слова, словосочетания, фамилии авторов) в базах клинических данных; б) анализ публикаций (название и аннотации) с последующим решением о включении их в исследование и в) ранжирование информации по степени достоверности медицинской статистики (p >0,95; Р < 0,05) и критериев достоверности ДМ.
Метаанализ и этапы его проведения. Метаанализ — метод статистического анализа, в ходе которого объединяют результаты нескольких исследований, а итоговая оценка представлена в виде одного взвешенного показателя (при этом больший вес обычно при-
сваивают более крупным исследованиям или исследованиям более высокого качества) [9]. Это метод обобщения количественных данных однородных исследований и получения суммарных показателей для системной интеграции результатов различных научных исследований. Его применяют при обзоре литературы для интегральной оценки эффективности методов диагностики, лечения и профилактики, а также для получения суммарных показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития того или иного заболевания. Например, до 50 % всех используемых в Великобритании методов лечения заболеваний внутренних органов основаны на результатах рандомизированных контролируемых испытаний, а также соответствующих метаанализов [4].
При проведении метаанализа используют различные статистические методы, их выбор определяется характером данных. При этом понимание принципов проведения метаанализа также важно, как и знание конкретных статистических методов.
При проведении метаанализа необходимы следующие этапы.
1. Сформулировать цель; обосновать целесообразность метаанализа.
2. Определить методы оценки качества публикаций (исследования), методы отбора, критерии включения в метаанализ.
3. Сформировать базу данных.
4. Определить методы статистического анализа данных.
5.Объединить эти данные для анализа по методам Mantel—Haenszel (для модели постоянных эффектов), DerSimonian и Laird (для модели случайных эффектов) или логистического регрессионного анализа, проводимого с учетом прогностических факторов (например, для анализа данных обсервационных исследований).
6. С помощью статистических методов учесть сопутствующие факторы, способные повлиять на результат, и провести анализ чувствительности. Описать все возможные ограничения и расхождения в существующей базе данных.
7. Подготовить структурированный реферат. Подготовить выводы и рекомендации для врачебной практики и дальнейших научных исследований.
Проблемы доказательности в медицине труда. В начале 2000-х гг. в зарубежной печати развернулась дискуссия о границах применимости ДМ в медицине труда. В част-
ности, высказывались сомнения в возможности выбора мер первичной профилактики на основе анализа доказательности с одновременным учетом всех аспектов проблемы — группы высокого риска, этика и пр. [24].
В профпатологической практике была проведена апробация методов ДМ. Задавали вопросы: «Является ли работа причиной болезни и снижена ли работоспособность к данной работе». Формулировали вопрос — искали литературу — анализировали результаты — применяли их для клинических решений. Оказалось, что врачи недооценивают систему Medline — ее использование давало более эффективные клинические решения. Были проблемы — неправильная стратегия поиска литературы, некорректная формулировка вопросов. Используя рефераты, можно решить многое, хотя часто нехватает конкретных оценок риска (курсив наш — авт.). В целом методы ДМ применимы в профпатологии [19].
Однако в медицине труда надо не только поставить диагноз и выбрать метод лечения, но и установить связь с работой и оценить срок возврата к работе [19], что является спецификой медицины труда, а таких данных для метаанализа крайне мало. Кроме того, ряд проблем приходится решать с учетом принципа предосторожности, а порой и консенсусом социальных партнеров [23, 24]. Все это требует уточнения исходных позиций и рамок применения доказательности в медицине труда.
Принципы доказательности в медицине труда. Приведенные ниже принципы доказательности основаны на следующих материалах:
— постулатах (аксиомах и принципах) медицины труда и промышленной экологии и критериях здоровых и безопасных условий труда [8];
— общих положениях ДМ [1, 2, 4, 10] и Европейской программе «Здоровье в трудовой жизни» (ЕРБ ВОЗ, 2004), в которой один из 4 модулей называется «Научно-доказательная база для действий в области гигиены труда на региональном уровне»;
— моделях оценки «вклада» профессиональных факторов риска в возникновение болезни работника на примере болезней верхних конечностей и спины [20, 22];
— новых медико-социальных концепциях — принципе предосторожности для новых факторов риска, уязвимых групп и т. п. и консенсусе социальных партнеров (работников, работодателей, государства) [5, 8, 11];
— Международном кодексе этики специалистов по медицине труда (1СОН, 2002).
Принципы доказательности в медицине труда таковы.
1. Основываясь на методологии профессионального риска, приоритетом доказательной медицины в медицине труда является анализ риска и каузация (установление связи с работой) нарушений здоровья на основе современных принципов и математических методов по-пуляционных и индивидуальных оценок.
2. Выявление факторов риска, связанных с работой, и определение их экспозиций должно проводиться с четким разграничением обследованной группы работников и группы сравнения при квантификации (количественной оценке) риска обеих групп.
3. Выявление нарушений здоровья работников должно проводиться по четко определенным клиническим исходам для профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний — острые и хронические формы, ближайшие и отдаленные последствия, влияние на потомство — для возможности сопоставления популяционных и индивидуальных данных.
4. Квантификацию профессионального риска и каузацию нарушений здоровья проводят адекватными математико-статистическими методами, в том числе метаанализа, отдавая предпочтение общепринятым показателям — отношение шансов, относительный риск, этиологическая доля.
При этом основными являются следующие положения:
— оценка факторов риска — общие стандартизованные оценки риска являются наилучшим доказательством независимого действия факторов риска,
— оценка базовой распространенности — зависящая от возраста распространенность нарушений здоровья среди неподверженных лиц должна рассматриваться как вероятность нарушений здоровья от факторов, не связанных с работой,
— оценка каузации (принцип переноса данных) — этиологическая доля на групповом уровне может рассматриваться как средний «вклад» работы в нарушения здоровья на индивидуальном уровне.
5. Правовые и этические вопросы решают на основе как доказательности, так и принципа предосторожности (с одной стороны) и консенсуса социальных партнеров (с другой стороны). Основным этическим принципом является со-
хранение здоровья и социального благополучия работников, индивидуального или коллективного (Международный этический кодекс специалистов по медицине труда, 1СОН, 2002).
Сформулированные принципы, основанные на современных медико-социальных концепциях, теории клинических решений и логико-математических методах, являются этапом научно-методического обобщения, направленным на объективизацию оценки ущерба здоровью и его связи с работой во имя социального благополучия работника. Структурная схема проблемы доказательности в медицине труда представлена на рисунке.
Следует отметить, что при отсутствии достаточных данных применяют подходы консен-сусной медицины с качественной оценкой связи болезней с работой. Важной проблемой является также соотношение принципа доказательности с другими принципами — предосторожности и социального партнерства.
Принцип предосторожности (ПП). В декларации ООН по окружающей среде и развитию, принятой в Рио-де-Жанейро в 1992 г., 15-й принцип гласит: «В случае существования опасности серьезного или необратимого ущерба для окружающей среды или здоровья, недостаток научной определенности не может служить основанием для непринятия предупредительных мер» (http://www.unep.org/Docu-те^5/Ре£аик.а5р?РоситепиР=78&Агис-1еЮ=1163).
Еврокомиссия в 2000 г. разработала руководство по применению ПП, чтобы «обеспечить высокий уровень защиты среды и здоровья человека, животных и растений всякий раз, когда имеющиеся научные данные не позволяют полностью оценить риск». Этот принцип включен в ряд международных документов, в том числе в Санитарное и фитосани-тарное соглашение, заключенное в рамках ВТО [14]. Согласно ПП, бремя доказательств сдвигается от демонстрации наличия риска к демонстрации отсутствия риска и соответственно разработчик технологии должен доказать ее безопасность, а не органы власти должны доказать вред.
Применению ПП для исследований и профилактики в медицине труда и окружающей среды была посвящена международная конференция в 2002 г. (Болонья, Италия [16]), а также заявление в 2003 г. Коллегиума Ра-маццини [13].
С позиций доказательности при применении ПП возникает ряд проблем. Статистический
анализ данных имеет тенденцию сдвига заключения к нулевой гипотезе. Например, применение уровня доверительной вероятности 5 % исключает ряд причинных связей лишь вследствие небольшого объема исследований и соответственно малой статистической мощности, что особенно важно при каузации заболеваний (курсив наш — авт.). В стандартных методологических подходах в экспериментальных или обсервационных исследованиях наблюдается смещение в сторону преобладания ложно отрицательных оценок, так как ложно положительные оценки наказываются больше, чем ложно отрицательные и тем самым отдается предпочтение отсутствию эффекта. Согласно ПП неполное, но заслуживающее доверия и хорошо документированное исследование может показаться предпочтительным [15].
Для разрешения противоречий ДМ и ПП нужны новые методы и учет этических норм (делай добро и не навреди), чтобы надежно применять оба принципа.
Социальные партнеры. Конвенция МОТ № 148 о рабочей среде (ратифицирована Россией в 1989 г.), возлагая на работодателя ответственность за охрану труда (ст. 6) и рекомендуя тесное сотрудничество между работодателями и работниками в реализации таких мер (ст. 5), предусматривает участие работников и работодателей в принятии критериев оценки профессионального риска (ст. 8). Естественно, что такое взаимодействие может сдвинуть оценку от научно обоснованной к технически достижимой или экономически приемлемой. На взаимосвязь гигиенических требований и социально-экономических реалий обращено внимание также в документе ВОЗ [21].
Приоритеты для доказательности в медицине труда и модели. Известна концепция ВОЗ о болезнях, связанных с работой (work-related diseases) как болезнях многофакторной этиологии [3]. В 1976 г. Национальный институт охраны и медицины труда США (NIOSH) выпустил руководство по оценке связи болезней с работой с критериями качественной оценки [18]. Количественные критерии каузации разработаны недавно в России и запатентованы [6]; они описаны в монографии [8] и включены в руководство по оценке риска Р2.2.1766—03, однако применяются явно недостаточно.
Ниже будут рассмотрены модели качественной и количественной оценки нарушений здоровья от профессиональных факторов риска,
что отражает эволюцию знаний по проблеме доказательности в медицине труда. Следует отметить, что в зависимости от цели и выбранного метода исследования в качестве рабочего инструмента каждый раз должен выбираться специфический алгоритм атрибуции (установления связи). Рассматриваемые модели относятся к мышечно- скелетным нарушениям верхних конечностей и болезням спины как наиболее массовым нозологическим фор-
мам профессионально обусловленных заболеваний. Например, болезни спины по «вкладу» в глобальное бремя болезней занимают первое место среди профессиональных факторов риска, составляя 37 % (ВОЗ, 2002).
Качественная модель оценки связи мышечно-скелетных нарушений верхних конечностей с работой. В Европе проведена работа по обобщению данных по мышечно-скелетным нарушениям верхних конечностей,
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТЬ В МЕДИЦИНЕ ТРУДА
Принципы и правила доказательности
(5 принципов и Зправила)
Принципы:
- структурный,
- гигиенический,
- клинический,
- эпидемиологический,
- этический
Правила оценки:
- факторов риска,
- базовой распространенности,
- переноса данных
Количественная оценка риска и степени связи нарушений здоровья с работой по критериям: -гигиеническим, - клиническим, -эпидемиологическим
СЛ
о
чО чО
О
с ^
0J
Я <N
ga
£ Я
щ О g ЧО
Я о и о
<N
<N
а
Рабочий инструмент — метаанализ с учетом цели и метода исследования (доказательная медицина)
с а к
§ §
я о
» S § §
2 <
S о д о
« S £ ^
% О -Г О.
Конкурирующие концепции:
- принцип предосторожности,
- консенсус соци-альныхпартнеров
^
я
к
о я
^ щ
г К •
я ш а
^ о <
и
я S я
^ X
а и о ¡1
и
я я 2
н и а
л
S Й о
^ М
н а о
В отсутствии данных для мета-
анализа — квалиметрические методы: «правило светофора»и др. (консенсусная медицина)
Структурная схема проблемы доказательности в медицине труда
связанным с работой (МСН-ВК-СР). Группа экспертов Европейских стран (профпатоло-ги, эргономисты, гигиенисты, эпидемиологи) провела 3 встречи, а также выполнила сбор и анализ научной и «серой» литературы. Проведен поиск научной литературы по базам данных Medline, EMBASE, NIOSHTIC, Psyc-hlNFO, SPORTSDiscus, Ergonomie Abstracts. Собрано 9500 источников, затем анализ сузили до а потом и до 165 источников. «Серую» литературу (отчеты, тезисы, диссертации, руководства и т. п. — всего 43 документа) представили 22 из 75 опрошенных специалистов. В заключение было проведено рабочее совещание и разработан критериальный документ [22].
Цель документа [22] — профилактика МСН-ВК-СР (первичная, вторичная, третичная) на разных уровнях: в клиниках (микроуровень), на рабочем месте (мезоуровень) и на национальном уровне (макроуровень). Документ предназначен для сбора, регистрации и представления информации в Евросоюзе, используя доказательные или консенсусные определения и критерии выявления и классификации таких нарушений, но не для компенсации. Документ содержит определения случаев и критерии: а) 11 специфических МСН-ВК-СР, б) неспецифических МСН-ВК-СР, в) критерии длительности болезни, г) определения частей тела верхних конечностей, д) 4-шаговый процесс установления связи МСН-ВК-СР с работой. Процесс включает следующие шаги.
1-й шаг — оценка временной связи между экспозицией и развитием МСН-ВК-СР.
2-й шаг — оценка факторов риска в соответствии с пораженной частью тела. Выделены следующие части тела: 1 — шея, 2 — верхняя часть спины от Th4 до Th10 (upper back), 3 — плечо, 4 — локоть, 5 — предплечье, 6 — запястье, 7 — кисть. Рабочие факторы, часто вызывающие категорированы по 4 главным областям: шея, плечо — верхняя часть спины, локоть — предплечье и запястье — кисть. Качествен -ные критерии связи с работой основаны на доказательности (наилучшие из имеющихся литературных данных) или на консенсусе группы экспертов. Отмечается, что на микроуровне специфичность важнее, чем чувствительность.
3-й шаг — оценка мешающих и разрешающих факторов (возраст, пол, образ жизни, анамнез, непрофессиональные факторы риска).
4-й шаг — принятие решения о вероятности связи с работой по «правилу светофора»:
— нарушение здоровья связано с работой (красный свет),
— связь с работой возможна (желтый свет),
— нарушение здоровья наиболее вероятно не связано с работой (зеленый свет).
Таким образом, несмотря на недостаток эпидемиологических данных, удалось создать полезный международный документ [22].
Количественная модель оценки связи болезней спины с работой, основанная на метаанализе. Фундаментальной работой по метаанализу в медицине труда является публикация [20] модели связи с работой болезней спины (БС) (low-back pain). В ней на основе анализа литературы (свыше 40 эпидемиологических работ) были рассчитаны показатели распространенности БС в неподверженной популяции и отношения шансов OR для каждого фактора риска (ФР) в модели случайных эффектов. В качестве ФР были взяты подъем или перемещение грузов вручную, частые наклоны или повороты туловища, общая вибрация и низкая удовлетворенность трудом (табл. 1).
Вероятность БС рассчитали по модели логистической регрессии, где исходными величинами были: а) зависящая от стажа распространенность (преваленс) БС для неподверженных и б) несмещенные оценки риска для каждого ФР при низком и высоком их уровнях. Для определения степени связи с работой рассчитывали этиологическую долю EF. Модель выполнена для возрастов до 35, 35—45 и свыше 45 лет в виде величин 10 х ln (ORadjusted) в
Т а б л и ц а 1
Балльная оценка факторов риска болезней спины [20]
№ п/п Фактор риска Балл при низком уровне фактора риска* Балл при высоком уровне фактора риска*
1 Подъем и перемещение грузов вручную +4 +7
2 Наклоны и повороты туловища +5 +7
3 Общая вибрация +3 +5
4 Низкая удовлетворенность трудом +3 —
* Границе между низким и высоким уровнем фактора риска соответствовали значения: 1) более 15 кг для 10 % смены, 2) 30° более 10 % смены, 3) 5 лет стажа работы с вибрацией 1 м/с2.
баллах для каждого ФР (см. табл. 1); сумма таких баллов (от 0 до 22) соответствовала вероятности развития Б С в каждом отдельном случае. За критерий связи с работой принято значение используемое при компенсациях [12], чему соответствуют суммы баллов 10, 12 и 13 для указанных возрастов (табл. 2).
Модель предназначена для профпатологов и врачей общей практики. Это не этиологи -ческая, а атрибутивная модель влияния работы на неспецифические БС. Она применима для каждого работника; хотя она не учитывает тяжести, хронизации, инвалидизации БС, однако перспективна для профилактики.
Алгоритм действий при медосмотрах с учетом принципов ДМ. Применительно к специфике медицины труда традиционные российские вопросы «Кто виноват?» и «Что делать?» сводятся к решению двух кардинальных задач:
— «Что делать?» — оценка и управление профессиональным риском,
— «Кто виноват?» — установление связи нарушения здоровья с работой.
В табл. 3 приведен алгоритм действий при медицинских осмотрах с обработкой и оценкой данных с позиций ДМ.
Заключение. Для реализации принципов доказательной медицины в медицине труда необходимо широкое внедрение концепций вероятности и риска с соответствующим статистическим аппаратом. Формирование базы научно-практических данных для социально-гигиенического мониторинга является основой
Т а б л и ц а 3
Алгоритм действий при периодических и углубленных целевых медицинских осмотрах
Шаг Действия Содержание и условия
1 Оценка профессионального риска Есть данные аттестации рабочих мест (АРМ)? Да — количественная оценка риска Нет — экспертная оценка экспозиции и риска
2 Подготовка Составление списка лиц, подлежащих медосмотру
3 Проведение Организация и проведение осмотра
4 Диагностика ПЗ и ПОЗ (профессионально обусловленных заболеваний) Диагностика ПЗ по стандартам медицины труда и ПОЗ методами доказательной медицины
5 Расчет показателей каузации ПОЗ Расчет статистических показателей: отношения шансов, относительного риска и их доверительных интервалов, а также этиологической доли с вербальной оценкой степени каузации
6 Верификация профессионального риска Расчет индекса ПЗ и верификация категории профессионального риска сравнением с данными АРМ для первичной профилактики
7 Оформление документации по итогам ПМО Составление заключительного акта по результатам ПМО. Формирование групп диспансерного наблюдения. Составление отчета и рекомендаций для углубленного целевого осмотра
Т а б л и ц а 2
Значения этиологической доли в зависимости от суммы баллов для всех факторов риска болезней спины (см. табл. 1) в разных возрастных группах [20]
Сумма баллов для всех факторов риска Этиологическая доля для разных о/ возрастов, %
До 35 лет 35—45 лет Свыше 45 лет
1 7 7 6
2 14 13 12
3 20 18 17
4 26 23 22
5 31 28 26
6 35 32 30
7 39 35 33
8 43 39 36
9 46 42 39
10 49 44 42
11 52 47 44
12 55 49 46
13 57 51 48
14 59 53 50
15 61 54 51
16 62 56 5
17 64 57 54
18 65 58 55
19 66 60 56
20 68 61 57
21 69 61 58
22 69 62 59
Примечание. Выделенные значения этиологической доли указывают на 50 % уровень связи болезней спины с работой.
для принятия решений при управлении рисками, а их верификация с позиций доказательной медицины позволяет организовать более качественную медицинскую помощь работникам, в том числе разработать новые подходы к разработке программ медицины труда, используя доказательства, основанные на мировых научных данных, а не только на клиническом опыте и традициях отдельных научных школ.
В ряде высших учебных заведений России начато преподавание доказательной медицины; в 2002 г. создано межрегиональное Общество специалистов доказательной медицины (http://www.osdm.org) и появились группы медиков, работающие над составлением и обновлением клинических и формулярных руководств. Эта работа необходима и в медицине труда с учетом специфики ее задач.
В ы в о д ы. 1. Концепция доказательной медицины как инструмент внедрения научных исследований в практику бурно развивается. Однако работ по ее применению в медицине труда мало, прежде всего, из-за отсутствия количественных оценок риска. Для проведения метаанализа необходимы эпидемиологические исследования для ведущих профессиональных факторов риска по основным клиническим исходам. 2. Сформулированы принципы доказательности в медицине труда исходя из приоритета количественной оценки профессионального риска и установления степени связи нарушений здоровья с работой. 3. Целесообразно внедрение в практику медицины труда международно-признанных моделей и разработка отечественных на базе русскоязычной литературы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Виноградов М.А. Проблема верификации в доказательной медицине. — Статьи на РМС-Экспо (http: / /expo.rusmedserv.com /articl4.html , доступ
30.09.2005).
2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М: Медиа Сфера, 2001.
3. Выявление и профилактика болезней, обусловленных характером работы. — Доклад комитета экспертов ВОЗ. Сер. технич. докладов 714. — Женева, 1987.
4. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
5. Денисов Э.И. // Бюлл. научн. совета «Меди-ко-экол. проблемы работающих». — 2005. — № 3.
— С. 37—42.
6. Денисов Э.И., Башарова Г.Р. Способ определения степени зависимости болезни от работы. Патент на изобретение № 2189589, зарег. в Гос. реестре изобретений РФ 20.09.2002 г. (приоритет от 08.06.2000 г.).
7. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность: Пособие для последипломной подготовки врачей. — М.: Медицина, 2002.
8. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. — М.: Тровант, 2003.
9. Словарь терминов и сокращений, используемых в доказательной медицине // Доказательная кардиология. — 2001. — № 2. — С. 53—56.
10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 1998.
11. Чесалин П.В. // Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. — М.: Тровант, 2003.
— С. 363—374.
12. Armstrong B., Theriault G. // Occup. Environm. Med. — 1996. — Vol. 53. No. 2. — P. 160—167.
13. Collegium Ramazzini statement. The precautionary principle: implications for research and policy-making // Amer. J. Industr. Med. — 2004. — Vol. 45. No. 6. — P. 380—381.
14. European Commission. Communication from the Commission on the precautionary principle. COM (2000) 1 final. Brussels. (http: / /europa.eu.int/comm/dgs/heal-th_consumer/library/pub/pub07_en.pdf, доступ 30 ноября 2003).
15. Grandjean F., Bailar J.C., Gee D. et al. // Amer. J. Industr. Med. — 2004. — Vol. 45. No. 6.
— P. 382—385.
16. Grandjean F. // Internat. J. Occup. Med. Environm. Health. — 2004. — Vol. 17. No. 1. — P. 5—7.
17. Kuiper J.I., Burdorf A., Frings-Dresen M.H.W. et al. // Scand. J. Work, Environm. Health. — 2005.
— Vol. 31. No. 3. — P. 237—243.
18. Kusnetz S., Hutchinson M.V., Eds. A guide to work relatedness of diseases. DHEW (NIOSH) Publ. No. 77—123. —Washington, DC: US Government printing office, 1976.
19. Larsen A.I., Jepsen J.R. // Scand. J. Work En-vironm. Health. — 2002. — Vol. 28, No. 5. — P. 358.
20. Lotters F., Burdorf A., Kuiper J., Miedema H. // Ibid. — 2003. — Vol. 29, No. 6. — P.431— 440.
21. Principles for the assessment of risks to human health from exposure to chemicals. — Environmental
Health Criteria N 210. — Geneva: WHO, 1999.
22. Sluieter J.K., Rest K.M., Frings-Dresen M.H.W. // Scand. J. Work Environm. Health. — 2001. — Vol. 27. (Suppl. 1).
23. Verbeek J.H., van Dijk F.J., Malmivaara A. et al. // Ibid. — 2002. — Vol. 28. No. 3. — P. 197—204.
24. Vineis P. // Ibid. — 2000. — Vol. 26, No. 5. — P. 443—448.
Поступила 19.04.06
УДК 613.63:623.459
Е.И. Малочкина, Т.А. Зотова, З.И. Горбунова, О.А. Ходаковская, В.В. Шелученко
ИЗУЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОДУКТОВ ВЫЩЕЛАЧИВАНИЯ ИЗ БИТУМНО-СОЛЕВЫХ МАСС, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ УНИЧТОЖЕНИИ ЗАРИНА, ЗОМАНА И РОССИЙСКОГО VX
Федеральное Государственное унитарное предприятие Государственный научно-исследовательский институт органической химии и технологии, Москва
Обобщены результаты исследований по хроническому воздействию продуктов выщелачивания из битумно-солевых масс зарина, зомана и российского VX. Оценку состояния подопытных крыс осуществляли с использованием комплекса информативных интегральных тестов (физиологических, биохимических, гематологических и морфологических), объективно отражающих состояние здоровья животных в динамике и позволяющих выявлять у них какие -либо отклонения в функционировании органов и систем.
Ключевые слова: битумно-солевыт массыг зарина, зомана и RVX, продуктыг деток-сикации фосфорорганических отравляющих веществ, продукты1 выщелачивания из битумно-солевы1х масс, общетоксическое действие, хроническое воздействие.
E.I. Malotchkina, T.A. Zotova, Z.I. Gorbunova, O.A. Khodakkovskaya, V.V. Sheloutchenko. Studying chronic effects caused by products of leaching from bituminous-salt masses obtained through destruction of sarin, soman and RVX. The authors summarized study results on chronic effects caused by products of leaching from bituminous-salt masses obtained through destruction of sarin, soman and RVX. State of experimental rats was evaluated with integral informative tests (physiologic , biochemical , hematologic and morphologic) presenting changes in objective health parameters and revealing every disorder in organs and syste ms functioning.
Key words: bituminous-salt masses of sarin, soman and RVX, detoxication products of organophosphorous poison-gases, products of leaching from bituminous-salt masses, general toxicity, chronic effects.
Принятая для организации объекта уничтожения химического оружия (ОУХО) российская двухстадийная технология позволяет рассматривать битумно-солевые массы (БСМ)
— конечные продукты уничтожения фосфор-органических отравляющих веществ (ФОВ)
— как отходы производства и определить возможность их обезвреживания путем подземного захоронения на специальном полигоне, входящем в состав ОУХО и расположенном в непосредственной близости от промышленной зоны объекта [3, 8].
Полигоны захоронения представляют собой наиболее рациональный в настоящее время метод обезвреживания производственных шла-
мов и отходов. Вместе с тем, несмотря на распространенность этого способа удаления отходов, во всем мире полигоны, принимаю -щие промышленные отходы, рассматриваются как объекты, представляющие потенциальный риск для окружающей среды [2, 7].
Основной риск на участках депонирования отходов исходит от возможного выщелачивания химических веществ и последующего загрязнения водных объектов, почвы и воздуха. Из отвержденных БСМ вымывание водорастворимых продуктов уничтожения отравляющих веществ (ОВ) затруднено, поэтому в процессе выщелачивания в воду будут диффундировать вещества в небольших количествах,
