CC BY
11МЕДИЦИНА ТРУДА
И ПРОМЫШЛЕННАЯ ЭКОЛОГИЯ
2006
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИМ ЖУРНАЛ
УДК 613.63
Н.Ф. Измеров, А.А. Каспаров, П.Н. Любченко, В.В. Разумов, Ю.П. Евлашко
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
В ПРОФПАТОЛОГИИ
ГУ НИИ медицины труда РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, Российская медицинская академия
последипломного образования
В нашей стране и за рубежом, судя по публикациям иностранных авторов, современные методы доказательной медицины недостаточно используются в профессиональной патологии. Это объясняется ограничением Списка профессиональных заболеваний, затруднениями включения в него новых болезней, определением ограничения трудоспособности по функциональным показателям, как это принято в медико-социальной экспертизе; препятствиями со стороны работодателей к активному обследованию рабочих для выявления у них ранних стадий профессиональных заболеваний; рентной установкой больных и отсутствием заинтересованности у них в реабилитации.
Ключевые слова: профпатология, доказательная медицина, методы1.
N.F. Izmerov, A.A. Kasparov, P.N. Ljubtchenko, V.V. Razumov, Yu.P. Evlashko. State and prospects of evidence-based medicine and occupational pathology. According to foreign literature data , contemporary methods of evidence-based medicine are insufficiently limited in use by occupational pathologists both in this country and abroad. This is due to restrictions of Occupational Diseases Register, difficulties in adding new entities into it , medical and social practice to use functional parameters for disablement definition, employers' obstacles to reveal early stages of occupational diseases through active employees' examinations , patients' wish to receive governmental annuity and not to get rehabilitated.
Key words: occupational pathology, evidence-based medicine, methods of evidence-based medicine.
В настоящее время в клиническую медицину все больше внедряются принципы доказательной медицины. Истоки этого понятия относятся к когда Г. Вульф (впоследствии руководитель кафедры медицинской философии в Копенгагене) в своей книге « Рациональная диагностика и лечение» противопоставил рациональному все, что делалось в медицине бессознательно, по традициям, по привычке (цит. по В.В. Власову). В 2000 г. вышло переработанное и дополненное издание книги «Rational diagnosis and treatment: evidence based clinical decision making» (Рациональная диагностика и лечение: научно обоснованное принятие клинических решений). H.R.
Wulf A.P.C. Gotzsche. Blackwell Science, Oxford, З^ ed., 221 p. JSBN 0632031972.
B ней приводятся основные принципы доказательной медицины: опыт как источник медицинских знаний, рандомизированные клинические испытания (РКИ) — основное отличие «старой» и «новой» медицины, критическое чтение журналов.
B 2GGG г. опубликована книга D.L. Sackett с соавт. «Evidence — based medicine: How to practice and teach EBM» (Доказательная медицина: практическое применение и преподавание). Edinburg etc: Churchill Livingstone, 2GGG.
B книге большое внимание уделено проблеме поиска доказательств, вред от медицинских
Москва
© Медицина труда и промышленная экология, 2GG6
1
вмешательств, методы обучения доказательной медицине. В книге приведены разделы по дисциплинам: альтернативная медицина, педиатрия, интенсивная терапия, проблемы медицины развивающихся стран, гастроэнтерология и гепа-тология, общая практика, гериатрия, психиатрия, неонатология, сестринское дело, проф-патология, физиотерапия, медицинская экономика, хирургия. Проф. В.В. Власов [5], комментирующий книгу, отмечает, что раздел по профпатологии представляет собой «скорее план написания раздела и библиографию», что свидетельствует о недостаточной разработке принципов доказательной медицины в проф-патологии. В 2001 г. опубликована книга проф. В.В. Власова «Введение в доказательную медицину». На русском языке издается Ежегодный справочник «Доказательная медицина». Однако ни в одном из выпусков нет раздела профессиональной патологии. В сборниках обсуждается вопрос: чем доказательная медицина отличается от «творческого» подхода к медицине? Как практиковать доказательную медицину? Рекомендуется делать «четыре шага в доказательной практике»:
Шаг 1. Сформулируйте правильный клинический вопрос.
Шаг 2. Найдите самые надежные и актуальные исследования.
Шаг 3. Оцените достоверность и полезность найденной информации.
Шаг 4. Примените результаты в клинической практике.
Рекомендуется пользоваться исследованиями с соответствующей структурой:
— Двойные слепые рандомизированные клинические испытания.
— Нерандомизированные исследования.
— Вторичные исследования: систематические обзоры и метаанализы.
Из других публикаций можно отметить монографии Р. Флетчера с соавт. «Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины», 1998, 352 с. [17], В.В. Власова
«Введение в доказательную медицину», 2001, 392 с. [6]. «Путеводитель читателя медицинской литературы. Принципы клинической практики, основанной на доказанном» (под редакцией Г. Гайяра), 2003, 386 с. [13].
Из опубликованных на русском языке изданий последних лет обращает внимание книга Триши Гринхальх [7] «Основы доказательной медицины», 2004 г. Автор приводит традиционную семиступенчатую иерархию доказательств.
1. Систематические обзоры и метаанализы. Систематические обзоры в отличие от журнальных — обобщение первичных «работ, которые содержат разделы: «Цели», «Материалы», «Методы», были выполнены «в соответствии с точной и воспроизводимой методологией». Метаанализ — статистический синтез количественных результатов нескольких испытаний, посвященных одному и тому же вопросу. Для систематических обзоров используются источники информации: Medline, Кокрановский регистр контролируемых клинических испытаний, другие медицинские и немедицинские базы данных, литература на иностранных языках, «серая литература» (тезисы, нерецензируемые журналы, данные фармацевтической промышленности, ссылки в первичных источниках, неопубликованные источники (поиск через личные контакты).
2. РКИ с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта).
3. РКИ с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта).
4. Когортные исследования.
5. Исследования «случай — контроль» (применяются чаще при изучении этиологии заболеваний, особенно редких форм).
6. Поперечные исследования (обследование определенных репрезентативных выборок).
7. Сообщения о случаях (слабое доказательство).
Некоторые авторы рассматривают доказательную медицину как основной истинный критерий оценки эффективности лечения [14]. В связи с этим интересно отметить, что иногда сопоставление разных методов доказательной медицины по одному и тому же вопросу не дает однозначного ответа. Например, в когорт-ных исследованиях показано снижение заболеваемости колоректальным раком и смертности от него на 30—40 % на фоне приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако данные рандомизированного исследования и метаанализа проведенных исследований за 12 лет не подтверждают эти результаты [3].
Общепринятыми уровнями доказательности являются [18].
А — результаты рандомизированных контролируемых исследований. В — результаты РКИ с ограниченным числом наблюдений, данные метаанализа
РКИ.
С — нерандомизированные исследования, отдельные наблюдения. Д — консенсус группы экспертов.
В клинической медицине методы доказательности широко используются для оценки эффективности лечения. В качестве примера можно привести материалы по выработке стандартов эрадикации Helicobacter pylori, бактерии, являющейся одним из ведущих этиологических факторов язвенной болезни желудка. В этом стандарте решающее место среди антибактериальных средств, применяемых в терапии первой линии, принадлежит макролидно-му препарату кларитромицину [10]. Дозировка, сочетание с другими препаратами, продолжительность лечения доказана многочисленными метаанализами и систематическими обзорами, охватывающими от 6 до 12 рандомизированных контролируемых исследований.
Особенностями профессиональной патологии как раздела клинической медицины является известный этиологический фактор и соответственно ограниченный, узаконенный круг заболеваний (Список профессиональных заболеваний). Включение в список заболеваний в качестве профессиональных производится либо на основании специфической клинической картины (пневмокониоз, интоксикация свинцом), либо на основании доказательств повышенной частоты заболеваний в определенных профессиональных группах (хронический бронхит, вегетативно-сенсорная полинейропатия). В качестве доказательств используется выявление зависимости «доза — эффект», «доза — время — эффект» и принятые в клинической практике эпидемиологические методы исследования — поперечное исследование, продольное исследование, «случай — контроль», ко-гортные исследования, оценка рисков (относительного, атрибутивного), отношение шансов, оценка достоверности по расчету доверительных интервалов, вычисление случайной и систематической ошибки и др. [9]. Однако эти методы больше используются в гигиенических исследованиях и значительно меньше в собственно профпатологии.
Профессиональные заболевания, включен -ные в список, обусловлены в основном стары-
ми профессиональными вредностями. Но в настоящее время в производстве появилось много новых неблагоприятных факторов: аллергены, психологические факторы и стресс, в том числе утомляющие профессии, крупные пожары, проблемы новых видов энергии и новых технологий.
Национальный институт по охране и медицине труда США (NJOSH) с партнерами разработали Национальную программу исследований (NORA) по охране и медицине труда на следующие 10 лет: «21 приоритет на XXI столетие». Это следующие приоритетные области программы исследований [9].
A. Болезни и травмы: Аллергический и раздражающий дерматит. Астма и хронические обструктивные легочные болезни. Фер-тильность и аномалии беременности. Потери слуха. Инфекционные болезни. Нарушения спины. Мышечно-скелетные нарушения верхних конечностей. Травматические повреждения.
Б. Рабочая среда и рабочая сила.
Новые технологии. Среда помещений. Смешанные экспозиции. Организация работы. Группы повышенного риска.
B. Методы исследований и подходы.
Методы исследования рака.
Методы борьбы и СИЗ.
Методы оценки экспозиций.
Исследования служб здравоохранения.
Оценка эффективности мероприятий.
Методы оценки риска.
Социально - экономические последствия
профессиональных болезней и травм.
Методы углубленных обследований.
Одной из задач профпатологии является изучение влияния указанных новых производственных факторов на организм рабочего, установления новых профессиональных заболеваний. Для этого необходимо использовать методы доказательной медицины, особенно обобщение опубликованных данных в виде систематических обзоров и метаанализов. Так, имеется много публикаций о влиянии условий труда на развитие сердечно-сосудистой патологии: большую распространенность и заболевание в более молодом возрасте гипертонической болезни и ишемической болезни сердца у работающих в условиях воздействия локальной вибрации [12], у персонала службы эксплуатации радиотехнического оборудования и связи гражданской авиации [15], у рабочих машиностроительного завода и химического производства [11]; о нарушениях липидного обмена
с исходом в атеросклероз сосудов у шахтеров [16]. Выявленные изменения авторы расценивают как профессионально-обусловленные. Много противоречий в оценке влияния электромагнитного излучения устройств сотовой связи на здоровье человека, необходимо проведение долгосрочных многоцентровых попу-ляционных исследований [8].
Индуцированный мутационный процесс носит описательный характер [2, 4]. Возможно, при обработке совокупности исследований методами доказательной медицины некоторые из них могли бы пополнить Список профессиональных заболеваний. По поводу распространенных общесоматических заболеваний приходится учитывать многофакторность этиологии, однако в настоящее время разработаны методы количественной оценки степени профессиональной обусловленности заболеваний в зависимости от относительного риска: менее 33 %
— малая степень обусловленности (р < 0,05, различие с контролем достоверное); 33—50 %
— средняя (р < 0,05); 51—66 % — высокая (р < 0,05); 67—80 % — очень высокая, 81—100 % — почти полная этиологическая доля профессионального фактора в нарушении здоровья рабочего [1]. В практической профпатологии этот метод почти не используется.
Другой важнейшей нерешенной задачей профпатологии является вопрос о трудоустройстве в безопасные условия труда рабочего с начальными проявлениями воздействия неблагоприятных факторов, которые обозначаются как отдельные признаки воздействия того или иного профессионального фактора. В последнее время их обозначают группой риска. Однако не существует ни одного нормативного документа по профпатологии, содержащего научное определение этих состояний.
Рабочие с отдельными признаками воздействия вредного фактора и даже с начальными стадиями установленного профессионального заболевания не трудоустраиваются в безопасные условия труда, а продолжают работу по профессии. В профпатологической литературе последних десятилетий отсутствуют публикации по безопасности для здоровья работников динамического наблюдения за течением профессионального заболевания при продолжении работы в прежних условиях. Трудоустройство и выплата компенсаций по профзаболеванию осуществляются только при появлении функциональных нарушений. Это объясняется соци-
ально-экономическими условиями и отсутствием научно-обоснованных доказанных критериев экспертизы трудоспособности больных с разными стадиями профзаболеваний.
Эта работа начата в Новокузнецком ГИ-ДУВе (Разумов В.В.), показано прогрессиро-вание нейросенсорной тугоухости и нарушения функций внешнего дыхания после прекращения воздействия шума и пыли, что автор объясняет запоздалым прекращением контакта с вредными факторами, а также самоподдерживающимся характером патологического процесса.
Нельзя не отметить и противоречий между противопоказаниями при приеме на работу и разрешением продолжать работу во вредных условиях при развившихся в процессе работы общих заболеваниях.
Таким образом, как в нашей стране, так и в публикациях зарубежных авторов, современные методы доказательной медицины слабо используются в профессиональной патологии. Отчасти это можно объяснить особенностями этой дисциплины: ограниченное Списком число заболеваний и затруднениями включения в него новых профессиональных болезней; определение ограничений трудоспособности по функциональным показателям, как это принято в медико-социальной экспертизе; препятствия со стороны работодателей к активному обследованию рабочих по поводу выявления у них ранних стадий профессиональных заболеваний; рентная установка больных и отсутствие заинтересованности у них в реабилитации. Тем не менее, в научных учреждениях необходимо активно внедрять методы доказательной медицины в профпатологию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Башарова Ш.Р., Денисов Э.И. // Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство. — М., 2003, — С. 349—362.
2. Баянова М.Ф., Кулкыбаев Г.К., Султанбеков З.К., Дюсенбаева Н.К. // Мед. труда. — 2004. — № 11. —С. 16—18.
3. Белялова Н.С., Белялов ФИ. // Клин. мед.
— 2005. — № 11. — С. 17—21.
4. Бочков Н.П. // Мед. труда. —2004. — № 1. — С. 1—9.
5. Власов В.В. // Междун. журн. мед. практики. — 2000. — № 12. — С. 44—46.
6. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М., 2001.
7. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. — М., 2004.
8. Додина Л.Г., Поддубный Д.А., Сомов А.Ю. // Мед. труда. — 2004. — № 5. — С. 35—39.
9. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность. — М., 2002.
10. Лапина Т.Л. // СопвШиш medicum. (Приложение Гастроэнтерология). — 2005. — Вып. 2. — С. 19—22.
11. Мазур Л.И. // Мед. труда. — 2003. — № 7. — С. 43—46.
12. Пенкнович А.А., Каляганов П.Н. // Там же. — 2005. — № 5. — С. 32—35.
13. Путеводитель читателя медицинской литературы. Принципы клинической практики, основанной на доказанном / Под ред. Г. Гайяра. — М., 2003.
14. Ступин Ф.П., Горбачев О.Ю. // Материалы IV Всерос. конгресса «Профессия и здоровье».
— М., 2005. — С. 594—596.
15. Тихонова Г.И., Рубцова Н.Б., Походзей Л.В. и др. // Мед. труда. — 2004. — № 5. — С. 30—34.
16. Ушатикова О.Н., Горбленский Ю.Ю., Пик-тушанская И.Н., Корганов Н.Я. // Там же. —
2003. — № 1. — С. 37—40.
17. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М., 1998.
18. Цой А.Н., Архипов В.В. // Consilium medicum (Приложение) Пульмонология. — 2005. — С. 14—24.
Поступила 27.02.06
УДК 616.5-001/-002
Н.А. Лазарашвили, Л.П. Кузьмина, Н.И. Измерова, Л.М. Безрукавникова
СИСТЕМА «ОКСИДАНТЫ - АНТИОКСИДАНТЫ» И ПРОЦЕССЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДНК У БОЛЬНЫХ ПРОФАЛЛЕРГОДЕРМАТОЗАМИ
ГУ НИИ медициныл труда РАМН, Москва
При изучении системы «оксиданты—антиоксиданты» у больных профаллергодерматозами выявлена гиперактивация процессов свободнорадикального окисления и угнетение антиокислительной системы, особенно ее неферментативного звена. Обнаружен высокий процент антител к одно- и двухцепочечной ДНК у больных профаллергодерматозами.
Ключевые слова: профаллергодерматозыг, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, антитела к ДНК, оксид азота.
N.A. Lazarashvili, L.P. Kouzmina, N.I. Izmerova, L.M. Bezrukavnikova. «Oxidants—antioxidants» system and DNA damage in patients with occupational allergic dermatoses. Studying «oxidants—antioxidants» sys-te m in patients with occupational allergic dermatoses revealed hyperactive free radical oxidation and depressed antioxidant defence (especially nonenzymatic unit). Finding is high share of antibodies to single- and double-stranded DNA in patients with occupational allergic dermatoses.
Key words: occupational allergic dermatoses, lipid peroxidation, antioxidant defence, antibodies to DNA, nitrogen oxide.
Профессиональная патология кожи до настоящего времени остается одной из важных медицинских и социальных проблем.
Многообразие производственных химических соединений с раздражающими и сенсибилизирующими свойствами, их комплексное воздействие на организм и кожу в сочетании с многочисленными факторами экзо- и эндогенного характера, включая генетически обусловленные особенности метаболизма, приводят к разнообразию клинических проявлений профессиональных дерматозов.
Известно, что накопление продуктов сво-боднорадикального окисления оказывает повреждающее действие на клеточные мембраны, приводя к нарушениям функции иммуно-компетентных клеток, что, в свою очередь, способствует развитию патологических процессов на уровне целостного организма [1, 5]. На современном этапе исследователями обсуждается супероксидная теория патогенеза иммунных расстройств и воспаления [2—4, 6—11].
Однако в доступной литературе отсутствуют сведения о состоянии системы «оксидан-
