CC BY
51
И оригинальные исследования. хирургия
© С.А. Фомин, 2008 УДК 616.346.2 - 089.87+577
длительность послеоперационной РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЬ1Х ВИДОВ АППЕНДЭКТОМИИ
С.А. Фомин
МУЗ Медико-санитарная часть НЯ НПЗ, Ярославль
Любая хирургическая операция является агрессией для организма и необходим реабилитационный период для восстановления функциональных возможностей органов и систем. Критериями оценки реабилитационного периода после аппендэктомии мы выбрали интенсивность послеоперационной боли и восстановление физической и психологической активности пациента. Боль - физиологический феномен, информирующий о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма. Интенсивность боли напрямую связана с травматичностью операции и имеет большое значение на раннем этапе реабилитации послеоперационных больных [1].
Изучение восстановления физической и психологической активности пациента после операции возможно с помощью различных опросников. Мы использовали общий опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form health survey), который даёт наиболее полное представление о физическом и психологическом компоненте здоровья. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Шкалы объединяются в две группы по смыслу вопросов. Два полученных суммарных показателя, характеризующих физическое (физическую активность) и психическое (эмоцио-
нальное состояние) здоровье, дают представление о состоянии качества жизни (КЖ) на фоне заболевания [3,4].
Цель данного исследования - изучение длительности реабилитационного периода у больных после выполнения аппендэктомии из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея и разработанного нами косого параректального мини-доступа.
Материал и методы. Для уменьшения травма-тичности в соответствии с принципами максимальной доступности и минимальной инвазивности [2] мы разработали и внедрили косой параректальный мини-доступ при операциях по поводу острого аппендицита (приоритет № 2007136713/14 (040142) от 03.10. 2007., положительное решение о выдаче патента от 19.08. 2008). Интенсивность боли в области операционной раны определяли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале во время ежедневного осмотра больных. Исследование проводили на 1, 2 и 3 день после операции. Данное исследование основано на интерпретации и оценке болевого синдрома самими больными. У 54 пациентов (средний возраст - 22,3 года) аппендэктомия выполнялась из разработанного нами мини-доступа. В контрольной группе, состоящей из 50 больных (средний возраст - 24,4 года), аппендэктомия выполнялась из традиционного доступа Волко-
Таблица 1
Интенсивность боли в послеоперационном периоде после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа
Время исследования после операции Мини-доступ (n=54) Традиционный доступ (n=50) Тест Уровень значимости Р
4,3±0,2 6,5±0,1
1-е сутки StdDv=1,2 StdDv=1 U=222,5** <0,000000
р=0,0185* р=0,0212*
3,2±0,1 5,7±0,2
2-е сутки StdDv=0,8 StdDv=1,6 U=259,5** <0,000000
р=0,0019* р=0,0685*
2,4±0,1 4,7±0,2
3-и сутки StdDv=0,9 StdDv=1,7 U=324,5** <0,000000
р=0,0063* р=0,0758*
* - тест Шапиро-Уилкса; ** - тест Манна-Уитни.
Таблица 2
Качество жизни пациентов после операции из мини-доступа и традиционного доступа
Категория опросника Мини-доступ (n=45) Традиционный доступ (n=45) Тест Уровень значимости Р
Физическое функционирование (ФФ) 83,6±2,6 StdDv=17,3 р<0,05*** 64,6±3,6 StdDv=24,3 р>0,05*** U=521* 0,000073
Ролевое функционирование (РФФ) 78,9±4,7 Std=31,5 р<0,01*** 53,9±6,1 Std=40,9 р<0,05*** U=651,5* 0,003578
Интенсивность боли (ИБ) 69,2±3,6 StdDv=24,3 р<0,2*** 53,2±4 StdDv=27,1 р>0,05*** Т=2,961** 0,003940
Общее состояние здоровья (ОЗ) 72±1,9 StdDv=12,8 р>0,05*** 69,5±2,4 StdDv=15,8 р>0,05*** Т=0,813** 0,418598
Жизненная активность (Ж) 64,7±2,5 StdDv=16,6 р>0,05*** 57,1±2,5 StdDv=16,5 р>0,05*** Т=2,161** 0,033377
Социальное функционирование (СФ) 82,5±2,6 StdDv=17,4 р<0,01*** 72,2±3 StdDv=20,1 р>0,05*** U=715* 0,016363
Эмоциональный статус (РЭФ) 71,8±5,4 StdDv=36,2 р<0,01*** 60,7±5,8 StdDv=39,1 р<0,01*** U=843,5* 0,172638
Психическое здоровье (ПЗ) 68,3±2,1 StdDv=14,4 р<0,15*** 63,3±2,4 StdDv=16,4 р>0,05*** Т=1,529** 0,129819
* - тест Манна-Уитни; ** - двухвыборочный тест Стьюдента; *** - одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова.
вича-Дьяконова-Мак Бурнея. Изучение интенсивности боли в послеоперационном периоде проводилось на фоне использования в качестве обезболивающего средства Sol. Ketoroli в дозе 30 мг через 4 часа после утренней инъекции.
В исследование КЖ вошли 90 пациентов, оперированных в МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ г Ярославля по поводу острого аппендицита за период с 2003 по 2008 годы. В основной группе у 45 пациентов аппендэктомия выполнялась из разработанного нами доступа. Среди них было 42 (93,3%) женщины и 3 (6,6%) мужчин. Морфологически подтверждённый диагноз: флегмонозный аппендицит в 34 (75,6%) случаях, катаральный - в 11 (24,4%). В контрольной группе у 45 пациентов операция аппендэктомии выполнялась из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея. Среди них было 41 (91,1%) женщина и 4 (8,9%) мужчины. Флегмонозный аппендицит был у 36 (80%) пациентов, катаральный - у 9 (20%).
При обработке результатов исследования использовали расчет средней арифметической величины (M), стандартной ошибки среднего (m) и стандартного отклонения (StdDv). Нормальность распределения признака определяли по одновыборочному тесту Колмогорова-Смирнова и тесту Шапиро-Уилкса. Оценка достоверности различий между средними величинами и показателями осуществлялась по критерию Стьюдента (при нормальном распределении признака). При отсутствии нормального распределения признака оценку достоверности различий осуществляли по непараметрическому тесту Манна-Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических
гипотез принимался равным 0,05. Для статистической обработки данных применялась компьютерная программа компании “StatSoft” - Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение. Результаты исследования интенсивности послеоперационной боли у пациентов с помощью визуально-аналоговой шкалы после аппендэктомии из мини-доступа и традиционного доступа Волковича - Дьяконова - Мак Бурнея представлены в таблице 1. Интенсивность боли в послеоперационном периоде после аппендэктомии из косого параректального мини-доступа достоверно ниже, чем после аппендэктомии из традиционного доступа. Пациенты после аппендэктомии из мини-доступа быстрее активизировались, у них раньше восстанавливались функции органов и систем за счёт меньшей интенсивности послеоперационной боли.
Анализ КЖ пациентов после аппендэктомии первоначально нами был проведён на этапе стационарного лечения до выписки из стационара. Результаты исследования КЖ после операции представлены в таблице 2.
Для наглядности результатов в некоторых категориях больных при ненормальном распределении признака мы рассчитали медиану с интерквартильным размахом. Как видно из таблицы 2, КЖ пациентов основной группы, прооперированных из мини-доступа, было выше по всем категориям опросника. Наиболее значимыми эти различия были в категориях, отражающих физический компонент здоровья. Показатель физического функционирования (ФФ) в основной группе был больше на 21 балл по сравнению с контрольной. Максимальную физическую активность отметили 10
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ХИРУРГИЯ
Таблица 3
Качество жизни пациентов через 1 месяц после операции из мини-доступа и традиционного доступа
Категория опросника Мини-доступ (п=45) Традиционный доступ (п=45) Тест Уровень значимости Р
Физическое функционирование (ФФ) 94,1±1,2 StdDv=8,2 р<0,01*** 81,9±3 StdDv=20 р<0,05*** и=568* 0,000534
Ролевое функционирование (РФФ) 81,7±4,4 StdDv=29,4 р<0,01*** 56,1±6 StdDv=39,9 р<0,05*** и=636,5* 0,003722
Интенсивность боли (ИБ) 74,5±3,5 StdDv=23,1 р<0,1*** 65,4±3 StdDv=20 р>0,05*** Т=1,958** 0,053465
Общее состояние здоровья (ОЗ) 71,2±2,3 StdDv=15,4 р<0,2*** 69,4±2,2 StdDv=14,5 р>0,05*** Т=0,675** 0,501541
Жизненная активность (Ж) 65,9±2,2 Std=14,7 р<0,2*** 56,8±2,6 Std=17,3 р<0,15*** Т=2,65** 0,009548
Социальное функционирование (СФ) 84,4±2,6 StdDv=17,5 р<0,01*** 76,9±2,3 StdDv=15,8 р<0,15*** и=722* 0,027862
Эмоциональный статус (РЭФ) 80,7±3,9 StdDv=26,1 р<0,01*** 64,4±5 StdDv=33,6 р<0,01*** и=744,5* 0,043948
Психическое здоровье (ПЗ) 70,4±2,2 StdDv=14,6 р>0,05*** 63,6±2,6 StdDv=17,3 р<0,15*** Т=1,985** 0,050292
* - тест Манна-Уитни; ** - двухвыборочный тест Стьюдента; *** - одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова.
(22,2%) пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе - только 1 (2,2%). Минимальные значения в 30 баллов в основной группе отметил 1 пациент в контрольной группе 1 пациент отметил минимальное значение 0 баллов. В основной группе Ме (25%;75%)= 85 (75;95), в контрольной группе Ме (25%;75%)=7о (50;90). Различия в категории ФФ были статистически значимы.
В категории ролевое физическое функционирование (РФФ) 30 (66,7%) пациентов дали максимальный ответ в 100 баллов, в контрольной группе максимальный результат отметили 14 (31,1%) пациентов. Минимальный ответ в 0 баллов в основной группе дали 3 (6,7%) пациента, в контрольной группе - 14 (31,1%). Различия в категории рФф также были статистически значимы.
В категории интенсивность боли (ИБ) результаты, полученные в основной группе, превышали результаты в контрольной на 16 баллов и были статистически значимы. В категории общее здоровье (ОЗ) абсолютные средние значения были выше, чем в контрольной группе, однако различия статистически не были значимы. Статистически достоверные различия в категории жизненная активность (Ж) больных, оперированных из мини-доступа, свидетельствовали о более ранней активизации больных после операции. В категории социальное функционирование (СФ) результаты основной группы превышали показатели контрольной на 10 баллов и были статистически значимы. В категориях ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) и психическое здоровье (ПЗ) показатели
в основной группе были выше, чем в контрольной на уровне тенденции. В категории ПЗ в основной группе Ме (25%;75%)= 68 (60;80), в контрольной группе Ме (25%;75%)=64 (52;76).
Следующим этапом для исследования КЖ был выбран 1 месяц после операции. Это период, когда большинство пациентов заканчивают амбулаторное лечение и приступают к выполнению обычных обязанностей. Результаты исследования КЖ через 1 месяц после операции и их статистическая обработка представлены в таблице 3.
Также, как и на этапе стационарного лечения, КЖ пациентов основной группы, прооперированных из мини-доступа, через 1 месяц после операции было выше по всем категориям опросника, чем у больных после операции из традиционного доступа. При анализе КЖ пациентов через 1 месяц после оперативного лечения отмечался рост показателей во всех категориях. Так, в категории ФФ в основной группе 20 (44,4%) пациентов отметили максимальный результат в 100 баллов, в контрольной группе таких больных оказалось только 8 (17,8%). Минимальный ответ в 70 баллов в основной группе дали 2 (4,4%) пациента, в контрольной группе минимальный результат (5 баллов) выявлен у 1 пациента. В основной группе Ме (25%;75%)=95 (95;100), в контрольной группе Ме (25%;75%)=90 (75;95). Различия в категории ФФ статистически значимы. В категории РФФ из основной группы 2 (4,4%) пациента, а из контрольной - 12 (26,7%) дали минимальный ответ в 0 баллов. В основной группе Ме (25%;75%)=100 (50;100), в контрольной
группе Ме (25%;75%)=50 (0;100). Различия в категории РФФ статистически значимы. В категории ИБ средние показатели в основной группе были незначительно выше, чем в контрольной. Это свидетельствует о нивелировании различий в восприятии боли к 1 месяцу после операции. В категории ОЗ различия в сравниваемых группах отсутствовали в отличие от категории жизненная активность, различия в которой составили 9 баллов и были статистически значимы. Ранняя реабилитация после аппендэктомии из мини-доступа способствует более высокой жизненной активности. В категориях СФ и ПЗ различия в сравниваемых группах практически отсутствовали, а в категории РЭФ различия составили около 6 баллов и были статистически достоверными, свидетельствуя о влиянии выполненной операции из мини-доступа на эмоциональный статус больного, на повседневные занятия, на поведение при общении с окружающими.
Заключение. Таким образом, реабилитационный период после аппендэктомии из разработанного нами косого параректального мини-доступа заканчивался в более ранние сроки, чем после аппендэктомии из традиционного доступа. К концу амбулаторного лечения
большинство пациентов основной группы были готовы выполнять полный объём физических нагрузок. Это связано с меньшей травматичностью нового минидоступа. У пациентов, оперированных из косого параректального мини-доступа, быстрее восстанавливался как физический,так и психологический компоненты здоровья.
Литература
1. Овечкин, A.M. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности / A.M. Овечкин, Д.В. Морозов, И.П. Жарков // Вестник интенсивной терапии. - 2001. -№ 4. - С. 47-60.
2. Сазон-Ярошевич, А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам / А.Ю. Сазон-Ярошевич. - Л.:Медгиз, 1954. - 180 с.
3. Shlenk, E. Health-related quality of life in chronic disorders: a comparison across studies using the MOS SF-36 / E. Shlenk, J. Erlen, J. Dunbar-Jacob [et al.] // Qual. Life Res. - 1998. - Vol.7. - Р 57-65.
4. Ware, J. The MOS 36-item short form health survey: conceptual framework and item selection / J. Ware, C. Sher-bourne // Medical care. - 1992. - Vol.30. - Р 473-483.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ
РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ АППЕНДЭКТОМИИ
С.А. ФОМИН
Разработан и внедрён косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии. Изучена интенсивность послеоперационной боли с помощью визуально-аналоговой шкалы. Проведён анализ качества жизни в раннем и позднем послеоперационном периоде. Реабилитация пациентов более быстрая при выполнении операции из мини-доступа. На время реабилитации оказывает влияние травматичность операции.
Ключевые слова: аппендэктомия, качество жизни, реабилитация
DURATION OF POSTOPERATIVE REHABILITATION
OF PATIENTS AFTER VARIOUS KINDS
OF APPENDECTOMY
FOMIN S.A.
Oblique pararectal mini-access at appendectomy is developed and introduced. Intensity of postoperative pain with the help of a visual-analog scale is investigated. The analysis of life quality in the early and late postoperative periods is carried out. Rehabilitation of patients is faster at performance of operation from mini-access. Traumatism of operations influences the period of rehabilitation.
Key words: appendectomy, life quality, rehabilitation
