CC BY
49
УДК 616.346.2 - 089.87+577 С.А. Фомин
E-mail: Hirurg-Fomin@yandex.ru
ВЛИЯНИЕ СПОСОБА ВЫПОЛНЕНИЯ АППЕНДЭКТОМИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
Муниципальное клиническое учреждение здравоохранения МСЧ НЯ НПЗ, г Ярославль
ВВЕДЕНИЕ
Острый аппендицит - самое частое заболевание, с которым приходится встречаться хирургу, занимающемуся неотложной хирургией [1]. В настоящее время применяется лапароскопическая аппендэкто-мия (ЛА) [2, 3], лапароскопически ассистированная аппендэктомия (ЛАА), лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА) [4, 5, 6] и традиционная открытая аппендэктомия из общеизвестных доступов (Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея (1894-1898), параректального разреза Леннандера (1898), поперечного разреза Винкельмана, косого разреза Риди-гера, продольного разреза Шеде).
Имеющиеся публикации по данной теме посвящены прежде всего рассмотрению вопросов диагностики, оперативному лечению, а также оценке клинических результатов и эффективности хирургического вмешательства. До настоящего времени эффективность хирургических вмешательств оценивалась по таким показателям, как летальность, частота осложнений, продолжительность пребывания больного в стационаре, результатам лабораторных методов исследования. Почти нет сообщений о психосоциальных последствиях оперативного лечения, изменениях восприятия больным своего здоровья, способности функционировать в физическом смысле [7, 8].
Одним из критериев эффективности лечения является качество жизни (КЖ) - это показатель физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанный на субъективном восприятии своего состояния.
Для оценки КЖ используются различного вида опросники, которые делятся на общие, специализированные (для конкретного заболевания) и частные (для оценки отдельных параметров КЖ). Специализированные опросники короче, надёжность их результатов выше. При использовании общих опросников уменьшается риск пропустить побочные и нежелательные эффекты, все параметры собраны в одном месте [9].
Самым распространённым общим опросником изучения КЖ является MOS SF-36. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, представляющих
физический и психологический компоненты здоровья. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 1 до 100. Большее количество баллов соответствует более высокому уровню КЖ [10, 11]. Шкалы объединяются в две группы по смыслу вопросов. Два полученных суммарных показателя, характеризующих физическое (физическую активность) и психическое (эмоциональное состояние) здоровье, а также интегральный показатель (образованный в результате суммирования показателей физического и психического здоровья), дают представление о состоянии КЖ на фоне заболевания.
Категория «Физическое функционирование -Physical Functioning» (ФФ) определяет возможность выполнения различных физических нагрузок. Категория «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - Role-Physical Functioning» (РФФ) определяет способность к исполнению типичной для специфического возраста и социальной принадлежности определённой работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). Категория «Интенсивность боли - Bodily pain» (ИБ) определяет значение физической боли, которая может стать причиной ограничения обычной активности больного. Категория «Общее состояние здоровья - General Health» (ОЗ) оценивает субъективное восприятие предшествующего, настоящего состояния здоровья и позволяет определить его перспективы. Категория «Жизненная активность - Vitality» (Ж) оценивает ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости, желание энергичных действий. Эти категории представляют физический компонент здоровья.
Категория «Социальное функционирование - Social Functioning» (СФ) отражает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, друзьями, семьёй, возможность адекватного профессионального общения. Категория «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием
- Role-Emotional» (РЭФ) отражает эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, поведение при общении с окружающими. Категория «Психическое здоровье - Mental Health» (ПЗ) отражает наличие невротизации, склонности к депрессивным состояниям, ощущение счастья, умиротворённости, душевного спокойствия. Эти категории представляют психологический компонент здоровья.
Цель исследования - изучить КЖ пациентов с острым аппендицитом, прооперированных из традиционного доступа и разработанного нами мини-ин-вазивного доступа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для уменьшения травматичности в соответствии с принципами максимальной доступности и минимальной инвазивности [12] мы разработали и внедрили косой параректальный мини-доступ при операциях по поводу острого аппендицита. Операция вы-
Рис. 1. Расположение доступа на передней брюшной стенке
полняется стандартным набором общехирургических инструментов. Техника выполнения операции состоит в следующем: больной лежит на спине горизонтально, в случае если индекс массы тела (ИМТ) больного больше 26, то его тело под углом 30° повернуто влево. Хирург располагается справа, ассистент слева от больного. Направление разреза - от точки Мак Бурнея, расположенной между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, параллельно паховой связке к правому латеральному краю прямой мышцы живота. Разрез передней брюшной стенки начинается от linea biiliaca или на 1-2 сантиметра ниже, длиной 3-4 сантиметра в зависимости от телосложения и ИМТ (рис. 1).
Рассекается кожа и подкожная клетчатка. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу апоневротических волокон, от границы окончания мышечных волокон с переходом на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота полностью не вскрывается. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по длине больше кожного разреза на 2-4 сантиметра (рис. 2).
Внутренняя косая и поперечная мышца живота тупо раздвигаются на границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротические в непосредственной близости от латерального края влагалища прямой мышцы живота (Спиге-левая линия). Мышцы растягиваются крючками по длине кожной раны (рис. 3).
Брюшина захватывается двумя зажимами, приподнимается в виде конуса и рассекается ножницами на небольшом протяжении. Рана тампонируется марлевыми салфетками, к которым зажимами «Микули-ча» фиксируются края брюшины. Обработку культи червеобразного отростка проводили лигатурно-инва-гинационным способом. Данная операция по класси-
Рис. 2. Рассечение апоневротической части наружной косой мышцы живота
Рис. 3. Рассечение апоневротической части внутренней косой мышцы живота
фикации Прудкова М.И. (1993) относится к операциям в «стесненных условиях» минилапаротомной раны с использованием обычных инструментов [13].
Кожная рана зашивается отдельным внутрикож-ным внутриузловым швом с использованием рассасывающего шовного материала. Данный шов обеспечивает точную адаптацию краёв раны (прецизионность), минимально травмирует сшиваемые ткани, не допускает натяжения кожи, не препятствует естест-
венному дренированию раны, накладывается минимальным количеством шовного материала, способствует достижению косметического эффекта [14, 15].
Клиническая картина острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка. В 13,5% встречается его атипичное расположение [16]. Показанием для использования миниинвазивного доступа считаем типичную клиническую картину острого аппендицита, давность заболевания не более 24 часов, индекс массы тела (ИМТ) пациентов не более 26.
В исследование вошли 90 пациентов, оперированных в МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля по поводу острого аппендицита за период с 2003 по 2008 гг. В основной группе у 45 пациентов аппендэктомия выполнялась из разработанного нами косого парарек-тального мини-доступа. Среди них было 42 (93,3%) женщины и 3 (6,6%) мужчины, возраст больных от 15 до 39 лет (в среднем - 22,2±0,8 года). Морфологически подтверждённый диагноз: флегмонозный аппендицит - в 34 (75,6%) случаях, катаральный - в 11 (24,4%) случаях. В контрольной группе у 45 пациентов операция аппендэктомии выполнялась из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бур-нея. Среди них были 41 (91,1%) женщина и 4 (8,9%) мужчин, возраст больных - от 16 до 40 лет (в среднем
- 24,1±1,1 года). Флегмонозный аппендицит был у 36 (80%) пациентов, катаральный - у 9 (20%) пациентов. Обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Длительность заболевания - не более 24 часов. ИМТ - не более 26.
КЖ изучали с помощью опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short form health survey). КЖ оценивали в пяти моментах времени: в
ближайшем послеоперационном периоде (до момента выписки пациента из стационара), через 1 месяц после операции, через 3 месяца после операции, через 6 месяцев после операции и через 1 год после операции.
В ближайшем послеоперационном периоде пациенты собственноручно отвечали на вопросы опросника MOS SF-36, в остальные моменты времени опросник рассылался по почте или проводился активный патронаж пациентов.
При обработке результатов исследования использовали расчет средней арифметической величины (M), стандартной ошибки среднего (m) и стандартного отклонения (StdDv). Нормальность распределения признака определяли по одновыборочному тесту Колмогорова-Смирнова. Оценка статистической значимости различий между средними величинами и показателями осуществлялась по критерию Стьюдента (при нормальном распределении признака). При отсутствии нормального распределения признака оценку статистической значимости различий в независимых выборках осуществляли по непараметрическому тесту Манна-Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Для статистической обработки данных применялась компьютерная программа компании «StatSoft» - Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Первоначально нами был проведён анализ КЖ пациентов с острым аппендицитом, прооперированных из мини-доступа и из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея, на этапе стационарного лечения до выписки из стационара.
Таблица 1
Качество жизни пациентов после операции из мини-доступа и традиционного доступа
Категория опросника Мини-доступ, M±m, n=45 Традиционный доступ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Физическое функционирование (ФФ) 83,6±2,6, StdDv=17,3 р<0,05*** 64,6±3,6, StdDv=24,3 р>0,05*** U=521* 0,000073
Ролевое функционирование (РФФ) 78,9±4,7, Std=31,5 р<0,01*** 53,9±6,1, Std=40,9 р<0,05*** U=651,5* 0,003578
Интенсивность боли (ИБ) 69,2±3,6, StdDv=24,3 р<0,2*** 53,2±4, StdDv=27,1 р>0,05*** Т=2,961** 0,003940
Общее состояние здоровья (ОЗ) 72±1,9, StdDv=12,8 р>0,05*** 69,5±2,4, StdDv=15,8 р>0,05*** Т=0,813** 0,418598
Жизненная активность(Ж) 64,7±2,5, StdDv=16,6 р>0,05*** 57,1±2,5, StdDv=16,5 р>0,05*** Т=2,161** 0,033377
Социальное функционирование (СФ) 82,5±2,6, StdDv=17,4 р<0,01*** 72,2±3, StdDv=20,1 р>0,05*** U=715* 0,016363
Эмоциональный статус (РЭФ) 71,8±5,4, StdDv=36,2 р<0,01*** 60,7±5,8, StdDv=39,1 р<0,01*** U=843,5* 0,172638
Психическое здоровье (ПЗ) 68,3±2,1, StdDv=14,4 р<0,15*** 63,3±2,4, StdDv=16,4 р>0,05*** Т=1,529** 0,129819
Результаты исследования КЖ после операции на этапе стационарного лечения и статистическая обработка представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, КЖ пациентов основной группы, прооперированных из мини-доступа, было повышено по всем категориям опросника. Наиболее значимыми эти различия были в категориях, отражающих физический компонент здоровья. Показатель ФФ был больше на 21 балл по сравнению с контрольной группой. Максимальную физическую активность отметили 10 (22,2%) пациентов, в контрольной группе - 1 (2,2%) пациент. Минимальные значения в основной группе 1 пациент отметил 30 баллов, в контрольной группе минимальное значение 0 баллов отметил 1 пациент. Различия в категории ФФ статистически значимы. В категории РФФ 30 (66,7%) пациентов дали максимальный ответ в 100 баллов, в контрольной группе - 14 (31,1%) пациентов отметили максимальный результат. Минимальный ответ в 0 баллов в основной группе дали 3 (6,7%) пациента, в контрольной группе 14 (31,1%) пациентов дали минимальный ответ в 0 баллов. Различия в категории РФФ статистически значимы. В категории ИБ результаты в основной группе превышали результаты в контрольной группе на 16 баллов и были статистически значимы. В категории ОЗ абсолютные средние значения были выше, чем в контрольной группе, но различия статистически не значимы. В то же время статистически значимые различия в категории «жизненная активность» говорят о более ранней активизации больных после операции из минидоступа. В категории СФ результаты в основной группе значительно превышали показатели в контроль-
ной группе на 10 баллов и были статистически значимы. В категориях РЭФ и ПЗ показатели в основной группе были выше, чем в контрольной группе, статистически на уровне наблюдаемой тенденции.
Более высокие показатели КЖ у пациентов с острым аппендицитом, прооперированных из минидоступа, на этапе стационарного лечения свидетельствуют о меньшей травматичности операции, более быстрой активизации и реабилитации больных.
Из приведённых выше доказательств следует вывод, что проведение минимально инвазивных операций сопровождается менее агрессивной хирургической травмой, а вызываемые изменения основных функций жизнедеятельности организма выражены в значительно меньшей степени по сравнению с традиционным вмешательством.
По мнению экспертов ВОЗ, для оценки эффективности хирургического лечения следует изучить качество жизни пациентов. При этом полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдалённом периоде, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах той или иной операции. В связи с этим мы продолжили изучение КЖ у пациентов во времени. Следующим промежутком для исследования мы выбрали 1 месяц после операции. Это период, когда большинство пациентов заканчивают амбулаторное лечение и приступают к выполнению своих обычных обязанностей.
Результаты исследования КЖ через 1 месяц после операции и статистическая обработка представлены в табл. 2.
Также как и на этапе стационарного лечения, КЖ пациентов основной группы, прооперированных из
Таблица 2
Качество жизни пациентов через 1 месяц после операции из мини-доступа и
традиционного доступа
Категория опросника Мини-доступ, M±m, n=45 Традиционный доступ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Физическое функционирование (ФФ) 94,1±1,2, StdDv=8,2 р<0,01*** 81,9±3, StdDv=20 р<0,05*** U=568* 0,000534
Ролевое функционирование (РФФ) 81,7±4,4, StdDv=29,4 р<0,01*** 56,1±6, StdDv=39,9 р<0,05*** U=636,5* 0,003722
Интенсивность боли (ИБ) 74,5±3,5, StdDv=23,1 р<0,1*** 65,4±3, StdDv=20 р>0,05*** Т=1,958** 0,053465
Общее состояние здоровья (ОЗ) 71,2±2,3, StdDv=15,4 р<0,2*** 69,4±2,2, StdDv=14,5 р>0,05*** Т=0,675** 0,501541
Жизненная активность (Ж) 65,9±2,2, Std=14,7 р<0,2*** 56,8±2,6, Std=17,3 р<0,15*** Т=2,65** 0,009548
Социальное функционирование (СФ) 84,4±2,6, StdDv=17,5 р<0,01*** 76,9±2,3, StdDv=15,8 р<0,15*** U=722* 0,027862
Эмоциональный статус (РЭФ) 80,7±3,9, StdDv=26,1 р<0,01*** 64,4±5, StdDv=33,6 р<0,01*** U=744,5* 0,043948
Психическое здоровье (ПЗ) 70,4±2,2, StdDv=14,6 р>0,05*** 63,6±2,6, StdDv=17,3 р<0,15*** Т=1,985** 0,050292
мини-доступа, через 1 месяц после операции было повышено по всем категориям опросника. При анализе КЖ пациентов через 1 месяц после оперативного лечения острого аппендицита отмечался рост показателей во всех категориях. В категории ФФ в основной группе 20 (44,4%) пациентов отметили максимальный результат в 100 баллов, в контрольной группе 8 (17,8%) пациентов дали максимальный результат. Минимальный ответ 70 баллов в основной группе дали 2 (4,4%) пациента, в контрольной группе минимальный результат составил 5 баллов у 1 пациента. Различия в категории ФФ статистически значимы. В категории РФФ в основной группе 2 (4,4%) пациента, а контрольной - 12 (26,7%) пациентов дали минимальный ответ в 0 баллов. Различия в категории РФФ статистически значимы. В категории ИБ средние показатели в основной группе были выше, чем в контрольной, но на уровне наблюдаемой тенденции. Это свидетельствует о том, что к 1 месяцу после операции различия в восприятии боли сглаживаются в обеих группах. В категории ОЗ различия минимальны и статистически не значимы. В категории жизненная активность различия в сравниваемых группах - 9 баллов, статистически значимые. Ранняя реабилитация после аппендэктомии из мини-доступа способствует более высокой жизненной активности. В категориях СФ и ПЗ различия в группах на уровне наблюдаемой тенденции. В категории РЭФ различия около 6 баллов, статистически значимое, что свидетельствует о влиянии выполненной операции из мини-доступа на эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, поведение при общении с окружающими.
Более высокие показатели КЖ у пациентов после операции аппендэктомии из мини-доступа через 1 месяц после операции свидетельствовали о меньшей травматичности операции и менее выраженном течении воспалительного процесса. Более медленный рост показателей в категории РФФ показало влияние выраженности воспалительного процесса на способность пациентов исполнять типичную для специфического возраста социальной принадлежности определённой работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство).
Приведённые доказательства свидетельствуют о более быстрой реабилитации больных после аппен-дэктомии из разработанного нами косого парарек-тального мини-доступа.
Временной промежуток в 3 месяца для исследования КЖ после аппендэктомии был выбран нами потому, что к этому времени происходит полная абсорбция большинства видов шовного материала, используемого во время операции. Влияние шовного материала на воспалительный процесс заканчивается.
Результаты изучения КЖ через 3 месяца после оперативного лечения острого аппендицита и статистическая обработка представлены в табл. 3.
КЖ пациентов основной группы, прооперированных из мини-доступа, было повышено по всем категориям опросника. В категориях ФФ, ИБ, Ж, СФ и ПЗ различия статистически значимые. Отмечался рост показателей в основной группе в категориях РФФ, ИБ, СФ и ПЗ. В контрольной группе рост показателей также имел место, но был менее выражен. К росту показателей в категориях физического компонента в основной группе присоединился рост зна-
Таблица 3
Качество жизни пациентов через 3 месяца после операции из мини-доступа
и традиционного доступа
Категория опросника Мини-доступ, M±m, n=45 Традиционный доступ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Физическое функционирование (ФФ) 94,6±2,2, StdDv=14,5 р<0,01*** 81,4±4, StdDv=27,1 р<0,01*** U=564* 0,000295
Ролевое функционирование (РФФ) 92,2±2,8, StdDv=19,1 р<0,01*** 83,9±3,9, StdDv=26,2 р<0,01*** U=824* 0,128226
Интенсивность боли (ИБ) 85,1±3,1, StdDv=20,8 р<0,01*** 71,3±3,4, StdDv=22,5 р<0,15*** U=661,5* 0,004619
Общее состояние здоровья (ОЗ) 73±2,1, StdDv=14,2 р>0,05*** 66±2,2, StdDv=14,5 р<0,1*** Т=2,299** 0,023874
Жизненная активность (Ж) 69,7±2, StdDv=13,2 р<0,2*** 55,4±2,4, StdDv=16,3 р<0,1*** Т=4,542** 0,000018
Социальное функционирование (СФ) 92,2±2,1, StdDv=13,9 р<0,01*** 76,7±2,7, StdDv=18,2 р<0,01*** U=533,5* 0,000111
Эмоциональный статус (РЭФ) 87,4±3,2, StdDv=21,7 р<0,01*** 71,8±4,5, StdDv=30,1 р<0,01*** U=736* 0,025664
Психическое здоровье (ПЗ) 72,2±2, StdDv=13,6 р>0,05*** 58,1±2,5, StdDv=16,7 р<0,15*** Т=4,372** 0,000034
Таблица 4
Качество жизни пациентов через 6 месяцев после операции из мини-доступа
и традиционного доступа
Категория опросника Мини-доступ, M±m, n=45 Традиционный доступ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Физическое функционирование (ФФ) 96,1±0,8, StdDv=5,5 р<0,01*** 89,1±2,6, StdDv=17,2 р<0,01*** U=679,5* 0,007206
Ролевое функционирование (РФФ) 92,8±2,8, StdDv=18,9 р<0,01*** 87,2±3,7, StdDv=24,8 р<0,01*** U=904* 0,381269
Интенсивность боли (ИБ) 84,6±3,1, StdDv=20,8 р<0,01 75,3±3,3, StdDv=22,3 р<0,1 U=760* 0,041591
Общее состояние здоровья (ОЗ) 73,1±2, StdDv=13,7 р<0,1*** 69,6±2,2, StdDv=14,8 р<0,15*** Т=1,154** 0,251495
Жизненная активность (Ж) 69,9±2,1, StdDv=14,2 р<0,1*** 57,3±2,5, StdDv=16,7 р<0,1*** Т=3,84** 0,000230
Социальное функционирование (СФ) 91,4±2,1, StdDv=14,1 р<0,01*** 78,1±2,8, StdDv=19,1 р<0,01*** U=620* 0,001538
Эмоциональный статус (РЭФ) 86,7±4, StdDv=27 р<0,01*** 75,6±4,7, StdDv=31,3 р<0,01*** U=819* 0,118410
Психическое здоровье (ПЗ) 71,5±2,3, StdDv=15,6 р<0,2*** 59,4±2,5, StdDv=16,9 р<0,05*** U=630* 0,002024
* - тест Манна-Уитни; ** - двухвыборочный тест Стьюдента; *** - одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова.
чений в категориях психологического компонента. Неожиданно показатели в категории ПЗ значительно превысили показатели в контрольной группе -14 баллов. В категории СФ 32 (71,1%) пациента дали максимальный результат, в контрольной группе - 11 (24,4%) пациентов. В категории РЭФ в основной группе минимальное влияние эмоциональных проблем на повседневные занятия и поведение при общении с окружающими отметили 32 (71,1%) пациента, в контрольной группе - 21 (46,7%). В категориях ФФ и РФФ результаты в основной группе приближались к максимальным значениям, в контрольной группе продолжалось влияние оперативного лечения и выраженности воспалительного процесса на физический компонент КЖ. Впервые в категории ОЗ различия стали статистически значимы.
Более высокие показатели КЖ у пациентов после операции аппендэктомии из мини-доступа через 3 месяца после операции свидетельствовали о минимальной травматичности операции, меньшей выраженности воспалительного процесса. К физическому компоненту КЖ присоединился рост показателей психологического компонента. Пациенты оценили косметический результат оперативного лечения острого аппендицита из мини-доступа. Они были удовлетворены размерами послеоперационного рубца, его внешним видом, расположением на передней брюшной стенке, возможностью прикрывать послеоперационный рубец нижним бельем.
На следующем этапе нами было изучено КЖ пациентов с острым аппендицитом, прооперированных из мини-доступа и традиционного доступа через 6 месяцев после хирургического лечения. Мы считали,
что к 6 месяцам должно произойти максимальное сближение показателей КЖ во всех категориях.
Результаты изучения КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения острого аппендицита и статистическая обработка представлены в табл. 4.
Результаты сравнительного анализа демонстрируют следующие закономерности. К стабильному уровню КЖ после аппендэктомии из мини-доступа стали приближаться средние абсолютные значения КЖ после аппендэктомии из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея. Отмечалось сближение показателей в категории РФФ, ОЗ и СФ, различия в этих категориях статистически незначимы. На ФФ продолжалось влияние способа выполненной операции, больные в контрольной группе отмечали снижение выполнения физических нагрузок из-за неприятных ощущений в области хирургического вмешательства. Жизненная активность у пациентов после операции из мини-доступа на 12 баллов превышала средние показатели в контрольной группе.
Сближение средних абсолютных значений КЖ в основной и контрольной группах к 6 месяцам свидетельствовало о более позднем восстановительном периоде после аппендэктомии из традиционного доступа. Только к 6 месяцам уменьшилось влияние воспалительного процесса на физический компонент КЖ. Несмотря на рост показателей в контрольной группе, в категориях опросника, относящихся к психологическому компоненту здоровья, различия оставались существенными, что обусловлено косметическим результатом лечения.
Следующим этапом изучения КЖ стал времен-
Таблица 5
Качество жизни пациентов через 1 год после операции из мини-доступа и традиционного
доступа
Категория опросника Мини-доступ, M±m, n=45 Традиционный доступ, M±m, n=45 Тест Уровень значимости, p
Физическое функционирование (ФФ) 95,8±0,9, StdDv=6,3 р<0,01*** 93,3±1,1, StdDv=7,1 р<0,05*** U=759,5* 0,041189
Ролевое функционирование (РФФ) 83,9±4, StdDv=26,7 р<0,01*** 85,6±3,9, StdDv=25,8 р<0,01*** U=973,5* 0,752976
Интенсивность боли (ИБ) 78,4±3,1, StdDv=20,5 р<0,1*** 77,2±3,4, StdDv=22,5 р<0,05*** U=985* 0,824379
Общее состояние здоровья (ОЗ) 65,3±2,7, StdDv=18,4 р>0,05*** 71,9±2,1, StdDv=14 р<0,2*** Т=1,922** 0,057839
Жизненная активность (Ж) 68,2±2,5, StdDv=17 р>0,05*** 58,2±2,6, StdDv=17,5 р<0,05*** U=731,5* 0,023355
Социальное функционирование (СФ) 87,5±2,4, StdDv=16,4 р<0,01*** 81,4±3, StdDv=20,4 р<0,05*** U=842* 0,168859
Эмоциональный статус (РЭФ) 81,5±4,6, StdDv=30,6 р<0,01*** 81,5±3,9, StdDv=26,2 р<0,01*** U=968,5* 0,722540
Психическое здоровье (ПЗ) 70,4±2,6, StdDv=17,5 р>0,05*** 61,8±2,4, StdDv=16,1 р<0,1*** T=2,435** 0,016920
* - тест Манна-Уитни; ** - двухвыборочный тест Стьюдента; *** - одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова.
ной промежуток через 1 год после операции. Нами было проанализировано КЖ пациентов в отдалённом послеоперационном периоде после операции аппендэктомии из мини-доступа и традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея.
Результаты изучения КЖ через 1 год после оперативного лечения острого аппендицита и статистическая обработка представлены в табл. 5.
Результаты исследования КЖ через 1 год после операции аппендэктомии показывают статистически значимые различия в категориях ФФ, Ж и ПЗ. Данные свидетельствуют об относительном сближении абсолютных значений в основной и контрольной группах. В категории ФФ сохраняется влияние способа оперативного лечения острого аппендицита на возможность выполнения различных физических нагрузок. В категории РЭФ абсолютные значения идентичны, что свидетельствует об отсутствии влияния способа операции на эмоциональное функционирование. В категориях ОЗ и СФ различия отмечаются на уровне наблюдаемой тенденции. Остаются статистически значимые отличия в категории ПЗ, из чего можно сделать вывод о продолжительном влиянии способа оперативного лечения и полученных косметических результатах после операции на психическое здоровье пациентов.
ВЫВОДЫ
Таким образом, КЖ пациентов, прооперированных по поводу острого аппендицита из разработанного нами косого параректального мини-доступа, по сравнению с традиционным доступом Волковича-
Дьяконова-Мак Бурнея выше в ближайшем послеоперационном периоде и в первые месяцы после операции. Мини-доступ обладает косметическим эффектом, способствует снижению травматичности операции, более быстрой реабилитации больных, уменьшению лечения больных в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Русанов А.А. Аппендицит. - М.: Медицина, 1979. - 173 с.
2. Кригер А.Г., Череватенко А.М., Фаллер Э.Р. и др. Лапароскопическое лечение острого аппендицита.// Эндоскопическая Хирургия. - 1995. - № 2-3. - С. 34-36.
3. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в общей хирургии. // Анналы РНЦХ РАМН. - 2004. - № 13. - С. 133-143.
4. Бебуршвили А. Г., Михин С. В. и соавт. Операции из открытого малого доступа, сочетанные с другими мини-инвазивными технологиями.// Хирургия минидоступа.
- Екатеринбург, 2005. - С. 111-112.
5. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Пискунов С.В. Применение лапароскопически дополненной аппендэктомии в лечении острого аппендицита. Тез. докл. 1-го Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 1. - С. 42.
6. Сахаутдинов В. Г., Сендерович Е. И. Комбинированное применение миниинвазивных методов оперативного лечения в абдоминальной хирургии.// Хирургия минидоступа. - Екатеринбург, 2005. - С. 113-114.
7. Бонштейн А.С., Ривкин В.Л. Валеология: конкретизация понятий «здоровье», «болезнь». // Международный мед. журн. - 2001. - № 5. - С. 393-394.
8. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - Ст-Петербург: Элби, 1999, - 140 с.
9. Fitzpatrik R., Fletcher A., Core Sh. et al. Quality of life measure in health care. BMJ 1992; 305: 1074-1148.
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2009
10. Shlenk E., Erlen J., Dunbar-Jacob J. et al. Health-related quality of life in chronic disorders: a comparison across studies using the MOS SF-36. Qual Life Res 1998; 7: 57-65.
11. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36-item short form health survey: conceptual framework and item selection. Medical care 1992; 30: 473-483.
12. Сазон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. - Л.: Медгиз, 1954. - 180 с.
13. Прудков М.И. Минилапаротомия и открытая лапароскопия в лечении больных с желчнокаменной болезнью: Автореф. дисс. ...д-ра мед. наук. - М., 1993. 54 с.
14. Оскретков В.И. Современные хирургические нити и иглы. - Барнаул: 1997. - 31 с.
15. Шалимов А.А., Фурманов Ю.А., Соломко А.В. Игла, нить, шов - технические основы хирургии.// Клиническая хирургия. - 1981. - № 10. - С. 61-67.
16. Канаматов И.Х. Клиника и диагностика острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.// Хирургия. - 1980. - № 9. - С. 61-65.
INFLUENCE OF APPENDECTOMY PERFORMING ON PATIENTS’ QUALITY OF LIFE
S.A. Fomin
SUMMARY
The new low-invasive oblique pararectal miniaccess to the dome of a blind gut in acute appendicitis is developed. The technique of operation performing is described. Quality of a life of patients after appendectomy from mini-access and standard access is studied using questionnaire SF-36. Improved quality of life of patients after low-invasive surgery is shown.
Key words: less-invasive approach, quality of life.
