CC BY
68
УДК 616.346.2-089.87:616-001
С. А. Фомин
ЗАВИСИМОСТЬ ИНТЕНСИВНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ ОТ ТРАВМАТИЧНОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
Изучена интенсивность боли в послеоперационном периоде после проведения аппендэктомии путем использования косого параректального мини-доступа. Сделан вывод, что данный доступ менее травматичен, чем традиционный.
Введение
Проблема острой послеоперационной боли существует на протяжении всего времени существования хирургии и, к сожалению, не теряет своей актуальности. Боль нарушает многие физиологические функции, в том числе ухудшает заживление операционной раны. Боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных повреждающих воздействиях, часто имеющих потенциальную опасность для организма. Таким образом, боль представляет собой как предупредительную, так и защитную систему [1].
В настоящее время наиболее популярным считается определение боли, данное Международной ассоциацией по изучению боли: «Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей».
Первые научные концепции физиологии боли появились в начале XIX столетия. Это был век прорывов в изучении механизмов боли, позволивший ученым не только лучше понять боль, но иногда и облегчить ее.
В ХХ в. достижения иммуногистохимии, нейрофармакологии и нейрофизиологии позволили совершить значимые открытия в анатомии, физиологии и патофизиологии боли. В течение последних 20 лет заметно повышается интерес к фундаментальным механизмам боли.
Боль можно классифицировать следующим образом:
1. Ноцигенная.
2. Нейрогенная.
3. Психогенная.
Ноцигенная боль появляется при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, когда возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, что формирует ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела.
Нейрогенная боль возникает вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не зависит от раздражения ноцицепто-ров. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих ее как клинически, так и патофизиологически от ноцигенной боли [2].
Утверждение, что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа.
Люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны.
Послеоперационная боль как в нашей стране, так и за рубежом продолжает оставаться актуальной проблемой и в наше время. По данным научной литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов [3].
Задачи послеоперационного обезболивания:
1. Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
2. Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации.
3. Снижение частоты послеоперационных осложнений.
4. Ускорение выписки пациентов из стационара [4].
Место операции имеет глубокое влияние на степень послеоперационной боли. Операции на грудной клетке и верхней части живота значительно болезненнее, чем операции на нижней части живота, которые, в свою очередь, болезненнее периферических операций на конечностях.
При хирургическом разрезе вокруг операционной раны формируются зоны повышенной болевой чувствительности (гипералгезии). Первичная ги-пералгезия развивается в зоне поврежденных тканей. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции и интенсивностью послеоперационного болевого синдрома. Вторичная гипе-ралгезия зависит от выраженности воспалительной реакции со стороны операционной раны.
Цель настоящего исследования - уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома в области операционной раны после аппен-дэктомии путем использования косого параректального мини-доступа.
Материал и методы
Для уменьшения травматичности в соответствии с такими принципами, как максимальная доступность и минимальная инвазивность [5], мы разработали и внедрили косой параректальный мини-доступ при операциях по поводу острого аппендицита (приоритет № 2007136713/14(040142) от 03.10.2007 г., положительное решение от 19.08.2008 г.). Показанием для использования мини-доступа считаем типичную клиническую картину острого аппендицита, давность заболевания не более 24 часов, индекс массы тела (ИМТ) пациентов не более 26. Разработанный нами косой параректальный мини-доступ был применен у 187 больных, которым при поступлении был поставлен диагноз «острый аппендицит». Среди них было 146 (78,1 %) женщин и 41 (21,9 %) мужчина. Средний возраст составил 23,9±0,7 года. В контрольную группу вошли 90 больных, среди них 70 (77,8 %) женщин и 20 (22,2 %) мужчин, средний возраст - 24,4±0,9 года, давность заболевания -до 24 часов. Аппендэктомия в контрольной группе больных выполнялась из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея.
Интенсивность боли в области операционной раны определяли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале во время ежедневного осмотра больных. Исследование проводили на первый, второй и третий дни после операции. Оно основано на интерпретации и оценке болевого синдрома самими больными. У 54 пациентов аппендэктомия выполнялась из разработанного нами косого параректального мини-доступа, их средний возраст -22,3 года. В контрольной группе у 50 больных аппендэктомия выполнялась из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея, средний возраст пациентов - 24,4 года. Обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Проводили наблюдение за состоянием операционной раны, клинически оценивали состояние больных.
Для оценки степени операционной травмы при применении минидоступа изучали динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до операции, на первый, второй и третий дни после операции, динамику лейкоцитоза, температурную реакцию организма. Изучали также количественное содержание С-реактивного белка (СРБ) - неспецифического маркера воспаления в плазме крови, его концентрацию определяли твердофазным иммуно-ферментным методом по J. Highton и P. Hessian, используя реактивы фирмы DAKO (Дания). Забор крови осуществлялся перед операцией, на первый, третий и пятый дни после выполнения аппендэктомии. Результаты рассчитывали по калибровочной кривой и выражали в мг/л. За границу нормы были приняты показания от 0-10 мг/л.
Определение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось турбидиметрическим методом (V. Hascova, J. Kaslik, L. Moot et al., 1977). В этом случае применяли 3,5 % раствор полиэтиленгли-коля с молекулярной массой 6000 Д (США) в фосфатном буфере (pH 8,4). Результаты учитывали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 450 нм и выражали в условных единицах. Забор крови осуществлялся перед операцией, на первый, третий и пятый дни после выполнения аппендэктомии. За границу нормы были приняты показания от 0-65 ед.
При статистической обработке результатов исследования использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Анализ количественных показателей проводился общепринятыми методами медицинской статистики с определением средней арифметической величины и показателей их ошибки. Все математические операции, графические построения проведены на персональном компьютере IBM/PC с использованием стандартных программных пакетов Word и Excel фирмы Microsoft и других прикладных программ.
Результаты исследования
В послеоперационном периоде после мини-инвазивных операций достаточно было обезболивания ненаркотическими анальгетиками, пациенты активизировались в течение первых суток. Количество лейкоцитов в пределах нормы было у 60 % больных на второй день после операции и у 95 % на третий день. Результаты исследования количества лейкоцитов показаны в табл. 1.
Таблица 1
Динамика средних значений количества лейкоцитов
Время исследования Мини-доступ, М±т, М-109/л Традиционный доступ, М±т, М-109/л Тест Уровень значимости, р
До операции 14±0,5 StdDv = 2,3 р = 0,8069* 13,5±0,7 StdDv = 3,3 р = 0,2270* Т = 0,579** 0,565801
1-е сутки после операции 10,9±0,6 StdDv = 2,5 р = 0,9774* 12,8±0,6 StdDv = 2,7 р = 0,9398* Т = 2,299** 0,027073
2-е сутки после операции 8,6±0,3 StdDv = 1,5 р = 0,0118* 9,4±0,4 StdDv = 1,7 р = 0,0071* и= 137*** 0,088353
3-и сутки после операции 7,1±0,2* StdDv = 0,9 р = 0,00001* 8,6±0,4* StdDv = 1,7 р = 0,1831* и = 80,5*** 0,001227
Примечания: * - тест Шапиро-Уилкса; ** - двухвыборочный тест Стьюдента; *** -тест Манна-Уитни.
ЛИИ в пределах нормы отмечался у 85 % на второй день и у 100 % больных на третий. Результаты исследования ЛИИ представлены в табл. 2.
Таблица 2
Динамика средних значений лейкоцитарного индекса интоксикации
Время исследования Мини-доступ, М±т, п = 20 Традиционный доступ, М±т, п = 20 Тест Уровень значимости, р
До операции 2,2±0,2 StdDv = 0,8 р = 0,9780* 2,4±0,2 StdDv = 1 р = 0,000006* и= 192*** 0,839232
1-е сутки после операции 3,2±0,2 StdDv = 1,1 р = 0,7660* 4,4±0,5 StdDv = 2,2 р = 0,0158* и= 132*** 0,065856
2-е сутки после операции 1,4±0,1 StdDv = 0,6 р = 0,8036* 3,1±0,3 StdDv = 1,3 р = 0,7795* Т = 5,392** 0,000004
3-и сутки после операции 0,7±0,1 StdDv = 0,3 р = 0,9150* 1,5±0,2 StdDv = 0,7 р = 0,4715* Т = 4,887** 0,000019
Примечания: * - тест Шапиро-Уилкса; ** - двухвыборочный тест Стьюдента; *** -тест Манна-Уитни.
Показатели СРБ были ниже, чем у больных, прооперированных из традиционного доступа. Результаты исследования СРБ представлены в табл. 3.
ЦИК не превышали нормальных показателей и имели тенденцию к снижению на третий и пятый дни после операции (табл. 4).
Субфебрильная температура тела после операции отмечалась в среднем один день (1,8 дня). Реакции со стороны кожи на шовный материал не на-
блюдалось. Уменьшилось время нахождения больных в стационаре с 8,75 до 6,1 дня. Больные отмечали удовлетворение от размеров послеоперационного рубца.
Таблица 3
Динамика средних значений количества СРБ в плазме крови
Время исследования Мини-доступ, M±m, мг/л, n = 20 Традиционный доступ, M±m, мг/л, n = 20 Тест Уровень значимости, р
До операции 38,4±3,5 StdDv = 15,8 р = 0,0022* 38,3±2,6 StdDv = 11,8 р = 0,3205* U= 189*** 0,766046
1-е сутки после операции 87,7±9 StdDv = 40,5 р = 0,2992* 120,5±10,9 StdDv = 48,8 р = 0,7772* Т = 2,315** 0,026106
3-и сутки после операции 34,6±3,6 StdDv = 15,9 р = 0,3448* 69,5±7,6 StdDv = 34 р = 0,8967* Т = 4,162** 0,000174
5-е сутки после операции 7,1±0,6 StdDv = 2,6 р = 0,4239* 22±2,3 StdDv = 10,3 р = 0,2598* Т = 6,253** 0,000000
Примечания: * - тест Шапиро-Уилкса; ** - двухвыборочный тест Стьюдента; *** -тест Манна-Уитни.
Таблица 4
Динамика средних значений циркулирующих иммунных комплексов
Время исследования Мини-доступ, M±m, ед., n = 20 Традиционный доступ, M±m, ед., n = 20 Тест Уровень значимости, р
До операции 52,8±3,7 StdDv = 16,7 р = 0,4395* 56,7±4,3 StdDv = 19,1 р = 0,0255* U= 190*** 0,786775
1-е сутки после операции 49,8±4,3 StdDv = 19,3 р = 0,0492* 58,2±3,9 StdDv = 17,7 р = 0,2267* U = 134,5*** 0,076432
3-и сутки после операции 43,9±3,6 StdDv = І6 р = 0,0006* 58,5±4,8 StdDv = 21,4 р = 0,0144* Т = 2,446** 0,019187
5-е сутки после операции 39,1±3 StdDv = 13,2 р = 0,0002* 62,8±2,8 StdDv = 12,5 р = 0,5330* U = 44*** 0,000024
Примечания: * - тест Шапиро-Уилкса; ** - двухвыборочный тест Стьюдента; *** -тест Манна-Уитни.
Результаты изучения интенсивности боли в области операционной раны по десятибалльной визуально-аналоговой шкале после аппендэктомии из мини-доступа и традиционного доступа представлены в табл. 5.
Интенсивность боли в послеоперационном периоде после аппендэкто-мии из разработанного нами косого параректального мини-доступа достовер-
но ниже, чем после аппендэктомии из традиционного доступа. Динамика изменения интенсивности боли во времени показана на рис. 1.
Таблица 5
Интенсивность боли в послеоперационном периоде после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа
Время исследования Мини-доступ, М±т, п = 54 Традиционный доступ, М±т, п = 50 Тест Уровень значимости, р
1-е сутки после операции 4,3±0,2 Бгаву = 1,2 р = 0,0185* 6,5±0,1 БісїВу = 1 р = 0,0212* и = 222,5** <0,000000
2-е сутки после операции 3,2±0,1 БісїВу = 0,8 р = 0,0019* 5,7±0,2 8ї(ЗВу = 1,6 р = 0,0685* и = 259,5** <0,000000
3-и сутки после операции 2,4±0,1 8і(1Ву = 0,9 р = 0,0063* 4,7±0,2 8ґаву = 1,7 р = 0,0758* и = 324,5** <0,000000
Примечания: * - тест Шапиро-Уилкса; ** - тест Манна-Уитни.
Мини-доступ ^ — Традиционный доступ I
Рис. 1 Динамика интенсивности боли после аппендэктомии во времени
Травматичность операции оказывает статистически значимое влияние на интенсивность послеоперационной боли в первые сутки после операции. В динамике уменьшение боли после операции из мини-доступа и традиционного доступа происходит параллельно, следовательно, техника выполненной операции не оказывает влияния на механизмы формирования боли во времени и уровень снижения интенсивности послеоперационной боли в обоих случаях одинаков.
Обсуждение результатов исследования
Снижение интенсивности боли в послеоперационном периоде после операции из мини-доступа достигается воздействием на психогенный и ноци-генный компонент боли. Психогенная боль зависит от психического здоровья пациента и его эмоционального состояния перед операцией. На психическое здоровье воздействовать мы не можем, но улучшить эмоциональное состоя-
ние больного перед операцией возможно при доверительной беседе. Во время этой беседы пациенту в доступной для него форме рассказываем о преимуществах того или иного способа операции, о недостатках, о возможных осложнениях. В конце беседы пациенту предоставляется выбор решить, с помощью какого доступа выполнять операцию. Как правило, больные выбирают мини-доступ, надеясь на меньшую боль после операции и косметический эффект. При удачном выполнении аппендэктомии из мини-доступа эмоциональное состояние больного лучше, чем после аналогичной операции из традиционного доступа. Это сказывается на субъективной оценке интенсивности боли в области хирургического вмешательства.
Интенсивность боли в послеоперационном периоде после аппендэктомии напрямую связана с травматичностью операции. Схематично развитие боли в послеоперационном периоде можно представить следующим образом: травма-тичность ^ боль ^ воспалительная реакция ^ боль. По нашему мнению, меньшая травматичность разработанного нами косого параректального минидоступа к куполу слепой кишки вызвана не только уменьшением раневой поверхности, что очень значимо, но и техникой выполнения доступа и способом зашивания операционной раны. Разрез передней брюшной стенки при минидоступе начинается от linea biiliaca или на 1-2 см ниже, его длина 3-4 см. При типичном доступе Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея разрез длиной 6-10 см проводится параллельно паховой связке через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети - ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. При минидоступе разрез располагается в двух зонах: regio inguinalis dextra и regio pubica. Кровоснабжение данных областей осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость. Поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) является ветвью бедренной артерии. Она пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети и направляется к области пупка, где анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями. Поверхностная артерия (a. circumflexa ilium superficialis), окружающая подвздошную кость, идет вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости. Иннервация данных областей передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются nn. cutanei abdominis laterales et nn. cutanei abdominis anteriores. Первые прободают наружную косую мышцу живота по передней подмышечной линии и делятся на передние и задние ветви, иннервирующие кожу переднебоковых отделов брюшной стенки, вторые проходят через влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу в передней части брюшной стенки. Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) - кожу в области mons pubis. Расположение и направление мини-доступа приводит к минимальной травматизации данных артерий и нервов.
Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу апоневротических волокон - от границы окончания мышечных волокон с переходом на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Ниже linea arcuata передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневротическими волокнами косых мышц, которые переплетаются по срединной линии и образуют белую линию живота (linea alba). Поэтому влагалище прямой мышцы живота полностью не вскрывается. Это приводит к тому, что не повреждается нижняя надчревная артерия (а. epigastrica inferior), которая отходит от наружной подвздошной артерии вблизи паховой связки. Нижняя надчревная артерия перекрещивает семявыносящий проток спереди и первоначально располагается между брюшиной и поперечной фасцией живота, затем, направляясь кверху, прободает поперечную фасцию и вступает в прямую мышцу. При мини-доступе рассекаются только апоневротические волокна без повреждения мышечных волокон. Апоневротическая часть наружной косой мышцы живота менее иннервирована и имеет скудное кровоснабжение, что способствует уменьшению послеоперационных осложнений в виде гематомы операционной раны. То, что разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по длине больше кожного разреза на 2-4 см в каждую сторону, приводит к уменьшению влияния «стесненных условий» на ход операции, увеличению угла операционного действия, предельным значением которого считается 450. Это способствует уменьшению давления на края раны инструментами, которое может привести к трофическим нарушениям с последующим некрозом и выраженным воспалением.
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота тупо раздвигаются на границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротические в непосредственной близости от латерального края влагалища прямой мышцы живота. При этом также воздействию подвергаются только апоневротические части мышц. Рассечение вдоль Спигелевой линии без травматизации мышечных волокон способствует профилактике образования гематом в области операционной раны.
Зашивание операционной раны с ипользованием рассасывающего шовного материала приводит к уменьшению воспалительной реакции, что также оказывает влияние на интенсивность боли в послеоперационном периоде.
Заключение
Разработанный нами косой параректальный мини-доступ при аппен-дэктомии менее травматичен, чем традиционный доступ Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея. Снижению интенсивности боли в области операции при использовании мини-доступа способствуют следующие факторы: 1) уменьшение размеров раневой поверхности; 2) рассечение только апоневротических тканей по ходу их волокон; 3) не повреждаются нижние надчревные сосуды (a. et v. Epigastrica inferior); 4) не повреждаются ветви подвздошно-подчревного нерва (n. Ileohypogastricus); 5) значительно меньше повреждаются ветви межреберных нервов (nn. Cutanei abdominis lateralis и nn. Cutanei abdominis anteriores); 6) внутрикожный внутриузловой шов с использованием рассасывающегося шовного материала способствует уменьшению воспалительной реакции в операционной ране.
Список литературы
1. Овечкин, А. М. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности / А. М. Овечкин, Д. В. Морозов, И. П. Жарков // Вестник интенсивной терапии. - 2001. - № 4. - С. 47-60.
2. Ферранте, М. Послеоперационная боль : пер. с англ. / М. Ферранте, Т. Р. Вейд Бонкор. - М. : Медицина, 1998. - С. 640.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии / Н. А. Осипова, В. А. Береснев, Г. Р. Абузарова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - № 4. - С. 41-45.
4. Осипова, Н. А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков : методические указания / Н. А. Осипова. - М., 2001.
5. Сазон-Ярошевич, А. Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам / А. Ю. Сазон-Ярошевич. - Л. : Медгиз, 1954. -С. 180.
