CC BY
134
Длительное недомогание и инфильтративные изменения в легких у женщины 62 лет (хроническая эозинофильная пневмония)
И.Э. Степанян, А.С. Зайцева, Г.В. Евгущенко, Л.И. Дмитриева
Клинический случай
Женщина 62 лет поступила в клинику Центрального НИИ туберкулеза РАМН 10 апреля 2012 г. с жалобами на одышку при физической нагрузке, ощущение дискомфорта в груди, выраженную общую слабость, похудание.
В марте 2010 г. после перенесенной ОРВИ у пациентки появились одышка и выраженная общая слабость. В поликлинике по месту жительства диагностировали бронхиальную астму и назначили терапию преднизолоном 20 мг/сут и симбикортом 4,5/160 мкг по 2 дозы 2 раза в день. В результате лечения одышка прошла. После нормализации самочувствия пациентка прекратила терапию. Начиная с июня 2011 г. у пациентки вновь возникли и стали постепенно нарастать одышка и общая слабость. В декабре 2011 г. одышка резко усилилась, появился малопродуктивный кашель с выделением слизистой мокроты. Пациентка самостоятельно принимала метилпреднизолон 16 мг/сут, и под влиянием лечения одышка значительно уменьшилась, но после отмены системных глюкокортикостероидов (ГКС) вновь стала нарастать. В марте 2012 г. у пациентки появился высокий субфебрилитет. 4 апреля 2012 г. при компьютерной томографии (КТ) легких были выявлены массивные инфильтративные изменения в верхних отделах легких (рис. 1), которые вызвали подозрение на туберкулез. Ранее у пациентки не отмечалось аллергических реакций, не было вредных внешних (в том числе лекарственных) воздействий.
Состояние пациентки при поступлении было удовлетворительным. Кожа и слизистые оболочки были чистыми, обычной влажности и окраски. Отеки отсутствовали. Периферические лимфатические узлы не были изменены. В легких выслушивалось везикулярное дыхание, в нижних отделах справа - трескучие хрипы. Частота дыхания 16 в 1 мин. Степень насыщения гемоглобина артериальной крови кис-
Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва.
Игорь Эмильевич Степанян - профессор, вед. науч. сотр. отдела гранулематозных заболеваний легких. Анна Сергеевна Зайцева - канд. мед. наук, науч. сотр. отдела гранулематозных заболеваний легких.
Галина Владимировна Евгущенко - канд. мед. наук, зав. клинической лабораторией.
Людмила Ильинична Дмитриева - канд. мед. наук, врач отделения лучевой диагностики, зав. отделением рентгенологии поликлиники МЦ ЦБ РФ.
лородом, измеренная методом пульсоксиметрии, 97%. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений 70 в 1 мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
На рентгенограмме органов грудной клетки от
26.04.2012 г. (рис. 2) в проекции верхних долей обоих легких, больше слева, сохранялись участки уплотнения легочной ткани, интерстициальные структуры легких диффузно
Рис. 1. Фрагменты КТ органов грудной клетки пациентки от 04.04.2012 г. а - аксиальный срез, б - фронтальная реконструкция.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациентки от 26.04.2012 г.
инфильтрированы, структуры корней легких уплотнены, отмечались симптомы инфильтративного периаденита; плевральные синусы свободные, купол диафрагмы четкий; сердце и аорта без особенностей.
В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз до 12,7 х 109/л и эозинофилия до 29%, увеличение СОЭ (по Вестергрену) до 48 мм/ч. Показатели биохимического анализа крови и анализа мочи не выходили за пределы нормы. Общий иммуноглобулин Е (1дЕ) 64 МЕ/мл.
При цитологическом исследовании мокроты от
25.04.2012 г. на фоне слизи выявлялись отдельно лежащие и образующие небольшие скопления альвеолярные макрофаги, скопления эозинофилов, немного нейтрофилов. Кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) при многократном исследовании методами световой и люминесцентной микроскопии, ДНК микобактерий туберкулеза в мокроте не были найдены.
При спирометрии не выявлены нарушения вентиляционной способности легких: жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
103,9% от должной, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 87,7% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная ЖЕЛ) 92,3%. При пробе с бронходилататором (фено-терол 400 мкг) скрытый бронхоспазм не выявлен. Диффузионная способность легких также была нормальной (82,2% от должной). Тем не менее парциальное давление кислорода в артериальной крови было снижено до 59 мм рт. ст., парциальное давление углекислого газа составляло 37,5 мм рт. ст.
На ЭКГ от 11.04.2012 г. ритм синусовый, с частотой 91 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево, рисунок ЭКГ в пределах нормы.
При эхокардиографии полости сердца не расширены, стенки не утолщены, глобальная сократимость миокарда левого желудочка нормальная; аорта не расширена, стенки ее не изменены; клапаны интактны. Выявлена диастолическая дисфункция II типа; систолическое давление в легочной артерии 28,5 мм рт. ст.
20.04.2012 г. пациентке была выполнена бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией легкого, браш-био-псией и бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ). Визуально эндобронхиальные изменения отсутствовали. В осадке БАЛ альвеолярных макрофагов 71%, лимфоцитов 9%, эозинофилов 16%, базофилов 2%, нейтрофилов 2%.
При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки бронха и легочной ткани выявлена тучно-клеточная и эозинофильная реакция (большинство эозинофилов в стадии деструкции), дистрофически измененный бронхиальный эпителий, встречались единичные макрофаги и лимфоциты, скопления бокаловидных клеток, обрывки эластических волокон, участки фиброза (рис. 3); КУМ не найдены. Слизистая бронха и подслизистый слой умеренно инфильтрированы мононуклеарами, нейтрофила-ми и эозинофилами, плазматическими клетками; наблюдались фиброзные изменения подслизистого слоя, гипертрофия мышечного слоя; в легочной паренхиме определялись периваскулярные изменения с наличием фиброза и/или инфильтрации лимфоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами; неравномерная инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфогистиоцитарными элементами, эозинофилами; гранулем не обнаружено.
Рис. 3. Цитологические препараты БАЛ. а - эозинофилы в стадии деструкции и тучная клетка, б - эозинофилы. Окраска азур-эозином. х100.
Таким образом, учитывая длительное (в течение 2 лет) сохранение симптомов заболевания, наличие инфильтратов в легких на рентгенограммах и КТ легких, выраженное повышение числа эозинофильных и базофильных грануло-цитов в БАЛ, был установлен диагноз хронической эозинофильной пневмонии (ХЭП).
24.04.2012 г. пациентке была назначена терапия системными ГКС (метипредом в суточной дозе 16 мг, которая в течение 1 мес была снижена до 8 мг). В результате лечения исчезли одышка и слабость, перестали выслушиваться хрипы в легких. В клиническом анализе крови лейкоциты 14,7 х 109/л, эозинофилы 0%, СОЭ снизилась до 4 мм/ч.
28.05.2012 г. пациентка была выписана домой с рекомендацией продолжить прием метипреда 8 мг/сут в течение 2 мес.
Обсуждение
Настоящее наблюдение демонстрирует сложность своевременной диагностики редкого заболевания - идио-патической ХЭП. Продолжительность периода от появления первых симптомов до установления диагноза составила 2 года. На основании наличия одышки, эозинофилии в анализе крови и хорошего эффекта от ингаляционной и системной терапии ГКС пациентке, несмотря на отсутствие обратимой бронхиальной обструкции, ошибочно поставили диагноз бронхиальной астмы. Компьютерная томография органов грудной клетки не была проведена вовремя, и спустя 2 года от появления симптомов заболевания наряду с инфильтративными изменениями были выявлены уже сформировавшиеся пневмосклеротические изменения в легких. Особенностью заболевания у этой пациентки явилось отсутствие аллергологического анамнеза и каких-либо причинных факторов, способных вызвать ХЭП.
Хроническая эозинофильная пневмония - заболевание, обусловленное инфильтрацией альвеолярных стенок и интерстициальной ткани эозинофильными гранулоцитами, скоплением их в просвете альвеол. Классическое описание ХЭП принадлежит C. Carrington et al. [1]. Хроническая эозинофильная пневмония может быть вызвана приемом медикаментов, сопровождать гельминтозы, микозы, ревматоидный артрит, Т-клеточные лимфомы, саркоидоз, атипичный микобактериоз или может быть идиопатичес-кой [2, 3]. По данным литературы, на долю ХЭП приходится примерно 2,5% от всех интерстициальных заболеваний легких. Заболевание обычно развивается в возрасте 40-50 лет, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. В ткани легких наряду с эозинофилией имеются гистологические признаки бронхиолита, васкулита, пневмосклероза и эмфиземы. У большинства пациентов в анамнезе присутствуют аллергические заболевания: аллергический ринит, атопический дерматит, в 30-50% случаев ХЭП развивается у больных бронхиальной астмой; описаны случаи развития бронхиальной астмы после дебюта ХЭП [4]. Симптомы заболевания неспецифичны: длительный кашель, одышка, удушье, лихорадка или субфебрилитет, ночные поты, артралгии, общая слабость, утомляемость, недомогание, потеря аппетита, похудание. В легких могут выслушиваться и влажные, и сухие хрипы.
На рентгенограммах и КТ легких определяются нечетко очерченные участки инфильтрации различной плотности с явлениями воздушной бронхографии, расположенные периферически, как правило в верхних долях легких. Изменения чаще бывают двусторонними, но может встречаться и одностороннее поражение. При наблюдении в динамике участки уплотнения легочной ткани быстро меняют свою конфигурацию и локализацию, т.е. имеют “летучий” характер. В редких случаях могут выявляться очаговая диссеми-нация, плевральный выпот, увеличение внутригрудных лимфатических узлов [1-3]. В анализах крови обнаруживают воспалительные изменения: повышение СОЭ, уровня С-реактивного протеина. У половины больных встречается повышение уровня общего IgE. Эозинофилия в крови определяется не всегда, но в БАЛ, как правило, число эози-нофилов превышает 25%. Активная дегрануляция эозино-филов приводит к значительному увеличению содержания эозинофильного нейротоксина в моче [5]. Более чем у половины пациентов выявляются смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения легочной вентиляции, диффузионной способности легких, гипоксемия.
Критериями диагностики ХЭП являются:
- респираторные симптомы, которые сохраняются более 2 нед;
- эозинофилия в жидкости БАЛ и/или крови (более 1000/мм3);
- выявление в периферических отделах легких инфильтратов, локализация и форма которых могут меняться в динамике наблюдения;
- исключение иных известных вариантов легочных эозинофилий [3].
Для своевременной диагностики ХЭП в первую очередь необходимы оценка динамики изменений на рентгенограммах и КТ легких, подсчет количества эозинофильных гранулоцитов в крови и в БАЛ. Часто диагноз ХЭП устанавливают спустя несколько месяцев после начала заболевания, что мы и наблюдали в представленном случае.
Дифференциальную диагностику ХЭП проводят с пневмониями, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, криптогенной организующейся пневмонией. Отсутствие эффекта от лечения ХЭП антибиотиками по поводу предполагаемой пневмонии часто ошибочно трактуется как аргумент в пользу инфильтративного туберкулеза легких [6].
Длительность заболевания составляет, как правило, более 2 мес. Лечение системными ГКС в дозе 0,5 мг/кг приводит к быстрому уменьшению и исчезновению симптомов, рассасыванию изменений в легких. Прогноз благоприятный, однако после прекращения терапии изменения в легких могут рецидивировать [7].
Список литературы
1. Carrington C. et al. // N. Engl. J. Med. 1969. V. 280. P 787.
2. Fox B., Seed W. // Thorax. 1980. V. 35. P. 570.
3. Marchand E., Cordier J.-F. // Orphanet J. Rare Dis. 2006. V. 1. P 11.
4. Marchand E. et al. // Eur. Respir. J. 2003. V. 22. P 8.
5. Cottin V. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1998. V. 101. P 116.
6. Степанян И.Э. и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких.
2006. № 8. С. 13.
7. Marchand E. et al. // Medicine (Baltimore). 1998. V. 77. P 299. S
