CC BY
962
Что скрывается за синдромом "затяжной пневмонии"?
А.И. Синопальников, А.А. Зайцев
Под термином затяжная или неразрешающая-ся/медленно разрешающаяся внебольничная пневмония понимают клинические ситуации, когда на фоне улучшения клинической картины через 4 нед от начала болезни не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких [1, 2].
Случаи затяжного рентгенологического выздоровления от пневмонии необходимо отличать от пневмонии, не отвечающей на лечение (для последней характерно отсутствие адекватного клинического ответа на проводимую антимикробную химиотерапию). В свою очередь, не отвечающая на лечение пневмония подразделяется на прогрессирующую и персистирующую. Прогрессирующая пневмония характеризуется развитием острой дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки, и/или септического шока в первые 72 ч со времени госпитализации больного [3]. Подобный клинический сценарий чаще всего связан с неэффективной терапией, развитием осложнений пневмонии или формированием экстраторакальных очагов инфекции. Персистирующая пневмония - это случаи замедленного регресса симптомов болезни, когда для достижения критериев клинической стабильности* требуется 6 дней и более [4, 5].
Очевидно, что различные варианты течения внеболь-ничной пневмонии требуют разной тактики ведения больных. Пациенты с адекватным ответом на лечение должны продолжить прием антибиотиков до достижения критериев адекватности терапии. В случае пневмонии, не отвечающей на лечение, необходимо пересмотреть анамнестические, эпидемиологические и клинические данные, чтобы определить альтернативную этиологию пневмонии и выявить факторы риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов, что в конечном счете нередко требует изменения антибактериальной терапии с учетом выявленных причин неэффективности лечения. Напротив, затяжное разрешение очагово-инфильтративных из-
* Критерии клинической стабильности: температура тела <37,8°С; частота сердечных сокращений <100 в 1 мин; частота дыхания <24 в 1 мин; систолическое артериальное давление >90 мм рт. ст.; насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом >90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови >60 мм рт. ст.; возможность приема лекарств внутрь; отсутствие нарушений сознания [3].
менений на фоне регресса клинических симптомов не является безусловным признаком плохого исхода пневмонии и в подавляющем большинстве случаев не требует повторных курсов антибиотикотерапии.
Причины медленного рентгенологического регресса пневмонической инфильтрации разнообразны и могут быть обусловлены характеристиками возбудителя, особенностями клинического течения заболевания и факторами макроорганизма, однако в ряде случаев речь идет об ином, синдромосходном с пневмонией заболевании. В данной статье мы попытались рассмотреть ряд вопросов, касающихся дифференциальной диагностики альтернативных заболеваний, которые нередко скрываются за синдромом “затяжной пневмонии”. Стоит отметить, что перечень неинфекционных заболеваний, протекающих под маской бактериальной пневмонии, чрезвычайно разнообразен, поэтому в случаях неразрешающейся или медленно разрешающейся пневмонии диагностический поиск приобретает порой решающее значение [6].
Очагово-инфильтративный туберкулез легких
Важной задачей при ведении пациентов с медленно разрешающейся пневмонией является дифференциальная диагностика с очагово-инфильтративным туберкулезом легких (табл. 1). Основой диагностики туберкулеза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерий в мазках мокроты (материал, полученный при бронхоскопии), окрашенных по Цилю-Нильсену. Обязательно должно исследоваться не менее трех проб мокроты 3 дня подряд и просматриваться не менее 100 полей зрения. Исследование рекомендуется повторить через 2 нед. Люминесцентная микроскопия увеличивает разрешающую способность на 14-30%, а полимеразная цепная реакция из-за очень высокой разрешающей способности метода, чреватой ложноположительными результатами, рассматривается в ряду дополнительных исследований. Посев мокроты позволяет выделить культуру микобактерий через 21-90 дней.
Определенное значение имеет туберкулиновая проба -отсутствие реакции свидетельствует в пользу нетуберкулезного поражения легких. Напротив, гиперергическая реакция (размер папулы >21 мм) позволяет предположить инфицирование микобактериями. Положительная реакция при размере папулы от 5 до 20 мм не является диагностической, ибо она может быть обусловлена специфической сенсибилизацией к туберкулину в результате как инфицирования, так и вакцинации БЦЖ.
В настоящее время обсуждается внедрение в клиническую практику нового внутрикожного диагностического теста, в основе которого лежит сочетание двух рекомбинант-
Александр Игоревич Синопальников - профессор, начальник кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Андрей Алексеевич Зайцев - канд. мед. наук, начальник пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко.
Лекции
j _________
Таблица 1. Типичные симптомы инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии [В]
Симптомы
Анамнез
Начало заболевания Интоксикация Температура тела
Клинические
симптомы
Данные аускультации
Рентгенологическая
картина
Микробиологическая
диагностика
Лабораторные
исследования
Ответ
на антибактериальные препараты
Инфильтративный туберкулез легких
Контакт с больным туберкулезом, туберкулез в анамнезе Подострое, реже острое Умеренно выраженная
Субфебрильная, реже фебрильная интермиттирующего характера
Неинтенсивный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера
Незвучные мелкопузырчатые хрипы. Несоответствие аускультативной симптоматики обширности поражения легочной ткани
Сегментарное/полисегментарное затемнение негомогенного характера чаще в I, II и VI сегментах. Кальцинаты в зоне поражения или в корнях легких Кислотоустойчивые микобактерии
Умеренные лейкоцитоз и повышение СОЭ, нередко
лимфопения, моноцитоз
Отсутствует
Внебольничная пневмония
Переохлаждение Чаще острое Выраженная
Фебрильная постоянного характера
Интенсивный кашель с гнойной мокротой
Крепитация, звучные мелкопузырчатые хрипы
Сегментарное/полисегментарное затемнение гомогенного характера преимущественно в нижних долях легких Грамположительные, реже грамотрицательные бактерии Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево Положительная динамика клинико-рентгенологических симптомов
ных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у Mycobacterium bovis и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью [7]. Техника постановки пробы и оценки ее результатов (измерение папулы через 72 ч после реакции) идентична пробе Манту. Тест позволяет дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией M. tuberculosis, поствакцинальный иммунитет и неспецифические реакции, возникающие при инфицировании непатогенными микобактериями.
В комплексной диагностике туберкулеза используются также методы определения антител и антигенов микобактерий (иммуноферментный анализ), однако их диагностическая ценность невысока ввиду возможности получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит правых отделов сердца особенно характерен для лиц, употребляющих внутривенные наркотические препараты. В ряде случаев причинами заболевания могут быть длительная катетеризация вен, внутрисердечные диагностические и лечебные манипуляции, а наиболее частым возбудителем служит антибиотикорезистентный Staphylococcus aureus.
Клиническое течение инфекционного эндокардита правых отделов сердца неспецифично, вследствие чего нередки ошибки и затруднения в диагностике. Чаще всего (>60% случаев) заболевание манифестирует образованием множественных очагов в легких. Патогенез данных нарушений связан с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и развитием инфарктов легкого, впоследствии происходит их инфицирование S. aureus с развитием абсцессов. У трети пациентов наблюдаются петехии. Изменения центральной гемодинамики при разрушении трикуспи-дального клапана менее выражены, чем при поражении
митрального и аортального клапанов, поэтому сердечная недостаточность развивается на поздних стадиях болезни.
Диагностика основывается на эхокардиографических признаках поражения клапанного аппарата сердца (микробные вегетации, деструкция клапанов, нарастающая ре-гургитация и пр.) и выделении гемокультуры типичных микроорганизмов [9].
Новообразования
Под маской затяжной пневмонии могут скрываться различные неопластические процессы: первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома.
Бронхиолоальвеолярный рак характеризуется появлением очаговых или массивных очагово-сливных затемнений на рентгенограмме. В 30% случаев наблюдается ло-барная инфильтрация легочной ткани, иногда с симптомом “воздушной бронхограммы”. Наиболее сложной для диагностики является пневмониеподобная форма опухоли. Важным диагностическим критерием служит кровохарканье, которое возникает у половины больных. Эндобронхи-альный рост опухоли при бронхиолоальвеолярном раке не наблюдается, однако бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией или браш-биопсией и цитологическим исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) позволяют диагностировать процесс.
Эндобронхиальные метастазы могут приводить к обструкции бронха и развитию постобструктивной пневмонии. Признаков ателектаза чаще всего не наблюдается вследствие заполнения воздухосодержащих отделов экссудатом. Основой диагностики являются бронхоскопия с биопсией, а также компьютерная томография (КТ) легких.
При лимфогранулематозе поражение легких наблюдается в 10% случаев, однако практически всегда оно сопровождается прикорневой или медиастинальной лимфаде-нопатией.
N
12 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2010 www.atmosphere-ph.ru
Таблица 2. Клинические проявления системных васкулитов и их выраженность [13]
Проявления Гранулематоз Вегенера Синдром Черджа-Стросс Микроскопический полиангиит Узелковый полиартериит
Бронхиальная астма - +++ - -
Ринит/синусит +++ ++ + +
Кожная сыпь + ++ + +
Протеинурия/гематурия +++ + +++ ++
Моно-/полиневриты + ++ + +
Сердечная недостаточность/перикардит + ++ + +
Эозинофилия крови - +++ - -
Артериальная гипертензия + + - ++
АЫСА* с-АЫСА р-АЫСА с-АЫСА или р-АЫСА р-АЫСА
* Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела - класс аутоантител, направленных против антигенов цитоплазмы полиморфо-нуклеарных лейкоцитов. Различают два типа ANCA: цитоплазматические (с^СА, антитела к протеиназе-3) и перинуклеарные (р^СА, антитела к миелопероксидазе).
В редких случаях причиной медленно разрешающихся очаговых изменений в легких могут быть доброкачественные опухоли (аденома бронха).
Таким образом, тактика ведения пациентов с синдромом затяжной пневмонии из групп риска (пожилой возраст, курильщики и др.) предполагает обязательное проведение бронхоскопии и КТ органов грудной клетки [10].
ТЭЛА и инфаркт легкого
Сохраняющиеся одышка, плевральные боли, эпизоды кровохарканья, выраженная гипоксемия, не объясняемые пневмонией, при наличии у больного с очагово-инфильтра-тивными изменениями в легких факторов риска венозного тромбоза (оперативное вмешательство, травма, застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, длительный постельный режим, гиперглобулинемия, повторные эпизоды или семейный анамнез тромбоза/эмболии) требуют исключения ТЭЛА и инфаркта легкого.
Рентгенологическая картина ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого, характеризуется визуализацией спустя 12 ч или несколько дней от эмболического эпизода участков гомогенного затемнения, прилежащих основанием к диафрагме или костальной плевре, а вершиной обращенных к корню. Для ТЭЛА не характерны симптом “воздушной бронхограммы” и образование полостей распада. Исходом инфаркта легкого часто становится остаточный пневмофиброз.
В программе диагностики ТЭЛА первоочередными мероприятиями являются поиск источника тромбоза в системе глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены (ультразвуковое дуплексное сканирование, импедансная плетизмография, рентгеноконтрастная венография) и перфузионное (вентиляционно-перфузионное) сканирование легких. В ряде случаев необходимо проведение селективной ангиопульмонографии и спиральной КТ. Методом экспресс-диагностики служит определение уровня D-димера в плазме крови [11].
Системные васкулиты с поражением легких
Поражение легких характерно для васкулитов, поражающих мелкие и средние сосуды, к которым относятся грану-лематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелко-
вый полиартериит и синдром Черджа-Стросс. Поражение легочных сосудов при васкулитах приводит к развитию интерстициального отека легких и альвеолярных геморрагий.
Рентгенологически выявляются диффузные двусторонние инфильтраты, часто - плевральный выпот. Отличительной чертой гранулематоза Вегенера служит формирование асептических полостей. КТ высокого разрешения позволяет визуализировать паренхиматозные инфильтраты по типу “матового стекла”, расположенные преимущественно по периферии (при синдроме Черджа-Стросс), либо узловые образования и полости распада (при грану-лематозе Вегенера).
Чаще васкулиты имеют острое начало и манифестируют появлением лихорадки, одышки, уменьшением массы тела; достаточно часто наблюдается кровохарканье. В подавляющем большинстве случаев при васкулитах не возникает изолированного поражения легочной ткани, а в патологический процесс вовлекаются и другие органы, при этом практически для всех васкулитов типично поражение почек в виде гломерулонефрита с протеинурией, гематурией и пр. (табл. 2) [12, 13].
Для гранулематоза Вегенера характерно поражение верхних дыхательных путей (хронический синусит, средний отит), в том числе с некротической деструкцией хрящевой ткани носа; неврологическая симптоматика имеется у 20-30% больных, поражение кожи - у 40-50%, суставов - у 60%.
Критерии синдрома Черджа-Стросс включают тяжелую бронхиальную астму, аллергический ринит (более чем у 70% больных), содержание эозинофилов в периферической крови >10%, моно- или полинейропатию (у 60% больных), летучие легочные инфильтраты, синуситы и экстра-васкулярную тканевую эозинофилию. Выявление четырех признаков обеспечивает диагностическую чувствительность 85% и специфичность 99,7%.
Отличительной особенностью микроскопического по-лиангиита является преимущественное поражение почек в виде некротического экстракапиллярного гломерулонеф-рита с ранним развитием почечной недостаточности при отсутствии артериальной гипертензии.
В настоящее время наиболее специфичным методом диагностики васкулитов является обнаружение антител к
цитоплазме нейтрофилов - ЛЫСА. Кроме диагностического значения, ЛЫСА являются маркерами активности процесса, позволяющими оценивать эффективность проводимой терапии [14]. В ряде случаев диагностируют АЫСА-негатив-ные васкулиты, что может потребовать гистологического исследования биоптатов пораженных органов.
Реже в диагностический поиск включается синдром Гуд-пасчера, характеризующийся сочетанием васкулита сосудов малого круга кровообращения и почек. Клинически он проявляется симптомами геморрагической пневмонии (с высокой лихорадкой, кровохарканьем, мелкоочаговой дис-семинацией и инфильтратами в легких) и гломерулонефри-та, который, как правило, носит быстро прогрессирующий характер, с массивной протеинурией, гематурией, отеками, злокачественной артериальной гипертензией. Диагностика основана на обнаружении антител к базальной мембране клубочков почек.
Аллергический васкулит
Среди наиболее частых причин аллергического (гипер-чувствительного) васкулита выделяют применение пенициллина (реже других р-лактамных антибиотиков), сульфаниламидов, тиоурацила, аллопуринола и пр. Наиболее типичный признак - геморрагическая сыпь, однако в ряде случаев возникают легочные инфильтраты, появление которых на фоне антибиотикотерапии симулирует прогрессирование процесса и ведет к неправильной тактике ведения больного. Диагноз подтверждают данными биопсии кожи, где обнаруживаются признаки васкулита мелких сосудов. Важнейшим фактором риска развития гиперчувст-вительного васкулита служат аллергические реакции на лекарственные средства в анамнезе [15].
Волчаночный пневмонит
Волчаночный пневмонит - редкое проявление системной красной волчанки, встречающееся у 1-4% больных, чаще у женщин в возрасте 20-30 лет. Заболевание характеризуется острым началом с появлением лихорадки, кашля, одышки, болей в груди. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка, дисковидные ателектазы (полосы затемнения, располагающиеся параллельно диафрагме). Клиническая картина может также включать в себя кожный, суставной, кардиальный, почечный и другие синдромы. Диагноз подтверждают обнаружением в крови LE-клеток и повышенных титров антинуклеарных антител и антител к ДНК [10, 16].
Причиной лекарственной волчанки (волчаночноподоб-ного синдрома) чаще всего становится применение прока-инамида, реже - других лекарственных средств (изониази-да, метилдопы, р-адреноблокаторов, пеницилламина, противосудорожных средств, хинидина, препаратов лития). Для заболевания характерны лихорадка, миалгии, общее недомогание; нередки легочные поражения в виде плеврального выпота и множественных инфильтратов. Клиническая картина неспецифична из-за отсутствия большинства симптомов, характерных для системной красной волчанки. В диагностике ведущее значение имеет обнаружение антинуклеарных антител.
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Чаще всего выяснить причину облитерирующего брон-хиолита с организующейся пневмонией (синоним - криптогенная организующаяся пневмония) не удается, в ряде случаев значение имеют системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит) и прием лекарственных препаратов (амиодарона - в 25% случаев, нитрофура-нов, сульфаниламидов, пенициллинов, цитостатиков).
Заболевание протекает остро и часто напоминает бактериальную пневмонию: основными симптомами служат продуктивный кашель, одышка, лихорадка, слабость и снижение массы тела. При аускультации определяется инспира-торная крепитация, реже вместе со свистящими хрипами.
Рентгенологически выявляется двусторонняя многофокусная инфильтрация, чаще всего (в 60% случаев) суб-плевральной локализации. Основным методом диагностики служит КТ, при которой обнаруживают множество очагов инфильтрации и участки “матового стекла”. В числе других методов стоит упомянуть цитологическое исследование БАЛ, при котором выявляют лимфоцитоз (>25%) и сниженное отношение CD4+/CD8+-лимфоцитов [17, 18]. Так как трансбронхиальная биопсия не позволяет в ряде случаев получить необходимый для подтверждения диагноза материал, требуется проведение торакоскопической или открытой биопсии легкого.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
В основе заболевания лежит реакция гиперчувствительности I типа к антигенам Aspergillus spp. Инвазивного поражения легких плесневыми грибами в данном случае не происходит. Чаще всего заболевание ассоциировано с бронхиальной астмой и характеризуется развитием брон-хообструктивного синдрома и эозинофильных пневмони-тов. При длительном течении формируются проксимальные бронхоэктазы и фиброз легких.
Выделяют большие и малые диагностические признаки аллергического бронхолегочного аспергиллеза. К большим признакам относятся бронхообструктивный синдром, летучие легочные инфильтраты, проксимальные бронхоэктазы, эозинофилия периферической крови, повышение общего уровня иммуноглобулина (Ig) E и высокий титр антител к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови, кожная гиперчувствительность немедленного типа к антигенам Aspergillus. Малые признаки включают обнаружение мицелия Aspergillus в мокроте, отхождение мокроты в виде “слепков” бронхов золотисто-коричневого цвета и замедленную кожную гиперчувствительность к антигенам аспергилл.
Идиопатический легочный фиброз
Идиопатический легочный фиброз характеризуется постепенным началом (более 6 мес) и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При рентгенографии в легких обнаруживают двусторонние диффузные ретикулярные затемнения, преимущественно в нижних отделах. При КТ можно выявить изменения по типу “матового стекла”, кис-
N
14 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 2*2010 www.atmosphere-ph.ru
тозные просветления (“сотовое легкое”). Диагноз в большинстве случаев требует морфологической верификации.
Эозинофильная пневмония
Острая эозинофильная пневмония - острое заболевание, протекающее с лихорадкой, дыхательной недостаточностью и эозинофильной инфильтрацией легочной паренхимы. Рентгенологически обнаруживают чаще всего двусторонние субплеврально расположенные инфильтраты и двусторонний плевральный выпот с небольшим количеством жидкости (у 70% больных). КТ позволяет визуализировать диффузные изменения по типу “матового стекла”, зоны консолидации [19]. Наряду с типичными для бактериальной пневмонии симптомами (высокая лихорадка, кашель, одышка, плевральные боли, слабость, при аускультации - инспираторная крепитация, реже сухие жужжащие хрипы) у большинства больных развивается острая дыхательная недостаточность, при этом в 60-70% случаев требуется респираторная поддержка [13].
Критериями диагноза острой эозинофильной пневмонии являются: острое начало с лихорадкой, гипоксемичес-кая острая дыхательная недостаточность, диффузные ин-фильтративные изменения легочной ткани, эозинофилия БАЛ >25%, эозинофильная инфильтрация легочного интер-стиция и альвеол по данным биопсии при отсутствии причин хронической эозинофильной пневмонии (атопия, бронхиальная астма, паразитарные и грибковые инвазии). Среди лабораторных признаков можно отметить лейкоцитоз крови и повышение содержания 1дЕ в плазме, при этом эозинофи-лии периферической крови чаще всего не наблюдается.
Напротив, у пациентов с хронической эозинофильной пневмонией в половине случаев имеются признаки бронхиальной астмы и атопии, а симптомы заболевания могут развиваться в течение нескольких недель или месяцев. Практически всегда наблюдается эозинофилия периферической крови, повышение уровня 1дЕ, тромбоцитоз, железодефицитная анемия [20].
Как при острой, так и при хронической эозинофильной пневмонии быстрый эффект оказывает терапия системными глюкокортикостероидами: регресс клинической картины наблюдается через 1-2 дня, рентгенографической -спустя 7-10 дней.
Саркоидоз
В типичных случаях клиническая картина саркоидоза (двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия с минимальными клиническими проявлениями) не вызывает диагностических затруднений. Однако легочные проявления саркоидоза могут симулировать широкий спектр заболеваний, включая пневмонию. При диагностике следует обращать внимание на внелегочные симптомы. Поражение глаз встречается у 11-83% больных саркоидозом, наиболее типичен увеит - поражение сосудистой оболочки глаза. Поражения кожи могут включать узловатую эритему, пятнистые или папулезные высыпания, участки гипо- или гиперпигментации. Синдром Лефгрена представлен ли-
хорадкой, двусторонней лимфаденопатией, узловатой эритемой и артралгией.
Основным методом верификации саркоидоза служит бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией и последующим гистологическим исследованием (возможно также получение материала при медиастиноскопии, торакоскопии или открытой биопсии легкого). Исследование субпопуляций лимфоцитов в жидкости БАЛ при отношении CD4+/CD8+-клеток >3,5 позволяет диагностировать саркоидоз с вероятностью до 94% [21]. Другие данные (повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови более чем в 2 раза, анергия при пробе Манту, сканирование легких с галлием) имеют относительное диагностическое значение, но эти методы должны использоваться в комплексной диагностике саркоидоза при невозможности получить материал для гистологического исследования.
Аспирация инородного тела
Аспирацию инородного тела можно предположить при затяжном течении пневмонии у лиц с нарушенным кашле-вым рефлексом, у пациентов после алкогольной или иной интоксикации. Так как не все инородные тела являются рентгенопозитивными, больному с подозрением на аспирацию показана фибробронхоскопия, позволяющая диагностировать причину заболевания и удалить инородное тело.
Список литературы
1. Mittl R.L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P. 630.
2. Kurtland S.H., Winterbauer R.H. // Clin. Chest Med. 1991. V. 12. P. 303.
3. Mandell L.A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults // www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/ idsaats-cap.html
4. Daifuku R. et al. // Respir. Med. 1996. V. 90. P. 587.
5. Auble T.E. et al. // Infect. Dis. Clin. North Am. 1998. V. 12. P. 741.
6. Bulmer S.R et al. // Thorax. 1978. V. 33. P 307.
7. Киселев В.М. и др. // Проблемы туберкулеза. 2009. № 2. C. 1.
8. Мишин В.Ю. // Пневмония. М., 2002. C. 280-311.
9. Николаевский Е.Н. и др. Современные аспекты инфекционного эндокардита // www.cardiosite.ru/articles/article.asp?id=3969
10. Синопальников А.И. // Пневмония. М., 2002. C. 364-387.
11. Hartmann I.C. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. P. 2232.
12. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. № 5. С. 177.
13. Авдеев С.Н. // Consilium Medicum. 2008. Т. 10. № 3. C. 5.
14. Semple D. et al. // Crit. Care. 2005. V. 9. P. 92.
15. Паттерсон Р и др. Аллергические болезни: диагностика и лечение. М., 2000.
16. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2004.
17. Cordier J.F. // Eur. Respir. J. 2006. V. 28. P. 422.
18. Coben A.J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P. 1670.
19. Allen J.N. et al. // N. Engl. J. Med. 1989. V. 321. P 569.
20. Ebara H. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1994. V. 18. P 737.
21. Costabel U., Hunninghake G.W. // Eur. Respir. J. 1999. V. 14. P. 735.
