CC BY
1106
Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика*
А.И. Синопальников
Дифференциальная диагностика
Вирусные респираторные инфекции
Весьма важной и одновременно непростой задачей является разграничение вирусных респираторных инфекций и собственно пневмонии (рисунок). Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подходы к лечению этих состояний принципиально различны. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин “вирусно-бактериальная пневмония”, поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от вирусного поражения легких (чаще всего интерстициального).
Очевидно, что дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии (ВбП) не ограничивается разграничением собственно пневмонии и вирусных респираторных инфекций, поскольку большое число заболеваний
Александр Игоревич Синопальников - профессор, начальник кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
* Окончание статьи. Начало см. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. № 3. С. 7-10.
органов дыхания проявляется неспецифичными очагово-инфильтративны-ми изменениями на рентгенограмме.
Туберкулез легких
Особого внимания заслуживает дифференциальная диагностика ВбП с очагово-инфильтративным туберкулезом легких. В этом контексте (с учетом сложившейся неблагополучной эпидемиологической ситуации в нашей стране) чрезвычайно актуально звучат слова Роберта Хэгглина: “Надо поставить за правило - каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена его принадлежность к другой
группе заболеваний”1. Впрочем, изложение вопросов дифференциальной диагностики ВбП и туберкулеза легких выходит за рамки настоящей статьи, поэтому автор отсылает читателя к публикациям обзорного характера, посвященным этой проблеме2, 3.
Злокачественные
новообразования
Чрезвычайно важным для клинициста (особенно при обследовании больного с медленно разрешающейся пневмонией) является исключение злокачественного новообразования.
1 Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М., 1993. С. 382.
2 Мишин В.Ю. // Врач. 2002. № 2. С. 6.
3 Мишин В.Ю. // Чучалин А.Г и др. Пневмония. М., 2002. С. 280.
Эндобронхиальная опухоль может вызвать полную или частичную обструкцию бронха, приводя к развитию так называемой постобструктивной пневмонии. При этом в большинстве случаев рентгенологические признаки ателектаза отсутствуют, поскольку воздухосодержащие респираторные отделы оказываются заполненными воспалительным экссудатом. У больных с эндобронхиальной опухолью небольших размеров рентгенологические признаки уменьшения объема легочной ткани могут быть выражены в минимальной степени или отсутствовать вовсе, поскольку в этих случаях дистальные отделы легкого сохраняют адекватную вентиляцию.
Некоторые типы рака легкого могут манифестировать легочными инфильтратами. Наиболее характерно это для бронхиолоальвеолярного рака (БАР). В каждом третьем случае БАР манифестирует лобарной консолидацией легочной ткани, причем иногда визуализируется воздушная бронхограмма, что усиливает убежденность в диагнозе пневмонии (крупозной пневмонии). При бронхоскопии отсутствует эндобронхиальный рост опухолевых масс. Для диагностики опухолевого процесса используются браш-биопсия, цитограмма жидкости бронхиолоальвеолярного лаважа и трансбронхиальная биопсия.
Лимфома также может манифестировать преимущественно внутри-грудным процессом. Так, паренхиматозные легочные поражения встречаются при лимфогранулематозе примерно в каждом 10-м случае (реже -при неходжкинской лимфоме). Важно при этом подчеркнуть, что практически всегда такой паренхиматозный процесс сочетается с прикорневой
“Каждый легочный процесс следует считать туберкулезным до тех пор, пока не будет доказана его принадлежность к другой группе заболеваний” (Р. Хэгглин).
с—
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 4*2003 1 5
www. atmosphere-ph. ru
Алгоритм дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и вирусных респираторных инфекций. СРБ - С-ре-активный белок. (По Огди1в1: А. // ЕШ. 2002. V. 20. Бирр!. 36. Р. 40.)
или медиастинальной лимфаденопа-тией.
В редких случаях причиной медленного разрешения очагово-инфиль-тративных изменений в легких могут быть и доброкачественные опухоли, например аденома бронха.
Курильщики в возрасте старше 40 лет и больные из других групп риска развития рака легкого в случаях медленного регресса пневмонической инфильтрации, безусловно, подлежат фибробронхоскопическому исследованию.
Тромбоэмболия
легочной артерии
У лиц с наличием факторов риска глубокого венозного тромбоза (хирургическое вмешательство, травма, застойная сердечная недостаточность, беременность, ожирение, варикозная болезнь, длительный постельный режим и др.) и развитием очагово-ин-фильтративных изменений в легких следует исключать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и инфаркт легкого.
В ряду характерных рентгенологических проявлений ТЭЛА, осложненной развитием инфаркта легкого, фи-
гурирует и инфильтрация, представленная сегментарными/пол исегмен-тарными гомогенными затемнениями, прилежащими основанием к диафрагме или костальной плевре, а вершиной обращенными к корню (признак Hampton). Данный рентгенологический симптом обнаруживается спустя различное время после эмболического эпизода (от 12 ч до нескольких дней). Для инфаркта легкого не характерны воздушная бронхограмма и образование полостей распада. Исходом инфаркта легкого часто является остаточный пневмоплеврофиброз - так называемый синдром “тающего кубика льда”.
Вероятность ТЭЛА весьма высока у больных с известными факторами риска венозного тромбоза, одышкой, тахипноэ, плевральными болями, нарушениями газового состава крови (гипоксемия, гипокапния), не находящими другого объяснения.
Особое значение в диагностике ТЭЛА имеют визуализация “причинного” тромба в системе глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены (рентгеноконтрастная венография, импедансная плетизмография, дуплексная ультразвуковая диагнос-
тика), перфузионное (перфузионно-вентиляционное) сканирование легких и селективная ангиопульмонография.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера, как правило, характеризуется образованием множественных (иногда транзитор-ных) легочных инфильтратов, поражением верхних дыхательных путей (синусит) и почек. В каждом третьем случае рентгенологически визуализируются сегментарные или лобарные инфильтративные изменения.
Поражения легких при гранулема-тозе Вегенера (чаще - узловатое затемнение, реже - фокусная или массивная инфильтрация, плевральный выпот, ателектаз, альвеолярные геморрагии) встречаются в 70-85% случаев и могут ошибочно расцениваться как пневмония, особенно у лихорадящих пациентов. Однако наличие вне-легочных проявлений заболевания заставляет изменить трактовку диагноза. В 2/3 случаев при гранулематозе Вегенера развивается гломерулонефрит; кроме того, в патологический процесс вовлекаются верхние дыхательные пути (хронический синусит средний отит), центральная или пери-
1 6 АгамсферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
ферическая нервная система (20-34% случаев), кожа (40%), суставы (60%).
Другие системные васкулиты
Реже в круг дифференциальной диагностики при ВбП включаются и другие системные васкулиты: синдром СИигд-З^аивв (некротизирующий гранулематозный васкулит, для которого обязательно наличие синдромов аллергического ринита, бронхиальной астмы, гиперэозинофилии периферической крови); микроскопический полиартериит (при котором, в отличие от узелкового периартериита, нередко описывается многофокусная альвеолярная инфильтрация и, напротив, практически не встречается полиневрит); синдром Гудпасчера (своеобразная комбинация легочных геморрагий и гломерулонефрита с появлением антител к базальной мембране клубочков почек и альвеол).
Волчаночный пневмонит
В 1-4% случаев у больных системной красной волчанкой развивается волчаночный пневмонит, сопровождающийся кашлем, одышкой, болями в груди, гипоксемией и лихорадкой.
Преимущественная распространенность заболевания среди женщин в возрасте 20-30 лет, прогрессирующий характер течения и по-лиорганность поражения (кожа, суставы, почки и др.), обнаружение анти-нуклеарных антител и антител к ДНК позволяют правильно оценить конкретную клиническую ситуацию.
Облитерирующий бронхиолит
с организующейся пневмонией
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией в типичных случаях развивается у лиц в возрасте 60-70 лет. Заболевание характеризуется такими симптомами, как многонедельный кашель, лихорадка, одышка, слабость и многофокусная альвеолярная инфильтрация.
Диагностика заболевания чрезвычайно важна, поскольку большинство
больных хорошо отвечает на системную глюкокортикостероидную терапию. Для постановки диагноза часто приходится прибегать к открытой или торакоскопической биопсии легкого (специфический признак - своеобразные гранулематозные “пробки” в просвете дистальных бронхов с распространением на альвеолярные ходы и альвеолы - так называемые тельца Masson).
Хроническая эозинофильная
пневмония
Хроническая эозинофильная пневмония (синдром Carrington) - идиопа-тическое заболевание, развивающееся преимущественно в среднем возрасте, в 2 раза чаще у женщин. Приблизительно у половины пациентов имеются клинико-анамнестические признаки атопии и/или симптомо-комплекс бронхиальной астмы.
Симптомы заболевания (лихорадка, кашель, одышка, свистящие хрипы, ночное потоотделение, похудание) могут развиваться в течение недель и месяцев, прежде чем будет заподозрен
правильный диагноз. Эозинофилия периферической крови встречается у абсолютного большинства пациентов.
Рентгенологическая картина представлена, как правило, двусторонней “пятнистой” инфильтрацией, преимущественно в периферических и базальных отделах легких. Для хронической эозинофильной пневмонии характерен быстрый ответ на лечение системными глюкокортикостероидами (регресс клинических проявлений заболевания наступает уже через 1 -2 дня, а исчезновение рентгенологических изменений - спустя 7-10 дней).
Токсические реакции на прием
лекарственных средств
В редких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз
между ВбП и токсическими реакциями на прием лекарственных средств.
Токсичность, связанная с приемом цитостатиков (например, метотрексата), как правило, манифестирует диффузными интерстициальными изменениями в легких и не создает особых проблем в дифференциальной диагностике с собственно пневмонией.
Напротив, при приеме амиодаро-на наряду с интерстициальными (ре-тикуло-нодулярными) диффузными изменениями могут визуализироваться и локализованные легочные инфильтраты. Отчетливый регресс ин-фильтративных изменений в легких на фоне отмены препарата и назначения системных глюкокортикостероидов убеждает в правильности диагноза.
Другие заболевания
Очевидно, что приведенный перечень заболеваний, с которыми следует дифференцировать ВбП, не является исчерпывающим. Достаточно вспомнить, что, согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ, 1992 г.), из рубрики “Пневмония” исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, бензиновая пневмония) факторами. Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики “Пневмония”. Указанные заболевания (при наличии соответствующих анамнестических или эпидемиологических данных) также следует включать в круг дифференциальной диагностики у пациента с предположительным диагнозом “внебольничная пневмония”.
Подходы к этиотропному лечению ВбП
Хотелось бы остановиться на подходах к этиотропному лечению ВбП. Выбор антибиотика для лечения
Курильщики в возрасте старше 40 лет и больные из других групп риска развития рака легкого в случаях медленного регресса пневмонической инфильтрации, безусловно, подлежат фибробронхоскопическому исследованию.
с—
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 4*2003 1 7
www. atmosphere-ph. ru
взрослых больных ВбП зависит от возраста пациента, степени тяжести пневмонии, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.
При этом в случаях нетяжелого течения ВбП у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний предпочтение следует отдавать пероральным формам амоксициллина или макро-лидов с улучшенными фармакокинетическими характеристиками: кларит-ромицин (Клацид СР), азитромицин и др.; в качестве альтернативных препаратов используются респираторные фторхинолоны - левофлоксацин и др.
При нетяжелой ВбП у больных старше 60 лет и/или при наличии сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральные амоксициллин/клавуланат или цефу-роксим аксетил; альтернативой служат респираторные фторхинолоны.
В случае госпитализации пациента с ВбП (по медицинским или социальным показаниям) в терапевтическое отделение назначаются парентеральные р-лактамные антибиотики (бен-зилпенициллин, ампициллин, цефало-спорины 11-111 поколения), в качестве альтернативных средств применяются респираторные фторхинолоны.
Наконец, в случаях тяжелого течения ВбП пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии, а терапией выбора является комбинация Р-лактамного антибиотика для внутривенного введения (цефалоспорины 11-111 поколения, амоксициллин/клаву-ланат) с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, клари-тромицин, спирамицин). Приемлемой альтернативой может быть монотерапия респираторными фторхинолона-ми (левофлоксацин внутривенно).
Более подробно лечение внеболь-ничной пневмонии будет рассмотрено в следующем номере журнала. 4
АТМОСФЕРА
_--Т f f-rdL
h ц l'.t ll-l 1.11 >Г І
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 44 руб., на один номер - 22 руб. Подписной индекс 81609.
Научно-популярный журнал “Легкое СЕРДЦЕ” -
это журнал для тех, кто болеет, и не только.
Издание предназначено для людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями и желающих больше узнать о своем недуге. В журнале в популярной форме для больных, а также их родственников и близких рассказывается об особенностях течения различных сердечно-сосудистых заболеваний, современных методах лечения и лекарствах, мерах профилактики, методах самоведения и самонаблюдения на фоне постоянного контроля со стороны доктора. Журнал также будет интересен здоровым людям, заботящимся о своем здоровье и интересующимся достижениями современной медицины.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год.
Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать”-30 руб., на один номер - 15 руб. Подписной индекс 81611.
1 8 АгамсферА. Пульмонология и аллергология 4*2003 www.atmosphere-ph.ru
