CC BY
37МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
горного населения Кыргызстана. - Б.: ОсОО «Гулчынар», 2009. -147с.
2. МиррахимовММ., ВасильевН.В., КитаевМ.И. Иммунный гомеостаз в экстремальных природных условиях. -Фрунзе: Илим, 1985. -274с.
3. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., ИстамовХ.И. Экологическая иммунология.-М.: Изд-во ВНИРО, 1995.-216с.
4. Ярилин А.А. Основы иммунологии: Учебник. - М.: Меди-цина,1999.-608с.
5. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии //Иммуноло-гия.-1994.-С.6-9.
6. БелозеровЕ.С., БуланковаЮ.И., МитинЮ.А. Болезни иммунной систем. -Элиста АПП «Джангар», 2005. - 267с.
7. Soburov K.A. The influence of climato-geophysical and
technogenetical factors of mountain environment on the immune resistance of organism and the ways of correction // Works of Scientists of the Institutes ofthe Division ofChemical-Technological, Medical-Biological & Agricultural Sciences of the National Academy of Sciences of Kyrgyz Respublic. -Bishkek, 2004.-P.154-183.
Сведения об авторах:
Канчырбек Алгасиевич Собуров - д.б.н., профессор, зав. лаборатории физиологии иммунной системы Института горной физиологии НАН КР, р.т. 0312 449885, г. Бишкек.
Насира Бектурсуновна Тюмонбаева - к.б.н., старший научный сотрудник, Институт горной физиологии НАН КР, р.т. 0312 449885, г. Бишкек.
ДИЗАИН «СЛУЧАИ - КОНТРОЛЬ» И АНАЛИЗ ОТНОШЕНИЯ ШАНСОВ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
А.А.Сорокин
Институт горной физиологии HAH КР, г. Бишкек
Резюме: В статье рассматривается метод анализа шансов, который используется для обработки результатов клинических исследований, выполненных в дизайне «случай - контроль». Приводятся основные понятия этого метода и даются указания по реализации расчетов по этому методу в программе SPSS на конкретном клиническом исследовании влияния ожирения на ранних стадиях беременности на развитие состояния преэклампсии.
Клиникалык изилдеелердегу «Учур-текшеруу» дизайны жана мумкунчулук
катнаштарын талдоо.
А.А.Сорокин
Корутунду: «Учур-текшерYY» дизайнында аткарылган клиникалык изилдeeлeрдYн жыйынтыгын иштеп чыгуу YЧYн колдонула турган мYмкYнчYЛYктeрдY талдоо ыкмасы каралат. Бул ыкманын негизги тYШYHYктeрY келтирилет жана кош бойлуулуктун алгачкы мезгилинде преэклампсия жагдайынын eнYГYШYнe семирYYHYH таасирин SPSS программасында конкрет^ клиникалык изилдeeлeрдe ушул ыкма боюнча эсептeeлeрдY ишке ашыруунун кeрсeтмeлeрY берилет.
Design "case - control" and the analysis of the odds ratio in clinical trials
A.A.Sorokin
Summary: This article investigates the odds ratio method, which is used for data of clinical research processing performed in the "case - control" design. Here one can find the main concepts of this method as well as recommendations for employing computations received in the SPSS programme on the example of one clinical occurrence to illustrate the affect of obesity to potential development of preeclampsia.
В настоящее время необходимо признать, что идеология доказательной медицины (точнее медицины, основанной на доказательствах, «evidence based medicine») стала определяющим аспектом клинического мышления врачей практически во всех развитых странах мира.
В свою очередь, развитие клинической эпидемиологии, как теоретической базы доказательной медицины [1, 2], привело к выработке вполне определенных требований к проведению клинических исследований. В основном, таких требований два: точное соблюдение дизайна (схемы) исследований и адекватная статистическая обработка полученных в ходе клинического исследования данных.
Дизайны исследований по уровню доказательности можно распределить следующим образом:
наиболее доказательными являются рандомизированные клинические испытания с двойным ослеплением (РКИ, «золотой стандарт»), далее следуют когортные исследования и на третьем месте находятся исследования «случай - контроль». РКИ и когортные исследования требуют для своего проведения значительных как финансовых затрат, так и затрат времени, тогда как исследования «случай - контроль» относительно дешевы и связаны со значительно меньшими затратами времени. Важно также отметить, что все медицинские журналы мира принимают статьи по материалам исследований, выполненных в этом дизайне.
Целью нашей предыдущей работы [3] была попытка обозначить и указать пути устранения основных ошибок в статистической обработке в
статьях отечественных исследователей. В настоящей статье обращено внимание исследователей на возможность получения доказательных результатов, используя очень простой как по исполнению, так и по статистической обработке метод. Как и в предыдущей статье, мы будем использовать не сложные математические формулы и вычисления, требующих минимальной подготовки в математике.
По определению: исследование «случай
- контроль» - аналитическое ретроспективное исследование, целью которого является выявление факторов риска изучаемой болезни [4]. Проводимое при этом исследовании сравнение частоты встречаемости отдельных факторов в основной и контрольной группе позволяет рассчитать показатель отношения шансов, по величине которого, ориентировочно оценивается наличие причинно-следственной связи.
Таким образом, исследования «случай-контроль»: ретроспективное исследование, в котором сравнивают две группы, в одну из которых отбирается информация о лицах с наличием исследуемого исхода, например, болезни или осложнения, а в другую - без него. Сначала формируется основная группа (случаи) и сходная с ней по основным исходным демографическим признакам и клиническим характеристикам (пол, возраст, диагноз, длительность заболевания, сопутствующая патология) контрольная, затем ретроспективно - по архивным данным или воспоминаниям, суждениям пациентов
- оценивается частота встречаемости предполагаемого причинного фактора в обеих группах. Если исследуемый фактор чаще встречался в основной группе, чем в контрольной, есть основания предполагать, что он связан с исходом. [5].
Поставим задачу, которая решается в дизайне «случай - контроль»: является ли данный фактор условием риска развития данной болезни или осложнения. Еще раз подчеркнем: данный дизайн нацелен на изучение факторов риска, но не на изучение риска развития заболевания.
Конечным итогом применения данного дизайна на практике является таблица 2*2 (табл.1).
Важно подчеркнуть, что таблица сопряженности должна быть составлена именно так, как она представлена выше. В первой клетке таблицы должно стоять число испытуемых, находящихся под действием фактора риска и для которых изучаемый исход произошел.
Теперь дадим определение шанса. Обозначим через I - событие «исход есть» а через N1 - событие «исхода нет», тогда Р(1) - вероятность, что исход произойдет, а Р(М) - вероятность что исход не произойдет. В этом случае шанс, что исход произойдет равен: р[0 (1)
ишнс —-у '
Если, как это всегда делается, вероятности заменить частотами, то формулу 1 можно переписать
по данным табл. 1, следующим образом:
А -I- Б
ишнс1(фактор риска есть) = -—-—
й
А — Б С
ишнс2(фак.торариска нет) = ^ ^ ^
С - О
Наша задача состоит в том, чтобы сравнить шанс1 и шанс2. Если нам удастся доказать, что шанс1 > шанс2, следовательно мы имеем дело действительно с фактором риска.
Для проведения доказательства составим отношение шансов (ОШ), тогда возможны три варианта:
шанс1 ^ ^ шанс 2
В этом случае мы имеем дело с фактором риска развития заболевания
В этом случае нет связи между действующим фактором и развитием заболевания
< 1
шанс 2
В этом случае действующий фактор, есть фактор предупреждающий заболевание
Итак, нам нужно получить доказательства в пользу одного из вариантов. Необходимые доказательства ищутся с помощью понятия доверительного интервала. Определим это понятие. Представим, что мы провели не одно, а два независимых исследования. Для обоих посчитаем отношение шансов. Совершенно очевидно, что, скорее всего, мы получим несколько разные значения. Отсюда становится понятным, что полученное в результате расчетов отношение шансов есть величина случайная. Тогда возникает вопрос, а чему равно истинное отношение шансов? Для ответа на этот вопрос необходимо изучить всю генеральную совокупность, то есть изучить всех, как находящихся под действием фактора, так и не подверженных его влиянию. Ясно, что сделать этого мы не можем, следовательно, мы не можем получить истинное значение отношения шансов. А что мы можем? Мы можем построить интервал, в котором с заданной вероятностью (обычно не меньше 95%) находится искомое истинное значение. Этот интервал и называется доверительным интервалом. Важнейшим свойством доверительного интервала является тот факт, что любая точка внутри доверительного интервала может с одинаковой вероятностью
1у/ед1лцу1на ежемесячный научно-практический медицинский журнал
Таблица 1 - Пример таблицы сопряженности
Исход есть Исхода нет Всего
Фактор риска есть А В А+В
Фактора риска нет С D С+D
Всего А+С B+D A+B+C+D
Таблица 2 - Таблица сопряженности, полученная по результатам исследования. Действующий фактор - выраженное ожирение на ранних сроках беременности, исход - развитие преэклампсии
Преэклампсия отмечена Не было преэклампсии
Выраженное ожирение 105 104
Нет ожирения 383 1686
: оишрснис прсэклампсм,м»11>а1а$сМ] 5Р5$ 0а1а Ш1ог
■_<* £<* ¥*гн ОЛа 1>ап5(огт Ц*пе МД0М Це*>
-■а в а «ва
О прмкомипс*« 1
ФВ
ожирение преэклампсия
103 1 1
104 1 1
105 1 1
106 1 2
107 1 2
108 1 2
109 1 2
110 1 2
111 1 2
112 1 2
113 1 2
114 1 2
115 1 1 1 2 2 2
116
117
Рис. 1. Представление файла в SPSS.
Рис. 2. Запуск расчета отношения шансов
Рис. 3. (Объяснения в тексте).
Рис. 4. (Объяснения в тексте). Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Uooer
Odds Ratio for ожирение (^ТЬ / Н£Т) 4,444 3,316 5,957
For cohort преэклампсия = есть For cohort преэклампсия = нет N ofValid Cases 2,714 ,611 2278 2,307 ,532 3,193 ,701
Рис. 5. (Объяснения в тексте).
МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
оказаться истинным значением. Таким образом, если после построения доверительного интервала единица окажется внутри этого интервала, то опровергнуть гипотезу, что на самом деле истинное значение отношения шансов равно единице нельзя. Следовательно, приходится принимать вывод о том, что связи между действием фактора и развитием заболевания нет. Если же единица не попадает в доверительный интервал, то с той вероятностью, с которой строился доверительный интервал, мы приходим к выводу, что связь существует. Итак, для ответа на вопрос является ли изучаемый фактор фактором риска развития заболевания, необходимо рассчитать отношение шансов и построить к нему доверительный интервал. Покажем, как это делается с помощью программы SPSS.
Для расчетов возьмем данные из статьи [6]. В этой работе изучался вопрос: является ли ожирение на ранних сроках беременности фактором риска развития преэклампсии. В ходе мультицентрового ретроспективного обсервационного исследования было собрано 2278 историй родов, в каждой из которых было отмечено наличие или отсутствие выраженного ожирения у беременной на ранних сроках, а также осложнилась ли беременность преэклампсией любой формы. Все полученные данные были сведены в таблицу сопряженности (табл. 2).
Итак, выраженное ожирение на ранних сроках беременности было отмечено у 209 (105+104) рожениц. Из них у 105 развилось состояние преэклампсии. У 2069 (383+1686) рожениц выраженного ожирения не было. Из них состояние преэклампсии развилось у 383 рожениц. Для того чтобы провести кодировку данных для программы SPSS, необходимо помнить, что наличие фактора риска и наличие исхода всегда кодируется меньшим значением, чем их отсутствие. Так, для всех 105 рожениц, для которых было выраженное ожирение и была отмечена преэк-лампсия кодировка будет 1,1, то есть, ожирение есть и преэклампсия есть. Для 104 рожениц, для которых было выраженное ожирение, но не была отмечена преэклампсия, кодировка будет 1,2, то есть ожирение есть, но преклампсии нет. Соответственно, для 383 рожениц кодировка будет 2,1, то есть ожирения нет, а преэклампсия есть и для 1686 рожениц кодировка будет 2,2 - ожирения нет и преэклампии тоже нет.
На рис.1 видно, что для 103 роженицы кодировка 1,1, то есть для этой роженицы была отмечена выраженное ожирение на ранних сроках беременности и была отмечена преэклампсия. Для роженицы 106 кодировка 1,2, следовательно, ожирение было отмечено, но состояние преэклам-псии не развилось.
После того как файл создан необходимо запустить расчеты. Для этого нужно пройти путь представленный на рис. 2.
После того как вы запустили опцию Crosstabs, на экране появиться следующее диалоговое окно (рис. 3).
Здесь необходимо обратить внимание на то, что независимая переменная (в данном случае ожирение) обязательно должна быть переменной строк, то есть перенесена в верхнее окно. После того, как переменные перенесены, нужно запустить диалог Statistica, кликнув на соответствующую клавишу в верхнем правом углу. После этого пользователь получает доступ к диалоговому окну, представленному на рисунке 4. В этом окне нам надо пометить две опции: Risk и Cochran's and Mantel-Haenszel Statistics.
После установки этих опций можно кликнуть клавиши «Continue» и «OK». В результате будет рассчитана таблица, представленная на рис.5.
Поскольку компьютер не знает, какой анализ проводится (отношение рисков или отношение шансов) в данной таблице приводятся расчеты как для отношения шансов (Odds Ratio), так и для отношения рисков. Надо отметить, что в случае изучения рисков строится совершенно аналогичная таблица сопряженности. Результаты для отношения шансов помечены рамкой. Итак, выводы следующие: шанс развития преэклампсии у рожениц с ожирением в 4,444 раза выше, чем у тех, у кого ожирения нет. Доверительный интервал от 3,316 до 5,957. Единица не попадает в доверительный интервал, следовательно, ожирение является фактором риска развития преэклампсии.
Список литературы:
1. Власов В. В. Эпидемиология : учебное пособие для вузов / В. В. Власов. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.
2. Р. Флетчер, С. Флетчер, Э.Вагнер. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины / -М. : Медиасфе-ра, 1998. - 345 с.
3. Сорокин А.А., АбдукаримоваН.А., Сологубова Т.И., Тупеев И.Р. Заметки о состоянии статистической обработки экспериментального материала в отечественных публикациях по медицинской тематике. Медицина Кыргызстана №1, 2013, с. 140-142.
4. В. Эренштайн. Исследования типа случай-контроль. http:// www.mediasphera.ru/journals/practik/detail/338/4967/
5. Система стандартизации в здравоохранении. Оценка медицинских технологий. Стандарт формулярного комитета РАМН. Москва. - 2010. - 59 с.
6. Тихова Г.П. Ожирение и преэклампсия. Результаты мультицентрового исследования. Республиканский перинатальный центр, Петрозаводск, Республика Карелия http:// www. critical. ru/actual/statistica/preeclampsiaoddsratio. htm
Сведения об авторе:
Александр Анатольевич Сорокин - кандидат биол. наук, заведующий Центром инновационных методов обучения и трансферта знаний института горной физиологии НАН КР, г. Бишкек, ул. Горького 1/5.
