CC BY
35
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки: патогенез, классификация и осложнения
Хаджи Исмаил И.А., Воробей А.В., Лагодич Н.А., Дыбов О.Г., Старостин А.М., Батурин И.К.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Hadji Ismail I.A., Varabei A.V., Lahodzich N.A., Dybau A.H., Starastsin A.M., Baturin I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Diverticular disease of the colon: pathogenesis, classification and complications
Резюме. Представлены данные литературы о дивертикулах и дивертикулярной болезни ободочной кишки. Впервые эти термины упомянуты в 1916 году в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта. В 1930 году в западных странах, по данным аутопсий, уровень заболеваемости колебался в пределах 2-10%, а в 1969 году достигал 35-50%. Дивертикулярную болезнь часто называют заболеванием цивилизации с непонятным механизмом развития. Формирование дивертикулов связывают с нерациональным питанием, избыточным потреблением рафинированных продуктов растительного и животного происхождения и дефицитом клетчатки. С возрастом риск образования дивертикулов возрастает и достигает 60% после 80 лет. Серьезными проблемами являются многочисленные осложнения, приводящие к эндогенной интоксикации, угрожающие жизни пациента и создающие определенные сложности в плане диагностики и лечения. Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, дивертикул, осложнения, диагностика.
Медицинские новости. — 2020. — №6. — С. 25-29. Summary. Literature data on diverticula and diverticular disease of large bowel (DD) are presented. For the first time, these terms were mentioned in 1916 in the guidelines for gastrointestinal diseases. In 1930, according to the autopsy in Western countries, DD ranged from 2-10%, in 1969 to 35-50%. A diverticular disease is often called a disease of civilization wtth an unknown pathogenesis. The formation of diverticulum is associated with malnutrition, excessive consumption of refined products of plant and animal origin and a deficiency of cellulose. With age, the risk of diverticulum formation increases and reaches 60% at the age of 80 years. Serious problems for the patients are in numerous complications leading to life threatening endogenous intoxication and certain difficulties in terms of diagnosis and treatment. Keywords: diverticular diseases, diverticulum, complications, diagnostics.
Meditsinskie novosti. - 2020. - N6. - P. 25-29.
Термин «дивертикул» (б^^сиЮт) возник от древнегреческих слов «divertere» и «diverte», что означает ответвление или дорога в сторону. Он представляет собой морфофункциональ-ный патологический процесс в стенке ободочной кишки в виде выпячивания через ее мышечной слой. Дивертикулы делятся на истинные (врожденные), где прослеживаются все слои стенки толстой кишки, и ложные (приобретенные), в стенке которых отсутствуют мышечный и подслизистый слои. В последние годы доктора во всем мире бьют тревогу в связи с частотой встречаемости этой патологии, особенно в западных странах; говорят об эпидемии XXI века и связывают это с изменением характера питания (мало клетчатки, много рафинированных продуктов растительного и животного происхождения), демографическим старением населения. Согласно прогнозам ООН, к 2050 году каждый шестой человек в мире будет старше 65 лет (16% населения) по сравнению с каждым 11-м в 2019 году (9% населения). В Европе и Северной Америке - это каждый четвертый житель. Число людей в возрасте 80 лет и старше утроится: со 143 миллионов в 2019 году до 426 миллионов в 2050 году. У данной категории людей дивертикулы развиваются чаще на 60% и более [2, 9, 18, 27].
Эпидемиология
Частоту дивертикулеза трудно определить из-за отсутствия симптоматики у большинства пациентов. По данным литературы, дивертикулез развивается у 10-35% взрослой популяции. С возрастом частота увеличивается. Так, до 40 лет это заболевание выявляется менее чем у 5% населения, 40-50 лет - 5-10%, в возрасте 50-60 лет - 14%, у лиц старше 60 лет -30%, старше 80 - 60-65%. Среди мужчин и женщин распространенность заболевания приблизительно одинаковая. Вероятность перехода дивертикулеза в состояние ди-вертикулярной болезни составляет 5-20%. В течение ХХ века отмечен рост дивертикулярной болезни более чем в 10 раз. Так, в США ежегодно госпитализируется более 200 тысяч пациентов с осложненными формами этого заболевания. За последнее десятилетие в США и Западной Европе отмечен почти двукратный рост числа хирургических вмешательств по поводу осложнений дивертикулярной болезни. В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди потомков иммигрантов из этих стран частота дивертикулярной болезни не отличается от таковой у коренных групп населения [3, 9, 10, 17].
Этиология и патогенез
Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 до 150 мм, в среднем
составляя 3-8 мм. Возникновение дивертикулов и дивертикулярной болезни обусловлено, в первую очередь, характером питания и образом жизни человека [3, 10, 15, 18, 22, 26]. К причинам можно отнести неправильный рацион: мало клетчатки и много рафинированных продуктов растительного и животного происхождения, приводящих к запорам; увеличение коллагена типа III и эластина и их неравномерные отложения между мышечными клетками, что приводит к утолщению циркулярного мышечного слоя в одних и дистрофии в других сегментах; укорочение продольного мышечного слоя, что приводит к сужению просвета кишки и повышению внутри просветного давления; уменьшение количества клеток Кахаля (водители ритма толстой кишки), что приводит к дискоординации моторики кишки.
В тех сегментах толстой кишки, где высокое внутрипросветное давление и твердая каловая масса, что характерно для левых отделов толстой кишки, происходит выраженный компенсаторный спазм мышечного слоя. Это влечет за собой сдавление внутристеночных сосудов и нарушение микроциркуляции с последующей микроишемией окружающих тканей. Результатом процесса является постепенное расширение околососуди-
стых пространств, которые становятся устьем для дивертикула.
Терминология
Дивертикул - грыжевидное выпячивание стенки полого органа. Диверти-кулез - наличие множественных дивертикулов полого органа без клинических симптомов. Если в ободочной кишке появляется хотя бы один дивертикул, можно говорить о дивертикулезе.
Дивертикулярная болезнь - это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями, как минимум, одного из дивертикулов. В основе развития дивертикулярной болезни, в отличие от дивертикулеза, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов.
Классификации
Для определения распространенности воспалительного процесса при острых осложнениях дивертикулярной болезни широко применяется классификация E.J. Hinchey (1978) [7, 14].
Первый вариант:
- I стадия - периколический абсцесс или инфильтрат;
- II стадия - тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс;
- III стадия - генерализованный гнойный перитонит;
- IV стадия - генерализованный каловый перитонит.
Эта классификация претерпела множество модификаций (в 1997 и 1999 годах) и приобрела следующий вид [21, 26]:
- I стадия - параколический абсцесс или флегмона;
- II стадия - тазовый, интраабдо-минальный или ретроперитонеальный абсцесс;
- III стадия - диффузный фибриноз-но-гнойный перитонит;
- IV стадия - диффузный каловый перитонит.
В Германии и Центральной Европе распространена классификация O. Hansen, W. Stock (1999) [7, 13]:
- стадия 0 - дивертикулез;
- стадия 1 - острый неосложненный дивертикулит;
- стадия 2 - острый осложненный дивертикулит:
- перидивертикулит/флегмонозный дивертикулит;
- дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула);
- свободная перфорация дивертикула;
- стадия 3 - хронический диверти-кулит.
Классификации Хинчи и Хансена -Штока имеют эмпирическое происхождение. Классификацию Хинчи, созданную для определения выраженности и распространенности острых осложнений, часто и ошибочно применяют для диагностики хронических осложнений. В классификации Хансена и Штока нет места большинству вариантов хронических осложнений [3, 17].
Классификация (2010) [24]:
- бессимптомный дивертикулез (пациенты с дивертикулами и отсутствием каких-либо признаков или симптомов воспаления дивертикулов);
- неосложненная дивертикуляр-ная болезнь с симптомами (пациенты с дивертикулами, у которых имеются симптомы, но без признаков воспаления дивертикулов);
- рецидивирующая дивертикуляр-ная болезнь с симптомами (пациенты с дивертикулами, у которых имеются рецидивирующие симптомы, но без симптомов воспаления дивертикулов);
- осложненная дивертикулярная болезнь (пациенты с дивертикулами, у которых имеются симптомы и признаки воспаления дивертикулов с последующими осложнениями (кровотечение, абсцесс, флегмона, перфорация, гнойный и каловый перитонит, стриктуры, свищи)).
Дивертикулярная болезнь принципиально разделяется на бессимптомную форму, неосложненную форму с клиническими проявлениями и осложненную форму [3].
Бессимптомную форму констатируют, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания.
Неосложненная форма дивертику-лярной болезни с клиническими проявлениями преимущественно манифестирует функциональными нарушениями
и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах.
Осложненная форма дивертикулярной болезни имеет место при развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях. В осложненной форме выделяют острые и хронические осложнения (табл. 1).
Локализация дивертикулов
Западный тип характерен для Европы, США, Канады, России, Австралии. Дивертикулы локализуются в левом фланге ободочной кишки, в 95% - в сигмовидной кишке или сигме и нисходящей кишке [6, 9].
Восточный тип характерен для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии. Дивертикулы локализуются в слепой и восходящей ободочной кишках. Распространенность данного типа в сотни раз ниже по сравнению с западным типом [6, 9].
Виды дивертикулов толстой кишки
Истинные дивертикулы (врожденные). Для них характерно выпячивание всех слоев стенки кишки, в том числе мышечного слоя. Они локализуются чаще в правых отделах толстой кишки, имеют широкое основание и свободно сообщаются с просветом кишки. Такие дивертикулы обычно бывают единичными и редко воспаляются, легко и активно опорожняются, их можно диагностировать рентгенологическим и эндоскопическим методами.
Ложные дивертикулы (приобретенные) бывают множественными, имеют узкое основание, плохо опорожняются и часто воспаляются. Обычно такие выпячивания образуются в слабых участках кишечной стенки и часто в участках пенетрации артерий в кишечную стенку. Как правило, тонкая стенка таких дивертикулов, лишенная мышечного слоя, обусловливает высокий риск перфорации дивертикула. Их делят на неполные и полные. При неполных пропульсия (выпячивание) слизистой оболочки не выходит за пределы мышечного слоя; они возникают группами; часто имеют Т-образное дно; рентгенологически обыч-
Л Осложнения дивертикулярной болезни
Острые осложнения Хронические осложнения
Острый дивертикулит. Острый паракишечный инфильтрат. Перфорация дивертикула: абсцесс, гнойный или каловый перитонит. Кровотечение. Рецидивирующее кровотечение Хронический дивертикулит: рецидивирующее, непрерывное или латентное течение. Стеноз. Хронический паракишечный инфильтрат: рецидивирующее или непрерывное течение. Свищи ободочной кишки: внутренние и наружные
но не выявляются; слизистая оболочка в узком канале раздражается, отекает; стаз кишечного содержимого приводит к хроническому воспалению. При полных пропульсия слизистой оболочки выходит за пределы кишечной стенки, стенка не имеет мышечного слоя. Определяются как мешотчатые образования по наружному контуру кишки; для них характерна постепенная атрофия слизистой оболочки дна дивертикула; нарушение опорожнения и эвакуации содержимого; опасность инфицирования и некроза [9].
Осложнения дивертикулярной болезни
Острый дивертикулит. Под этим термином следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости. Увеличенное внутри-просветное давление или набившиеся частички пищи могут повреждать стенку дивертикула с последующим воспалением и фокусом некроза, ведущим к перфорации (микро/макро) [1, 6, 18].
Перфорация и абсцесс. Воспаление, которое не ограничивается только дивертикулом, а переходит и на окружающие ткани, называется перидивертикулитом. Периколит - воспаление, распространяющееся на всю стенку кишки и на соседние органы. При перидивертикулите и периколите очень высока опасность перфорации (закрытая или свободная). Закрытая перфорация может способствовать формированию абсцессов или свищей. Открытая перфорация в брюшную полость, к счастью, не частое осложнение. Она наблюдается в основном у пациентов с нарушенным иммунитетом. Перфорация в брюшную полость дает очень высокую смертность: до 35% случаев. Срочная операция требуется в подавляющем большинстве случаев [1, 14].
Стеноз ободочной кишки - это наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке, причиной которого является хроническое воспаление в одном или нескольких дивертикулах. Крайним клиническим проявлением стеноза может выступать кишечная непроходимость. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция
диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате [1, 16].
Кишечная непроходимость. Диверти-кулярная болезнь может осложняться как острыми, так и хроническими нарушениями кишечной проходимости. Частота толстокишечной непроходимости, по данным разных авторов, колеблется от 4 до 40%. Причиной могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку; спаечный процесс, приводящий к деформации кишки или ее брыжейки; в отдельных случаях -спазм гладкой мускулатуры. Во время атаки острого дивертикулита частичная кишечная непроходимость развивается в результате относительного сужения просвета толстой кишки в результате преколитического воспаления и/или сдавления абсцессом. Полная кишечная непроходимость встречается редко. Может иметь место и псевдообструкция. Эти состояния обычно хорошо отвечают на интенсивную медикаментозную терапию [1, 6].
Свищи возникают у 2% пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью. При дивертикулярной болезни их диагностируют при наличии патологического соустья между ободочной кишкой и другим органом или внешней средой. При этом внутренним отверстием свища является устье дивертикула. Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят ко-ловезикальные, коловагинальные, коло-цервикальные, илеоколические. Другие варианты внутренних свищей, например, образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником, крайне редки, но описаны в специальной литературе. Наружные свищи при дивер-тикулярной болезни обычно формируются после вскрытия, пункции или дренирования гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Свищевой ход, как правило, бывает одиночным. Множественные свищевые ходы образуются у 8% пациентов. Спонтанное возникновение наружных свищей относится к редким ситуациям [1, 6, 16].
Свищ возникает у мужчин чаще, чем у женщин (2:1), а также у пациентов после абдоминальной хирургии; пациентов с отягощенным иммунитетом.
Группа Yale выявила следующие особенности интраабдоминальных свищей: при дивертикулярной болезни они обнаруживаются у пожилых пациентов с пневматурией; при неоплазмах - проявляются фекалурией, симптомами GI и гематурией; свищи при болезни Крона характерны для молодых пациентов, им сопутствуют боли, абдоминальные образования, пневматурия [3, 17].
Кровотечение как осложнение ди-вертикулярной болезни проявляется выделениями крови, которая может быть алого или темного цвета, иногда со сгустками. Обычно кровотечение возникает на фоне общего благополучия и не сопровождается другими симптомами диверти-кулярной болезни. Приблизительно в 1/3 наблюдений объем кровопотери превышает 500 мл. Первичное диагностическое мероприятие - колоноскопия, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить либо кровоточащий сосуд, либо фиксированный к стенке сгусток. Диагностическая эффективность колоноскопии составляет 69-80% при остром кровотечении. Возможность обнаружения кровоточащего дивертикула при этом - 10-20%. В случае выявления описанного симптома высока вероятность неэффективности консервативных мероприятий или рецидива кровотечения. К другим методам диагностики относятся КТ-ангиография; сцинтиграфия с эритроцитами, меченными изотопом технеция 99m (99mTc). Эффективность данных методов достигает 90%, а необходимость их применения возникает при малой информативности колоноско-пии. Наряду с этим диагностическая программа должна включать обследование верхних отделов ЖКТ [1, 18, 22, 23].
Схема диагностических мероприятий
1. Клинические проявления и их продолжительность: болевой синдром (локализация и интенсивность), расстройство стула и нарушение моторной активности кишки, кровянистые выделения из заднего прохода, метеоризм и вздутие живота.
2. Лабораторные методы диагностики.
3. Визуализирующие и инструментальные методы диагностики:
а) рентгенологические методы исследования:
- обзорная рентгенография органов брюшной полости;
2 Дифференциальная диагностика заболеваний толстой кишки
Заболевания Признаки
рентгенологические эндоскопические патологические выделения
Дивертикулы Округло-овальная форма шейки тела, асимметрия гаустр, патологическая сегментация, спазм, пилообразный контур Спазм, грубые, высокие, частые складки в виде углубления, слизистая оболочка в области шейки дивертикула округлой формы, при осложнении вокруг отек, гиперемия Кровотечения, редко -массивные
Опухоль толстой кишки Короткий сегмент, сужение просвета, кишка возле опухоли не изменена, дефект наполнения Сужение, ригидность, нарушение складок в области поражения, возле опухоли слизистая оболочка не изменена Чаще многократные, редко обильные
Болезнь Крона Ригидность стенки, язвенный дефект в виде трещин, слизистая оболочка - в виде булыжной мостовой Щелевидные язвы, слизистая оболочка - в виде булыжной мостовой Слизь, изредка кровь
Неспецифический язвенный колит Псевдодивертикулы пилообразной формы, равномерно-зернистый рельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки, трубкообразное сужение Контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, отек, гиперемия слизистой оболочки, псевдополипы, множественные язвы Кровянисто-гнойные выделения, слизь
Ишемический колит Трубкообразное сужение толстой кишки, симптом отпечатка пальца, мешковидное образование Подслизистые кровоизлияния, полиповидная узловатость слизистой оболочки, темно-синие, мелкие очаги некроза Кровь - редко, после гипертонического кризиса не бывает массивных кровотечений
- ирригоскопия;
- контроль пассажа контрастного вещества по кишечнику;
б) эндоскопические методы исследования:
- ректороманоскапия;
- колоноскопия;
- лапароскопия;
в) ультразвуковое исследование;
г) КТ-, МРТ-колонография.
Дифференциальная диагностика
требует исключения в качестве причины кровотечения опухоли или полипа толстой кишки, язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита, инфекционного колита, ангиодисплазии, ятрогенных причин (предшествующая биопсия или полипэктомия), геморроя (табл. 2) [6, 8].
Показания к оперативному вмешательству:
- рецидивирующий дивертикулит (2 обострения в течение 1 года или 3 обострения на протяжении 2 лет при неэффективности консервативной терапии);
- избирательно, после первого обострения (возраст <40 лет, иммуносупрессия);
- рецидив кровотечения;
- свищи (кишечно-кишечные, кишеч-но-кожные);
- свободная перфорация;
- перитонит;
- выраженный стеноз;
- неэффективное дренирование абсцесса;
- кишечно-мочепузырный свищ;
- непрекращающееся кровотечение;
- подозрение на рак толстой кишки.
Хирургическое лечение у молодых
пациентов остается спорным. Наблю-
дение показывает, что у них увеличен риск развития рецидива симптоматики и необходимости хирургического лечения в экстренном порядке. В связи с этим пациентам в возрасте до 40 лет без сопутствующих заболеваний после однократного эпизода дивертикулита следует рекомендовать плановое оперативное лечение [8, 12, 16, 20, 25].
При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни рекомендуется придерживаться следующих принципов [4, 5, 11, 19, 20].
• Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.
• В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.
• При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ.
• Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщенной эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.
При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением превентивной проксимальной кишечной стомы.
Заключение
Правильный выбор тактики лечения дивертикулярной болезни - ведущий фактор достижения хороших результатов
лечения. Прогноз в большинстве случаев дивертикулярной болезни толстой кишки благоприятный. Больные с дивертикулярной болезнью, в том числе неосложненной, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. По данным эпидемиологических исследований, назначение диеты, богатой растительными волокнами, может существенно снижать риск развития дивертикулов толстой кишки. Кроме того, подобная диета способствует снижению частоты клинических проявлений и осложнений при уже имеющемся заболевании.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Болихов К.В. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта: Автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 30 с.
2. Ивашкина В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. - М., 2008. - С.450-459.
3. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 2016. - №7. - С.65-80.
4. Москалев А.И. Клинико-морфофункциональ-ные параллели при хронических осложнениях дивертикулярной болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 29 с.
5. Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалев А.И., Болихов К.В. //Хирургия. - 2001. - №1. - С.80-86.
6. Тимербулатов В.М., и соавт. Клиника и хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости. - М., 2007. - 190 с.
7. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Москалев А.И. // Колопроктология. - 2014. - №4 (50). - С.5-13.
8. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. - М., 2012. - 608 с.
9. Шептулин А.А. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2006. - №5. - С.44-48.
10. Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rimm E.B., et al. // Ann. Epidemiol. - 1995. - Vol.5. - P.221-228.
11. Commane D.M., Arasaradnam R.P., et al. // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.15, N20. - P.2479-2488.
12. Constantinides VA., Tekkis P.P., Athanasiou T, et al. // Dis. Colon. Rectum. - 2006. - Vol.49, N7. - P.966-981.
13. Hansen O., Stock W. // Langenbecks Arch Chir (Suppl.II). - 1999. - Vol.31. - P.1257-1260.
14. Hinchey E.J., Schaal P.G.H., Richards G.K. // Adv. Surg. - 1978. - Vol.12. - P.85-109.
15. Hjern F, Wolk A., Hakansson N.B. // J. Surg. -2011. - Vol.98, N7. - P.997-1002.
16. Melchior S., Cudovic D., Jones J., et al. // J. Urol. -2009. - Vol.182, N3. - P.978-982.
17. Murphy T, Hunt R.H., Fried M., Krabshuis J.H. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Diverticular Disease: 2007.
18. Naoyoshi Nagata, Naoki Ishii, Noriaki Manabi, et al. // Digestion. - 2019. - Vol.99 (Suppl.1). - P.1-26.
19. Radenkovic G., Savic V, Mitic D., Grahovac S.,
Bjelakovic M., Krstic M. // J. Cell. Mol. Med. - 2010. -Vol.14, N5. - P.1125-1134.
20. Rafferty J., Shellito P., Hyman N.H., Buie W.D. // Dis. Colon Rectum. - 2006. - Vol.49. - P.939-944.
21. Schultz J.K., Yaqub S., Wallon C., et al. // JAMA. -2015. - Vol.314, N13. - P.1364-1375.
22. Sher M.E., Agachan F Bortul M., Nogueras J.J., Weiss E.G., Wexner S.D. // Surg. Endosc. - 1997. - Vbl.11. - P.264-713.
23. Strate L.L., Liu M.S., Aldoori W.H., et al. // Gastroenterology. - 2009. - Vol.136, N1. - P.115-122.
24. Suzuki K., Uchiyama S., Imajyo K., et al. // Digestion. - 2012. - Vol.85. - P.261-265.
25. Tursi A. // Dig. Dis. - 2012. - Vol.30. - P.12-18.
26. Vennix S., Musters G.D., Mulder I.M., et al. // Lancet. - 2015. - Vol.26, N386. - P.1269-1277.
27. Wasvary H., Turfah F, Kadro O., Beauregard W. // Am. Surg. - 1999. - Vol.65. - P.632-635.
28. World Population Prospects, the 2015 Revision. NY UN Population Revision. URL: https://esa.un.org/ unpd/wpp/ Download/Standard/Population/ (dale of access: 25.05.2016).
29. Young-Fadok TM., Roberts P.L., Spencer M.P., Wolff B.G. // Curr. Prob. Surg. - 2000. - Vol.37. -P.459-514.
Поступила 27.12.2019 г.
IтжштмштмтшшМШ
Если верить официальной статистике, которая имеет свои национальные особенности, то ситуация с коронавирусом во многих странах улучшается с приходом лета. Появились государства, свободные от коронавируса, многие прошли «плато», а в некоторых наблюдается уверенный спад заболеваемости. Лишь в немногих странах (Бразилия, Армения, Азербайджан) отмечается повторный всплеск заболеваемости. В России, где был введен жесткий карантин, наблюдается затяжное «плато». В Беларуси, где карантинные мероприятия были значительно
мягче (режим самоизоляции, самоограничения), - относительный спад заболеваемости. Тем не менее, по данным на 16 июня, Республика Беларусь занимает 4-е место по уровню заболеваемости в расчете на 1 млн населения (после США, Испании и Армении) среди представленных в данном анализе 25 стран мира. Россия по этому показателю занимает 11-е место. Количество активных зараженных в Беларуси почти в 10 раз превышает критерий ЕС «менее 25 случаев на 100 тысяч населения».
Статистика заражений коронавирусом в некоторых странах (на 16 июня 2020 г.) и темпы прироста за 1 месяц к 16 мая 2020 г.*
Страна Численность населения, млн Количество заражений Количество смертей
всего на 1 млн жителей рост за 1 мес (раза) всего на 1 млн жителей рост за 1 мес (раза)
США 331,4 2198506 6633,9 1,48 118813 358,5 1,33
Бразилия 211,4 904734 4279,7 4,1 44657 211,2 2,98
Россия 146,7 546078 3722,4 2,0 7327 49,9 2,87
Великобритания 66,6 298136 4476,5 1,26 41969 630,2 1,23
Испания 46,9 291408 6213,4 1,06 28752 613,0 1,04
Италия 60,2 237500 3945,2 1,06 34405 571,5 1,09
Иран 84,0 192439 2290,9 1,62 9065 107,9 1,3
Франция 68,8 189220 2750,3 1,05 29547 429,4 1,07
Германия 83,1 188343 2266,4 1,07 8902 107,1 1,11
Турция 83,1 181298 2181,6 1,23 4842 58,3 1,19
Китай 1402,6 84239 60,0 1,0 4642 3,3 1,0
Бельгия 11,5 60155 5230,8 1,09 9663 840,2 1,07
Беларусь 9,4 55369 5890,3 1,93 318 33,8 1,98
Швеция 10,3 53323 5176,9 1,82 4939 479,5 1,35
Нидерланды 17,4 49087 2821,1 1,12 6070 348,8 1,07
Украина 41,7 32476 778,8 1,81 912 21,8 2,04
Польша 38,3 30195 788,4 1,66 1272 33,2 1,39
Армения 2,9 17489 6030,6 4,08 293 101,0 5,3
Казахстан 18,7 15192 812,4 2,59 88 4,7 2,58
Молдова 3,5 12254 3501,1 2,13 423 120,8 2,19
Азербайджан 9,9 10662 1076,9 3,57 126 12,7 3,5
Чехия 10,6 10095 952,3 1,2 331 31,2 1,12
Узбекистан 34,1 5493 161,1 2,04 19 0,6 1,72
Литва 2,8 1776 634,3 1,15 76 27,1 1,38
Латвия 1,9 1098 577,9 1,1 28 14,7 1,47
1 Данные за 16 мая опубликованы в журнале «Медицинские новости» №5 2020 г., на стр. 78.
