CC BY
1322019, том 22, № 1
УДК 616.345-007.64-073.916
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Крадинов А. И., Черноротов В. А., Крадинова Е. А., Черноротова Е. В., Воронин А. А.
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Крадинова Елена Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, Медицинской академии имени С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского», e-mail: kradinova2007@rambler.ru
For correspondence: Kradinova Е.А., MD, Professor, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail:kradinova2007@rambler.ru
Information about authors:
Kradinov A. I., http://orcid.org/0000-0003-4613-7590 Chernorotov V. A., http://orcid.org/0000-0002-3111-9747 Kradinova E. A., http://orcid.org/0000-0003-4659-5823 Chernorotova E. V., https://orcid.org/0000-0002-9528-7707 Voronin A. A., http://orcid.org/0000-0001-8198-9057
РЕЗЮМЕ
Представлена терминология и история проблемы, классификация и клинические проявления дивертикулита и дивертикулярной болезни. Особое место занимает диагностика дивертикулитов и их осложнений в различных органах пищеварительного аппарата.
Строение и функция органов пищеварения взаимообусловлены и находятся в тесной взаимосвязи, поэтому рентгенологический метод исследования является связующим звеном между анатомией и физиологией, превращая их тем самым в клиническую анатомию и клиническую физиологию, т.е. оживляет их.
Каждое рентгенологическое исследование, в зависимости от задач и методики позволяет судить об анатомических и функциональных состояниях органов в норме и при патологии. Поэтому на протяжении многих десятилетий без рентгенологического исследования не представляется возможным ранняя диагностика, а следовательно и успешное лечение многих заболеваний органов пищеварительного аппарата.
Еще недавно дивертикулярная болезнь относилась к «редким болезням». Следует отметить, что практически все, во всяком случае, большинство болезней, составляющие основной диагностический фонд терапевтической и хирургической клиники, первоначально описывались как редкие, чтобы через какой то промежуток времени, через какой то период «инкубации», раньше исчислявшихся сотнями лет, десятилетиями, теперь годами, стать распространенными. Это в полной мере относится к дивертикулярной болезни органов пищеварительной системы.
В последние 30-50 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости этой патологией. Так по данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ частота дивертикулов ободочной кишки при рентгеноэндоскопических исследованиях в 2005 году составляла 14,2%, а уже в 2015 году - 28,8%.
Авторы имея многолетний опыт практической работы по диагностике заболеваний органов пищеварительной системы, начиная с 1960 года, имея значительный рентгенологический архив, сочли возможным обобщить результаты диагностики дивертикулов и их осложнений во всех органах пищеварительной системы.
В работе значительное место отведено всем применяемым в настоящее время методам исследования желудочно-кишечного тракта, их разрешающей способности, целесообразности, т.е. показаниям применения: рентгенологического, эндоскопического, колоноскопии, компьютерно-томографического и ультразвукового исследования.
Дана рентгенологическая семиотика всех многочисленных локализаций дивертикулов и их осложнений в органах пищеварительного аппарата, в так называемых анатомо-рентгенологических, рентгено-физиологических и клинико-рентгенологических сопоставлениях. Мы хотели тем самым вооружить практического врача необходимыми основными сведениями по рентгенодиагностике дивертикулов органов пищеварения, начиная от глоточно-пищеводной локализации до прямой кишки.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, компьютерная томография, ирригоскопия, эндоскопический диагностический метод, ультразвуковое исследование.
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF DIVERTICULAR DISEASE OF THE GASTROINTESTINAL TRACT
Kradinov A. I., CHernorotov V. A., Kradinova E. A., CHernorotova E. V., Voronin A. A.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The terminology and history of the problem, classification and clinical manifestations of diverticulitis and diverticular disease are presented. A special place is occupied by the diagnostics of diverticulites and their complications in various organs of the digestive system.
The structure and function of the digestive organs are interdependent and are in close relationship, so the x-ray method of research is the link between anatomy and physiology, thereby turning them into clinical anatomy and clinical physiology, ie animates them.
Each x-ray examination, depending on the tasks and methods allows to judge the anatomical and functional states of the organs in normal and pathological conditions. Therefore, for many decades without x-ray examination is not possible early diagnosis, and therefore the successful treatment of many diseases of the digestive system.
More recently, diverticular disease belonged to the «rare diseases». It should be noted that almost all, in any case, most of the diseases that make up the main diagnostic fund of the therapeutic and surgical clinic, were originally described as rare, so that after some period of time, after some period of «incubation», previously calculated hundreds of years, decades, now years, become common. This fully applies to diverticular disease of the digestive system.
In the last 30-50 years, there has been a steady increase in the incidence of this disease. So according to the SSC of Coloproctology, Ministry of health of the Russian Federation the frequency of diverticula of the colon by using roentgenoendoscopic studies in 2005 amounted 14.2%, and in 2015 - 28,8%.
The authors have many years of practical experience in the diagnostics of diseases of the digestive system, since 1960, with a significant x-ray archive, found it possible to summarize the results of the diagnosis of diverticula and their complications in all organs of the digestive system.
In the work, a significant place is given to all currently used methods of study of the gastrointestinal tract, their resolution, expediency, i.e. indications of use: x-ray, endoscopic, colonoscopy, computed tomography and ultrasound.
X-ray semiotics of all numerous localizations of diverticula and their complications in the organs of the digestive apparatus, in the so-called anatomy-radiological, roentgen- physiological and clinic-radiological comparisons are given. We wanted thereby to equip the practical doctor with the necessary basic information on x-ray diagnostics of diverticula of digestive organs, ranging from pharyngeal-esophageal localization to the rectum.
Key words: diverticular disease, computed tomography, irrigoscopy, endoscopy diagnostic method, ultrasonography.
Дивертикул - это грыжевидное выпячивание стенки полого органа. По строению они делятся на истинные и ложные. Термин -«дивертикулез» применяется к случаям при отсутствии клинических проявлений множественных дивертикулов. Цель исследований этих больных - исключение осложнений при их латентном течении. «Диверти-кулит» - при присоединении воспалительных процессов, проявляющихся клиническими симптомами. «Дивертикулярная болезнь» - это заболевание характеризующееся клиническими проявлениями воспалительного характера и его возможного осложнения - инфильтратом, абсцедированием, перфорацией дивертикулов, образованием свищей, перитонитом, кровотечением.
Дивертикулярная болезнь (ДБ) - широко распространенное заболевание в индустриально развитых странах. Так, в США в настоящее время по поводу дивертикулеза и его осложнений ежегодно госпитализируется до 300000 человек [22; 23]. В последние 30-40 лет отмечается тенденция роста заболеваемости дивертикулярной болезнью. Так, заболеваемость дивертикулярной болезнью ободочной кишки в СССР в 1970 году составляла 2-3 случая на 100 тысяч [9]. По данным ГНЦ колопрок-тологии МЗ РФ, частота обнаружения дивертикулов ободочной кишки при рентгеноэндоскопиче-ских исследованиях в 2005 году составляла 14,2%, в 2015 году - 28,8 % [1; 10; 11]. Хотя по литературным данным дивертикулез ободочной кишки наиболее часто встречается у лиц старше 50 лет, в последние годы отмечается рост этого заболевания у лиц до 50 лет [22].
Впервые данное заболевание обнаружено в 1764 году, когда доктор Ludeov в письме Huntor сообщал о встретившихся ему при вскрытии трупов «противоестественных» карманах пищевода. В 1877 году появилась первая монография, посвященная этому вопросу, в которой было обобщено 188 клинических случаев. В том же году Zenker и Von Ziemssen опубликовали описание этого заболевания у 23 пациентов.
Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой и тонким соединительным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и под-слизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.
Дивертикул может быть окружен жировой тканью или располагаться в жировой подвеске или брыжейке ободочной кишки, или поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интрапе-ритонеальной части кишки. Если дно не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамулярным.
Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.
Причинами «слабости» соединительной ткани стенки полого органа желудочно-кишечного тракта является преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения, в том числе грубой волокнистой клетчатки. Совместные действия этих обоих факторов приводит к значи-
тельному росту заболеваемости дивертикулезом от 10% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 70 лет [3; 5; 6]. Дефицит растительной клетчатки, также приводит к уменьшению объёма и повышению плотности каловых масс, что способствует нарушению двигательной активности, в частности, ободочной кишки.
В основе развития дивертикулярной болезни, в отличие от дивертикулеза, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула приводит к образованию плотного комка, называемого факолитом.
Кроме слабости соединительной ткани в стенке органов пищеварительного аппарата большое значение в возникновении дивертикулов имеет повышение внутриполостного давления, преобладание, как уже отмечалось, пищи животного происхождения. У вегетарианцев дивертикулы встречаются в три раза реже. Чаще дивертикулы встречаются у лиц с ожирением, со сниженной двигательной активностью, у лиц пожилого возраста. Поэтому, учитывая тенденцию общепопулярного старения населения, в ближайшее время следует ожидать увеличение заболеваемости ди-вертикулярной болезнью. Причиной повышения внутриполостного давления, в частности в желудке и в двенадцатиперстной кишке нередко является хроническая артерио-мезентериальная компрессия или артерио-мезентериальная непроходимость, что представлено на снимках множественными мелкими дивертикулами в верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дивертикулами прекардиального отдела желудка.
Методы диагностики дивертикулярной болезни и её осложнений.
Точная диагностика дивертикулярной болезни и её осложнений только на основании клинических симптомов в большинстве случаев невозможна [11; 12]. Поэтому в клинической практике применяется целый ряд диагностических методов исследования: рентгеноскопия, рентгенография, ирригография, колоноскопия, УЗИ, компьютерная томография (КТ) [2; 6; 7; 9; 11; 12].
Рентгенологическое исследование, особенно пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки начинаются с обзорной рентгеноскопии, которое продолжается с введением контрастного вещества главным образом бариевой взвеси.
Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать дивертикул в любом органе пищеварительного аппарата, определить его локализацию, размеры, скорость опорожнения, осложнения.
Рентгенологически дивертикулы представляются мешотчатыми образованиями различных размеров, иногда с уровнями жидкости. При неос-
ложеннном течении контуры образования четкие. При осложнении стенка дивертикула может быть нечеткой, нередко отмечается спазм шейки дивертикула, что способствует задержке его опорожнения, раздраженность, чаще в виде спазма полого органа.
Эндоскопия - выявляет лишь до 75% дивертикулов, выявленных рентгенологически.
Колоноскопия - имеет вспомогательную роль. Показана при появлении крови в каловых массах и при выявлении на ирриграфии сужение толстой кишки или ригидность её стенки.
Ирригографию с бариевой клизмой проводят с целью выявления дивертикулов толстой кишки. Противопоказана при осложнениях в острый период.
Колоноскопия проводится при неосложнен-ном дивертикулезе. Эндоскопическими признаками дивертикулов является наличие устьев дивертикулов в стенке кишки. При подозрении на опухоль во время эндоскопического исследования проводят прицельную биопсию для гистологического и цитологического исследования.
УЗИ исследование показано чаще при исследовании толстой кишки, при подозрении на острый дивертикулит, острый живот, при подозрении на инфильтрат. Позволяет выявить признаки дивер-тикулита в виде утолщения стенки кишки, отек, болезненность пораженного участка кишки [3; 13].
Компьютерно-томографическое исследование дивертикулярной болезни толстой кишки рассматривается большинством авторов как «золотой стандарт» в диагностике острых воспалительных инфильтратов дивертикулярной болезни ободочной кишки [3; 6; 9; 13; 14; 15; 16].
Главным значением этого метода исследования является то, что КТ позволяет:
• подтвердить или исключить наличие воспалительных инфильтратов за пределами стенки кишки;
• определить толщину стенки кишки, оценить тяжесть заболевания, прогностические факторы;
• определить тактику лечения болезни;
• оценить эффективность проведенного лечения;
• состояние параколической клетчатки;
• наличие дивертикулитов;
• состояние дивертикулов (наличие в просвете копролитов, экссудата, разрушен дивертикул или нет, неполные внутренние свищи, паракишечные полости);
• наличие отдаленных абсцессов;
• наличие свободного газа, свободной жидкости в брюшной полости [2].
Ультразвуковое исследование показано при подозрении на острый дивертикулит, острый жи-
вот, при наличии инфильтрата в брюшной полости. Выявляет признаки дивертикулита в виде локального утолщения стенки кишки, отека, болезненности пораженного отдела кишки при исследовании [3; 5; 13; 14; 15; 16].
Классификация дивертикулов.
Различают: - истинные (врожденные) дивертикулы и ложные (приобретенные).
Истинные дивертикулы - карманообразные выпячивания, состоящие из всех оболочек стенки органа (слизистой, подслизистой, мышечной и серозной).
Ложные дивертикулы - выпячивания слизистой и подслизистого слоя стенки между отдельными волокнами мышечной оболочки. Хотя отдифференцировать истинный и ложный дивертикул прижизненно представляет большие трудности.
Приобретенные (ложные) дивертикулы могут быть:
• пульсионные, в основе образования которых лежит врожденная слабость стенки и повышение давления в органе, с последующим выпячиванием слизистой. Рентгенологически имеют округлую форму.
• тракционные, которые возникают вследствие воспалительного процесса вокруг органа, когда образующиеся спайки оттягивают стенку (тракция - тянуть), в результате образуют треугольной формы дивертикулы.
При уменьшении сократительной функции мышечной стенки дивертикула нарушается его опорожнение от содержимого, что приводит к развитию воспаления, инфицирования, к некрозу и возможной перфорации стенки.
Дивертикулы могут быть единичными и множественными. В последнем случае применяют термин - дивертикулез.
В зависимости от локализации различают следующие дивертикулы:
• дивертикулы пищевода;
• дивертикулы желудка;
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
• дивертикулы тонной кишки;
• дивертикулы толстой кишки;
• дивертикул Меккеля. Классификация локализации дивертикулов пищевода:
• глоточно-эзофагальные дивертикулы (дивертикул Ценкера);
• парабронхиальные (бифуркационные располагаются в области бифуркации трахеи);
• наддиафрагмальные располагаются над диафрагмой.
Дивертикулы пищевода.
Многие авторы в настоящее время убеждены, что эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) на основе
гибкой световолоконной оптики является основным методом получения изображения у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наблюдается даже снижение количества рентгенологических исследований с контрастированием этих отделов желудочно-кишечного тракта. В то же время многие рентгенологи стараются поддерживать свою былую славу в области исследования этих отделов пищеварительного тракта. Поэтому следует определиться со стратегией этого исследования, учитывая сильные стороны и рентгенологического и эндоскопического исследования в конкретных ситуациях. « Пришествие» эндоскопии оказало благоприятное воздействие на рентгенологию, так как заставило усовершенствовать методы двойного контрастирования с барием. В умах рентгенологов произошел так же сдвиг в сторону функциональных или динамических исследований и использование таких методов диагностического исследования, как компьютерная томография (КТ) и ультразвукового (УЗИ), которые помогают диагностировать экстрамуральные заболевания ЖКТ [ 3; 6; 9; 13; 26; 27; 28].
Из клинических симптомов при дивертикулах пищевода часто возникает дисфагия. Дисфагия может возникнуть вследствие функциональной (ней-ромышечной), так и в результате анатомических изменений, например дивертикулов верхних отделов и любых других отделов пищевода. Эндоскопия и рентгенология здесь дополняют друг друга. Предпочтение следует отдавать исследованию акта глотания и обнаружение таких структурных аномалий в сегменте глотка-пищевод, как врожденные мембраны, которые можно пропустить при эндоскопическом исследовании и дивертикулы, представляющие опасность при эндоскопии. К тому же эндоскопия смертельно опасна при первичном исследовании пищевода при варикозном расширении вен пищевода. Эндоскопия этого отдела желудочно-кишечного тракта обычно бывает нужна, если требуется произвести биопсию рентгенологически обнаруживаемых в пищеводе изменений, или при отрицательном результате рентгенологического исследования при наличии дисфагии. Поэтому, учитывая свой многолетний опыт исследований больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного аппарата, мы рекомендуем начинать это исследование с рентгенологического метода с применением контрастного вещества.
Глоточно-эзофагальный дивертикул.
Наиболее сложным является диагностика пограничного, глоточно-пищеводного (Ценкеров-ского) дивертикула, расположенного в окне между горизонтальными и косыми волокнами перстневидно-глоточной мышцы. Этот пульсионный дивертикул выбухает в заднем направлении и по мере наполнения контрастным веществом увеличивает-
ся в задне- боковом, обычно влево направлении. В прямой проекции две-трети дивертикула расположены влево от срединной линии, и одна треть справа. В боковой проекции дивертикул Ценкера располагается на задней стенке пищевода, увеличиваясь по мере наполнения контрастным веществом, механически давит на трахею, вызывая её сужение и сопровождается симптом удушья. Обзорная рентгенография верхнего отдела грудной клетки может показать наличие горизонтального уровня жидкости и воздуха над ним. При контрастировании сначала заполняется дивертикул, а в дальнейшем по мере приема контрастного вещества, оно струей стекает в нижние отделы пищевода. При осмотре больного отмечается опухолевидное выпячивание в шейном отделе при надавливании пальцем на эту «опухоль» она уменьшается.
Парабронхиальные (бифуркационные) дивертикулы.
Дивертикулы в области бифуркации трахеи встречаются пульсионные и тракционные. Ведущая роль в возникновении пульсионных дивертикулов принадлежит врожденной слабости стенки пищевода. Ряд авторов [3; 22; 23] считают, что причиной их возникновения является нарушение эмбриогенеза. При рентгенологическом исследовании они представляются карманообразными выпячиваниями на стенке пищевода различных размеров (от 1х2 см до 4х6 см), округлой формы, с четкими контурами. Тракционные дивертикулы развиваются в результате воспалительных процессов в средостении, чаще лимфоузлов туберкулезной этиологии или в результате спаек, образующихся при хирургических вмешательствах, например при пульмонэктомии. Тракционные дивертикулы имеют характерную треугольную форму, нередко осложняются дивертикулитом, так как спайки значительно нарушают их сократительную способность, способствуя этим задержке его опорожнения и развитию воспалительного процесса.
Наддиафрагмальные дивертикулы.
Локализуются в нижней наддиафрагмальной части пищевода, вблизи пищеводного отверстия диафрагмы. В большинстве случаев пульсионные дивертикулы представляются овальной формы выпячиваниями. Клиническая картина дивертикулов пищевода зависит от локализации и в большей степени от их размеров. Она проявляется часто регургитацией застоявшейся пищей. Регургита-ция обычно возникает через несколько часов после приема пищи и проявляется попаданием в полость непереваренной, принятой накануне пищей. Чаще регургитация проявляется у больных в положении лежа. Иногда она возникает во время сна. В этих случаях больные на подушке отмечают следы слизи и пищи («симптом мокрой подушки»). При больших размерах дивертикулов присоединяется
дисфагия, тошнота, неприятный запах изо рта. При дивертикулах больших размеров с узкой шейкой, развивается дивертикулит с болевым синдромом в области кармана, в котором задерживается пища и в области, часто сердца, на уровне которого расположен дивертикул. Следует отметить, что в этих случаях больным, как правило ставят диагноз ишемическая болезнь сердца, которая не поддается длительное время лечению. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием позволяет у этих больных выяснить истинную причину «ИБС». Исследование пищевода у этих больных ставят перед рентгенологом ряд вопросов: определить наличие дивертикула, скорость и полноту его опорожнения, вовлеченность соседних органов, раздражительность пищевода, сдавливание соседних органов, точное определение локализации. Все это затруднено при эндоскопическом исследовании, особенно при сокращенной «ножке» дивертикула.
Дивертикулы наддиафрагмальной области лучше выявляются при исследовании больного в положении Тренделенбурга. Они выявляются в виде округлых выпячиваний, с четкими контурами, нередко с задерживающимся контрастным веществом. Пищеводные дивертикулы и пульси-онные и тракционные могут осложнятся нередко дивертикулитом, редко перфорацией в соседние органы, чаще в бронхи, образуя пищеводно-брон-хиальные свищи. Больные в таких случаях длительное время страдают хроническим воспалительным процессом в легких, объем которого зависит от калибра бронха в который перфорирует дивертикул пищевода. Чаще перфорация происходит в средне долевой бронх, что приводит к развитию «средне-долевого синдрома». На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях отмечается значительное уменьшение в объеме средней доли, которое развивается за счет долевого пневмосклероза. В клинике этой перфорации важным является возникновение кашля после приема пищи. В анамнезе у этих больных отмечается наличие хронического бронхита.
Лечение: Консервативное лечение показано всем больным независимо от локализации и размеров дивертикулов пищевода. Хирургическое лечение показано при осложнении дивертикулита: частыми рецидивами дивертикулита, стенозиро-ванием пищевода, подозрением не новообразование в полости дивертикула, перфорацией в бронхи, т.е. при образовании бронхопищеводных свищей. В последние годы распространяется эндоскопическое лечение. Важно отметить, что рентгенологическое исследование является главным методом диагностики дивертикулов пищевода, но оно так же позволяет оказывать содействие в консервативном лечении дивертикулов пищевода, определяя соответствующее положение больного во время и после
приема пищи, способствующее лучшему опорожнению дивертикула. Это имеет большое значение и потому, что больные с дивертикулами пищевода длительное время не соглашаются на оперативное лечение, связанное с торакотомией.
Дивертикулы желудка.
Дивертикулы желудка встречают реже, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта (пищеводе, двенадцатиперстной кишки, толстой кишке) за исключением тонкой кишки. По Стивенсу и Риверсу ( Stivens et Rivers), наиболее часто дивертикулы желудка располагаются в прекардиальном его отделе (80%), что можно объяснить анатомическим строением стенки желудка в том отделе. Здесь продольный мышечный слой стенки желудка разделяется на два пучка. Один направляется по большой кривизне, а другой - по малой кривизне. В результате этого, в этом участке мышечная стенка истончается, ослабевает, так как она образована только циркулярным мышечным слоем. Таким образом, в перикардиальном отделе желудка имеется анатомическая предпосылка для возникновения дивертикулов желудка.
Нами диагностированы в 3,4 % больных дивертикулы прекардиального отдела желудка. Анализ показал, что дивертикулы желудка одинаково часто встречаются у мужчин и женщин. Обычно они встречаются у лиц старше 30 лет. Однако в одном случае дивертикул желудка наблюдался и в 12- летнем возрасте. В литературе описаны случаи и в более молодом возрасте.
Большинство авторов [ 21; 28] придерживаются следующей классификации:
• истинный врожденный дивертикул;
• истинный приобретенный (а-пульсионный, б-тракционный);
• ложный.
В образовании истинного дивертикула обычно участвуют все слои стенки желудка. Стенкой ложного дивертикула является слизистая оболочка. Как показали наши исследования и исследования [7; 8; 9; 10 ] по клинической картине дивертикулы желудка могут симулировать различные заболевания пищеварительного аппарата и желчного пузыря, чаще всего язвенную болезнь, панкреатит.
Основным методом диагностики дивертикулов желудка остается рентгенологический. При прекардиальных дивертикулах желудка уже при обзорной рентгеноскопии можно обнаружить два горизонтальных уровня жидкости в области газового пузыря желудка. Один из этих уровней, принадлежащий дивертикулу желудка, расположен ниже и левее контура позвоночника, вблизи купола диафрагмы. После приема контрастного вещества выявляется карман в кардиальном отделе желудка, лучше определяемый в боковой проекции больного, так как он расположен обычно на задней
стенке желудка. О трудности своевременной диагностики этого заболевания свидетельствуют [ 6; 8; 10; 20; 24].
Небольших размеров дивертикулы желудка необходимо дифференцировать с язвенной «нишей». В дифференциальной диагностике с язвенной нишей и дивертикулов желудка, главным является наличие продольных складок и активное сокращение дивертикулов.
Гастроскопия дает ценные диагностические данные, особенно в момент кровотечения из дивертикулов. В области дивертикула при гастроскопии обнаруживаются округлые отверстия в стенке, с радиарными складками неизмененной вокруг слизистой оболочки.
Лечение.
В показаниях к различным видам лечения больных с дивертикулами желудка особых разногласий нет. При бессимптомном и не осложненном течении заболевания у больных пожилого возраста, а также в стадии острого дивертикулита показано консервативное лечение. Диапазон объёма хирургического вмешательства колеблется от ушивания дивертикулов до субтотальной резекции. Редко дивертикулы желудка осложняются кровотечением.
Кровотечению из дивертикулов желудка кар-диальной локализации часто предшествует клиническая картина его воспаления. Возникают боли, которые локализуются за грудиной, в эпигастраль-ной области и левом подреберье с иррадиацией в лопатку и надплечье. Чаще всего они возникают после приема пищи и держатся до нескольких часов. В половине случаев боли проходят в положении сидя или стоя, а в горизонтальном положении усиливаются. Показаниями к хирургическому лечению являются упорные боли, большие размеры дивертикула, его перфорация и кровотечение. Как уже упоминалось, дивертикулы желудка нередко сочетаются с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях вид хирургического вмешательства приобретает особое значение и определяется индивидуально.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки в наших исследованиях во всех случаях располагались на внутренней стенке различных её отделов. По частоте локализации наиболее часто локализовались в нисходящей части двенадцатиперстной кишки (75%). На втором месте в горизонтальной части (20%). В двух случаях они находились в верхней горизонтальной её части. В одном случае дивертикул располагался в области дуоденального сосочка. По частоте занимают второе место после дивертикулов толстой кишки.
В клинической картине дивертикулов двенадцатиперстной кишки отмечаются боли в под-
ложечной области, которые не носят сезонного характера. У больных стул с гнилостным запахом. Иногда в клинической практике дивертикулов двенадцатиперстной кишки отмечаются боли и рвота, что характерно при локализации дивертикулов в нижней горизонтальной части кишки.
Эти дивертикулы, нередко бывают больших размеров. Оказывают давление на общий панкреатический и желчные протоки.
Поэтому больные, особенно с осложненным дивертикулом, нередко поступают в клинику с симптомами, напоминающими панкреатит или холецистит. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки, как и другой локализации, могут осложняться кровотечением или стать причиной «необъяснимой» хронической анемии. По данным А.Г. Землянова, такое осложнение возникает в 1% случаев, по данным [20; 25; 26] кровотечение из дивертикулов двенадцатиперстной кишки составляют 52 % от числа всех тонкокишечных кровотечений. Диагностика кровотечений на почве дивертикулов двенадцатиперстной кишки в настоящее время упрощается благодаря применению эндоскопических методов исследования.
Диагноз дивертикулов двенадцатиперстной кишки чаще всего устанавливается при рентгенологическом исследовании. Рентгенологически эти дивертикулы представляются овальной формы, с четкими контурами, связанные с просветом кишки перешейком. Иногда видны складки слизистой оболочки кишки, переходящие из двенадцатиперстной кишки в дивертикул. Тень дивертикула, как правило, однородная. В настоящее время для обнаружения дивертикулов двенадцатиперстной кишки пользуются фибродуоденоскопией, УЗИ и компьютерной томографией.
Массивные кровотечения, а также повторяющиеся кровотечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки являются показанием для хирургического лечения. Поиски дивертикулов двенадцатиперстной кишки во время операции, как и дивертикулов кардиального отдела желудка является одним из трудных моментов. В 10-30 % дивертикулы двенадцатиперстной кишки установленные при рентгенологическом исследовании, не удается найти во время операции. В таких случаях применяется надежный прием с использованием дуоденоскопии во время операции. Предпочтение при хирургическом лечении отдается ушиванию дивертикула.
Еюнальные дивертикулы.
Этиология дивертикулов тонкой кишки не установлена. Некоторые авторы [13; 14] считают, что причиной их возникновения является длительное повышение двигательной функции тонкой кишки, что может способствовать развитию гры-жевидного выпячивания стенки кишки. Наиболее
частыми клиническими симптомами дивертикулов тонкой кишки является наличие болей в околопупочной области, диарея, повышение температуры. Больные, как правило, истощенные. Для диагностики наиболее эффективным методом является рентгенологический с использованием контрастного вещества. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется множество горизонтальных уровней со свободным воздухом над ними. Рентгеновская картина напоминает острую кишечную непроходимость с наличием множественных чаш Клоубера. При осторожном пероральном введении контрастного вещества, оно выполняет указанные образования, что позволяет установить наличие множественных тонкокишечных дивертикулов.
Дивертикул Меккеля.
Для дивертикула Меккеля характерно «правило двойки», потому что он встречается у 2% населения, располагается в 2 футах от илеоцекального угла и обычно имеет длину 2 дюйма, хотя его расположение может варьировать. У 20-40% больных с этой врожденной патологией отмечается наличие клинических проявлений в виде мелены. Эктопическая слизистая желудка отмечается у 20 % больных с дивертикулом Меккеля и она является причиной кровотечения. Слепой мешок при рент-геноконтрастном исследовании обычно располагается с противобрыжеечной стороны подвздошной кишки, которая нередко имеет желудочную структуру [25; 26]. Осложнениями дивертикула Мекке-ля наиболее часто является кровотечение, заворот кишок и инвагинация.
Дивертикулы толстой кишки.
Дивертикулы толстой кишки являются наиболее частым заболеванием органов пищеварительного аппарата. Эти нарушения толстой кишки характеризуются образованием выпячиваний, так называемых дивертикулов, которые представляют собой грыжи слизистой оболочки и подслизисто-го слоя, выходящие через ослабленные участки, дефекты кишечной стенки, например в местах проникновения сосудов [14; 15; 16]. Указанные образования представляют собой ложные дивертикулы, так как образованы не из всех слоев кишечной стенки. Таким образом, это приобретенные пуль-сионные дивертикулы. У людей старше 50 лет обнаруживаются в 30-50% случаев и локализуются чаще всего в сигмовидной и дистальной части нисходящей кишки. В 10% случаев дивертикулы толстой кишки располагаются только в восходящей кишке, а в 17% - распространены по всей толстой кишке [22]. Истинные дивертикулы часто возникают в правой половине толстой кишки. Распространенность дивертикулов составляет 5-10% в возрастной группе 40-60 лет, около 30% - в группе пациентов старше 60 лет и 50-60% - у людей старше 80 лет [21; 22; 23].
Многие годы считалось, что поражение левой половины ободочной кишки связано с недостаточным количеством клетчатки в пище и ростом давления на кишечную стенку, что является следствием широкого распространения системы питания Фаст-фудами [21]. Употребление в пищу сильно газированных напитков и еды быстрого приготовления, способствует развитию дистрофических процессов в мышечной стенке толстой кишки, дискоординации её моторной функции, что наиболее выражено у жителей стран Европейского Союза. Однако последние исследования опровергли это утверждение в связи с увеличением процента ложных дивертикулов в мире в в целом [10]. Истинные дивертикулы правой половины ободочной кишки продолжают встречаться преимущественно в азиатских странах. Ряд авторов отмечают, что воспалительные изменения в толстой кишке чаще возникают у мужчин в молодом возрасте, а у женщин в пожилом. При этом частота встречаемости дивертикулов толстой кишки в целом одинакова, как у мужчин, так и женщин. Существует много классификаций дивертикулеза ободочной кишки.
По мнению [26] термин «дивертикулез» применяется при отсутствии клинических проявлений множественных дивертикулов, «дивертикулярная болезнь» - при наличии симптомов и «дивертику-лит» при присоединении воспалительных процессов в окружающей клетчатке. Термин «преддивер-тикулярная» болезнь используется при проявлении утолщенных циркулярных складок в сигмовидной кишке или зубчатого контура, так как такие изменения считаются ранней стадией дивертикулярной болезни.
При определении распространенности воспалительного процесса при острых осложнениях пользуются классификацией Хинчи, предложенной в 1978 году [22]:
1. I - стадия - периколический абсцесс или инфильтрат;
2. II - стадия - тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс;
3. III - стадия - генерализованный гнойный перитонит;
4. IV - стадия - генерализованный каловый перитонит;
Недостатком этой классификации по нашему мнению является диагностика слишком поздних форм дивертикулярной болезни толстой кишки. Поэтому неслучайно в ряде стран центральной Европы более распространена классификация Хансена-Штока [21].
Основополагающими патологическими механизмами, способствующими формированию дивертикулов толстой кишки, остаются до конца неясными. Наиболее вероятными являются возникновение заболевания в результате воздействия
нескольких факторов: особенностей диеты, состава кишечной микрофлоры, генетической предрасположенности, аномальной подвижности толстой кишки, наличие микроскопических воспалительных изменений [16; 17].
Методы диагностики.
Длительное время исследование толстой кишки методом тугого наливания бариевой взвесью считалось самым эффективным методом диагностики, определения распространенности и тяжести дивертикулярной болезни в толстой кишке. Ирригография позволяет диагностировать, оценить локализацию, распространенность, размеры дивертикулов толстой кишки, а также определить характер сужения, распространенность сужения, дифференцировать стенозирование толстой кишки на почве дивертикулов от опухолевого сужения.
Компьютерно-томографическое исследование является важным также для диагностики дивертикулов, но главное позволяет определить толщину пораженной стенки толстой кишки, распространение воспалительного инфильтрата при дивер-тикулите за счет присоединившегося поражения пароколических тканей. А также определить абсце-дирование этих тканей, наличие выпота, т.е. помогает диагностике осложненных и неосложненных дивертикулов. КТ позволяет определить наличие газов вне просвета толстой кишки [14; 10; 16].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) успешно применяется в диагностике дивертикулов в стадии обострения, не создавая при этом дополнительной лучевой нагрузки, но этот метод требует от специалистов высокого профессионализма и большого опыта работы в этой области и на аппаратах экспертного уровня. УЗИ позволяет диагностировать и выявить характер осложнений дивертикулярной болезни. Колоноскопия также позволяет выявить дивертикулы толстой кишки, определить их диаметр, кровотечение, но не позволяют определить длину дивертикула.
Наш многолетний опыт исследований органов пищеварительного аппарата дает основание рекомендовать относительно простой, широко доступный и эффективный метод диагностики дивертикулов толстой кишки - ирригографию. Рентгенологические исследования методом двойного контрастирования позволяют выявить дивертикулы на передней и задней стенках. На ирригограммах, дивертикулы располагаются в виде выпячиваний овальной формы с четкими контурами на наружных стенках толстой кишки. Ирригография также позволяет оценить задержку контрастного вещества в дивертикулах после опорожнения толстой кишки от контрастного вещества, что свидетельствует о дивертикулите.
Клиническая картина и лечение дивертику-лярной болезни.
Термин дивертикулярная болезнь, как указывалось выше, применяется при наличии дивертикулов, сопровождающимися клиническими проявлениями. Клинические симптомы при не осложненной дивертикулярной болезни характеризуются абдоминальными болями, вздутием живота, развитием тенезмов и диареи. Боль может быть приступообразной или постоянной, как правило исчезает после отхождения газов. Обострение могут возникать несколько раз в год. Продолжительность боли в течении целых суток, как правило свидетельствует о дивертикулярной болезни [15; 19]. Согласно современным руководствам лечение дивертикулярной болезни должно включать базовую терапию пищевыми волокнами, восстановление моторной функции толстой кишки, нормализацию микрофлоры кишечника, лечение осложнений [5; 23]. При отсутствии клинических симптомов дивертикулеза заболевание не подвергают лечению. Рекомендуют для профилактики регуляцию стула путем применения пищевых волокон во избежание запоров. При атонических запорах у пожилых людей рекомендовано соблюдение диеты богатой пищевыми волокнами и питьевой, не менее 1500 мл жидкости в сутки. Всем пациентам при наличии хронического нарушения опорожнения толстой кишки рекомендуется проводить коррекцию микрофлоры для снижения риска развития дисбактериоза [23].
При воспалительных осложнениях (диверти-кулит, паракишечный инфильтрат) больных необходимо госпитализировать в стационар с назначением антибактериальных противовоспалительных широкого спектра препаратов.
В случае, если состояние пациента, на фоне проводимой терапии не улучшается, а нарастает клиника интоксикации, или же обнаруживаются признаки абцедирования, переходят к хирургическому лечению.
Европейские руководства рекомендуют выполнить резекцию пораженного сегмента кишки, у которых имеется более двух приступов дивертику-лита, и имеются высокие риски развития перфорации. Однако частота летальных исходов при операции достигает до 30% у больных с дивертикулезом.
В большинстве случаев при развитии кровотечений консервативные мероприятия являются достаточно эффективными и позволяют купировать процесс. Если применение гемостатической терапии, оказывается неэффективным, показано удаление сегментов ободочной кишки с кровоточащими сосудами, чаще левосторонняя гемиколэк-томия [21; 27]. Развитие методов профилактики и своевременного информирования пациентов об особенностях течение патологического процесса способствуют снижению осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
В диагностике дивертикулярной болезни рентгенологическому методу принадлежит важная роль. Именно этот метод без инвазивных вмешательств дает на разных этапах развития болезни первую объективную рентгеноморфологическую информацию, позволяет оценить динамику развития заболевания, его осложнения и формирование остаточных изменений. При этом следует учитывать, что современная рентгенодиагностическая аппаратура совершенствуется, внедряются новые технологии, разрешающая способность метода возрастает.
Вместе с тем, признавая достоинства лучевой диагностики, следует подчеркнуть соблюдение основного принципа: методы лучевой визуализации - важнейшие методы диагностики дивертикулярной болезни - остаются только составной частью общеклинического обследования больного при этом заболевании.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ачкасов С.И. Острый дивертикулит сегмо-видной кишки и лечение. Медицинский вестник. Башкорстан. 2008;(3):12-19.
2. Белов Д.М., Загороднюк И.В., Михальченко
B.А. Компьютерно-томографическая диагностика воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки.(Обзор литературы). ФГБУ «ГНЦК им. Рыжих А.Н.». Минздрава России д.2. Москва; 2012.
3. Брамс Х.Ю. Лучевая диагностика. Желудочно-кишечный тракт. М.: МЕДпресс; 2014.
4. Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Жученко А.А., Копулер Л.Л. Ультразвуковые признаки диверти-кулярной болезни ободочной кишки. ФГУ ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий. Гастроэнтерология. Санкт-Петербург. 2018;(2):101-105.
5. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Ачкасов
C.И. и со авт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации ко-лопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки. Клинические рекомендации РЖГГК. 2016;1:12-25.
6. Кармазановский Г.Г. Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии. М.: ГЕОТАР-медиа; 2014.
7. Крадинов А.И., Назаревский Н.Г. Прекар-диальные дивертикулы желудка. Клиническая хирургия. 1963;(4):74-75.
8. Парфенов А.И. Энтерология. Руководство для врачей. 2-ое изд., перераб. И доп. М:Медицинское информационное агенство; 2009 .
9. Пузанов Д.П., Андреева Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие для врачей. М.; 2015.
10. Мазур В.Г., Сотникова Е.А., Савалей Е.А. Лучевая диагностика аномалий и пороков развития пищеварительного тракта у детей. Спб.: Спец-издат; 2019.
11. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреева Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. Учебно-методические пособия для врачей.М; 2015.
12. Милитарев Ю.М., Врублевский В.А., Леонов С.А. К вопросу о распространенности диверти-кулеза толстой кишки толстой кишки. Симпозиум «Дивертикулез толстой кишки и его осложнений». Саратов; 1979.
13. Мухамеджанов К.Х. Рентгенодиагностика заболеваний глотки и пищевода. Алматы; 2013.
14. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний пищевода. Спб.: Элби; 2011.
15. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Благодарный Л.А. и со авт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов дивер-тикулярной болезнью ободочной кишки. РЖГГК. М. 2016;(1):65-80.
16. Сабо А.Н., Бабиев Р.В. Первичное двойное контрастирование в диагностике дивертикулов толстой кишки и их осложнений. Актуальные вопросы практической медицины. Материалы науч. конференции. М.; 1989.
17. Загороднюк И.В.. Тихонов А.А., Орлова Л.П. и со авт. Мультиспиральная комьютерная томография в диагностике осложнений дивертику-лярной болезни ободочной кишки. Медицинская визуализация. 2010;(2):139-141.
18. Орлова Л.П., Ачкасов С.И., Трубачева Ю.Л. и со авт. Ультразвуковое исследование в диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки и её хронических воспалительных осложнений. Колопроктология. 2013;1.(43):19-28.
19. Destiger K.K., Keating D.R. Imaging update: acute colonk diverticulitis.Clin.Colon Rectal.Surg. 2009;22:147-155.
20. Tursi A., Pape A., Danese S. Reviev article: the pathophysiology and medical management of diverticulos and diverticular disease of the colon|| Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2015;(42):664-668.
21. Callins D., Winter D. C. Modeem Concepts in Diverticular Discuse J. Clin Gastroenteorol.2015; (5):358-369.
22. Floch M., Bina L. The natural history of diverticulitis-fact and theory J. Clin Gastroenteorol. 2004;38(1):2-7.
23. Aldoori W.H., GiovannucciE.l., Pumm E.B. et.al. A prospective Study of diet and the tisk of symptomatic diverticular disease in men. Am.J.Clin. Nutr. 1994;(60):757-764.
24. Flor N., Rigamonts P., Risani Ceretti A. et all. Diverticular disease severity score based on CT. Colonography Fur Radiol. 2013;(23):2723-2729.
25. Rafferty J. Diverticulitis, American Socity of Colon and Rectal Surgeons. Availabee at: http:// www fosets, org.|pubecation| treatment-sigmoid-diverticulitis-revi-sed/ Accessed June 28.2112.
26. Petterson M.V. General Guide to Radiology. Anniversary book.Nicer.; 1995.
27. Deetfer K.K., Keating D.P. Imaging up date: aute diver tilitis cologne.Clin.Colon.Rectum. 2011;Jun.:663-671.
28. Lammers B.J., Schumpelick V., Roher H.D. Standarts in diagnosis of diverticulitis. Chirurg.2002;Jul. 73(7) 670-674.
REFERENCES
1. Achkasov S.I. Acute diverticulitis of the sigmoid colon and treatment. Medical Bulletin. Bashkortostan 2008;(3):12-19.(In Russ).
2. Belov D. M., Zagorodnyuk I. V., Mikhalchenko V. A. Computer tomographic diagnostics of inflammatory complications of diverticular disease of the colon.(Literature review FSBI «SSC named by Ryzhih A. N.». Ministry of health of Russia d. 2. Moscow; 2012. (In Russ).
3. Brahms H.Y. Radiology diagnosis. Gastrointestinal tract. M .: MEDPress ; 2014. (In Russ).
4. Vorobyov G. I., Orlova L.P., Zhuchenko A.A., Kapeller L.L. Ultrasonic signs of diverticular disease of the colon. FSBI SSC Coloproctology Rosmedtechnologies. Gastroenterology. St. Petersburg, 2018;(2):101-105. (In Russ).
5. Ivashkin V.T., Shelygin Y.A., Achkasov S.I. et al. Recommendations of the Russian gastroenterological Association and The Association of coloproctologists of Russia for the diagnostics and treatment of adult patients with diverticular colon disease. Clinical guidelines. RMGGC. 2016;1:12-25. (In Russ).
6. Karmazanovsky G.G. Radiological diagnosis and therapy in gastroenterology. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ).
7. Kradinov A. I., Nazarevsky N.D. Precardial diverticula of the stomachClinical surgery. 1963;(4): 74-75.(In Russ).
8. Parfenov A. I. Enterology. Guide for doctors. 2nd ed., pererab. And addi. M:Medical news Agency. 2009. (In Russ).
9. Puzanov D. P., Andreeva D. N. Diverticula of the gastrointestinal tract. Training manual for doctors. M.; 2015. (In Russ).
10. Mazur V.G., Sotnikova E.A., Savaley E.A. Radiological diagnosis of anomalies and malformations
of the digestive tract in children. SPb .: Specialist; 2019. (In Russ).
11. Maev I. V., Dicheva D.T., Andreeva D.N. Diverticula of the gastrointestinal tract. Teaching manuals for doctors.M.; 2015. (In Russ).
12. Militarev Yu. M., Vrublevsky V.A., Leonov S.A. To the question on the prevalence of diverticulosis of the colon. Symposium «Diverticulosis of the colon and its complications». Saratov; 1979. (In Russ).
13. Mukhamedzhanov K. H. X-ray Diagnostics of diseases of the pharynx and esophagus. Almaty; 2013. (In Russ).
14. Trufanov G.E. Radiological diagnosis of diseases of the esophagus. SPb .: Albi ;2011.
15. Shelygin Yu. A., Achkasov S. I., Blagodarnyj L.A. et al. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of adult patients with diverticular colon disease. RMGGC. M. 2016;(1): 65-80.(In Russ).
16. Sabo A. N., Babiev R.V. Primary double contrast in the diagnostics of colon diverticula and its complications. Topical issues of practical medicine. Materials of the scientific. conferences. M.; 1989. (In Russ).
17. Zagorodnyuk I. V., Tikhonov A.A., Orlova L.P. et al. Multispiral computed tomography in the diagnostics of complications of diverticular colon disease. Medical visualization. 2010;(2):139-141.(In Russ).
18. Orlova L. P., Achkasov S.I., Trubacheva Y.L. et al. Ultrasound in the diagnostics of diverticular colon disease and its chronic inflammatory complications. Coloproctology 2013;1(43):19-28.(In Russ).
19. Destiger K.K., Keating D.R. Imaging update: acute colonic diverticulitis.Clin.Colon Rectal.Surg.-2009;22:147-155.
20. Tursi A., Pape A., Danese S. Reviev article: the pathophysiology and medical management of diverticulos and diverticular disease of the colon|| Alimentary Pharmacology and Therapeuti cs.-2015;(42):664-668.
21. Callins D., Winter D. C. Modeem Concepts in Diverticular Discuse J. Clin Gastroenteorol. 2015; (5):358-369.
22. Floch M., Bina L. The natural history of diverticulitis-fact and theory J. Clin Gastroenteorol. 2004;38(1) 2-7.
23. Aldoori W.H., GiovannucciE.l., Pumm E.B. et.al. A prospective Study of diet and the tisk of symptomatic diverticular disease in men. Am.J.Clin. Nutr. 1994;(60):757-764.
24. Flor N., Rigamonts P., Risani Ceretti A. et all. Diverticular disease severity score based on CT. Colonography Fur Radiol. 2013;(23):2723-2729.
25. Rafferty J. Diverticulitis, American Socity of Colon and Rectal Surgeons. Availabee at: http:// www fosets, org.|pubecation| treatment-sigmoid-diverticulitis-revi-sed/ Accessed June 28.2112.
26. Petterson M.V. General Guide to Radiology. Anniversary book.Nicer.1995.
27. Deetfer K.K., Keating D.P. Imaging up date: aute diver tilitis cologne.Clin.Colon.Rectum. 2011;Jun.:663-671.
28. Lammers B.J., Schumpelick V., Roher H.D. Standarts in diagnosis of diverticulitis. Chirurg.2002;73(7) 670-674.
