CC BY
13
Дистальный трансрадиальный доступ
для повторной катетеризации лучевой артерии
в случае поздней окклюзии лучевой артерии
А.М. Бабунашвили*, О.Ф. Бертран
Отделение сердечно-сосудистой хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии, Москва, Россия
В 3-5% случаев после трансрадиальных вмешательств развивается поздняя окклюзия лучевой артерии (ЛА), ограничивающая возможность проведения повторной катетеризации этой артерии. Окклюзия ЛА делает невозможным использование этого доступа для повторных вмешательств и делает очевидной необходимость поиска альтернативного сосудистого доступа для катетеризации, например, через левую лучевую артерию (с определенным риском двусторонней окклюзии ЛА) или через бедренную артерию со всеми недостатками, присущими этому доступу. Мы показываем возможность выполнения ретроградной реканализации ЛА, дилатации и восстановления просвета через новый сосудистый доступ - глубокую ладонную дугу (ветвь лучевой артерии). Новая точка пункции находится на лучеза-пястной части лучевой артерии дистально от места отхождения поверхностной ладонной дуги, непосредственно над трапецевидной костью, что обеспечивает хорошую платформу для гемостаза в точке пункции путем компрессии. В двух случаях хронической и подострой окклюзии ЛА нам удалось рекана-лизировать ранее окклюзированную ЛА с использованием нового доступа и использовать ее для повторного трансрадиального вмешательства..
Ключевые слова: реканализация лучевой артерии, трансрадиальное коронарное вмешательство, поздняя окклюзия лучевой артерии
Distal transradial access for repeat radial catheterization in case of late radial artery occlusion
A.M. Babunashvili*, O.F. Bertrand
Department of Cardiovascular Surgery Center for Endosurgery and Lithotripsy, Moscow, Russia
Late radial artery (RA) occlusion occurs in 3-9% of transradial interventions limiting our ability of same RA repeat catheterization. RA occlusion has made this approach unsuitable for repeat interventions and makes obvious the necessity of an alternative vascular access for catheterization, e.g. left RA (with a certain risk of bilateral RA occlusion) or femoral artery with its shortcomings. We demonstrate the possibility of retrograde RA recanalization, dilatation, and restoration of the lumen of the occluded RA through new vascular access - deep palmar arterial arch (a branch from a radial artery). This new puncture point is located in the wrist portion of the radial artery distally of origin ramus palmaris superficialis just over the os Trapezium that making a good platform for compression hemostasis of the puncture site. In two cases of chronic and subacute RA occlusion, we can recanalize previously occluded RA using new radial arterial access and reuse it for repeat trans-radial coronary intervention.
Keywords: radial artery recanalization, transradial coronary intervention, radial artery late occlusion
Введение
Трансрадиальные вмешательства (ТРВ) сопряжены с определенным риском окклюзии лучевой артерии (ОЛА), ограничивающей возможность повторного вмешательства через тот же самый сосудистый доступ.
Поздний тромбоз лучевой артерии (ЛА) является нечастым осложнением, возникающим в 3-9% ТРВ (1-3). Однако возрастающая популярность ТРВ приведет к увеличению числа подобных случаев в будущем. Альтернативой является доступ через кон-
тралатеральную ЛА для проведения повторного ТРВ, но существует риск двусторонней окклюзии ЛА. В более ранней работе мы уже продемонстрировали возможность рекана-лизации и повторного использования окклю-зированной ЛА для проведения повторного ТРВ с использованием ретроградного доступа (4), но для ее успешной пункции и катетеризации необходим дистальный постокклю-зионный сегмент достаточной длины.
Во многих случаях дистальный посток-клюзионный сегмент при поздней ОЛА не имеет достаточной длины для пункции и последующего проведения сосудистого бужа. Коллатеральная пульсация на локтевой артерии в типичной анатомической области отсутствует, и поэтому невозможно выполнить повторную пункцию сосудистой стенки.
Мы хотим продемонстрировать возможность ретроградной реканализации ЛА, ди-латации и восстановления просвета ЛА в случае недостаточной длины дистального постокклюзионного сегмента окклюзиро-ванной ЛА. Таким образом, мы можем ре-канализовать ранее окклюзированную ЛА и повторно ее использовать для последующего трансрадиального коронарного вмешательства.
Наблюдение 1
Пациент 53 лет с ранее перенесенным задним инфарктом миокарда и выполненным 12 мес назад чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) на правой коронарной артерии, с гипокинезом задней стенки и нормальной функцией левого желудочка (ФВ = 60%) поступил с ограничивающей его нормальный образ жизни стенокардией напряжения III функционального класса по классификации CCS, рецидивировавшей после ранее проведенного ЧКВ. Для выполнения диагностической коронароан-гиографии и возможного одномоментного ЧКВ (ad hoc) предполагалось снова использовать правый лучевой доступ. Однако пульс на правой ЛА в дистальной части предплечья отсутствовал (в традиционной точке доступа для пункции ЛА и более дистально вплоть до уровня шиловидного отростка лучевой кости). При контрольном ультразвуковом исследовании была подтверждена окклюзия правой ЛА по всей длине. Мы приняли решение использовать лучезапястную часть ЛА, располагающуюся поверхностно между большим и указательным пальцами (пястные кости I и II) (рис. 1). В этой точке определялась коллатеральная пульсация, обусловленная кровотоком из проходимой локтевой артерии по ладонной артериальной дуге. При ультразвуковом допплеровском исследовании было установле-
Рис. 1. Иллюстрация дистального трансрадиального доступа при реканализации окклюзии лучевой артерии.
а - схема строения скелета и артериального кровоснабжения запястья и пальцев. Между лучевой (1) и локтевой (2) артериями имеются два сообщения -глубокая (3) и поверхностная (4) ладонные дуги. Новое место пункции (стрелка) располагалось дистально от отхождения поверхностной ладонной ветви лучевой артерии (5) непосредственно над os Trapezium;
б - кисть руки с введенным через новое место доступа интродьюсером RADIFOCUS 6 F длиной 25 см. Место предыдущей пункции при использовании "традиционного" трансрадиального доступа показано стрелкой.
Рис. 2. Техника пункции и катетеризации дистального постокклюзионного сегмента (глубокая ладонная дуга -ветвь лучевой артерии) и реканализации хронической окклюзии лучевой артерии через 65 мес после предшествующего вмешательства из трансрадиального доступа. а - ретроградная ангиография после пункции и введения сосудистого расширителя 5 Р выявила хроническую окклюзию лучевой артерии с тупой культей. Хорошее коллатеральное кровоснабжение осуществлялось от межкостной артерии (черное острие стрелки). Точка пункции глубокой ладонной дуги (звездочка) располагалось примерно на 3 см дистальнее отхождения поверхностной ладонной ветви (белое острие стрелки). Белая стрелка указывает на точку пункции при предыдущем трансрадиальном вмешательстве; б - контрольная ангиография после реканализации и дилатации хронической окклюзии лучевой артерии "по Доттеру" с использованием длинного (25 см) интродьюсера РАй^ОСиБ (кончик интродьюсера показан стрелкой). Бифуркация плечевой артерии и проксимальный и средний сегменты локтевой артерии показаны без повреждений и дислокации эмболизирующего материала; в - хорошее коллатеральное заполнение глубокой (черные острия стрелок), поверхностной (белые острия стрелок) ладонных артериальных дуг и поверхностной ладонной ветви (1) через локтевую артерию. Видно дис-тальное артериальное русло без признаков дистальной эмболизации. Точка введения интродьюсера в просвет глубокой ладонной дуги (ветвь лучевой артерии) (2) показана черной стрелкой.
но, что коллатеральный кровоток хороший, а диаметр этой крайне дистальной части ЛА достаточен для ее пункции и заведения интродьюсера диаметром 5 Р.
Пальпируемая коллатеральная пульсация дистальной части ЛА позволила нам ее пропункти-ровать и завести в постокклюзионный сегмент сосудистый буж диаметром 5 Р (используя стандартный трансрадиальный набор ТЕРиМО РА01РОСи8® и иглу диаметром 20 О), и была выполнена ретроградная ангиография. Фактически мы пропунктировали глубокую ладонную артериальную дугу ниже отхождения поверхностной ладонной дуги. Окклюзия ЛА распространялась по всей длине предплечья (от шиловидного отростка лучевой кости до ее устья) (рис. 2а). Поэтому мы не смогли использовать дистальную постокклю-зионную часть ЛА для пункции и катетеризации.
Ретроградная реканализация окклюзирован-ной ЛА была успешно выполнена с использованием мягкого проводника ТЕШМО РУМТНРОУОН®
через тот же самый буж 5 Р, принимая в расчет относительно прямой анатомический ход ЛА и ее расположение относительно костей предплечья. Мы продвигали проводник через окклюзию мягко и аккуратно, избегая форсированного продвижения проводника. Когда кончик проводника свободно вышел в средний сегмент плечевой артерии, длинный гидрофильный интро-дьюсер 6 Р РАО!РОСиБ® завели по проводнику, выполнив реканализацию "по Доттеру" без последующего раздувания баллона. Гидрофильный интродьюсер легко прошел в плечевую артерию без выраженного усилия, несмотря на "старую" окклюзию ЛА. После заведения кончика интро-дьюсера в плечевую артерию была проведена контрольная артериография, которая подтвердила проходимость крупных артерий предплечья и ладонных артериальных дуг без эмболизации дистального артериального русла (рис. 2в). Проводниковый катетер 6 Р был легко проведен через длинный интродьюсер и плечевую артерию
в восходящую аорту, и потом было выполнено ЧКВ. Продолжительность процедуры реканали-зации ЛА составила 35 мин (29,4% от общего времени, включая ЧКВ при хронической окклюзии ПНА), но доза облучения составила лишь 9,61 мкГр/м2 (1,6% от общей дозы облучения).
Наблюдение 2
Пациент 64 лет поступил с мультифокальным атеросклерозом, диабетом и стенокардией напряжения III функционального класса по классификации CCS. Одну неделю назад у него было выполнено стентирование правой внутренней сонной артерии через правый трансрадиальный доступ. В качестве второго этапа чрескожного интервенционного лечения мультифокального атеросклероза было показано выполнение диаг-
ностической коронароангиографии с возможным ЧКВ. Пульс на ЛА отсутствовал в точке предшествующей пункции и в дистальной части предплечья. Принимая во внимание успешный предшествующий случай реканализации окклю-зированной ЛА, мы решили выполнить рекана-лизацию недавно окклюзированной правой ЛА и повторно использовать ее для выполнения коронарного ТРВ, используя в качестве доступа глубокую ладонную дугу (лучезапястную часть лучевой артерии) (рис. За).
После пункции и катетеризации глубокой ладонной артериальной дуги была выполнена ретроградная ангиография, в ходе которой выявлена окклюзия ЛА тотчас проксимальнее отхождения поверхностной ладонной дуги и хорошая коллатерализация дистальных ветвей ла-
Рис. 3. Этапы процедуры ретроградной реканализации подострой окклюзии правой лучевой артерии (через 1 нед после первоначального трансрадиального вмешательства) с использованием доступа через глубокую ладонную дугу. а - вид правой руки после пункции дистального постокклюзионного сегмента и введения длинного интродьюсера 6 Р. Черной стрелкой показано место предыдущей пункции; б - ретроградная ангиография показала окклюзию в дистальном сегменте лучевой артерии до устья поверхностной ладонной дуги (черная стрелка) и хорошее коллатеральное заполнение локтевой артерии через поверхностную и глубокую ладонные
дуги (черные острия стрелок). Новая и старая точки пункций лучевой артерии обозначены белым острием стрелки и черной стрелкой соответственно; в - контрольная ангиография показала хороший результат после реканализации и баллонной дилата-ции окклюзированной лучевой артерии. Однако вследствие массивной дислокации эмболизирующе-го материала (черная стрелка) в просвет локтевой артерии антеградный поток был полностью заблокирован; г - после селективной катетеризации и реканализации проводником (острие стрелки) окклюзии локтевой артерии по проводнику был проведен аспи-рационный катетер 5 Р (кончик катетера показан стрелкой).
Рис. 3 (окончание). д - через аспирационный катетер были удалены два фрагмента тромботической массы; е - контрольная ангиография после эмболэктомии подтвердила полное восстановление антеградного кровотока и отсутствие эмболизации в дистальном сегменте просвета локтевой артерии. Точка пункции глубокой ладонной дуги показана стрелкой.
р—.
)
\
ч
rl:DCM/Lin:DCI ЛМ71; I "ll«i
донной артериальной дуги из других крупных артерий предплечья (рис. 3б). Была выполнена реканализация проводником РиПИгоидИ™ с последующей баллонной дилатацией (длинным коронарным баллоном 2,5 х 30 мм) на всем протяжении окклюзированной ЛА. Баллонный катетер был заменен на длинный лучевой интродьюсер 6 Р ТЕРиМО РАО!РОСиБ (25 см), и была проведена ретроградная контрольная ангиография. Просвет окклюзированной ЛА был восстановлен, но выявлено смещение эмболических масс в локтевую артерию с прекращением антеградного кровотока в ней (рис. 3в). Модифицированный катетер 5 Р был заведен в реканализованную ЛА, и его кончик был селективно установлен в устье локтевой артерии. Коронарный проводник с длинным мягким кончиком (~1 г) был проведен через окклюзированный сегмент локтевой артерии, и по проводнику был заведен аспирацион-ный катетер 5 Р и размещен в непосредственной близости к эмболическим массам (рис. 3г). После удаления двух фрагментов тромба анте-градный кровоток и просвет локтевой артерии были восстановлены (рис. 3д, 3е). Признаки дистальной эмболизации и ишемии кисти не определялись. Затем, используя ранее установленный длинный лучевой интродьюсер 6 Р, было выполнено трансрадиальное ЧКВ. В течение последующих 2 дней наблюдалась хорошая анте-градная пульсация по лучевой и локтевой артериям, а по данным ультразвукового исследования отмечалась проходимость сосудов.
Обсуждение
Трансрадиальные коронарные вмешательства (ТКВ) все чеще преобладают в интервенционной практике многих рентгено-хирургических лабораторий по всему миру (5, 6). После первой серии трансрадиальных коронарных ангиографий, выполненных L. Сатреаи (7), общество рентгенохирургов провозгласило точку пункции ЛА, располагающуюся на 3-4 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости, "традиционной" точкой доступа при ТКВ.
Многие проблемы, относящиеся к ТКВ, остаются нерешенными. В дополнение к "традиционному" спазму в момент пункции стенки артерии катетеризация ЛА зачастую (в 3-19% случаев) приводит к уменьшению диаметра артерии, отрицательному ремоделированию или тромботической окклюзии (8). С другой стороны, некоторые пациенты нуждаются в проведении повторных коронарных вмешательств или вмешательств на периферических артериях, поэтому возможность повторной пункции ЛА кажется весьма привлекательной. Хотя локальный стеноз ЛА делает проведение повторного вмешательства через тот же самый доступ все еще возможным, но полная окклюзия ЛА считается противопоказанием к выполнению повторного вмешательства. В своей предшествующей работе мы установили, что длина постокклюзионного
сегмента ЛА является единственным независимым фактором успешной реканализации. Таким образом, пункция глубокой ладонной дуги увеличивает расстояние между точкой вкола и культей окклюзии и дает больше пространства для маневра кончиком проводника и правильного размещения сосудистого бужа в постокклюзионном сегменте напротив культи. Сосудистый буж явля ется платформой для управления проводником и обеспечивает поддержку при реканализации окклюзии ЛА.
Анатомическое обоснование
пункции глубокой ладонной
артериальной дуги (ветви ЛА)
при реканализации окклюзии ЛА
Лучевая и локтевая артерии сообщаются между собой через поверхностную и глубокую артериальные ладонные дуги. В случаях острого тромбоза или хронической окклюзии ЛА локтевая артерия и ладонные дуги обеспечивают хорошее артериальное кровоснабжение ладони и пальцев. Через артериальные анастомозы заполняется также ЛА дистальнее места пункции и иногда благодаря им пульсирующий кровоток достигает культи ЛА. J.J. Hall и соавт. первыми указали на возможность коллатеральной передачи пульсации (9). Очевидно, что если после тромбоза ЛА дистально пальпируется коллатеральный пульс, то существует вероятность пункции дистальной части ЛА и ее катетеризации небольшим (например, 4 или 5 F) сосудистым бужом. В нашей предшествующей работе в качестве места пункции мы использовали дистальный отдел постокклюзионного сегмента ЛА, несколько дистальнее традиционной точки входа в ЛА, примерно на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Однако иногда ЛА в дисталь-ной части предплечья окклюзируется полностью вплоть до отхождения поверхностной ладонной дуги (см. рис. 2а), но при этом обе ладонные артериальные дуги остаются проходимыми. Обычно глубокая ладонная дуга намного больше поверхностной ладонной дуги, примерно такого же калибра, что и ЛА в дистальной части предплечья, и располагается поверхностно между большим и указательным пальцами (см. рис. 1). Поэтому мы может почувствовать артериальную пульсацию и пропунктировать артерию. Кроме того, примерно одинаковый диаметр глубокой ладонной дуги и дистальной части ЛА позволяет нам завести интродьюсер 6 F,
который мы используем при пункции ЛА в традиционной точке. Анатомические факторы позволяют добиться безопасного и надежного гемостаза после удаления ин-тродьюсера, так как место пункции, расположенное непосредственно над трапециевидной костью запястья, служит хорошим основанием для компрессии артерии (см. рис. 2а, 3б). В приведенных выше случаях мы не наблюдали гематом в области запястья или предплечья, и через 2 дня после процедуры сохранялось коллатеральное кровообращение через ладонные дуги.
Кроме того, мы выдвигаем гипотезу о том, что в качестве точки доступа для первичного ТКВ может использоваться глубокая ладонная дуга, поскольку это может снижать частоту окклюзий ЛА. Как правило, тромб формируется от места пункции ЛА и до устья крупной боковой ветви, и зачастую ЛА окклюзирована восходящим тромбом по всей своей длине ввиду отсутствия крупных боковых ветвей. При пункции глубокой ладонной дуги точка вкола располагается ниже устья поверхностной ладонной дуги (см. рис. 1, 2в). Поэтому тромб, вероятно, может образовываться до устья поверхностной ладонной дуги, которая тут выступает в качестве первой крупной боковой ветви, и не будет распространяться на саму ЛА. Кроме того, учитывая небольшое расстояние между точкой пункции и устьем поверхностной ладонной дуги, отсутствуют достаточные ге-модинамические условия для образования тромба. Безусловно, клиническая значимость данной гипотезы должна быть доказана в рандомизированном исследовании, сравнивающем традиционную и новую точки пункции ЛА.
Реканализация окклюзии ЛА после предшествующего ТКВ с помощью инструментов и стратегии, используемых при реканализации хронических окклюзий коронарных артерий, позволила нам использовать тот же самый сосудистый доступ, тем самым сохранив контралатеральную ЛА для последующих повторных трансрадиальных процедур. Данный метод может быть полезен, когда бедренный доступ невозможен и когда контралатеральный лучевой доступ необходим при реканализации хронических окклю-зий коронарных артерий для визуализации дистальных постокклюзинных сегментов. Если ЛА окклюзирована в дистальной части предплечья или же диаметр ЛА дистальнее предыдущего места пункции недостаточен
для пункции и катетеризации, глубокая ладонная дуга (ветвь ЛА) может быть реальной альтернативой для проведения реканализа-ции окклюзии ЛА.
Несмотря на первоначальный успех в ре-канализации окклюзий ЛА через глубокую ладонную артериальную дугу, остается ряд вопросов.
1. Влияет ли компрессия глубокой ладонной дуги с целью гемостаза и прерывание кровотока или возможный тромбоз на кровообращение в запястье и пальцах?
2. Можем ли мы использовать запатентованный метод гемостаза ЛА в качестве "наилучшего варианта" сохранения проходимости ЛА (10) при доступе через глубокую ладонную дугу?
3. Какова адекватная кривая обучения для опытных или начинающих интервенционистов?
Кроме того, мы можем предположить, что поверхностное расположение, относительно прямой ход (по крайней мере, отсутствие выраженных углов) и равный дистальной части ЛА диаметр могут способствовать успешной пункции и катетеризации глубокой ладонной артериальной дуги.
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить всех медсестер и технических специалистов нашей рентгенохирургической лаборатории за их профессиональный вклад и помощь во внедрении данной новой методики в нашу практику.
Introduction
Transradial interventions (TRI) are associated with certain risk of radial artery occlusion (RAO), limiting the possibility of re-intervention through the same access site. Late radial artery (RA) thrombosis is an infrequent complication occuring in 3-9% of transradial interventions (1-3). However, growing popularity of TRI will increase the number of such cases in the future. Contralateral RA access for repeat TRI is the alternative, but with potential risk of bilateral RA occlusion. In previous publication we have shown the possibility of recanalization and reuse of occluded RA for repeat TRI using retrograde approach (4), but sufficient length of distal postocclusion segment is needed for its successful puncture and catheterization.
In many cases of late RAO distal postocclusion segment has no adequate length for puncture and subsequend insertion of vessel dilator. Therefore, palpable arterial collateral pulse from ulnar artery is absent in typical anatomic site for repeat arterial wall punction.
We demonstrate the possibility of retrograde RA recanalization, dilatation and restoration of the RA lumen in case of insufficient length of distal postocclusion segment of occluded RA. Thus, we can recanalize previously occluded RA and reuse it for repeat transradial coronary intervention.
Case 1
A 53-year-old man with previous posterior MI, 12 months prior PCI of right coronary artery, posterior wall hypokinesis and normal left ventricle function (EF = 0.60) was presented with life-style limiting
CCS class III repeat angina after previous PCI. Diagnostic coronary angiography and possible ad hoc PCI was intended using same right radial access. However, right radial arterial pulse was absent in distal forearm area (in traditional access point of RA puncture and more distally until the level of styloid process of Radius). Control ultrasonography confirmed right RA occlusion at whole length. We decided to use the wrist portion of radial artery located superficially between the thumb and index finger (bones metacarpi I and II) (Fig. 1). At this point collateral pulse was detected supplying from the patent ulnar artery through the palmar arterial arch. Doppler ultrasonography revealed good collateral flow and enough diameter of this very distal part of RA for puncture and 5F sheath insertion.
Palpable collateral pulsation of distal RA allowed us to puncture and cannulate its postocclusion segment with 5 F dilator (using standard TERUMO RADIFOCUS® transradial kit and 20 G needle) and retrograde angiography was performed. In fact, we have punctured deep palmar arterial arch below the ostium of superficial palmar arch. Radial artery occlusion extended over the whole length of forearm part (from styloid process of the Radius until ostium) (Fig. 2,a). Therefore, we could not use distal postocclusion part of RA for puncture and catheterization.
Retrograde recanalization of occluded RA was successfully completed using soft TERUMO RUNTHROUGH® wire through the same 5 F dilator keeping in mind a relatively straight anatomical course of RA and its relation with forearm bones. We advanced the wire smoothly and carefully through the occlusion avoiding forceful passage of the wire. When the wire tip freely went to middle segment of
Fig. 1. Illustration of distal transradial artery access site for recanalization of radial artery occlusion. a - schematic representation of arterial circulation of wrist and fingers combined with bones. There are two arterial communications between Radial (1) and Ulnar (2) arteries - deep (3) and superficial (4) palmar arterial arcades. New puncture site (arrow) located distally from the origin of ramus palmaris superficialis (5) just over the os Trapezium;
b - picture of hand with inserted sheath RADIFOCUS 6F 25 cm length through the new access site. Previous puncture in "traditional" TRI entry point is shown by arrow.
Fig. 2. Technique of puncture and catheterization of distal postocclusion segment (deep palmar arch - branch from radial artery) and recanalization of radial artery CTO 65 months later after previous TRI.
a - retrograde angiography after puncture and cannulation with 5F vessel dilator revealed radial artery CTO with blunt stump. Good collateral blood supply is originated from a. interossea (black arrowhead). Puncture point of deep palmar arch (asterisk) located ~3cm distal to ramus superficialis origin (white arrowhead). Entry point for previous TRI indicated by white arrow;
b - control angiography after recanalization and "Dotter-type" dilatation of RA CTO using long 25cm RADIFOCUS sheath (sheath tip indicated by arrow). Brachial artery bifurcation and proximal and middle segments of ulnar artery are shown without damage and dislocation of embolic material;
c - good collateral filling of deep (black arrowheads), superficial (white arrowheads) palmar arterial arcades and ramus palmaris superficialis (1) through the ulnar artery (UA). Distal arterial bed is seen without distal embolization. Sheath insertion point into deep palmar arch (branch from RA) (2) lumen is indicated by black arrow.
b - retrograde angiography revealed radial artery occlusion in distal segment until superficial palmar arch (black arrow) ostium and good collateral filling of ulnar artery (UA) via superficial and deep palmar arterial arch (black arrow heads). New and old puncture points of radial artery are shown by white arrow and arrowhead, respectively; c - control angiography showed good result after recanalization and balloon dilatation of radial artery occlusion. However, large embolic material (black arrow) was displaced into ulnar artery lumen fully blocked of antegrade flow; d - after selective catheterization and wire recanalization (arrowhead) of ulnar artery occlusion, aspiration catheter 5F was advanced over the wire (tip of catheter indicated by arrow); e - two pieces of thrombotic material extracted through the aspiration catheter;
f - control angiography after embolectomy confirmed complete restoration of antegrade flow and lumen of the ulnar artery without embolization of distal arterial bed. Deep palmar arterial arch puncture point is indicated by arrow.
brachial artery long hydrophilic 6F RADIFOCUS® sheath advanced over the wire performing "Dottertype" recanalization without subsequent balloon dilatation. Hydrophilic sheath easily passed into the brachial artery without significant friction despite the "old" RA occlusion. After placement of sheath tip in brachial artery control arteriography revealed patency of major forearm arteries, palmar arterial arcades without embolization of distal arterial bed (Fig. 2, c). 6 F guiding catheter was easily advanced through long sheath and brachial artery into ascending aorta and PCI performed thereafter. Radial artery recanalization procedure duration time was 35 min (29.4% of total time including PCI CTO LAD), but radiation dosage was only 9.61 ^Gy/m2 (1.6% from total radiation exposure dose).
Case 2
A 64-year-old male patient was admitted with multifocal atherosclerosis, diabetes, CCS class III effort angina. Right internal carotid artery stenting was performed via right transradial access 1 week ago. Diagnostic coronary angiography and possible PCI where indicated as a second stage of percutaneous interventional treatment of multifocal atherosclerosis. Radial arterial pulse was not palpable at the point of previous puncture and distally in forearm part of radial artery. Keeping into account successful previous recanalization of occluded RA we decided to perform recanalization of recently occluded right RA and reuse it for coronary TRI using deep palmar arch access (wrist portion of radial artery) (Fig. 3,a).
After puncture and cannulation of deep palmar arterial branch, retrograde angiography revealed RA occlusion just proximal to superficial palmar arch ostium and good collateral supply of distal palmar arterial arches from another major forearm arteries (Fig. 3,b). Recanalization using Runthrough™ wire and subsequent balloon dilatation (2,5 mm and 30 mm long coronary balloon) was performed at the whole length of occluded RA. Angioplasty balloon was replaced again by 6 F TERUMO RADIFOCUS long (25 cm) radial sheath and retrograde control angiography was obtained. The lumen of occluded RA was restored, but embolic material dislocation into ulnar artery was detected with discontinuation of antegrade blood flow (Fig. 3,c). Modified 5F catheter was inserted in recanalized RA and its tip was placed selectively in ostium of ulnar artery. Long soft-tip (~1G) coronary wire was advanced through the occluded segment of ulnar artery and aspiration catheter 5F passed over the wire quite close to the embolic material (Fig. 3, d). Antegrade blood flow and lumen of ulnar artery were restored after extraction of two pieces of thrombus (Fig. 3, e, f). No signs of distal embolization and hand ischemia were de-
tected. Transradial PCI was completed thereafter using previously inserted long 6F radial sheath. During the next 2 days good antegrade radial and ulnar arteries pulsation and vessels patency by ultrasonography were documented.
Discussion
Transradial coronary interventions (TRI) are becoming dominant in the interventional practice of many catheterization laboratories worldwide (5, 6). After first transradial coronary angiography series, performed by L. Campeau et al. (7), radialists community accepted puncture point of RA 3-4 cm proximal to the styloid process of Radius as "traditional" entry point for TRI.
Many problems related to TRI remain unresolved. In addition to "traditional" spasm at the time of artery wall puncture, RA catheterization often results in arterial diameter reduction, negative remodeling or thrombotic occlusion in 3-19% of TRI (8). On the other hand, some patients need repeat coronary or peripheral interventions, thus the possibility of repeat RA puncture seems to be very attractive. While local stenosis of RA makes repeat intervention still possible via the same route, total occlusion of RA has been considered as a contraindication for reintervention. In our previous work we have found that length of postocclusion segment of RA is the only independent factor for recanalization success. Therefore, puncture of deep palmar arch increases the distance from entry point to occlusion stump and provides more space for wire tip manipulation, correct placement of vessel dilator in postocclusion segment against stump. Vessel dilator serves as a platform for wire manipulations and back up it during recanalization of RA occlusion.
Anatomical basis for puncture of deep palmar arterial arch (branch from RA) for recanalization of RA occlusion:
Radial and ulnar arteries have two arterial communications via the superficial and deep palmar arcades. In cases of RA acute thrombosis or chronic occlusion, ulnar artery and palmar arcades provide good arterial supply for palm and fingers. Arterial anastomoses also provide RA filling distal to the puncture site and sometimes transmit the pulsatile flow to the RA stump. Hall J.J. and coworkers were first to point out the possibility of collateral pulse transmission (9). Obviously, if distal collateral pulse is palpable after RA thrombosis, there is a chance of puncture of the distal RA and can-nulation by small (e.g. 4 or 5F) vessel dilator.
In our previous publication we described puncture site of distal postocclusion segment of RA somewhat distal to the traditional RA entry point, approximately at level of styloid process of Radius. However, sometimes distal forearm part of RA is fully occluded until superficial palmar arch ostium (see Fig. 2,a), but both palmar arterial arcades are patent. Normally, deep palmar arch is much larger, than the superficial palmar arch and has approximately the same caliber as distal forearm part of RA, lies superficially between thumb and index finger (see Fig. 1). Therefore, we can feel arterial pulse and puncture it. Moreover, roughly the same diameter of deep palmar arch and distal RA allows us to insert 6F sheath as we use in traditional RA entry point. Anatomical settings provide safe and reliable hemostasis after sheath removal, because puncture site located just over the wrist bone os Trapezium that makes a good platform for arterial compression (see Fig. 2,a and 3,b). In above described cases we have not observed hematoma in wrist or forearm area and collateral circulation through palmar arches was present 2 days later after procedure.
Moreover, we suggest a hypothesis, that the deep palmar arch can be used as an access point for primary TRI, because it may lessen RA occlusion rate. Basically thrombus is formed from puncture point of RA up to the ostium of large side branch and often RA is occluded with ascending thrombus along its whole length because of absent of major side branches. In case of deep palmar arch access, puncture point is located below the ostium of superficial palmar arch (see Fig. 1 and Fig. 2,c). Therefore, eventual thrombus may occur until superficial palmar arch ostium as the first major side branch and does not extend to RA itself. Furthermore taking into account short distance between the entry point and superficial palmar arch ostium there are not sufficient hemodynamic conditions for thrombus formation. Of course, clini-
cal significance of this hypothesis should be proven in randomized trial comparing traditional and new radial artery puncture point.
Recanalization of RA occlusion after previous TRI with instruments and strategy using in coronary CTO procedures allowed us to use the same vascular access, thus saving the contralateral RA for future repeat transradial procedures. This technique may be useful when femoral access is impossible and when contralateral radial vascular access is needed in case of coronary CTO recanalization for distal postocclusion segment visualization. If RA occlusion occurs in the distal forearm part, or the caliber of RA segment distally to previous puncture site is not enough for puncture and catheterization, deep palmar arch (branch of RA) access is a feasible alternative to perform of RA occlusion recanalization.
Despite initial success in recanalization of RA occlusions through deep palmar arterial arch access, some questions remain:
1. Do deep palmar arch hemostatic compression and flow interruption or possible thrombosis provide an impact on the circulation in wrist and fingers?
2. Can we use RA patent hemostasis technique as a "best practice" maintaining RA patency (10) in case of deep palmar arch access?
3. What is adequate learning curve for experienced or beginning radialists?
Furthermore, we can suppose that superficial location, relatively straight course (at least, absence of excessive angulation) and the diameters' equity with distal RA may facilitate successful puncture and cannulation of deep palmar arterial arch.
Acknowledgment
We wish to thank all the nurses and technicians of our cath lab for their professional contribution and help in the introduction in our practice this new technique.
Список литературы [References]
1. Wakeyama T., Ogawa H., lida H. et al. Intima-media thickening of the radial artery after transradial intervention. An intravascular ultrasound study. J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 41 (7), 1109-1114.
2. Kotowycz M.A., Dzavík V. Radial artery patency after transradial catheterization. Circ. Cardiovasc. Interv. 2012, 5 (1), 127-133.
3. Kiemeneij F., Laarman G.J., Odekerken D. et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approach-
es: the access study. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 29 (6), 1269-1275.
4. Babunashvili A., Dundua D. Recanalization and reuse of early occluded RA within 6 days after previous transradial diagnostic procedure. Catheter Cardiovasc. Interv. 2011, 77 (4), 530-536.
5. Feldman D.N., Swaminathan R.V., Kaltenbach L.A. et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation. 2013, 127 (23), 2295-2306.
6. Bertrand O.F., Rao S.V., Pancholy S., Jolly S.S., Rodes-Cabau J., Larose E., Costerousse O., Hamon M., Mann T. Transradial approach for coronary angiography and interventions: results of the first international transradial survey. JACC Cardiovasc. Interv. 2010, 3 (10), 1022-1031.
7. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989, 16 (1), 3-7.
8. Greenwood M.J., Della-Siega A.J., Fretz E.B. et al. Vascular communications of the Hand in patients being considered
for transradial coronary angiography. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46 (11), 2013-2017.
9. Hall J.J., Arnold A.M., Valentine R.P., et al. ltrasound imaging of the radial artery following its use for cardiac catheterization. Am. J. Cardiol. 1996, 77 (1), 108-109.
10. Rao S.V., Tremmel J.A., Gilchrist I.C. et al. Best practices for transradial angiography and intervention: a consensus statement from the society for cardiovascular angiography and intervention's transradial group. Catheter Cardiovasc. Interv. 2014, 83 (2), 228-236.
Статья получена 5 мая 2021 г Принята в печать 15 октября 2021 г
Manuscript received on May 5, 2021. Accepted for publication on October 15, 2021.
Сведения об авторах [Authors info]
Бабунашвили Автандил Михайлович - доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии, Москва. https://orcid.org/0000-0003-2269-7059.
Бертран Оливье Ф. - интервенционный кардиолог, Университетская клиника кардиологии и пульмонологии провинции Квебек, преподаватель медицинского факультета университета Лаваль, приглашенный преподаватель университета МакГилл, Монреаль, Канада. E-mail: Olivier.Bertrand@criucpq.ulaval.ca
* Адрес для переписки: Бабунашвили Автандил Михайлович - 111123 Москва, шоссе Энтузиастов, дом 62, стр. 1. E-mail: avtandil.babunashvili@gmail.com
Avtandil M. Babunashvili - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Cardiovascular Surgery of the Center of Endosurgery and Lithotripsy, Моscow. https://orcid.org/0000-0003-2269-7059.
Olivier F. Bertrand - Cardiologue interventionnel Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Professeur-agrégé de Médecine (Université Laval), Professeur associé (Université McGill). E-mail: Olivier.Bertrand@criucpq.ulaval.ca
* Address for correspondence: Avtandil M. Babunashvili - 621, Shosse Entusiastov, Moscow, 111123, Rusian Federation. E-mail: avtandil.babunashvili@gmail.com
