CC BY
30Российская оториноларингология № 4 (95) 2018
УДК 616.216.3-002.828-073.756.8
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-4-18-21
ДИССОЦИАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ
Волков А. Г.1, Золотова Т. В.1, Тюкин Ю. В.2
1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. А. Г. Волков)
2 МБУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», 344010, г. Ростов-на-Дону, Россия (Главный врач - засл. врач РФ, проф. Д. В. Сизякин)
DISSOCIATIONS IN DIAGNOSTICS OF THE DAMAGE OF SPHENOID SINUS
Volkov A. G.1, Zolotova T. V.1, Tyukin Yu. V.2
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia,Rostov-on-Don, Russia
2 Municipal Budgetary Health Institution Municipal Hospital No. 1 named after N. A. Semashko, Rostov-on-Don, Russia
Количество заболеваний околоносовых пазух ежегодно растет, как и число их осложнений. Развитию воспаления слизистой оболочки пазух способствуют факторы как общего, так и местного характера. Значительно реже других происходят воспаления клиновидных пазух, но за последние десятилетия значительно увеличилось количество сообщений о поражении данной пазухи, реже сообщается о редких наблюдениях мицетом клиновидных пазух.
Ключевые слова: параназальные синуситы, компьютерная томография, диагностика, мицетома, грибковое тело.
Библиография: 16 источников.
The incidence of paranasal sinus diseases, as well as the complications thereof, increases year by year. The development of sinus mucosa inflammation is evoked by both general and local factors. Sphenoid sinus inflammation occurs much rarer, however, the number of reports about this sinus damage has increased in the recent decades; the mycetomas of sphenoid sinuses are more seldom reported about.
Key words: paranasal sinusitises, computer-aided tomography, diagnosis, mycetoma, mycotic body.
Bibliography: 16 sources.
Количество заболеваний околоносовых пазух (ОНП) ежегодно растет, как и их осложнений [1]. Триггерными факторами для развития острого риносинусита могут выступать аллергены, различные элементы окружающей среды, что характерно для региона Северного Кавказа [2], а также инфекционные возбудители - вирусные, бактериальные и грибковые [3]. Развитию воспаления слизистой оболочки ОНП способствуют условия как общего, так и местного характера, к общим относят состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных условий наиболее часто воспалению в пазухах способствуют нарушения дренажной и вентиляционной функций выводных отверстий, а также мукоцилиарный клиренс - главная барьерная функция слизистой оболочки носа и ОНП [4]. К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в ОНП, можно отнести:
- нарушение функции желез слизистой оболочки носа, приводящее к скоплению или недостатку секрета;
- изменение направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, приводящее к нарушению газообмена в ОНП;
- формирование агрессивных ассоциаций патогенов;
- угнетение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки [1, 5].
Средствами, позволяющими резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустьев ОНП, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость и мукоцилиарный клиренс, являются деконгестанты [6, 7].
Значительно реже других ОНП происходит воспаление клиновидных пазух, расположенных в значительном отдалении от основных защитных элементов носа, где сформировались механизмы специфического иммунитета, обладающие значительно более выраженной направленностью защитного действия и являющиеся составной ча-
стью местного иммунитета [8], что является причиной возникновения более редких заболеваний грибковой этиологии. В последние десятилетия значительно увеличилось количество сообщений об этой патологии ОНП [9], и большинство клиницистов скопления грибковых масс в просвете пазух называют «грибковым телом или ми-цетомой». Грибковые сфеноидиты проявляются выделениями в носоглотку, хотя клинические признаки этой патологии отличаются неопределенностью [3]. Одна из первых публикаций о грибковых поражениях (аспергиллезе) клиновидных пазух была представлена E. W. Nielsen at. [10], причем диагноз поставлен на основании данных компьютерной томографии. Подробно и многократно грибковые тела ОНП были описаны С. З. Пискуновым [8, 11]. В последние годы чаще всего встречаются публикации о мицетомах клиновидных пазух [12-14].
По данным Г. О. Миненкова и соавт. [14] на КТ мицетома описывается как объемное образование, содержащее гиперинтенсивные включения в виде округлых или линейных очагов, на фоне которых иногда выявляются утолщения стенок пазухи или ее слизистой оболочки, а С. К. Терновой и соавт. [15] относят мицетомы к неинвазивным микозам ОНП с небольшими высокоплотными включениями, нередко расположенными в различных карманах клиновидных пазух [16].
Представляем два случая наблюдения мице-том из нашей практики.
Больная С., 56 лет, и. б. № 2521. В течение 3 лет беспокоили не очень обильные выделения, с различной регулярностью выделяющиеся в но-
Рис. 1. Рентгенограмма б-й С., 56 лет. Аксиальная проекция. Гомогенное снижение прозрачности в области левой клиновидной и большей части решетчатых пазух с небольшим количеством неоднородных включений. 36 Н.
Научные статьи
соглотку. Во время первичного осмотра: при оро-фарингоскопии и задней риноскопии видны сли-зисто-гнойные выделения желто-зеленого цвета на задней стенке носоглотки слева. Передняя риноскопия и эндоскопия гибким эндоскопом фирмы Storz 0° справа выявила незначительное количество слизи в среднем носовом ходе. На КТ в аксиальной проекции (рис. 1) отмечается гомогенное снижение прозрачности содержимого неоднородного качества плотностью 36Н, разрушена передняя стенка левой клиновидной и клетки решетчатых пазух. Другие ОНП не изменены.
Во время эндоназального вскрытия левой группы пазух: после редрессации средней носовой раковины из-под нее выделилось небольшое количество слизисто-гнойного экссудата. В средних и задних отделах открывшегося хода обнаружено плотное образование черного цвета размерами 1,5x2,5 см, которое в результате дальнейшего исследования оказалось грибковым телом Aspergillius niger. Все патологические и измененные образования из пазух удалены, сформировано полноценное сообщение клиновидной и остатков решетчатых пазух с полостью носа. В клиновидную пазуху введен фрагмент гемоста-тической губки, который фиксирован небольшим тампоном. Послеоперационное лечение стандартное, выписана на 3-й день. Осмотрена через 3 месяца - жалоб нет, носовое дыхание обеими половинами носа свободное, слизистая оболочка носа и носоглотки чистая.
Рис. 2. Рентгенограмма б-й С., 36 лет. Аксиальная проекция. Гомогенное снижение прозрачности в области левой клиновидной и большей части решетчатых пазух без разрушений костных структур. 32 Н.
Российская оториноларингология № 4 (95) 2018 -
Другой клинический случай. Больная С., 36 лет, и. б. № 91. В течение полугода отмечает небольшие выделения из правой половины носа, чаще всего - в носоглотку, преимущественно слизистого характера. Во время первичного осмотра: при традиционных передней и задней риноскопиях, а также эндоскопии полости носа и носоглотки эндоскопом фирмы Storz 0°, кроме незначительного искривления перегородки носа, других изменений не обнаружено. На КТ (рис. 2) отмечено гомогенное снижение прозрачности правой клиновидной и большинства решетчатых пазух, левые решетчатые пазухи неоднородно затемнены. Плотность содержимого правой клиновидной пазухи 32 Н.
На следующий день проведено эндоназаль-ное вскрытие правой группы ОНП: после вскрытия передней группы пазух обнаружены умеренное количество железистых полипов и гнойный экссудат желто-коричневого цвета. По ходу вскрытия клеток решетчатых пазух до задней
стенки клиновидной пазухи обнаружено образование черного цвета неоднородной плотности размерами 23x20 мм, лежащее на задней стенке пазухи.
Микробиологическое исследование определило, что образование состоит из массива грибка Лзрег^Шш niger. Все патологическое из пазух удалено, пазухи промыты, сформировано широкое соустье с полостью носа. В соустье введен фрагмент гемостатической губки, фиксированный тампоном.
В послеоперационном периоде проведено традиционное лечение, при выписке больной назначено продолжать лечение левостороннего этмоидита. Выписана после эндоскопического осмотра обеих половин носа на 7-й день после вмешательства. Повторный осмотр проведен через 3 месяца - жалоб нет. Носовое дыхание обеими половинами носа свободное, во время эндоскопии носа и носоглотки отмечено, что слизистые оболочки не изменены.
Выводы
Представленные случаи объединены общностью клинических проявлений одного и того же заболевания (грибкового сфеноидита) - отсутствием типичной головной боли в затылке и близкими по характеру рентгеновскими признаками без вовлечения в воспалительный процесс верхнечелюстных пазух.
ЛИTEРАTУРА
1. Абдулкеримов Х. T., Гаращенко T. И., Кошель В. И., Рязанцев С. В., Свистушкин В. M. Принципы этиопатогене-тической терапии острых синуситов. СПб.: Полифорум Групп, 2014. 40 с.
2. Волков А. Г., Tрофименко С. Л. Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОР органов. LAP и Lambert Academic Publishing GmbH & Co KG. 3-е изд. (доп.), Saarbrücken, 2012. 190 с.
3. Киселев А. С. Хронический сфеноидит. СПб.: ВMедА, 1997. 47 с.
4. Захарова Г. П., Янов Ю. К., Шабалин В. В. Mукоцилиарная система верхних дыхательных путей. СПб.: Диалог, 2010. 3б0 с.
5. Плужников M. С., Шантуров А. Г., Лавренова Г. В., Носуля Е. В. Слизистая оболочка носа (механизмы гомео-стаза и гомеокинеза). СПб., 1995. 105 с.
6. Волков А. Г., Киселев В. В., Mорозов Н. M. Принципы и методы применения сосудосуживающих препаратов в оториноларингологии: учеб. пособие. Ростов н/Д., 200б. 34 с.
7. Рязанцев С. В., Коноплев О. И., Кривопалов А. А., Шаталов В. А. Противовоспалительная терапия острых ри-носинуситов // Mед. совет. 2015. № 15. С. 8-11.
В. Пискунов С. З., Пискунов Г. З., Харченко В. В., Должиков А. А. Функциональная анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух. Курск, 2004. 11б с.
9. Кунельская В. Я. Mикозы в оториноларингологии. M.: Mедицина, 1989. 320 с.
10. Nielsen E. W., Weisman R. A., Savino P. J., Schartz N. J. Aspergillosis of the shenoid sinus presenting as orbital pseudotumor // Otolaring. Head. Neck. Surg. 1983. Vol. 91. P. б99-703.
11. Пискунов С. З. О хирургических вмешательствах на лобной пазухе // Рос. ринология. 2008. T. 1б, № 2. С. 32.
12. Eloy P., Grenier J., Pirlet A., Poirrier A.L., Stephens J.S., Rombaux P. Sphenoid sinus fungall ball: a retrospective study over a 10-year period // Rhinology. 2013 Jun. Vol. 51, N 2. P. 181-188.
13. ^аченко M. С. Грибковое тело клиновидной пазухи носа // Mежд. студ. науч. вестн. 2015. № 2. С. 71-72.
14. Mиненков Г. О., Насыров В. А., Исламов И. M., Солодченко Н. В., Скоробогатова О. В. Современные возможности MŒT в диагностике мицетом параназальных синуситов // Вестн. оториноларингологии. 2017. T. 82, № 2. С. 22-24.
15. Tерновой С. К., Араблинский А. В., Синицын В. Е. Современная лучевая диагностика заболеваний придаточных пазух носа. M., 2004. 120 с.
16. Пискунов И. С., Пискунов В. С. Клиническая анатомия решетчатой и клиновидной костей и формирующихся в них пазух. Курск: ГОУ ВПО КГ^ Росздрава, 2011. 29б с.
Научные статьи
REFERENCES
1. Abdulkerimov Kh. T., Garashchenko T. I., Koshel' V. I., Ryazantsev S. V., Svistushkin V. M. Printsipy etiopatogeneticheskoi terapii ostrykh sinusitov [The principles of etiopathogenetic therapy of acute sinusitises]. SPb.: Poliforum Grupp, 2014. 40 (in Russian).
2. Volkov A. G., Trofimenko S. L. Klinicheskie proyavleniya vtorichnogo immunodefitsita pri zabolevaniyakh LOR organov [Clinical manifestations of secondary immunodeficiency in ENT-diseases]. LAP i Lambert Academic Publishing GmbH & Co KG. 3-e izd. (dop.), Saarbrücken; 2012. 190 (in Russian).
3. Kiselev A. S. Khronicheskii sfenoidit [Chronic sphenoiditis]. SPb.: VMedA, 1997. 47 (In Russian).
4. Zakharova G. P., Yanov Yu. K., Shabalin V. V. Mukotsiliarnaya sistema verkhnikh dykhatel'nykh putei [Mucosillary system of the upper respiratory tract]. SPb.: Dialog, 2010. 360 (in Russian).
5. Pluzhnikov M.S., Shanturov A.G., Lavrenova G.V., Nosulya Ye.V. Slizistaya obolochka nosa (mekhanizmy gomeostaza i gomeokineza) [Nasal mucosa (the mechanisms of homeostasis and homeokinesis)]. SPb., 1995. 105 (in Russian).
6. Volkov A. G., Kiselev V. V., Morozov N. M. Printsipy i metody primeneniya sosudosuzhivayushchikh preparatov v otorinolaringologii. Uchebnoe posobie [The principles and methods of application of vasoconstricting preparations in otorhinolaryngology. Manual]. Rostov n/D., 2006. 34 (in Russian).
7. Ryazantsev S. V., Konoplev O. I., Krivopalov A. A., Shatalov V. A. Protivovospalitel'naya terapiya ostrykh rinosinusitov [Antiinflammatory therapy of acute rhinosinusitises]. Meditsinskii sovej. 2015;15:8-11 (in Russian).
8. Piskunov S. Z., Piskunov G. Z., Kharchenko V. V., Dolzhikov A. A. Funktsional'naya anatomiya i khirurgiya nosa i okolonosovykh pazukh [Functional anatomy and surgery of nose and paranasal sinuses]. Kursk, 2004. 116 (in Russian).
9. Kunel'skaya V. Ya. Mikozy v otorinolaringologii [Mycoses in otorhinolaryngology]. M.: Meditsina 1989. 320 (in Russian).
10. Nielsen E. W., Weisman R. A., Savino P. J., Schartz N. J. Aspergillosis of the shenoid sinus presenting as orbital pseudotumor. Otolaring. Head. Neck. Surg. 1983;91:699-703.
11. Piskunov S.Z. O khirurgicheskikh vmeshatel'stvakh na lobnoi pazukhe [About surgical interferences on frontal sinus]. Rossiiskaya rinologiya.2008;16;2:32 (in Russian).
12. Eloy P., Grenier J., Pirlet A., Poirrier A. L., Stephens J. S., Rombaux P. Sphenoid sinus fungall ball: a retrospective study over a 10-year period. Rhinology. 2013 Jun; 51(2):181-188.
13. Tkachenko M. S. Gribkovoe telo klinovidnoi pazukhi nosa [Mycotic body of sphenoid sinus of the nose]. Mezhdunarodnyi studencheskii nauchnyi vestnik. 2015;2:71-72 (In Russian).
14. Minenkov G. O., Nasyrov V. A., Islamov I. M., Solodchenko N. V., Skorobogatova O. V. Sovremennye vozmozhnosti MSKT v diagnostike mitsetom paranazal'nykh sinusitov [The present-day opportunities of MSCT in the diagnostics of paranasal sinus mycetomas]. Vestnik otorinolaringologii. 2017;82;2:22-24.
15. Ternovoi S. K., Arablinskii A. V., Sinitsyn V. E. Sovremennaya luchevaya diagnostika zabolevanii pridatochnykh pazukh nosa [The present-day X-ray diagnostics of paranasal sinus diseases]. M., 2004. 120 (in Russian).
16. Piskunov I. S., Piskunov V. S. Klinicheskaya anatomiya reshetchatoi i klinovidnoi kostei i formiruyushchikhsya v nikh pazukh [Clinical anatomy of ethmoid and sphenoid bone and the sinuses generated in them]. Kursk: GOU VPO KGMU Roszdrava, 2011. 296 (in Russian).
Волков Александр Григорьевич - заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Россия, 344019,
г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29, e-mail: [email protected]
Золотова Татьяна Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. 344019, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,
д. 29; e-mail: [email protected]
Тюкин Юрий Владимирович - ординатор 2-го ЛОР-отделения МБУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко». 344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, д. 105; е-mail: [email protected]
Aleksandr Grigor'evich Volkov - the Honored Doctor of Russia, MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare. Russia, 344019, Rostov-on-Don, 29, Nakhichevanskii Pereulok str., e-mail: [email protected]
Tat'yana Viktorovna Zolotova - MD, Professor, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Rostov State Medical University. Russia, 344019, Rostov-on-Don, 29, Nakhichevanskii Pereulok str., e-mail: [email protected]
Tyukin Yurii Vladimirovich - resident physician of the 2nd ENT-Department of Municipal Hospital No. 1 named after N. A. Semashko. 344010, Rostov-on-Don, 105, Voroshilovskii ave., е-mail: [email protected]
