CC BY
39УДК 616.216.1-002.828-07 https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-33-38
Современные аспекты диагностики грибковых тел околоносовых пазух
В. В. Дворянчиков1, В. Г. Миронов1, А. В. Черныш1, Л. А. Глазников1, Ф. А. Сыроежкин1, А. Н. Сергеев1, С. С. Павлова2, С. А. Банников3
1 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Минобороны России, Санкт-Петербург, 194044, Россия
(Начальник академии - заслуженный врач, чл.-корр. РАН А. Я. Фисун)
2 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(И. о. директора - докт. мед. наук, проф. С. А. Карпищенко)
3 Областной консультативно-диагностический центр, г. Ростов-на-Дону, 344020, Россия
(Главный врач - Д. В. Бурцев)
The present-day aspects of diagnostics of fungal balls of paranasal sinuses
V. V. Dvoryanchikov1, V. G. Mironov1, A. V. Chernysh1, L. A. Glaznikov1, F. A. Syroezhkin1, A. N. Sergeev1, S. S. Pavlova2, S. A. Bannikov3
1 Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia, Saint-Petersburg, 194044, Russia
2 Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech Ministry of Healthcare of Russia, Saint Petersburg, 190013, Russia
3 Regional Consultative and Diagnostic Center, Rostov-on-Don, 344020, Russia
Цель. Совершенствование диагностики и лечения неинвазивных микозов околоносовых пазух (грибковых тел). Материалы и методы исследования. Обследовано 49 больных, у которых при эндоскопическом вскрытии околоносовых пазух были обнаружены бесструктурные казеозные массы, по внешнему виду позволяющие заподозрить наличие грибкового тела. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи было выявлено у 29 больных, клиновидной пазухи - у 19 больных, поражение решетчатой пазухи -у 1 больного. Возраст больных - от 25 до 67 лет. Результаты. Прямая (первичная) микроскопия оказалась более чувствительным и информативным методом для выявления грибкового поражения (73,8% случаев обнаружения грибов), чем культуральное микологическое, выявившее рост грибов лишь в 30,9% случаев гистопатологически подтвержденных грибковых тел. Авторы получили микробиологическое и гистологическое подтверждение грибкового процесса в 60% случаев казеозных синуситов и подчеркивают, что клинически невозможно поставить диагноз грибкового синусита. Заключение. Клинические проявления грибковых тел околоносовых пазух неспецифичны, и дооперационная диагностика базируется в основном на данных лучевых методов исследования. При обнаружении бесструктурных казе-озных масс при вскрытии околоносовых пазух необходимо дифференцировать грибковые и бактериальные альтеративные процессы (остеомиелит, хронический синусит), вызванные анаэробной флорой. Гистопатологическое исследование содержимого пазухи является наиболее информативным методом диагностики грибковых тел.
Ключевые слова: неинвазивные микозы, околоносовые пазухи, грибковое тело, синусит, диагностика.
Для цитирования: Дворянчиков В. В., Миронов В. Г., Черныш А. В., Глазников Л. А., Сыроежкин Ф. А., Сергеев А. Н., Павлова С. С., Банников С. А. Современные аспекты диагностики грибковых тел околоносовых пазух. Российская оториноларингология. 2019;18(3):33-38. https://doi.org/ 10.18692/1810-48002019-3-33-38
Objective. The Improvement of diagnostics and treatment of noninvasive paranasal sinus mycoses (fungal balls). Materials and methods of study. The authors have examined 49 patients in which an endoscopic incision of paranasal sinuses had revealed the unstructured caseous lumps suggesting the existence of a fungal ball. n
The isolated defect of maxillary sinus was revealed in 29 patients, a sphenoid sinus defect - in 19 patients,
ïa о
s
1
о
S
т
S'
о
-----------------------------------------------------------т
© Коллектив авторов, 2019 1 2019;18;3(100) 33
an ethmoidal sinus defect - in 1 patient. The age of the patients was from 25 to 67 years. Results. The direct (primary) microscopy was more sensitive and informative method of a fungal infection identification (73.8% of cases of detection of fungi) than cultural mycological examination that revealed the fungal growth only in 30.9% of cases of histopathologically confirmed fungal balls. The authors have obtained microbiological and histological confirmation of fungal process in 60% of caseous sinusitis cases; they emphasize that it is clinically impossible to diagnose a fungal sinusitis. Conclusion. The clinical manifestations of fungal ball of the paranasal sinuses are non-specific; presurgical diagnostic is generally based on the data of X-ray examination methods. In the event of revealing the unstructured caseous lumps upon incision of paranasal sinuses it is necessary to differentiate fungal and bacterial alternative processes (osteomyelitis, chronic sinusitis) caused by anaerobic flora. The histopathological examination of the sinus content is the most informative method of fungal balls diagnostics.
Keywords: noninvasive mycoses, paranasal sinuses, sinusitis, fungal bodies, diagnostic.
For citation: Dvoryanchikov V. V., Mironov V. G., Chernysh A. V., Glaznikov L. A., Syroezhkin F. A., Sergeev A. N., Pavlova S. S., Bannikov S. A. The present-day aspects of diagnostics of fungal balls of paranasal sinuses. Rossiiskaya otorinolarmgologiya. 2019;18(3):33-38. https://doi.org/ 10.18692/1810-4800-2019-3-33-38.
Введение
Диагностика микозов нередко оказывается затруднительной, поскольку клинические признаки этих поражений неспецифичны. С внедрением эндоскопических методов, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в риноло-гическую практику отмечено возрастание этиологической роли грибов в развитии воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, что, по всей вероятности, объясняется улучшением диагностики данной патологии [1].
Однако существуют и объективные предпосылки роста числа грибковых заболеваний. Использование новых антибиотиков широкого спектра действия, цитостатической и иммуносу-прессивной терапии способствует увеличению популяции иммунокомпрометированных пациентов, предрасположенных к возникновению микозов.
Диагностика микозов нередко оказывается затруднительной, поскольку клинические признаки этих поражений неспецифичны. Лабораторное подтверждение диагноза может быть затруднено из-за локализации процесса. Серологические методы диагностики разработаны лишь для немногих микозов. Трудности идентификации грибковых заболеваний объясняют весьма широкий разброс статистических показателей частоты грибкового поражения околоносовых пазух: от 7-14 [2, 3] до 56% [4].
а Цель исследования
Изучение диагностической ценности клинических, микробиологических и гистопатологиче-^ ских методов выявления грибковых тел околоно-
а совых пазух.
о
•5
§ Пациенты и методы исследования
о Мы провели анализ результатов исследова-
^ ния и лечения 49 больных, у которых при эндо-
^ скопическом вскрытии околоносовых пазух были
3 обнаружены бесструктурные казеозные массы,
£ по внешнему виду позволяющие заподозрить на-
личие грибкового тела. Больные находились на стационарном лечении в период с сентября 2006 по ноябрь 2010 год. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи было у 29 больных, клиновидной пазухи - у 19 больных, поражение решетчатой пазухи - у 1 больного. Возраст больных - от 25 до 67 лет.
Помимо общеклинического исследования, всем больным до операции произведена спиральная компьютерная томография (СКТ) околоносовых пазух на мультиспиральном шестидесяти-четырехсрезовом томографе Brilliance CT 64 slice фирмы PHILIP. Исследование проводили в режиме спирального томографирования с толщиной среза 0,75 мм (стандартный режим Sinus/Facial для носа и околоносовых пазух), с последующей обработкой данных с помощью программы много-плос-костных реформаций (MPR) с расстоянием между слоями 1,5 мм. Программа MPR воссоздает двухмерное изображение в любой прямо- и криволинейной плоскости, в том числе и в сагиттальной, не используемой в пошаговой томографии.
Исследование удаленного во время операции материала включало микроскопию, культураль-ное и гистопатологическое исследования.
При прямой (первичной) микроскопии изучали содержимое пазух, удаленное во время операции, при вторичной - исследовали культуру возбудителя, полученную из того же материала. Прямой микроскопии подвергались как нативные препараты, так и окрашенные калькофлюором белым. Калькофлюор - флюорохромный краситель, имеющий сродство к хитину клеточной стенки грибов, после обработки препарата 10-20% раствором щелочи он поглощается мицелием и дает характерное свечение при исследовании препарата под люминесцентным микроскопом.
Для исследования культуральных свойств грибов производили посев содержимого пазух на элективные среды (Сабуро с хлорамфенилом) и культивирование в двух температурных режимах: 28 и 37 °С.
При гистопатологическом исследовании использовали ШИК-метод - окраску на полисахариды с применением фуксинсернистой кислоты (PAS-реакция), которая на сегодняшний день считается наиболее информативным способом выявления грибов [5].
Результаты и обсуждение исследования
Анализ жалоб больных выявил их зависимость от локализации патологического процесса. У больных с изолированным поражением клиновидной пазухи ведущим симптомом была головная боль, чаще всего на стороне пораженной пазухи (у 7 из 17 больных), реже - в затылочной области (у 3 из 17), у 2 больных головная боль носила диффузный характер. Вторым по частоте симптомом было стекание экссудата по задней стенке глотки (у 10 из 17), причем у одного больного экссудат был гнойно-геморрагическим. Эти симптомы беспокоили больных в течение длительного периода, в среднем 2-3 года. У одной больной, не имеющей признаков синусита в анамнезе, заболевание дебютировало симптомами пареза отводящего нерва в виде сходящегося косоглазия, ограничения подвижности глазного яблока кнаружи и двоения при взгляде в сторону пораженной мышцы. Подобные наблюдения описаны в литературе как редко встречающиеся [6], а вот головная боль и «постназальный затек», особенно с примесью крови, называют в числе наиболее характерных симптомов изолированной аспергиллемы клиновидной пазухи [7].
У больных с изолированным поражением верхнечелюстной пазухи преобладали локальные симптомы в виде давящей боли в области щеки (у 13 из 28 больных), периодически появляющихся выделений из носа (у 18 из 28 больных) и затруднения носового дыхания (у 16 из 28), сте-кания слизи по задней стенке глотки (у 6 из 28). Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 7 лет. В течение этого периода больные неоднократно лечились амбулаторно с диагнозом «хронический синусит». Стоматологические вмешательства предшествовали появлению заболевания лишь у одного больного - экстракция второго премоляра. У одной больной в прошлом была вскрыта верхнечелюстная пазуха по Калдвэллу-Люку, но после операции периодически возобновились односторонние гнойные выделения из носа и затруднение носового дыхания.
Больного с поражением решетчатой пазухи на протяжении 12 лет периодически беспокоили симптомы риносинусита. 10 лет назад этому больному были произведены микрогайморотомия и эндоскопическая ревизия среднего носового хода справа. При эндоскопическом исследовании у него были обнаружены множественные мелкие полипы, обтурирующие средний носовой ход справа.
При эндоскопическом исследовании больных с поражением клиновидной пазухи признаков грибкового заболевания полости носа или характерных анатомических особенностей внутрино-совых структур не выявлено.
При исследовании больных с поражением верхнечелюстной пазухи у одной больной в среднем носовом ходе на стороне поражения были обнаружены серо-черные массы. В этой подгруппе у 13 больных отмечено искривление перегородки носа в сторону пораженной пазухи, причем у 6 больных - в виде крупных гребней, а у 3 больных имелся бугор перегородки носа, прикрывающий передний конец средней носовой раковины.
На СКТ во всех случаях отмечено наличие содержимого в пораженных пазухах, как правило, имелись высокоплотные включения (одиночные или в виде нескольких мелких очагов), что является важным диагностическим признаком грибкового тела [8]. Данные томографического исследования определяли показания к хирургическому лечению.
Всем больным произведено эндоназальное эндоскопическое вскрытие пораженных пазух, во время операции в пазухах были обнаружены пластилинообразные серо-черные массы, на основании чего во всех случаях было заподозрено наличие грибковых тел.
Патологическое содержимое пазух подвергалось микроскопическому, культуральному и ги-стопатологическому исследованию.
Среди использованных методов выявления грибов наиболее результативным оказалось ги-стопатологическое исследование, которое подтвердило клинический диагноз грибкового тела у 42 из 46 исследуемых больных (91,3%): у 17 больных с поражением клиновидной пазухи, 24 больных с поражением верхнечелюстной пазухи и одного больного с поражением решетчатой пазухи.
Несколько реже признаки микотического поражения выявляли при прямой (первичной) микроскопии. Мицелий грибов был обнаружен у 31 из 42 больных с гистопатологически верифицированными грибковыми телами, что составляет 73,8% (и 67,4% от общего числа исследованных больных).
Микологическое исследование обнаружи- ^ ло рост мицелиальных грибов в 13 из 42 ги- S стологически подтвержденных случаев (30,9% случаев), что составило 28,2% от общего числа оперированных. Идентификация полученных в ® культуре грибов включала макроскопическое ис- 8 следование колоний и микроскопию первичной 3' культуры. Среди выделенных грибов преобла- Ц1 дали Aspergillus spp. (у 10 больных), преимуще- 3' ственно Aspergillus fumigates в достаточно высо- °§ ком титре - 104-106 КОЕ/мл (у 6 больных), в 2 с^ случаях - Aspergillus niger - 106 КОЕ/мл, в 1 слу-
чае - Aspergillus terreus - 106 КОЕ/мл, в 1 случае обнаружен микст Aspergillus flavus - 106 КОЕ/мл, Candida albicans - 104 КОЕ/мл. В 2 случаях обнаружены грибы рода Alternaria spp. - в количестве 102 и 107 КОЕ/мл, у 1 больного Arthrographis kalrae -104 КОЕ/мл. Следует отметить, что грибы часто обнаруживались в бактериально-грибковых ассоциациях. Наиболее распространенными «спутниками» грибов в этих ассоциациях оказались Pseudomonas aerogenosa - 107 КОЕ/мл, Klebsiella pneumoniae - 107 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus -104 КОЕ/мл.
Сопоставление полученных результатов выявляет низкую информативность культуральных методов диагностики грибковых тел околоносовых пазух: при посеве грибы обнаружены в 2 раза реже, чем при микроскопическом и в 3 раза реже, чем при гистопатологическом исследовании. Это можно объяснить тем, что в центральной части грибкового тела мицелий дегенерирует [9] и утрачивает способность к росту. Возможно, забор материала для культурального микологического исследования в случаях отсутствия роста был произведен именно из этой части грибкового тела, поскольку при его эндоскопическом удалении трудно идентифицировать полученный фрагмент мицелия. Помимо этого, известно, что грибковое тело проходит в своем развитии несколько стадий [10]. Возможно, грибковые тела, обнаруженные нами у длительно болеющих людей, содержали только мертвые грибы.
В 4 случаях поражения верхнечелюстных пазух в казеозных массах, полученных во время операции, не было обнаружено присутствия грибов ни при микроскопическом, ни при культураль-ном, ни при гистологическом исследовании. В одном из этих четырех случаев при гистологическом исследовании был поставлен диагноз «остеомиелит»; при микробиологическом исследовании была выделена трехкомпонентная бактериальная ассоциация, содержащая аэробную и анаэробную флору. В 1 случае в содержимом пазух микрофлора не обнаружена. В 2 случаях при микробиологическом и гистологическом исследовании содержимого пазухи выявлены друзы актиномицетов.
Актиномицеты - ветвящиеся условно-пато-а генные бактерии, которые длительное время относили к грибам, поэтому до сих пор встре-~ чаются случаи неадекватного лечения актино-s^ микоза противогрибковыми препаратами [11]. ^ Actinomyces spp. - представители нормобиоты по-^ лости рта, они слабо вирулентны. Для развития 'С инфекционного процесса необходимо наруше-о ние целостности слизистых оболочек или кожи. ^ Актиномикоз - редкое заболевание (0,1-0,3 случая на 100 000 населения), возникает у иммуно-компетентных пациентов и проявляется в виде хронического гранулематозного воспалительно-
го процесса с поражением различных органов и систем. Одной из клинических форм актиноми-коза является бактериальная мицетома [11], которая макроскопически напоминает грибковое тело. Приводим пример бактериальной мицето-мы верхнечелюстной пазухи.
Больная Н., 32 лет, обратилась по поводу периодически возобновляющихся гнойных выделений из правой половины носа, затруднения носового дыхания, ощущения тяжести в области правой щеки. 8 лет назад правая верхнечелюстная пазуха была оперирована по Калдвэллу-Люку, но после операции симптомы заболевания периодически возобновлялись. При осмотре эндоскопом обнаружена медиализация правой нижней носовой раковины, расширенный нижний носовой ход заполнен серовато-белыми бесструктурными массами, исходящими из верхнечелюстной пазухи через наложенное соустье. Средний носовой ход закрыт отечной слизистой оболочкой.
На СКТ правая верхнечелюстная пазуха почти полностью заполнена мягкотканым образованием с гиперденсивными включениями. Имеются послеоперационные дефекты в передней и медиальной (на уровне нижнего носового хода) стенках. Больной произведена реоперация эндо-назальным эндоскопическим методом. Удалено патологическое содержимое из пазухи, расширено естественное соустье, нижняя носовая раковина справа надломлена у основания и латерали-зована. При микробиологическом исследовании содержимого пазухи выявлены Actinomyces israelii в ассоциации со Staphylococcus spp. В послеоперационном периоде проведен курс лечения амокси-циллина клавуланатом. В течение последующего наблюдения на протяжении 1,5 лет рецидивов заболевания не было.
Таким образом, по результатам гистопатоло-гического исследования содержимого пазух грибковое поражение обнаружено в 91,3% случаев (42 из 46 больных). Остальные 9,7% представлены бактериальной мицетомой (2 больных), остеомиелитом стенок верхнечелюстной пазухи (1 больной) и казеозным синуситом невыясненной этиологии. Похожие данные были опубликованы J. J. Braun et al. [12], которые предлагают термин «казеозный синусит» для обозначения хронических, вялотекущих процессов, резистентных к традиционному лечению, с наличием бесструктурных масс в пазухах. Авторы получили микробиологическое и гистологическое подтверждение грибкового процесса в 60% случаев казеозных синуситов и подчеркивают, что клинически невозможно поставить диагноз грибкового синусита.
Действительно, клинические проявления микозов околоносовых пазух неспецифичны, однако, как показал наш анализ, головная боль на стороне пораженной пазухи и затекание экссудата по зад-
ней стенке глотки, особенно с примесью крови, встречаются у больных с грибковыми телами клиновидной пазухи достаточно часто. Головная боль отмечена у 7 из 17 больных (в 41,2% случаев), сте-кание экссудата по задней стенке глотки - у 10 из 17 больных (58,8%). Это позволяет рекомендовать проведение СКТ околоносовых пазух больным с подобными жалобами, особенно при их сочетании. На этапе клинической диагностики именно лучевые методы исследования позволяют предполагать наличие грибкового тела в пазухе и определить показания к хирургическому лечению.
Наши исследования показали, что самым надежным способом диагностики грибковых тел околоносовых пазух является гистопатологиче-ское исследование. Необходимо отметить, что прямая (первичная) микроскопия оказалась более чувствительным и информативным методом для выявления грибкового поражения (73,8% случаев обнаружения грибов), чем культуральное
микологическое, выявившее рост грибов лишь в 30,9% случаев гистопатологически подтвержденных грибковых тел.
Выводы
Клинические проявления грибковых тел околоносовых пазух неспецифичны, и дооперацион-ная диагностика базируется в основном на данных лучевых методов исследования.
При обнаружении бесструктурных казеозных масс при вскрытии околоносовых пазух необходимо дифференцировать грибковые и бактериальные альтеративные процессы (остеомиелит, хронический синусит), вызванные анаэробной флорой.
Гистопатологическое исследование содержимого пазухи является наиболее информативным методом диагностики грибковых тел.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Будущее риносинусита. Российская оториноларингология. 2007. Приложение. С. 384-388.
2. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. 320 с.
3. Кунельская В. Я., Мачулин А. И., Щадрин Г. Б. Лечение грибковых поражений верхних дыхательных путей. Вестник оториноларингологии. 2008;2:78-80.
4. Нестерова К. И. Грибковые риносинуситы и их лечение с использованием ультразвуковых технологий. Российская оториноларингология. 2010;4:52-59.
5. Хмельницкий О. К., Хмельницкая Н. М. Патоморфология микозов человека. СПб.: СПб МАПО, 2005. 431 с.
6. Красножен В. Н. Изолированный аспергиллез клиновидной пазухи, осложненный поражением отводящего нерва. Российская ринология. 2001;4:32-34.
7. Lee T. J., Huang S. F., Chang P. H. Characteristics of isolated sphenoid sinus aspergilloma: report of twelve cases and literature review. Ann OtolRhinolLaryngol. 2009;3(118):211-217.
8. Пискунов И. С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Курск, 2002. 191 с.
9. Митрофанов В. С., Чернопятова Р. М. Аспергиллемы легких. Проблемы медицинской микологии. 2000;4(2):13-20.
10. Pimentel J. C. Novos aspectos morfologicos do'aspergilloma pulnonar'. Seus provaveis estadiosiniciais e residuais. Gas. Med. Port. 1999;12:195-210.
11. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение: руководство для врачей. М.: Премьер МТ, 2007. 331 с.
12. Braun J. J. Bourjat P., Gentine A., Koehl C., Veillon F., Conraux C. Caseous sinusitis. Clinical, x-ray computed, surgical, histopathological, biological, biochemical and myco-bacteriological aspects. Apropos of 33 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1997;4(114):105-115.
REFERENCES
1. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. The future of rhinosinusitis. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2007; Prilozhenie: 384-388 (in Russ.).
2. Kunel'skaya V. Ya. Mikozy v otorinolaringologii. M.: Meditsina, 1989. 320 p. (In Russ.). ^
3. Kunel'skaya V. Ya., Machulin A. I., Shchadrin G. B. Treatment of fungal affections of the upper airways. Vestnik otorinolaringologii. ss 2008;2:78-80 (In Russ.).
4. Nesterova K. I. Fungoid purulent sinusitis and treatment with used a low frequency ultrasound technology. Rossiiskaya ^ otorinolaringologiya. 2010;4:52-59 (In Russ.).
5. Khmel'nitskii O. K., Khmel'nitskaya N. M. Patomorfologiya mikozov cheloveka. SPb.: Izdatel'skii dom SPb MAPO, 2005. 431 p. (in O Russ.).
6. Krasnozhen V. N. Isolated aspergillosis of sphenoidal sinus complicated by lesion n.abducens. Rossiiskaya rinologiya. 2001;4:32-34 i (In Russ.). g
7. Lee T. J., Huang S. F., Chang P. H. Characteristics of isolated sphenoid sinus aspergilloma: report of twelve cases and literature ^ review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009;3(118):211-217. 3.
8. Piskunov I. S. Komp'yuternaya tomografiya v diagnostike zabolevanii polosti nosa i okolonosovykh pazukh. Kursk, 2002. 191 p. g (In Russ.). g
9. Mitrofanov V. S., Chernopyatova R. M. Pulmonary aspergillomas.Problemy meditsinskoi mikologii. 2000;2:13-20 (In Russ.).
о
о
10. Pimentel J. C. Novos aspectos morfologicos do'aspergilloma pulnonar'. Seus provaveis estadiosiniciais e residuais. Gas. Med. Port. 1999;12:195-210.
11. Klimko N. N. Mikozy: diagnostika i lechenie. Rukovodstvo dlya vrachei. M.: Prem'er MT, 2007. 331 p. (In Russ.).
12. Braun J. J. Bourjat P., Gentine A., Koehl C., Veillon F., Conraux C. Caseous sinusitis. Clinical, x-ray computed, surgical, histopathological, biological, biochemical and myco-bacteriological aspects. Apropos of 33 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1997;4(114):105-115.
Информация об авторах
Дворянчиков Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры отоларингологии, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Минобороны России (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6); тел. 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0925-7596
Н Миронов Василий Геннадьевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры отоларингологии, Военно-медицинская академия им С. М. Кирова Минобороны России (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6); тел. 8-812292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru,
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1502-7997
Черныш Александр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры отоларингологии, Военно-медицинская академия им С. М. Кирова Минобороны России (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6); тел. 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru
Глазников Лев Александрович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры отоларингологии, Военно-медицинская академия им С. М. Кирова Минобороны России (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6); тел. 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru
Сыроежкин Федор Анатольевич - доктор медицинских наук, преподаватель кафедры отоларингологии, Военно-медицинская академия им С. М. Кирова Минобороны России (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6); тел. 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2113-3377
Сергеев Александр Николаевич - слушатель ординатуры, Военно-медицинская академия им С. М. Кирова Минобороны России (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6); тел. 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0442-3305
Павлова Светлана Сергеевна - врач-оториноларинголог, младший научный сотрудник организационно-методического отдела, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел. 8-911-940-88-22, e-mail: spbniilor@gmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9976-3830
Банников Сергей Анатольевич - врач-оториноларинголог, Областной консультативно-диагностический центр (344006, Россия, Ростов-на-Дону, Пушкинская ул., д. 127); тел. 8-863- 227-00-00, e-mail: sabannikov@mail.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4450-9696
Information about the authors
Vladimir V. Dvoryanchikov - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology, Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia (Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Akademika Lebedeva str.); tel.: 8-812-292-33-42, e-mail: e-mail: vmeda-nio@mil.ru
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0925-7596
Н Vasilii G. Mironov - MD, Research Associate of the Chair of Otorhinolaryngology, Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia (Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Akademika Lebedeva str.); tel.: 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1502-7997
Aleksandr V. Chernysh -MD, Professor, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology, Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia (Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Akademika Lebedeva str.); tel.: 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru
Lev A. Glaznikov - MD, Professor, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology, Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia (Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Akademika Lebedeva str.); tel.: 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru Fedor A. Syroezhkin - MD, teacher of the Chair of Otorhinolaryngology, Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia (Russia, 194044, Saint Petersburg, 6P, Akademika Lebedeva str.); tel.: +8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2113-3377
Aleksandr N. Sergeev - residency training attendee, Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia (Russia, 194044, Saint Petersburg, 6P, Akademika Lebedeva str.); tel.: 8-812-292-33-42, e-mail: vmeda-nio@mil.ru ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0442-3305
^ Svetlana S. Pavlova - otorhinolaryngologist, junior research associate of Organization and Methodological Department, Saint
Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: 8-911-940-88-22, e-mail: spbniilor@gmail.com
^ ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9976-3830
Sergei A. Bannikov - otorhinolaryngologist, Regional Diagnostic Center (Russia, 344006, Rostov-on-Don, 127, Pushkinskaia str.);
„3 tel.: 8-863-227-00-00, e-mail: sabannikov@mail.ru
С ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4450-9696 'C
■uj
0
1
з
