CC BY
18
беременных (45,6±4,6% в 1 группе и 42,8±7,9% во 2 группе; х2=17,48; р<0,01) является несомненным подтверждением выраженного влияния смешанных вирусных инфекций на течение беременности и ее благополучного исхода. Как видно, смешанные вирусные инфекции оказывают выраженное отягощающее влияние на течение и исход беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабаев Т.А., Мурсалов P.C., Мамедзаде А.И. Применение вычислительной техники и математической теории эксперимента в научных исследованиях (учебной пособие). - Баку, 1999, 86 с.; 2. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фотометрия. Определение срока, массы и роста плода в III триместре беременности. - Ультразвуковая диагностика, 1996, N.1, с.14-19; 3. Кузнецова Т.В., Вахарловский В.Г., Баранов B.C. Пренатапьная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы. - Методическое пособие, СПб .: ООО "Издательство Н-Л", 2002, 64 с.; 4. Курбанова Ф.А., Шамсадинская Н.М. Прогностическая значимость ультразвуковых критериев развития плода при недонашивании беременности. - Труды III съезда акушеров-гинекологов Азербайджана, 2003, с.264-273; 5. Магалов И.Ш., Кери-мова Л.Р. Значение комплексного обследования больных в уроги-некологии. - Труды III съезда акушеров-гинекологов Азербайджа-
на, 2003, с.413-414; 6. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. - СПб, 1996, 450 с.; 7. Hansmann M., Hackeloer B.J., Staudach A. Ultrasound diagnosis in obstetriecs and gynecology. - Berlin, Springer-Verlag, 2002, р.45-48; 8. Toth Z. Ultrasound guided invasive procedures in gynecological practice. -Ultrasound Obstet. Gynecol., 2000, N.4, p.83.
SUMMARY
Ultrasonic markers of the mixed virus
infections at pregnant
F.Orudzheva
The purpose of the present research was revealing ultrasonic markers of the mixed virus infections at the pregnant woman.
Research have conducted among two groups of the pregnant women: the first group 115 pregnant women with the mixed virus infection, confirmed by us, with disease gynecology, second group - 39 pregnant women with the not complicated current of pregnancy and absence disease gynecology, with the mixed virus infection.
Поступила 10.10.2005
Диссеминированные костные саркомы: проблемы метастазирования и выживаемость
Ф. А. Аббасов
НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва
Несмотря на весьма серьезные достижения клинической онкологии за минувшие четверть века, проблема лечения злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата все еще остается одной из самых трудных в медицине [2, 3].
До сих пор не удалось добиться принципиального увеличения действенности существующих методов или найти принципиально новые пути, способные обеспечить получение удовлетворительного терапевтического эффекта.
Саркомы костного скелета составляют относительно небольшую долю в общей структуре всех злокачественных новообразований человека, однако, по медико-социальному значению тяжести течения и, главное, по отношению к различным ныне применяемым в клинической онкологии видам терапевтического воздействия, они занимают весьма значительное место в практическом отношении [5, 8, 9].
Преимущественно молодой возраст больных, ранние сроки метастазирования, остающиеся до настоящего времени неудовлетворительными результаты лечения обусловливают не
только актуальность проблемы злокачественных опухолей костей в чисто теоретическом смысле, но и трудно оценимую значимость для онкологической практики [6, 7].
В сложившейся ситуации практический врач закономерно сталкивается с весьма непростой задачей рационального выбора метода лечения и планирования текущих терапевтических воздействий, способных консолидировать полученный результат.
Именно это обстоятельство побудило нас попытаться ответить хотя бы на некоторые из указанного круга вопросов и провести настоящее исследование.
Основу нашего клинического материала составили 352 больных с различными локализациями метастатического процесса злокачественных опухолей костей, находившихся на обследовании и лечении в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (ОНЦ) в период с 1984 по 1995 гг.
Поскольку основная часть больных имела изолированное или сочетанное метастатичес-
кое поражение органов грудной клетки (92,3%), основным объектом нашего исследования стали легочные метастазы [4, 10].
Все больные, вошедшие в данное исследование и получавшие различные виды лечения, подвергались рентгенологическому контролю не менее 1 раза в 4 недели, а при необходимости, и более частому рентгенологическому исследованию. Метастатический процесс в легких фиксировался путем прямых и боковых рентгенограмм, а также при помощи томографического исследования.
Абсолютное большинство больных, вовлеченных, в наше исследование получили курсы лучевой терапии (ЛТ) и химиотерапии (моно- и полихимиотерапия) как в качестве самостоятельных методов, так и в сочетании друг с другом. Помимо этого, небольшая часть больных подверглась оперативному вмешательству (учитывая малочисленность этого контингента больных, мы воздержались от включения их в основной массив анализируемого материала).
Собранный и предварительно затабулиро-ванный клинический материал мы подвергли математической обработке.
После выявления наиболее значимых в прогностическом смысле признаков, т.е. тех признаков, в градациях которых при расчете кривых выживаемости имелись достоверные или очень близкие к достоверным различия, было сделано несколько попыток проведения многофакторного анализа.
Многофакторный анализ проводился с использованием пакета программ SAS. Проведя многофакторный анализ, сутью которого является определение весовой функции влияния факторов на результат процесса, полученный при решении системы уравнений (Баессовская процедура), были отобраны наиболее прогностически важные факторы, а именно, те признаки, которые вносят самый ощутимый вклад в прогноз жизни больного на протяжении 5 лет.
В связи с этим, позволим себе более детально остановиться на важнейших положениях, вытекающих из данных, находившихся в нашем распоряжении.
Дальнейший этап работы был посвящен исследованию прогностического значения различных факторов и, в первую очередь, таких, как пол, возраст, распространенность процесса и т.д.
Прежде всего, подчеркнем, что при остео-генной саркоме (ОС) при сравнении выживаемости среди мужчин и женщин статистически достоверных различий выявить не удалось. Из этого мы пришли к заключению о том, что пол не имел прогностического значения, что согласуется с данными литературы, хотя информация по этому вопросу весьма ограничена. Соответ-
ствующие показатели общей 5-летней выживаемости, в этих группах, составили 9,6% и 18,7%, соответственно.
Сравнительный анализ общих показателей всех пяти возрастных групп, на которые были подразделены больные с метастазами остео-саркомы, статистически достоверных различий не выявил. В то же время, в пределах самих этих групп нам удалось выявить статистически достоверное различие. Так, больные в возрасте от 21 года до 30 лет живут статистически достоверно лучше по сравнению с пациентами в возрасте до или равными 15 годам. Показатели общей 5-летней выживаемости, в этих двух группах составили 4,6% и 27,6%, соответственно.
Кроме упомянутого выше, анализ полученных данных обнаружил и определенную тенденцию в зависимости от первичного статуса. Больные, поступившие с первичной опухолью и получившие лечение, жили достоверно лучше, по сравнению с группой больных, поступивших уже с первично генерализованным процессом.
Следует особо подчеркнуть, что на основании полученных достоверных различий, в весьма узком интервале (р=0,0000002), следует заключить, что прогностически значимым фактором является время появления метастазов. Медиана выживаемости в группе больных, у которых метастазы возникли после лечения, составила 27,1 мес. и значительно превышала показатели остальных двух групп (группа больных, у которых метастазы возникли на фоне лечения и группа больных, с диссеминацией процесса при поступлении).
Нам удалось установить, что больные с дис-семинацией процесса и наличием единичных метастазов живут статистически достоверно лучше по сравнению с больными, у которых имеется множественный метастатический процесс. Аналогичная статистически достоверная разница прослеживалась и в отношении фактора, характеризующего множественность метастатического поражения в группе больных, у которых метастазы возникли на фоне лечения. Так, у больных с единичными метастазами медиана выживаемости выше по сравнению с группой больных с множественными метастазами и составляла 19,8% и 14,5%, соответственно. Существенно и то, что в группе больных, у которых метастазы возникли после лечения, аналогичные различия выражены достоверно ярче. Показатели общей 5-летней выживаемости и медиана выживаемости оказались значительно выше у больных с единичными метастазами. Данные различия статистически достоверны для всех 3-х групп.
Сравнительный анализ в зависимости от локализации метастатического процесса не выявил каких либо достоверных различий. Больные с изолированными метастазами в легкие имели
практически аналогичные показатели медианы выживаемости, что и группа больных с наличием метастазов в легкие в сочетании с другими органами. Однако, показатели общей 5-летней выживаемости выше у больных с изолированными метастазами в легкие - 15,7%, по сравнению с -2,8% (11).
Изучение характера влияния оперативного вмешательства выявило определенную зависимость, влияющую на выживаемость. Так больные, у которых в анамнезе прослеживается наличие оперативного вмешательства на первичном очаге, медиана выживаемости выше в сравнении с группой больных, у которых в анамнезе отсутствовало наличие оперативного вмешательства. Показатели обшей 5-летней выживаемости статистически достоверно выше в первой группе по сравнению с больными во второй.
Анализ полученных данных не выявил статистически достоверную разницу в зависимости от выполненного объема операции на первом этапе лечения. Однако показатели общей выживаемости несколько выше в группе больных, которым в плане комплексного лечения на одном из первичных этапов была выполнена операция в экономном объеме по сравнению с больными, которым была выполнена ампутация.
Статистически достоверных различий в зависимости от методов лечения в двух сравниваемых группах не выявлено (1 гр.- лучевая терапия в сочетании с операцией и 2 гр.- химиотерапия). Однако, было установлено, что медиана выживаемости существенно выше в 1-ой группе, в сравнении со 2-ой.
Оценка полученных результатов при сравнении различных программ химиотерапии не выявила статистически достоверную разницу для всей группы. Однако, при дальнейшем анализе, внутри каждой группы выявлено преимущество определенных режимов химиотерапии перед другими. Это, в первую очередь, касается тех групп, которые получали химиотерапию в режимах монохимиотерапии. Так, группа больных, получавших высокие дозы метотрексата жила статистически достоверно лучше, по сравнению с группой больных, получавших химиотерапию ад-риамицином и производными платины. Последующий анализ показал, что ни один пациент в группах больных, получавших лечение метотрек-сатом в чередовании с голоксаном или производными платины, не пережили 5-летний интервал.
Наиболее эффективными методами лечения явились схемы химиотерапии в режиме полихимиотерапии - САР и монохимиотерапии - метот-рексатом. Показатели общей 5-летней выживаемости в этих группах составили 15,1% и 16,7%, соответственно.
На основании полученных данных просле-
живается достаточно ярко выраженная тенденция и закономерность влияния непосредственного эффекта лечения на выживаемость больных. Сравнительный анализ выявил почти 100% статистически достоверную разницу в показаниях различных групп в зависимости от непосредственного эффекта (р=0,0000001). Самой благоприятной в прогностическом плане явилась группа больных, у которой был достигнут полный терапевтический эффект. Общая 5-летняя выживаемость в данной группе составила 92,3%. Помимо этого выявлена статистически достоверная разница при сравнении группы больных, у которых была получена частичная регрессия или стабилизация, и группы больных, у которых наблюдалось прогрессирование на фоне лечения (12).
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что основными прогностическими факторами, влияющими на выживаемость больных с метастазами ОС, является возраст пациентов, первичный статус при поступлении в стационар, время появления метастазов, степень распространенности метастатического процесса, наличие операции по поводу первичной опухоли, режимы химиотерапии и выраженность непосредственного эффекта лечения.
При исследовании материалов, касающихся больных саркомой Юинга (СЮ), было выявлено, что пол не влиял на выживаемость, и статистически достоверной разницы в сравниваемых группах не выявлено.
Анализ полученных данных показал, что наилучшие результаты получены в группе больных в возрасте старше 20 лет по сравнению с другими возрастными группами. Ни один пациент моложе 15 лет не пережил 5-летний "барьер".
Полученные данные выявили, что первичный статус больных не оказывал статистически достоверного влияния на выживаемость этого контингента больных. Показатель 5-летней выживаемости оказался выше в группе больных, поступивших в стационар с клинически подтвержденными метастазами.
Сравнение полученных результатов не выявило статистически достоверных различий зависимости выживаемости от локализации метастазов в общей группе. Однако, дальнейший анализ, проведенный между отдельными группами, показал, что больные с изолированным поражением скелета живут статистически достоверно дольше, по сравнению с больными с наличием генерализованного процесса. Аналогичная статистическая достоверность получена и при сравнении показателей выживаемости группы больных с сочетанными метастазами в кости скелета и легкие с больными, имеющими генерализованный процесс. Несмотря на вышеизложенное, ни один больной из указанных выше
групп не пережил 5-летний рубеж, за исключением группы больных с наличием изолированного поражения легких (13).
Проведенный анализ не выявил статистически достоверного подтверждения того или иного метода лечения. Вместе с тем, больные, получившие комбинированный метод терапии (химиолу-чевое лечение), живут несколько лучше по сравнению с группой больных, получавших только химиотерапию.
Сравнительный анализ двух режимов химиотерапии выявил определенную закономерность и влияние того или иного режима лечения на выживаемость. Больные, получавшие лечение по поводу метастазов в режиме полиохимиотера-пии (в данном случае, по схеме САР) в 14% случаях пережили 5 лет, в то время как, ни один больной, получивший лечение в режиме монохимиотерапии, не пережил вышеуказанный срок. Несмотря на вышеизложенное, статистически достоверных различий в сравниваемых группах выявлено не было.
Результаты выживаемости в зависимости от выраженности непосредственного эффекта лечения в сравниваемых группах оказались практически идентичными и низкими. Показатели общей 5-летней выживаемости в группе больных с частичным эффектом или стабилизацией процесса и в группе больных без эффекта или прог-рессированием заболевания составили 8,6% и 5,6%, соответственно. Статистически достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено (1, 14).
Резюмируя вышеизложенное, на основе анализа прогностических факторов, еще раз подтвердился тот факт, что СЮ по своему течению относится к разряду высокозлокачественных опухолей костей.
Хондросаркома (ХС) так же, как и другие нозологические формы, исследовалась на существование прогностических факторов.
Исходя из полученных данных, какой-либо существенной разницы в сравниваемых группах мужчин и женщин не выявлено, т.е. пол, как фактор, на прогноз не влияет.
Анализ полученных данных показал, что возраст пациентов влияет на прогноз больных ХС. Так, больные в возрасте до 30 лет живут статистически достоверно хуже в сравнении с больными старше 30 лет.
Проведенная сравнительная оценка результатов в зависимости от локализации метастатического процесса показал, что показатели выживаемости в группе больных с изолированными метастазами в легкие статистически достоверно не отличаются от показателей группы больных с легочными метастазами в сочетании в другие органы. К сожалению, при рассмотрении таково важного факта, из-за малочисленности клини-
величина коэффициента информативности
Рисунок. Прогностически важные признаки
при метастазировании костных сарком
ческих наблюдений, в анализ не вошли больные с метастазами в кости скелета и печень (15).
Оценка показателей выживаемости в зависимости от методов лечения не выявил статистически достоверной разницы в сравниваемых группах. Уровень летальности оказался незначительно выше у больных, которые были подвергнуты лучевой терапии или оперативному вмешательству, а медиана выживаемости - выше у больных, получавших химиотерапию.
Сравнительный анализ схем химиотерапии выявил зависимость выживаемости от проведенных режимов лечения. Так, показатели общей 5-летней выживаемости оказались значительно выше в группе больных, получавших лечение по схеме САР, в сравнении с больными, получавшие лечение по программе платидиам или плати-диам в сочетании с адриамицином и, составили 41,7% и 12,5%, соответственно. Однако, несмотря на вышеизложенное, статистически достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено, р=0,08.
Анализ полученных результатов не выявил влияния непосредственного эффекта лечения на выживаемость в сравниваемых группах . Показатели общей 5-летней выживаемости в двух сравниваемых группах (1 гр. - без эффекта + прог-рессирование и 2 гр. - частичный эффект + стабилизация) оказались практически одинаковыми (15).
Следующая группа была представлена больными с метастазами злокачественной фиброзной гистиоцитомы. В этой группе больных в большинстве случаев были выявлены метастазы в легкие, при этом метастатический процесс носил практически множественный характер.
Как и в предыдущих исследованиях, пол, как фактор, не оказывает влияния на выживаемость, в то время, как возраст значительно улучшает прогноз у данного контингента больных. Больные с диссеминированным процессом в возрасте старше 30 лет живут статистически достоверно дольше по сравнению с больными моложе 30 лет.
При этом метод лечения не оказывает суще-
ственного влияния на прогноз. Показатели общей выживаемости в группах больных, которым проводилась в основном химиотерапия и лучевая терапия, оказались идентичными (16).
К сожалению, провести какой-либо анализ в 2-х других группах (гигантоклеточная опухоль - 7 больных и саркомы неясного генеза - 6 больных) не представлялось возможным, и данный анализ носил, в основном, описательный характер. Однако при этом хотелось отметить, что, вероятно в силу своей биологической особенности и активности, наиболее благоприятное течение наблюдалось у больных с метастазами гигантоклеточ-ной опухоли. Показатель общей 5-летней выживаемости составил 71,4%± 17,1. Все 7 больных (100%) пережили 3-х летний рубеж. Ни один больной с метастазами саркомы неясного гене-за не пережил 3-летний барьер (18, 18).
Таким образом, резюмируя вышеизложенное необходимо вновь подчеркнуть нижеследующее.
При метастазах всех злокачественных опухолей костей в качестве общих наиболее важных по значимости прогностических факторов выступали: вид метастаза, применение адекватного хирургического вмешательства по поводу первичной опухоли и избранная программа химиотерапии. В то же время, при каждой нозологической форме таких опухолей удалось идентифицировать определенные прогностические факторы, влияющие на показатели выживаемости.
Ими стали: вид метастазирования, проведение хирургического лечения, схемы химиотерапии, распространенность процесса, а также возраст больного. Их весовые коэффициенты (по Шеннону) представлены на рисунке. Причем, точность созданной нами модели процесса ме-тастазирования костных сарком достаточно высока.
Более того, было выяснено, что при каждой из нозологических форм злокачественных опухолей кости целесообразно использование индивидуализированных программ терапии с учетом наличия или отсутствия соответствующих прогностических факторов.
В результате проведенных нами исследований удалось определить ряд общих и индивидуальных особенностей метастазирования различных форм злокачественных опухолей костей, а также осуществить отбор и оценку критериев прогнозирования отдаленных результатов терапии, пригодных для рационального подбора наиболее эффективных программ комплексного ле-
чения в зависимости от нозологической формы и степени распространенности метастатического процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аббасов Ф.А. О факторах влияющих на результаты лечения саркомы Юинга. - Азерб. Журнал онкологии и смежных наук, Баку, 1998, т.4, N.1-2, с.72-73; 2. Аббасов Ф.А. Значение специфичности метастазирования костных сарком. - Int. Islamic Med. Journal, N.1, 1996, с.43 (in english); 3. Аббасов Ф.А. Особенности метаста-зирования костных сарком. - Азерб. Журнал онкологии, Баку, 2004, т.11, N.1, с. 39-41; 4. Аббасов Ф.А. Клиника легочных метастазов при костных саркомах. - Здоровье, Баку, 2005, N.7, с.106-107; 5. Аббасов Ф.А. Диагностика метастазов костных сарком. -Азерб. Журнал онкологии и смежных наук, Баку, 2005, N.1, с.65-67; 6. Аббасов Ф.А. Хирургическое лечение метастазов при костных саркомах. - Азерб. Журнал онкологии и смежных наук, Баку, 2004, т.1, N.2, с.57-60; 7. Аббасов Ф.А. Терапевтическое лечение метастазов при костных саркомах. - Азерб. Журнал онкологии и смежных наук, Баку, 2004, т.1, N.2, с.54-57; 8. Аббасов Ф.А. Комбинированные методы лечения метастазов в головной мозг при костных саркомах. - Азерб. Журнал онкологии и смежных наук, Баку, 2005, N.2, с. 115-116; 9. Аббасов Ф.А. Взаимосвязь метаста-зирования костных сарком и морфогенеза. - Азерб. Журнал онкологии и смежных наук, Баку, 2004, т.11, N.1, с.133; 10. Аббасов Ф.А. Метастатическое поражение костей у больных остеогенной саркомой. - Азерб. Журнал онкологии и смежных наук, Баку, 2004, т.11, N.1, с. 117-118; 11. Аббасов Ф.А. Факторы прогноза при остеогенной саркоме. - Здоровье, Баку, 2004, N.5, с.20-21; 12. Аббасов Ф.А. Влияние методов лечения на факторы прогноза при остеогенной саркоме. - Здоровье, Баку, 2004, N.4, с.14-16; 13. Аб-басов Ф.А. Влияние ряда факторов на выживаемость при метастазах саркомы Юинга. - Биомедицина, Баку, 2005, N.3, с.40-42; 14. Аббасов Ф.А. Сравнительный анализ методов лечения метастазов при саркоме Юинга. - Здоровье, Баку, 2005, N.8, c.131-132; 15. Аб-басов Ф.А. Сравнительный анализ методов лечения метастазов при хондросаркоме. - Азерб. Журнал онкологии и смежных наук, Баку, 2005, N.2, с. 116-118; 16. Аббасов Ф.А. Влияние ряда факторов на выживаемость при метастазах злокачественной фиброзной гистиоцитоме. - Биомедицина, Баку, 2005, N.2, с.33-34; 17. Абба-сов Ф.А. Выживаемость при метастазах гигантоклеточной опухоли. - Биомедицина, Баку, 2005, N.1, с.37; 18. Аббасов Ф.А. Выживаемость при метастазах саркомы неясного генеза. - Биомедицина, Баку, 2004, N.4, с.39.
SUMMARY
Disseminated bone sarcomas: problem of metastasing and survival F.Abbasov
The author analysed clinic material involved data about 352 patients with malignant tumors of bone with different localisation. Preliminary tabulated material was mathematically treated.
Rewsults obtained demonstrated that role of most important prognostic factors factors played: type of metastasis, applicates surgical operation for primary tumors and selected programme of chemotherapy. Besides in some cases such role played age of patients and degree of tumor dissemination.
Поступила 12.10.2005
