CC BY
132
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 169
УДК 616.831-005.1:616.134.96-007.251
г.в. тихомиров, в.н. григорьева
Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Диссекция задней нижней мозжечковой артерии как причина ишемического инсульта: клиническое наблюдение
тихомиров георгий Бладимирович — ординатор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, тел. +7-953-573-37-26, e-mail: tihomirov.georgij@gmail.com
Григорьева Бера Наумовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, тел. +7-910-398-44-81, e-mail: vrgr@yandex.ru
В статье представлен случай ишемического инсульта вследствие диссекции задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) у молодого пациента. Рассматриваются особенности клинической картины и течения заболевания. При проведении МРТ понижение сигнала от заинтересованного сосуда в режиме T2*GRE позволило подтвердить диагноз. Важность выявления диссекции ЗНМА связана с потенциальными осложняющими диссекцию кровоизлияниями.
Ключевые слова: диссекция, задняя нижняя мозжечковая артерия, ишемический инсульт.
G.V. TIKHOMIROV, V.N. GRIG0RYEVA
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005
Posterior inferior cerebellar artery dissection as a cause of the ischemic stroke: a case report
Tikhomirov G.V. — resident doctor of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, tel. +7-953-573-37-26, e-mail: tihomirov.georgij@gmail.com
Grigoryeva V.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, tel. +7-910-398-44-81, e-mail: vrgr@yandex.ru
The article presents the clinical case of ischemicstroke secondary to the dissection of the posterior inferior cerebellar artery (PICA) in a young man. The clinical pattern, diagnostics and nature course of the disease are described. MRI has shown the hypointensiveness in the area of PICA on T2*GRE, and that strongly supported the diagnosis. Proper diagnosis of the PICA dissection is important to predict and manage probable hemorrhagic complications of this disease. Key words: dissection, posterior inferior cerebellar artery, ischemic stroke.
Диссекция задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) служит причиной приблизительно 6% ишемических инсультов в бассейне васкуляриза-ции указанной артерии и составляет около 6% всех случаев диссекции мозговых сосудов [1-3]. Диссекция ЗНМА считается достаточно редкой патологией; описания таких случаев в литературе немногочисленны [1, 3, 4]. Однако, согласно исследованиям последних лет, встречаемость данной патологии может быть в значительной степени недооценена [1, 4]. Частота выявления артериальной диссекции в целом повысилась после широкого внедрения в
клиническую практику современных методов ней-ровизуализации, однако диагностика диссекции именно ЗНМА затруднена по причине малого калибра этой артерии, извитости ее хода и связанного с этим дефицита описаний нейровизуализационных признаков ее поражения [5, 6]. Согласно данным Masuda У с соавт. (2013), артериальная диссекция ЗНМА сопряжена с увеличением вероятности диагностических ошибок при мозжечковых инсультах [7].
Необходимость своевременного выявления дис-секции ЗНМА при ишемическом инсульте в мозжеч-
рологи
и
170 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ке связана, прежде всего, с тем, что у таких больных повышен риск геморрагических событий в виде развития субарахноидального и внутрижелудочко-вого кровоизлияния [6], что, в свою очередь, влияет на тактику лечения пациента и требует обсуждения целесообразности превентивного хирургического вмешательства. Осложняющие диссекцию кровоизлияния описаны и для диссекции позвоночной артерии, однако расслоение ЗНМА приводит к ним значимо чаще [3]. При распространении гематомы в сторону адвентиции, формируется так называемая «псевдоаневризма». Это название было предложено для того, чтобы отличать такого рода патологическое локальное расширение артерии от истинной аневризмы, при которой расслоения стенок артерии нет (следует учитывать, однако, что термин «псевдоаневризма» в данном случае несет иную смысловую нагрузку, чем термин «псевдоаневризма», применяемый для описания осумкованных кровоизлияний из артерий туловища и конечностей, при которых стенки содержащей кровь полости формируются из окружающих сосуд тканей). Образование таких псевдоаневризм возможно на любом этапе лечения, даже в тех случаях, когда изначально они отсутствовали по данным ангиографии [6]. Как истинные, так и псевдоаневризмы имеют склонность к разрыву стенки, чем и объясняются осложняющие кровоизлияния.
Приводим клиническое наблюдение больного с ишемическим инсультом вследствие диссекции ЗНМА.
Пациент П., 37 лет, госпитализирован в экстренном порядке в Нижегородский региональный сосудистый центр 8 сентября 2016 года с жалобами на боль в затылке и шее справа, головокружение, шаткость при ходьбе. Из анамнеза заболевания известно, что накануне вечером в 16:40 во время тренировки в тренажерном зале (выполнял тягу штанги в наклоне) почувствовал резкую боль, «как будто что-то зажало в шее», возникла тошнота. Артериальное давление на момент появления симптомов составило 180/100 мм рт. ст. После приема гипотензивных препаратов состояние улучшилось, однако умеренная болезненность в шее сохранялась на протяжении всего вечера. Через полтора часа при
Рисунок 1.
Область цитотоксического отека в мозжечке (соответствует ОнМК по ишемическому типу) у пациента П. по данным МРТ в режиме DWI, Ь=1000
вставании из-за стола отметил пошатывание вправо. Возникло головокружение, рвота. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи.
Объективный статус при поступлении.
Пациент в ясном сознании. АД=130/80 мм рт. ст., ЧСС=70 ударов в минуту, ЧД=17 в минуту. В неврологическом статусе: зрачки d=s, фотореакция сохранена, глазные щели d=s, движения глазных яблок в полном объеме, взор-индуцированный нистагм, слегка сглажена правая носогубная складка, глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии; мышечная сила достаточная, сухожильные рефлексы d=s; чувствительность сохранена; в позе Ромберга падает вправо, координаторные пробы с дисметрией справа; менингеальных знаков нет. Заподозрен ишемический инсульт вследствие диссекции артерии вертебро-базилярной системы.
Для верификации очага ишемии и диссекции сосуда 9 сентября 2016 года выполнена МРТ головного мозга с использованием режимов DWI, Т2*GRE и TOF-ангиографии артерий. Выявлена МР-картина острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в правой гемисфере мозжечка (рис. 1), единичного очага глиоза лобной доли слева. По данным МР-ангиографии, имеется гипоплазия правой позвоночной артерии с извитостью в средней трети на уровне шейного отдела позвоночника; сигнал от правой ЗНМА выявлен только в переднем медуллярном сегменте (по классификации Lister). В режиме Т2*GRE отмечается снижение сигнала от правой ЗНМА (рис. 2).
Рисунок 2.
Трехмерная реконструкция МР-TOF-ангиографии пациента П. Левая задняя нижняя мозжечковая артерия (ЛЗИМА) имеет неизмененный сигнал. Правая задняя нижняя мозжечковая артерия (ПЗИМА) прослеживается только в проксимальном отделе
я
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 171
Рисунок 3.
По данным МРТ в режиме T2*GRE выявлен гипоинтенсивный концентрический сигнал от правой задней нижней мозжечковой артерии (показана стрелкой)
В общем анализе крови, общем анализе мочи, биохимическом анализе крови и коагулограмме у пациента П. патологии не отмечалось. ЭКГ от 8 сентября 2016 года. Регулярный синусовый ритм с частотой 86 в минуту. Вертикальная электрическая ось сердца.
Эхокардиограмма от 9 сентября 2016 года. Исследование на фоне тахикардии. Размеры аорты и полостей сердца в норме. Систолическая и сократительная функция левого желудочка в пределах нормальных значений. Уплотнение аорты, створок аортального, митрального клапанов. Незначительная митральная регургитация.
Установлен диагноз: Ишемический инсульт от 8 сентября 2016 года с формированием очага ишемии в правой гемисфере мозжечка (по данным МРТ головного мозга от 09 сентября 2016 года), острый период. Вестибуло-атактический синдром. Диссек-ция правой задней нижней мозжечковой артерии.
Пациенту было проведено консервативное лечение, включавшее прием дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), бета-блокаторов, статинов и сосудистых ноотропов. На фоне лечения, 16 сентября 2016 года состояние средней степени тяжести. Жалобы на чувство «окаменелости» в шее справа, головокружение, шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе сохраняется вестибуло-атактиче-ский синдром, координаторные пробы выполняются с дисметрией справа, ограничена подвижность в шейном отделе позвоночника.
Обсуждение
В рассматриваемом случае проявились некоторые черты своеобразия клинической картины и данных инструментальных исследований при дис-секции ЗНМА. Первым симптомом заболевания явилась сжимающая боль в затылочной области. Головная боль является наиболее важным и частым клиническим симптомом диссекции любых интра-краниальных артерий [8], однако при диссекции ЗНМА она встречается практически у всех пациентов и всегда локализована в затылочной области [5]. Интенсивность ее может флюктуировать или ступенеобразно нарастать в течение нескольких часов или даже дней [8]. В данном случае отме-
чалось временное облегчение боли с последующим усилением через полтора часа.
При развитии ишемического инсульта вследствие диссекции ЗНМА спустя некоторое время у больных с развиваются системное головокружение, нистагм, постуральная неустойчивость: такие симптомы наблюдались и у нашего пациента. В некоторых случаях поражение перфорирующих ветвей ЗНМА вызывает появление синдрома Валленбер-га, что не отмечено у пациента П. [5]. При этом выраженность неврологического дефицита в значительной степени зависит от уровня поражения ЗНМА при диссекции. Так, при избирательном вовлечении латеральных ветвей или дистальных порций по ходу ЗНМА пошатывание в сторону в позе Ромберга, дисметрия, как правило, не отмечаются. Появление таких симптомов в случае пациента П. хорошо согласуется с данными о проксимальной окклюзии основного ствола ЗНМА [9].
На сегодняшний день, ведущее место в диагностике диссекции мозговых сосудов принадлежит МРТ. Так, магнитно-резонансная ангиография в режиме TOF (МРА) позволяет выявить характерные для диссекции симптомы «струны» и «нитки бус», предокклюзионное конусовидное сужение артерии — симптом «пламени свечи» [3, 4]. При исследовании в Т1 режиме с подавлением сигнала от жировой ткани (т1 FS) зачастую обнаруживается гематома в стенке сосуда. На основе этих симптомов, S. Debett с соавт. (2015, цитировано по [8]) предложены международные нейровизуализационные критерии диагностики интракраниальной диссекции [8].
Однако при подозрении на диссекцию ЗНМА данные критерии имеют ограниченное значение, как и в описанном нами случае. Причина в том, что диссекция артерии такого малого калибра с извилистым ходом может не проявлять себя при применении традиционных импульсных последовательностей [5, 6]. У пациента П. не выявлено изменений правой ЗНМА по данным МРТ в Т1 и Т2 режиме [5]. В режиме МРА сигнал от правой ЗНМА прослеживался только в проксимальном отделе, в то время как левая ЗНМА выглядела неизмененной.
В условиях дефицита данных рутинной МРТ при подозрении на диссекцию ЗНМА следует уделить внимание импульсным последовательностям Т2*GRE (либо SWI), так как отмечено, что уже через 14 часов у всех пациентов с диссекцией ЗНМА в этих режимах выявляется гипоинтенсивный сигнал от данной артерии. Подобное снижение сигнала может быть связано с присутствием в просвете сосуда богатого эритроцитами тромба вследствие кардио-эмболии. При исключении кардиоэмболии данный симптом подтверждает диссекцию ЗНМА [5]. У пациента П. наблюдалось патологическое снижение сигнала от ЗНМА справа в режиме Т2*GRE. При этом кардиоэмболия была исключена по данным приведенных ЭКГ и ЭХОКГ.
При развитии ишемического события вследствие диссекции ЗНМА показано консервативное лечение, особенно при окклюзии в проксимальной части, так как хирургическое вмешательство в таком случае опасно нарушением кровообращения ствола мозга [4]. Однако на сегодняшний день отсутствует единое мнение о подходах кантитромботической терапии при лечении таких пациентов [1, 2, 4, 5].
По причине риска расширения интрамуральной гематомы с развитием повторного ишемического инсульта или разрыва стенок аневризмы с вторичным субарахноидальным кровоизлиянием некото-
рологи
172 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '1 (102) март 2017 г. / Том 1
рые исследователи избегают применения как антикоагулянтов, так и дезагрегантов при диссекции ЗНМА [1, 5, 6].
По данным □ et а1., применение антикоагулянтов или дезагрегантов ограниченно допустимо. В литературе описаны случаи применения в терапии антикоагулянтов у таких пациентов без развития осложнений [4].
Однако большинство авторов считает обоснованным и относительно безопасным применение в терапии только дезагрегантов, так как описаны случаи осложняющего диссекцию ЗНМА кровоизлияния на фоне применения нефракционированного гепарина. В частности, рекомендована монотерапия ацетилсалициловой кислотой [4]. Такой подход был применен при лечении пациента П.
Прогноз при данном заболевании в целом благоприятный. Это связано с высокой частотой ре-канализации окклюзированных интракраниальных сосудов после диссекции [8]. Высокое значение по шкале Рэнкин у пациента П. при выписке определяется тяжестью неврологического дефицита при проксимальной окклюзии основного ствола ЗНМА.
Данный случай показателен с точки зрения сложности диагностики диссекции ЗНМА как причины ишемических инсультов в мозжечке. При достаточно характерном паттерне клинической симптоматики, основные затруднения связаны с ограниченностью возможностей нейровизуализации. Особую значимость при этом приобретают дополнительные режимы исследования, такие как T2*GRE (либо SWI). Необходимость верификации расслоения задней нижней мозжечковой артерии обусловлена тем, что данная локализация диссекции сопряжена
с высоким риском развития не только ишемическо-го инсульта, но и внутричерепного кровоизлияния, что требует тщательной оценки риска геморрагических осложнений у больного и обоснованного решения в пользу применения либо антикоагулянтов, либо дезагрегантов, либо хирургического вмешательства при выборе стратегии терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kobayashi J., Ohara T., Shiozawa M. et al. Isolated Posterior Inferior Cerebellar Artery Dissection as a Cause of Ischemic Stroke: Clinical Features and Prognosis // Cerebrovasc. Dis. — 2015. — №40. — P. 215-221.
2. Kwon J.Y., Kim N.Y., Suh D.C. et al. Intracranial and extracranial arterial dissection presenting with ischemic stroke: Lesion location and stroke mechanism // J. Neurol. Sci. — 2015. — №15. — P. 371-376.
3. Matsumoto J., Ogata T., Abe H. et al. Do characteristics of dissection differ between the posterior inferior cerebellar artery and the vertebral artery? // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2014. — №23. — P. 2857-2861.
4. Chung Y., Ryu J., Choi S.K. et al. Treatment strategy for isolated posterior inferior cerebellar artery dissection // World Neurosurgery. — 2016. — Nov. 24.
5. Park M.G., Choi J.H., Yang T.I. et al. Spontaneous isolated posterior inferior cerebellar artery dissection: rare but underdiagnosed cause of ischemic stroke // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2014. — №23. — P. 1865-1870.
6. Yokota H., Kakutani M., Miyamae S. et al. Blooming artery sign in proximal posterior inferior cerebellar artery dissection // Acta Neurol. Belg. — 2015. — №115. — P. 371-373.
7. Masuda Y., Tei H., Shimizu S. et al. Factors associated with the misdiagnosis of cerebellar infarction // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2013. — №22. — P. 1125-1130.
8. Калашникова Л.А. Диссекция внутренних сонных и позвоночных артерий: клиника, диагностика лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — Спец. 2. — С. 40-45.
9. Kumral E., Kisabay A., Atag C. et al. Spectrum of the posterior inferior cerebellar artery territory infarcts. Clinical-diffusion-weighted imaging correlates // Cerebrovasc. Dis. — 2005. — P. 370-380.
WWW.MFVT.RU
я
