CC BY
100
УДК 616.134/.133-007.721:616.831-005.1-053.7
А.Г. ФАЗЛ ИАХМЕТОВА12, Э.И. БОГДАНОВ1- 2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Спонтанные диссекции шейных артерий как причина инсульта у лиц молодого возраста
Фазлиахметова Алсу Газинуровна — врач-невролог неврологического отделения, аспирант кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-917-262-90-04, e-mail: fragaria5@rambler.ru12
Богданов Энвер Ибрагимович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и реабилитации КГМУ, руководитель неврологической клиники РКБ МЗ РТ, тел. (843) 237-34-72, e-mail: enver_bogdanov@mail.ru1, 2
В статье приведен обзор литературных данных, касающихся диссекций шейных артерий как одной из основных причин инсульта у молодых. Рассматриваются вопросы этиологии, клинической картины, диагностики и лечения.
Ключевые слова: диссекция цервикальных артерий, диссекция сонных артерий, диссекция позвоночных артерий, диссекция шейных артерий.
A.G. FAZLIAKHMETOVA12, E.I. BOGDANOV1- 2
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Spontaneous cervical artery dissections as a cause of stroke in young adults
Fazliakhmetova A.G. — neurologist of the Department of Neurology, postgraduate student of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-917-262-90-04, e-mail: fragaria5@rambler.ru12
Bogdanov E.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of Neurological Clinic, Head of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. (843) 237-34-72, e-mail: enver_bogdanov@mail.ru1, 2
The article presents a literature review on the cervical artery dissections as a major cause of stroke in young adults. Issues of etiology, clinical patterns, diagnostic and treatment are considered.
Key words: cervical artery dissection, carotid artery dissection, vertebral artery dissection.
Спонтанные диссекции шейных артерий (СДША) в настоящее время являются одной из основных причин инсульта в молодом возрасте [1, 2], тогда как в общей популяции они являются причиной только 2% инсультов [3] и их распространенность в общей популяции составляет 2-6 случаев на 100000 населения в год [1]. СДША выявляется в 15-25% случаев инсульта у лиц молодого возраста [2, 3]. Частота выявляемости СДША зависит от диагностических возможностей клиник, осведомленности и компетентности неврологов, однако во многих случаях эта патология остается неустановленной даже при наличии церебральной ишемической симптоматики у молодых больных.
Диссекции шейных артерий (ДША) возникают в результате разрыва vasa vasorum и формирования интрамурального кровоизлияния, ведущего к рас-
пространенному неравномерному стенозу, иногда с участками окклюзии, обычно во внутренней сонной артерии на несколько сантиметров выше бифуркации или в позвоночной артерии после входа ее в межпозвоночный канал [2]. Чаще всего кровоизлияние является субинтимальным, иногда — субад-вентициальным, формирующим псевдоаневризму. Радиологические исследования выявляют стено-тическую форму ДША в 48%, окклюзионную — в 35% и аневризматическую — в 17% [1]. Считается, что диссекции каротидных артерий встречаются чаще, чем диссекции вертебральных артерий [1, 4]. Распространенность диссекций вертебральных артерий составляет 1 случай на 100000 населения в год [1]. Однако в российском исследовании Л.А. Калашниковой показана одинаковая частота поражения сонных и позвоночных артерий, что
может быть обусловлено средовыми факторами [5]. В 13-16% случаев ДША могут быть множественными [1].
Средний возраст больных с ДША, по данным разных авторов, составляет 35,5-45,8 лет [1]. ДША в целом примерно с одинаковой частотой встречаются у мужчин и женщин. Однако имеются некоторые гендерные различия в зависимости от локализации диссекции. Так, диссекция в системе каротидных артерий чаще наблюдается у мужчин, а в вертебрально-базилярной системе — у женщин [1,5].
Этиология диссекции остается неизвестной. Как правило, диссекции предшествует травма, инфекция, умеренное повышение уровня гомоцистеина, гормональные нарушения, прием контрацептивов, алкоголя [5]. Подавляющее большинство диссек-ций являются спонтанными. Основной причиной спонтанных диссекций являются врожденные и генетически опосредованные диспластические изменения стенки артерий. Диспластические изменения характеризуются истончением, расщеплением, уменьшением степени извитости внутренней эластической мембраны, вплоть до ее полного выпрямления, патологическим изменением коллагеновых волокон с их беспорядочным расположением, формированием грубых пучков, рыхло расположенных и окруженных бесструктурным пространством, наличием кистозных полостей между медией и внутренней эластической мембраной, кистозной дегенерации медии. Эти изменения обуславливают «слабость» артериальной стенки и предрасполагают к развитию диссекции [5]. В 10-15% случаев расслоения ангиографические исследования выявляют фибромышечную дисплазию, синдром Марфана, 4-й тип синдрома Элерса-Данлоса и ме-дионекроз [4]. Имеются данные о том, что артериальная гипертензия может быть фактором риска ДША у молодых, тогда как гиперхолестеринемия, ожирение, повышенная масса тела не ассоциированы с ДША [6]. У больных с мигренью без ауры в 2 раза повышается риск развития ДША [7, 8].
Причинами инсульта при ДША являются гемоди-намические нарушения, обусловленные стенозом или артерио-артериальные эмболии в связи с образованием пристеночного тромба, который может сформироваться в месте разрыва интимы, обычно экстракраниальных артерий [9]. В 67% дебютирующими проявлениями ДША являются транзиторные ишемические атаки (ТИА) или ишемический инсульт [9]. В 1% случаев ДША может приводить к субарах-ноидальному кровоизлиянию [1]. Бассейн средней мозговой артерии (СМА) поражается в 99% случаев, система передней мозговой артерии (ПМА) — в 1%, сочетанное поражение бассейнов СМА и ПМА — в 4%, а СМА и задней мозговой артерии — в 2% [4].
Клинические проявления ДША зависят от ее локализации. Типичным клиническим проявлением диссекции внутренней сонной артерии (ВСА) является триада симптомов: ишемический инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, головные или шейные боли и симптом Горнера. Головная боль при диссекции ВСА наблюдается в 60-100% [5]. У 20% больных головные боли являются единственным проявлением диссекции ВСА и не сопровождаются симптомами преходящей или стойкой ишемии мозга. Это может наблюдаться не только при диссекции одной ВСА, но и сочетанной диссекции обеих ВСА и Па. Головные боли при ДША не имеют специфических черт, дебютируют остро или постепенно, являются интенсивными, пульси-
рующими, напоминают мигренозные или кластерные головные боли [1]. Синдром Горнера связан с быстрым расширением ВСА, сдавливающей симпатические нервные волокна и наблюдается у 1450% больных [4]. Остро развившийся симптом Горнера в сочетании с головной или шейной болью, а также ипсилатеральным ишемическим инсультом в каротидном бассейне являются специфическими для диссекции каротидных артерий и требуют дальнейшего незамедлительного исследования шейных артерий [1]. Черепные нервы поражаются реже, лишь в 7% наблюдений, это обычно 12, 11 и 10 нервы, анатомически прилегающие к сонной артерии на шейном уровне [1]. У 14 среди 696 пациентов с диссекцией каротидных артерий развивается ретинальная ишемия [1]. Время от момента появления локальной симптоматики до развития инсульта составляет от нескольких минут-недель до месяца [1]. Пациенты, имеющие только локальные симптомы, без признаков церебральной или ретинальной ишемии составляют до 33% [1]. При диссекции позвоночных артерий, клинические проявления не столь стереотипны, наряду с шейными болями, ТИА и инфарктами в вертебро-базилярной системе, возможны цервикальные радикулопатии. Примерно в трети наблюдений локальные симптомы, обусловленные интрамуральной гематомой, но не осложнившиеся нарушением мозгового кровообращения являются единственным проявлением ДША [1]. В 6% случаев ДША бывает асимптомной и может быть выявлена при проведении рутинных исследований [1].
До недавнего времени основным инструментальным методом, золотым стандартом в диагностике расслоения шейных артерий являлась ангиография. Совершенствование неинвазивных методов диагностики привело к внедрению в практику комплекса магнитно-резонансной ангиографии (МРА), рентгеновской компьютерной ангиографии, цветового дуплексного сканирования (ЦДС), которые в силу своих больших возможностей постепенно вытесняют ангиографию на второе место. Диагностическая чувствительность ЦДС для каротидных диссекций составляет 80-90%, а для диссекций позвоночной артерии — 70-86% [2]. При каротидных диссекциях МРТ и МР-ангиография имеют высокую диагностическую чувствительность (87100%). При МРТ можно увидеть не только окклюзию, стеноз артерии, но и саму интрамуральную гематому, выглядящую на томограммах в виде повышения МР-сигнала, обычно полулунной формы в режиме Т1 с подавлением жировой ткани. Также возможно определить степень расширения стенки сосуда за счет гематомы. Ограничениями метода являются сложности в оценке степени стеноза, трудности точного определения протяженности поражения при критических стенозах, так как низкая скорость кровотока дистальнее стеноза может вызывать потокозависимое повышение МР-сигнала. [4]. КТ-ангиография имеет 92-100% диагностическую чувствительность и ей следует отдавать предпочтение в диагностике диссекций позвоночной артерии [2]. Инвазивная ангиография используется в случаях, когда не инвазивные методы дают неоднозначные результаты или при планировании эндоваскулярного вмешательства [2].
Для предотвращения первичных или повторных церебральных ишемий при ДША в остром периоде назначаются антикоагулянты или антиагреганты. Антикоагулянтам отдается предпочтение при выраженных стенозах, псевдоаневризмах и окклюзиях с
риском эмболизации до наступления реканализи-ции при условии, что зона инфаркта не слишком обширна [1]. Антиагреганты рекомендуются при наличии общих противопоказаний к назначению антикоагулянтов или в случаях, когда при ДША имеется обширный церебральный инфаркт с риском геморрагической трансформации [1]. Тромболити-ческая терапия при остром ишемическом инсульте, обусловленном ДША не противопоказана [1]. Хирургическое или эндоваскулярное лечение ДША рекомендуется только в исключительных случаях, поскольку риск повторного инсульта не высок [1].
Спонтанное расширение стеноза при ДША происходит у 70% пациентов, но реканализация при окклюзии возникает реже и развивается в течение первых шести месяцев. Вероятность повторного инсульта при ДША не велика и составляет 0,3-3,4%
в год [2]. Множественные диссекции и артериальная гипертензия являются факторами риска для повторных инсультов при ДША [1]. Летальный исход наблюдается редко, менее 5% случаев [5]. Функциональный прогноз благоприятный у % больных с ДША. Неблагоприятный прогноз ассоциирован с каротидной локализацией, церебральной ишемией, артериальной окклюзией, пожилым возрастом [1].
Таким образом, ДША являются одной из основных причин инсульта у молодых, очень важна ранняя диагностика и дальнейшая тактика ведения данных больных. Клинические знаки спонтанной диссекции шейных артерий не специфичны, поэтому у молодого больного с интенсивной головной болью должна быть настороженность в отношении наличия СДША и своевременного проведения неинвазивных методов нейровизуализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Debette S. et al. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis, and outcome // Lancet Neurol. — 2009. — 8. — P. 668-78.
2. Ferro J.M. et al. Aetiological diagnosis of ischemic stroke in young adults // Lancet Neurol. — 2010. — 9. — P. 1085-1096.
3. Chen J. et al. Risk of stroke due to spontaneous cervical artery dissection // Intern. Med. — 2013. — 52. — P. 2237-2240.
4. Покровский А.В. и др. Расслоение сонных артерий (обзор литературы и клиническое наблюдение // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2005. — № 4. — С. 130-140.
5. Калашникова Л.А. Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, и нарушения мозгового кровообращения (научный обзор) // Анн. клин. и экспер. неврол. — 2007. — 1 (1). — С. 41-49.
6. Debette S. et al. Association of vascular risk factors with cervical artery dissection and ischemic stroke in young adults // Circulation. — 2011. — 123. — P. 1537-1544.
7. Pamela M. et al. Migraine, migraine aura, and cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis // Cephalalgia. — 2011. — 31 (8). — P. 886-896.
8. Metso T.M. et al. Migraine in cervical artery dissection and ischemic stroke patients // Neurology. — 2012. — 78. — P. 1221-1228.
9. Богданов Э.И. Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста // Неврологический вестник. — 2012. — № 2. — С. 30-40.
