CC BY
23
УДК 616.13-002.17-007.21:616.831-089.819.5/.843
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДИССЕКЦИОННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
ОБЕИХ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ, ПОЛУЧЕННЫМИ В ХОДЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРОПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, А.Ю. МИРОШНИЧЕНКО1, Л.А. ДЗЯК2, Н.А. ЗОРИН2, С.П. ГРИГОРУК1, Е.А. ГАВВА1,
А.Н. ТОЛУБАЕВ1
1 Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова 2 Днепропетровская медицинская академия
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфл^у iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 16.03.18 *Date of acceptance — 16.05.18
*Дата подачi рукопису — 16.03.18 *Дата ухвалення — 16.05.18 *Дата подачи рукописи — 16.03.18 *Дата одобрения к печати — 16.05.18
Описано наблюдение эндоваскулярного лечения пациентки 34 лет с двусторонним диссек-ционным поражением позвоночных артерий в V4-сегментах с окклюзированием правой позвоночной артерии и правой задней нижней мозжечковой артерии, грубым стенозированием левой позвоночной артерии вследствие хиропрактических манипуляций в области шеи. В клинике выраженная статико-локомоторная и динамическая недостаточность, выраженная боль в шее, головная боль, выраженное головокружение, синдром Захарченко-Валленберга, умеренный центральный тетрапарез. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме DWI Isotropic были выявлены гиперинтенсивные очаги округлой формы в правом полушарии мозжечка, в области червя мозжечка, продолговатого мозга и варолиевого моста справа (DWIBSS 3). Селективная церебральная ангиография проведена через 1 ч после развития симптоматики. Тогда же выполнена баллонная ангиопластика грубого диссекци-онного стеноза в V4-сегменте левой позвоночной артерии комплаенсным баллон-катетером Scepter C. Через 18 ч от момента развития диссекции позвоночных артерий в зоне диссек-
ционного поражения в левую позвоночную артерию имплантирован стент LVIS. На сериях контрольных ангиограмм: левая позвоночная артерия без стенозирования на всем протяжении. Стент раскрыт полностью. Определяется второй контур контрастирования кнаружи от контуров стента в зоне диссекции. Контрастируются все артерии вертебробазилярного бассейна выше вертебробазилярного сочленения, а также ретроградно V4-сегмент правой позвоночной артерии через вертебробазилярное сочленение. В послеоперационный период отмечено быстрое регрессирование неврологической симптоматики. Через 2 нед консервативного лечения в клиническом статусе сохранялись лишь легкая гемигипестезия на лице справа в наружной зоне Зельдера и легкие координаторные расстройства справа. При проведении контрольного ангиографического обследования на сериях ангиограмм определялась рекана-лизация правой позвоночной артерии. Правая задняя мозжечковая артерия также контра-стируется, но дистально ее бассейн сильно обеднен. Левая позвоночная артерия проходима на всем протяжении, но в месте бывшей диссекции сформировались два равнозначных артериальных ««рукава» по типу фенестрации. Один «рукав» сформирован стентом, другой — за его пределами. Все артерии вертебробазилярного бассейна контрастируются. Сохраняются легкая гемигипестезия справа на лице в наружной зоне Зельдера и легкие координаторные расстройства справа.
Имплантация самораскрывающегося стента LVIS позволила реконструировать доминантную позвоночную артерию и ограничить ишемические повреждения головного мозга в области ствола и мозжечка у пациента с диссекционным поражением обеих позвоночных артерий, полученных во время сеанса мануальной терапии.
Ключевые слова: травматическая диссекция, позвоночные артерии, эндоваскулярное лечение, хиропрактические манипуляции, мануальная терапия.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-2(24)-77-86
Диссекционные поражения позвоночной артерии относительно редки и являются причиной ишемических инсультов в 2 % случаев
[9].
Общая частота диссекционных поражений экстракраниальных сегментов церебральных артерий составляет 2,6 случая на 100 тыс. Частота диссекционных поражений позвоночных артерий меньше, чем сонных в 3-5 раз [8]. Как минимум 20 % ишемических инсультов у лиц в возрасте до 45 лет связаны с диссекциями магистральных артерий головы [8]. Риск смерти при диссекционном поражении позвоночных артерий составляет 10 %. Ее причиной может быть ишемия ствола головного мозга или интракраниальное кровоизлияние при распространяющейся интракраниально диссекции [17]. Часто причинами диссекционного поражения позво-
Чередниченко Юрий Витальевич
к. мед. н., врач-нейрохирург
КУ «Днепропетровская областная клиническая
больница имени И.И. Мечникова»
Адрес: 49021, г. Днепр, ул. Краснопресненская, 61
Тел. моб.: (050) 363-60-91
E-mail: yuritch@ua.fm
ночных артерий являются травмы в области шеи, в том числе вследствие манипуляций в этой области при мануальной терапии (хиропрактике) [1, 3, 7, 11, 14, 15].
Несмотря на то, что в последнее время диссекции экстракраниальных сегментов позвоночных и сонных артерий все чаще успешно лечат консервативно антикоагулянтными или антиагрегантными препаратами [2, 5, 6, 10, 12, 13], двустороннее диссекционное поражение позвоночных артерий со значительным стенозированием или окклюзированием их просвета и распространением диссекции интракраниально является состоянием, представляющим угрозу для жизни, и требует незамедлительного эндоваскулярного лечения [16]
У женщины 34 лет при выполнении хи-ропрактических манипуляций в области шеи возникла выраженная боль в шее, головная боль, выраженное головокружение, расстройство координации, тошнота и рвота. Через 1 ч после этого она была доставлена в приемный покой Днепропетровской областной больницы имени И.И. Мечникова.
Клш1чн1 випадки
Рис. 1. МРТ головного мозга, DWI-изображения: округлые гиперинтенсивные очаги в продолговатом мозге справа, варолиевом мосту справа, полушарии мозжечка справа, черве
мозжечка справа
Клинический статус: в ясном сознании, диссоциированная гемианестезия (аналге-зия, термоанестезия) на лице справа в наружной зоне Зельдера, синдром Бернара-Горне-ра справа, дисфагия, дизартрия, дисфония (парез мягкого неба и голосовой связки справа), интенционный тремор, гемиасинергия, латеропульсия справа, крупноразмашистый горизонтальный нистагм, левосторонняя ге-мигипестезия поверхностной чувствительности, умеренный центральный тетрапарез. Соматически компенсирована. Артериальная нормотензия. Сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений нет.
По данным компьютерной томографии головного мозга патологии не выявлено, но при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в режиме DWI Isotropic отметили гиперинтенсивные очаги округлой формы в правом полушарии мозжечка, области червя мозжечка, продолговатого мозга и варолиевого моста справа, что соответствовало по DWI brain stem score (BSS) [4] 3 баллам (рис. 1).
Пациентка доставлена в эндоваскулярный центр, где при проведении тотальной селективной церебральной ангиографии была верифицирована окклюзия гипоплазированной
Рис. 2. Церебральные ангиограммы: окклюзия правой позвоночной артерии в VI- и V4-
сегментах правой позвоночной артерии
Рис. 3. Церебральные ангиограммы: сложная диссекция в V4-сегменте левой позвоночной артерии, со слепым карманом и стенозированием просвета позвоночной артерии на более
чем 80 %
правой позвоночной артерии в У4-сегменте и задней нижней мозжечковой артерии справа (рис. 2), сложная диссекция в У4-сегменте левой позвоночной артерии, со слепым карманом и стенозированием просвета позвоночной артерии на более чем 80 % (рис. 3).
Из-за высокого риска распространения диссекции в левой позвоночной артерии, окклюзии правой позвоночной артерии, риска нарастания ишемического повреждения ствола головного мозга и невысокого прогнозируемого риска геморрагической трансформации после эндоваскулярной операции (так как значение DWI BSS не превышало 3 балла) было принято решение о проведении эндоваскулярной операции, целью которой было восстановление просвета левой позвоночной артерии.
Трансфеморально справа в левую позвоночную артерию был установлен проводни-
VII В ' \ а .-А • * J >
1 ч ■ 4
}
И ;•
Рис. 4. Интраоперационная ангиограмма: ангиопластика сегмента диссекции в ¥4-сегменте левой позвоночной артерии компла-енсным баллон-катетером ScepterC, левая позвоночная артерия проходима, карман диссекции прижат
В?
Рис. 5. Интраоперационные ангиограммы после баллонной ангиопластики сегмента диссекции в V4-сегменте левой позвоночной артерии: просвет артерии частично восстановлен, однако контур артерии двойной, отмечается затекание контрастного вещества под интиму
Рис. 6. Флюороскопический интраопераци-онный снимок: оранжевые стрелки указывают на контуры имплантированного в левую позвоночную артерию самораскрывающегося стента LVIS, красные стрелки — на дис-тальные и проксимальные метки стента
ковый катетер Guider 6.0F. Через него в зону диссекции в левую позвоночную артерию на проводнике Traxess14 заведен комплаенсный баллон-катетер Scepter C 4 х 20, которым выполнили ангиопластику сегмента диссекции в V4-сегменте левой позвоночной артерии (рис. 4). На сериях ангиограмм: левая позвоночная артерия проходима, карман диссекции
несколько прижался, что частично восстановило просвет артерии, однако контур артерии неровный двойной, отмечается затекание контрастного вещества под интиму (рис. 5).
Через 18 ч — клиническая картина без изменений. Выполнена МР-терапия: клиническая картина без изменений. Поскольку сохранялся риск распространения диссекции интракраниально, внутричерепного кровоизлияния, развития окклюзии единственной проходимой позвоночной артерии и отсутствовала геморрагическая трансформация ишемии после баллонной ангиопластики, было принято решение о стентировании поврежденного сегмента левой позвоночной артерии. Назначена терапия в нагрузочной дозе тикагрелором (180 мг). Через 1 ч после начала антиагрегант-ной терапии тикагрелором в V4-сегмент левой позвоночной артерии на уровне диссекцион-ного поражения был имплантирован самораскрывающийся стент. В V2-сегмент транс-феморальным правосторонним доступом установлен проводниковый катетер Guider 6.0F, через него за зону диссекции в левую позвоночную артерию на проводнике Traxess 14 заведен микрокатетер Headway 21, через который в зону диссекции имплантирован стент LVIS 5,5 х 27 (рис. 6). В зону стента проведен комплаенсный баллон-катетер Scepter C 4 х 15, раздуванием которого была достигнута оптимальная аппозиция стента к стенкам артерии.
Рис. 7. Интраоперационные ангиограммы после имплантации в левую позвоночную артерию на уровне диссекции самораскрывающегося стента LVIS: просвет артерии восстановлен, стент раскрыт полностью, определяется второй контур контрастирования кнаружи от контуров стента в зоне диссекции. Контрастируются все артерии вертебробазилярного бассейна выше вертебробазилярного сочленения
Рис. 8. Интраоперационная ангиограмма после имплантации в левую позвоночную артерию на уровне диссекции самораскрывающегося стента LVIS: контрастируется V4-сегмент правой позвоночной артерии через вертебробазилярное сочленение
На сериях контрольных ангиограмм: левая позвоночная артерия проходима без сте-нозирования на всем протяжении, включая стентированный сегмент. Стент раскрыт пол-
ностью. Определяется второй контур контрастирования кнаружи от контуров стента в зоне диссекции. Контрастируются все артерии вертебробазилярного бассейна выше вертебробазилярного сочленения (рис. 7). Правая позвоночная артерия не контрастируется антеградно, однако ее V4-сегмент стал контрастироваться через вертебробазиляр-ное сочленение (рис. 8). Проведен гемостаз с помощью устройства AngioSeal.
В послеоперационный период отмечено быстрое регрессирование неврологической симптоматики. Через 2 нед консервативного лечения в клиническом статусе сохранялись лишь легкая гемигипестезия на лице справа в наружной зоне Зельдера, легкие координа-торные расстройства справа.
Через 3 мес, в течение которых пациентка получала двойную антиагрегантную терапию тикагрелором в дозе 180 мг/сут и ацетилсалициловой кислотой в дозе 75 мг/сут, проведено контрольное ангиографическое обследование. На сериях ангиограмм определялась реканализация окклюзированной правой позвоночной артерии (рис. 9), правая задняя мозжечковая артерия контрастиру-ется, но дистально ее бассейн сильно обеднен (см. рис. 9). Левая позвоночная артерия проходима на всем протяжении (рис. 10),
артерия контрастируется, но дистально ее бассейн сильно обеднен
К_А
А
Б
Рис. 10. Контрольная церебральная ангиография через 3 мес после операции: левая позвоночная артерия проходима на всем протяжении, все артерии вертебробазилярного бассейна
контрастируются
но отмечена особенность: в месте бывшей диссекции сформировано два равнозначных «рукава»: один сформирован стентом, другой — за его пределами (по типу фенестра-ции) (рис. 11). Все артерии вертебробазилярного бассейна контрастируются (см. рис. 10). По данным контрольной МРТ головного мозга, постишемические изменения в продолговатом мозге справа в объеме менее У от объема зоны с гиперинтенсивным сигналом на DWI Isotropic-изображениях, выявленного при первичной МРТ головного мозга. В мозжечке зон с измененным сигналом нет. В клинике сохраняется легкая гемигипестезия справа на лице в наружной зоне Зельдера, легкие коор-динаторные расстройства справа.
Имплантация самораскрывающегося стен-та LVIS позволила реконструировать доминантную позвоночную артерию и ограничить ишемические повреждения головного мозга в области ствола и мозжечка у пациентки с дис-секционным поражением обеих позвоночных артерий, полученных вследствие травмы во время сеанса мануальной терапии.
Рис. 11. Контрольная церебральная ангиография через 3 мес после операции: в месте бывшей диссекции сформировано два равнозначных ««рукава» (на них указывают красные стрелки), один «рукав» сформирован стентом, другой — за его пределами (по типу фенестрации)
Список литературы
1. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection / S.M. Rubinstein, S.M. Peerde-man, M.W. van Tulder [et al.] // Stroke. — 2005. — Vol. 36(7). — P. 1575-1580.
2. Antithrombotic treatment for acute extracranial carotid artery dissections: A meta-analysis / M.M. Chowd-hury, C.N. Sabbagh, D. Jackson [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2015. — Vol. 50. — P. 148-156.
3. Cervical artery dissection-clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients / R. Dziewas, C. Konrad, B. Drager [et al.] // J. Neurol. — 2003. — Vol. 250(10). — P. 1179-1184.
4. Diffusion-weighted imaging score of the brain stem: a predictor of outcome in acute basilar artery occlusion treated with the solitaire FR device / I. Mourand, P. Machi, E. Nogue [et al.] Am. J. Neuroradiol. — 2014. — Vol. 35 (6). — P. 1117-1123.
5. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants in patients with cervical artery dissections / F.Z. Caprio, R.A. Bernstein, M.J. Alberts [et al.] // Cerebrovasc. Dis. — 2014. — Vol. 38. — P. 247-253.
6. Gross B.A. Antiplatelets versus anticoagulation for cervical arterial dissection / B.A. Gross, F.C. Albuquerque // Word Neurosurg. — 2015. — Vol. 84. — P. 18-25.
7. Haldeman S. Stroke, cerebral artery dissection, and cervical spine manipulation therapy / S. Haldeman, F.J. Kohlbeck, M. McGregor // J. Neurol. — 2002. — Vol. 249(8). — P. 1098-1104.
8. Kim Y.K. Cervical artery dissection: pathology, epidemiology and management / Y.K. Kim, S. Schulman // Thromb Res. — 2009. — Vol. 123(6). — P. 810-821.
9. Lessons from the diagnosis and treatment of spon-
References
1. Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke. 2005;36(7):1575-80.
2. Chowdhury MM, Sabbagh CN, Jackson D et al. Antithrombotic treatment for acute extracranial carotid artery dissections: A meta-analysis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015;50:148-56. doi: 10.1016/j. ejvs.2015.04.034.
3. Dziewas R, Konrad C, Drager B et al. Cervical artery dissection - clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J. Neurol. 2003;250(10):1179-84. [Medline].
4. Mourand I, Machi P, Nogue E et al. Diffusion-weighted imaging score of the brain stem: a predictor of outcome in acute basilar artery occlusion treated with the solitaire FR device. Am. J. Neuroradiol. 2014;35 (6):1117-23. doi: https://doi.org/10.3174/ajnr.A3870
5. Caprio FZ, Bernstein RA, Alberts MJ et al. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants in patients with cervical artery dissections. Cerebrovasc. Dis. 2014;38:247-53. doi: 10.1159/000366265.
6. Gross BA, Albuquerque FC. Antiplatelets vs antico-
taneous vertebral arterial dissection. Case report / S. Shi, K. Chen, X. Ge, B. Ni // Interv. Neuroradiol. — 2009. — Vol. 15(2). — P. 203-208.
10. Markus H.S. Antiplatelets vs anticoagulation for dissection: CADISS nonrandomized arm and meta-analy-sis / H.S. Markus // Neurology. — 2013. — Vol. 80. — P. 970-971.
11. Neurological complications of cervical spine manipulation / C. Stevinson, W. Honan, B. Cooke, E. Ernst // J. R. Soc. Med. — 2001. — Vol. 94(3). — P. 107-110.
12. New ischaemic brain lesions in cervical artery dissection stratified to antiplatelets or anticoagulants / H. Gen-sicke, F. Ahlhelm, S. Jung [et al.] // Eur. J. Neurol. — 2015. — Vol. 22. — P. 859-865, e61.
13. Norris J.W. Anticoagulants versus antiplatelet drugs for cervical artery dissection: Case for anticoagulants / J.W. Norris // J. Neural. Transm. (Vienna). — 2013. — Vol. 120. — P. 333-334.
14. Norris J.W. Sudden neck movement and cervical artery dissection. The Canadian Stroke Consortium / J.W. Norris, V Beletsky, Z.G. Nadareishvili // CMAJ. — 2000. — Vol. 163(1). — P. 38-40.
15. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection / W.S. Smith, S.C. Johnston, E.J. Skalabrin [et al.] // Neurology. — 2003. — Vol. 60(9). — P. 1424-1428.
16. Spontaneous dissection of the bilateral internal carotid and vertebral arteries: A rationale for endovascular management / N. Goyal, S. Male, V.T. Doss [et al.] // J. Neurol. Sci. — 2015. — Vol. 350. — P. 112-114.
17. Vertebral artery dissection: warning symptoms, clinical features and prognosis in 26 patients / A.B. Saeed, A. Shuaib, G. Al-Sulaiti, D. Emery // Can. J. Neurol. Sci. — 2000. — Vol. 27(4). — P. 292-296.
agulation for cervical arterial dissection. Word Neurosurg. 2015;84:18-25.
7. Haldeman S, Kohlbeck FJ, McGregor M. Stroke, cerebral artery dissection, and cervical spine manipulation therapy. J. Neurol. 2002;249(8):1098-104. [Medline].
8. Kim YK, Schulman S. Cervical artery dissection: pathology, epidemiology and management. Thromb Res. 2009;123(6):810-21. doi: 10.1016/j.thromres.2009. 01.013.
9. Shi S, Chen K, Ge X, Ni B. Lessons from the diagnosis and treatment of spontaneous vertebral arterial dissection. Case report. Interv. Neuroradiol. 2009;15(2):203-8.
10. Markus HS. Antiplatelets vs anticoagulation for dissection: CADISS nonrandomized arm and meta-analysis. Neurology. 2013;80:970-1.
11. Stevinson C, Honan W, Cooke B, Ernst E. Neurological complications of cervical spine manipulation. J. R. Soc. Med. 2001;94(3):107-10. [Medline].
12. Gensicke H, Ahlhelm F, Jung S et al. New ischaemic brain lesions in cervical artery dissection stratified to antiplatelets or anticoagulants. Eur. J. Neurol. 2015;22:859-65,e61.
13. Norris JW. Anticoagulants versus antiplatelet drugs for cervical artery dissection: Case for anticoagulants. J. Neural. Transm (Vienna) 2013;120:333-4.
14. Norris JW, Beletsky V, Nadareishvili ZG. Sudden neck movement and cervical artery dissection. The Canadian Stroke Consortium. CMAJ. 2000;163(1):38-40. [Medline].
15. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ et al. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology. 2003;60(9):1424-8. [Medline].
16. Goyal N, Male S, Doss VT et al. Spontaneous dissection of the bilateral internal carotid and vertebral arteries: A rationale for endovascular management. J. Neurol. Sci. 2015;350:112-4.
17. Saeed AB, Shuaib A, Al-Sulaiti G, Emery D. Vertebral artery dissection: warning symptoms, clinical features and prognosis in 26 patients. Can. J. Neurol. Sci. 2000;27(4):292-6.
ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ Л1КУВАННЯ ПАЩСНТА З ТРАВМАТИЧНИМИ ДИСЕКЦ1ЙНИМИ УРАЖЕННЯМИ ОБОХ ХРЕБТОВИХ АРТЕР1Й, ОТРИМАНИМИ П1Д ЧАС ВИКОНАННЯ Х1РОПРАКТИЧНИХ МАН1ПУЛЯЦ1Й
Ю.В. ЧЕРЕДНИЧЕНКО1, А.Ю. М1РОШНИЧЕНКО1, Л.А. ДЗЯК2, М О. ЗОР1Н2, СП. ГРИГОРУК1, О.А. ГАВВА1, О.М. ТОЛУБАСВ1
1 Дншропетровська обласна клiнiчна лiкарня iMeHi I.I. Мечникова
2 Дншропетровська медична академiя
Наведено спостереження ендоваскулярного лiкування пащентки 34 роюв з двобiчним дисек-цiйним ураженням хребтових артерiй у V4-сегментах з оклюзуванням право! хребтово! артери та лГво! задньо! нижньо! мозочково! артери, грубим стенозуванням лГво! хребтово! артери внаслiдок хiропрактичних машпуляцш у дiлянцi ши!. У кшшщ виражена статико-локомоторна i динамiчна недостатнють, виражений бiль у ши!, головний бiль, виражене запаморочення, синдром Захарчен-ка-Валленберга, помiрний центральний тетрапарез. При проведенш магштно-резонансно! томо-графи головного мозку на DWI Isotropic зображеннях виявлено гiперiнтенсивнi вогнища округло! форми в правш пiвкулi мозочка, у дГлянш черв'яка мозочка, довгастого мозку та варолiевого моста справа (DWI BSS 3). Селективну церебральну ангiографiю проведено через 1 год шсля розвитку симптоматики, тодi ж виконано балонну ангiопластику дисекцiйного грубого стенозу в ^-сегмент лГво! хребтово! артери комплаенсним балон-катетером Scepter C. Через 18 год вщ моменту розвитку дисекци хребтових артерш у зонi дисекцiйного ураження в лiву хребтову артерiю iмплантовано стент LVIS. На серiях контрольних ангюграм: лiва хребтова артерiя без стенозiв на всьому протязi. Стент розкритий повнютю. Вiзуалiзуеться другий контур контрастування назовнi вiд контурiв стента в зош дисекци. Контрастуються всi артери вертебробазилярного басейну вище за вертебробазилярне зчленування, а також ретроградно V4-сегмент право! хребтово! артери через вертебробазилярне зчленування. В шсляоперацшний перiод вщзначено швидке регресування не-вролопчно! симптоматики. Через 2 тиж консервативного л^вання в кшшчному статусi збер^а-лися лише легка гемiriпестезiя на обличчi справа в зовнiшнiй зонi Зельдера та лета координаторнi розлади справа. При проведенш контрольного ангiографiчного обстеження на серiях ангiограм визначалася реканалiзацiя право! хребтово! артери, права задня мозочкова артерiя також конт-растуеться, але дистально ii басейн сильно збщнений. Просвiт лГво! хребтово! артери збережений на всьому протяз^ але в мгсцг колишньо! дисекци сформувалися два рiвнозначних артерiальних «рукава» за типом фенестраци. Один «рукав» сформований у стенп, iнший — за його межами. Уса артери вертебробазилярного басейну контрастуються. Збер^аються легка гемiгiпестезiя справа на обличчi в зовшшнш зонi Зельдера та лета координаторш розлади справа.
Iмплантацiя стента LVIS, який саморозкриваеться, дала змогу реконструювати домшант-ну хребтову артер^ та обмежити iшемiчнi ушкодження головного мозку в дшянщ стовбура i мозочка у пацiента з дисекцшними ураженнями обох хребтових артерiй, отриманих шд час сеансу мануально! терапи.
Ключов1 слова: травматична дисекцiя, хребтовi артери, ендоваскулярне лiкування, хГро-практичш маншуляци, мануальна терапiя.
K^imnm Binia.ik'ii
ENDOVASCULAR TREATMENT OF A PATIENT WITH TRAUMATIC DISSECTION LESIONS OF BOTH VERTEBRAL ARTERIES OBTAINED DURING CHIROPRACTIC MANIPULATION
YU.V. CHEREDNYCHENKO1, A.YU. MIROSHNYCHENKO1, L A. DZYAK2, N.A. ZORIN2, S.P. GRYGORUK1, E.A. GAVVA1, A.N. TOLUBAIEV1
1 Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov
2 Dnipropetrovsk Medical Academy
The observation of endovascular treatment of a 34-year-old woman with bilateral dissection lesions of vertebral arteries in V4-segments with occlusion of the right vertebral artery and right posterior inferior cerebellar artery, severe stenosis of the left vertebral artery caused by chiropractic manipulation in the neck region is described. There are intensive staticolocomotor and dynamic coordinating insufficiency, severe neck pain, headache, severe dizziness, Wallenberg syndrome, moderate central tetraparesis. MRI of the brain on the DWI Isotropic identified the hyperintensive round-shaped foci in the right hemisphere of the cerebellum, in the right side of cerebellum worm, in the right side of the medulla oblongata and in the right side of the pons (DWI BSS 3). Selective cerebral angiography was performed an hour after the clinic manifestation. Simultaneously, balloon angioplasty of severe dissection stenosis was performed in the V4-segment of the left vertebral artery by the compliant balloon-catheter Scepter C. In 18 hours from the development of vertebral artery dissection, self-expending stent LVIS was implanted into the left vertebral artery in the zone of dissection lesion. On the control angiograms: the left vertebral artery patency is restored without stenosis all along. The stent is fully opened. A second contrast contour is determined outside the stent in the dissection zone. All the arteries of the vertebrobasilar basin above the vertebrobasilar junction are passable. The V4-segment of the right vertebral artery is contrasted through the vertebrobilar junction. There was a rapid regression of neurological symptoms in the postoperative period. Only mild hypoesthesia on the right side in the outer Solder's zone, light coordination disorders on the right were remained. Control selective cerebral angiography revealed recanalization of the right vertebral artery and the right posterior ce-rebellar artery. But distal basin of the right posterior cerebellar artery is very poorly. The left vertebral artery is passable all over, but in the place of the former dissection, two equivalent arterial «sleeves» were formed according to the fenestration type. One «sleeve» is formed by a stent, the other — outside. All arteries of the vertebrobasilar basin are contrasted. The mild hemihepesthesia on the right side of the face in the outer Solder's zone, light coordination disorders on the right are remained.
Implantation of the self-expanding stent LVIS allowed to restore the dominant vertebral artery and restrict ischemic brain damage in the brain stem and cerebellum in a patient with a both vertebral arteries dissection lesion caused by chiropractic neck manipulations.
Key words: traumatic dissection, vertebral arteries, endovascular treatment, chiropractic manipulation, manual therapy.
