CC BY
12КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Коллектив авторов, 2008 УДК 612.146.4
Для корреспонденции
Сергеева Оксана Владимировна - ассистент кафедры внутренних болезней № 2 Ставропольской государственной медицинской академии
Адрес: 355000, г. Ставрополь, ул. Мира, д. 310 Телефон: (8652) 56-09-05
М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева, З.В. Кумукова, Г.П. Никулина, А.Р. Джанибекова
Дисрегуляция суточного профиля АД в связи с некоторыми личностными особенностями представителей студенческой молодежи
Dysregulation of diurnal BP profile associated with some personality traits of college kids
M.E. Evsevyeva, O.V. Sergeeva, Z.V. Kumukova, G.P. Nikulina, A.R. Dzhanibekova
An examination of 148 medical academy 4th year students has shown that with the onset of anxiety-depressive disorders (ADD) and increase in their intensity the young people were found to have higher indicators such as mean and pulse ABP and reduced levels of ambulatory SBP and DBP. It was established that ADD is associated with decreased number of persons showing normal nocturnal dip in blood pressure and a greater number of persons with pathological types of diurnal rhythm. The examination findings serve to confirm 1) the role of depression in the development of circulatory dysregulation in the very early stages of the cardiovascular continuum and 2) indicate the possibility of using psychocorrective techniques to optimize measures for the primary prevention of major cardiovascular diseases beginning at a young age.
ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»
В статье на основе обследования 148 студентов 4-го курса медицинской академии установлено, что с появлением тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и усилением их выраженности у молодых людей начинают повышаться такие показатели, как среднее и пульсовое АД, а также снижается величина суточного индекса систолического и диастолического АД. Выявлено, что ТДР сочетается с уменьшением числа лиц, отличающихся нормальным снижением АД в ночное время, и увеличением доли лиц с патологическими типами суточного ритма. Полученные данные, во-первых, подтверждают роль депрессии в формировании дисрегуляции системы кровообращения на самых ранних этапах сердечно-сосудистого континуума, во-вторых, указывают на возможность использования психокорригирующих технологий в целях оптимизации мер по первичной профилактике основных сердечнососудистых заболеваний начиная с молодого возраста.
В последнее время проблема взаимосвязи психосоциальных факторов и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является предметом интенсивного изучения. В ходе проспективных исследований получены доказательства того, что депрессия и другие психологические нарушения выступают в роли факторов риска (ФР) ССЗ атеросклеротического генеза по типу ишемической болезни сердца (ИБС), поражения церебральных сосудов и др. [9]. Поэтому многие авторы считают, что указанные психологические особенности должны рассматриваться в совокупности с такими признанными ФР ССЗ, как дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ) и курение [10, 13, 14]. Рост заболеваемости АГ и ИБС за последние десятилетия в нашей стране в немалой степени связан с психосоциальным неблагополучием в обществе. Известно, что социально-экономические катаклизмы коррелируют с ростом не только ССЗ, но и психогенных расстройств, в том числе депрессивных [5]. Важно отметить также тесную коморбид-ность депрессивных и тревожных расстройств [1].
Депрессия рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор течения уже развившихся ССЗ. Так, например, нали-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
чие депрессии при АГ сочетается с высоким риском поражения органов-мишеней. По данным E.M. Simonsick и соавт., риск инсульта у пожилых больных с АГ и выраженными симптомами депрессии в 2,3-2,7 раза выше, чем у больных АГ без депрессии.
Вместе с тем депрессия, являясь независимым ФР ССЗ, может предрасполагать к развитию ССЗ [2]. Возможными механизмами развития ССЗ, возникающего вследствие прямого (патофизиологического) влияния предшествующего депрессивного расстройства, являются дислипидемия, гиперкоагуляция, нарушение функции эндотелия, снижение активности иммунной системы, обусловленные гиперкортизолемией, повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [12]. Однако несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению соотношения тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) и ССЗ, патогенетическая связь между ними остается недостаточно изученной. Основное количество таких работ касается контингента с явной, подчас далеко зашедшей клинической картиной того или иного ССЗ. При наличии у пациента сердечно-сосудистых и депрессивных нарушений трудно определить причинно-следственную связь между ними. Депрессия может развиваться на фоне ССЗ или, наоборот, предшествовать ему. Проблема возможной взаимосвязи между параметрами психического и гемодинамического статусов у молодого контингента, соответствующего самым ранним стадиям сердечно-сосудистого континуума, практически не изучена. Имеются единичные работы, выполненные на молодых больных АГ [3]. Выяснение же роли депрессии как ФР ССЗ на популяционном уровне среди здоровой молодежи может способствовать формированию более совершенных профилактических технологий, нацеленных на предупреждение самых ранних атеросклеротических изменений. Последние, как теперь доказано, развиваются задолго до появления клинических симптомов атеросклероза, т.е. в молодом и даже в детском возрасте [15]. Между тем чем раньше начаты профилактические мероприятия, тем они эффективнее, а значит, экономически выгоднее.
Поэтому цель настоящей работы заключалась в выяснении особенностей взаимосвязи параметров суточной динамики АД и некоторых показателей нервно-психической сферы лиц молодого возраста из числа общей популяции.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось амбулаторно в режиме «типичного рабочего дня» на аппарате МД-01 «Дон» (г. Москва) продолжительностью в среднем 24±1,5 ч. Интервал между измерениями АД равнялся 30 мин в период бодрствования и 60 мин во время сна. Оценивались следующие показатели суточной гемодинамики: среднесуточное, среднедневное и средненочное систолическое и диастоли-ческое АД (САД и ДАД), среднесуточное, дневное, ночное значение среднего (АДср) и пульсового АД (ПД), суточный индекс (СИ) САД и ДАД, индексы времени (ИВ) САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД. Все пациенты во время исследования заполняли индивидуальные дневники, где отражали физическую активность, умственную и эмоциональную нагрузку в дневное время, время отхода ко сну и подъем, а также качество сна. Критерием исключения из исследования служили отсутствие достаточного числа успешных измерений в течение дня и ночи.
Выявление и оценка тяжести депрессии и тревоги проводилась с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). При этом выделяли три области значений суммарного показателя, отражающего уровень ТДР: 0-7 баллов - «норма», 8-10 баллов - «субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и выше - «клинически выраженная тревога/депрессия». При анализе распространенности психологических расстройств в изученной популяции выделены три группы: 1-я -лица с нормальным количеством баллов по шкале HADS; 2-я - с явлениями субклинической тревоги/ депрессии; 3-я группа - с признаками клинически выраженной тревоги/депрессии [16].
Кроме того, проводилась субъективная оценка студентами своего здоровья с помощью экспресс-опросника, в котором предлагалось отнести себя к одной из категорий: «Я абсолютно здоров», «Я не вполне здоров», «У меня проблемы со здоровьем».
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета анализа STATISTICA, версия 6,0. Поскольку практически все анализируемые количественные признаки по методу Шапиро-Уилка имели неправильное распределение, в основу статистического анализа были положены методы непараметрической статистики. Средние величины представлены в виде медиан и квантилей [11].
Результаты и обсуждение
Материал и методы
Обследованы 148 студентов СтГМА в возрасте 18-25 лет (средний возраст 20,4±0,3 года); среди них - 70 юношей, 78 девушек.
Результаты проведенного психологического тестирования показали, что 70,2% (104) представителей исследованной популяции относились к 1-й группе, 22,9% (34) - ко 2-й и 6,7% (10) - к 3-й группе наблюдения. Таким образом, практически у третьей части молодежи (29,6%) определялось ТДР той или
48
М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева, З.В. Кумукова и др.
иной степени выраженности. Между тем 86% (127) из числа обследованных (т.е. подавляющее большинство) причислили себя к категории «абсолютно здоровых».
Анализ основных параметров суточной гемодинамики свидетельствовал о том, что часть из указанных выше изученных показателей СМАД претерпевала определенные изменения под влиянием ТДР. Так, среднесуточные значения САД в трех указанных группах составили 112,7; 113,5 и 114,2 мм рт. ст., а ДАД соответственно 67,5; 68,1 и 69,2 мм рт. ст. (табл. 1).
Кроме того, выявлено, что в группах с клинически и субклинически выраженной тревогой/депрессией среднее гемодинамическое АД (АДср24) в течение суток было на 2-4 мм рт. ст. выше, чем в 1-й группе.
Величина пульсового АД в течение суток также имела тенденцию к увеличению по мере нарастания уровня ТДР - наименьшее значение этого показателя 42,4 мм рт. ст. выявлено в 1-й, а наибольшее - 49,2 мм рт. ст. соответственно в 3-й группе наблюдения (р<0,05). Следует отметить, что среднее значение среднесуточного ПД в 1-й группе соответствовало норме, тогда как в двух других группах находилось в диапазоне пограничных значений (46-53 мм рт.ст.) (см. табл.1).
Эти данные свидетельствуют о том, что, во-первых, появление ТДР уже в молодом возрасте сопровождается хотя и небольшими, но вполне определенными отклонениями в регуляции сердечной деятельности в сторону повышения уровня АД. Во-вторых, из всего многообразия параметров его суточной динамики наиболее чувствительными к появлению ТДР оказались среднесуточные значения среднего и особенно пульсового АД, т.е. именно их следует использовать для раннего выявления психозависимых дисрегуляторных отклонений в гемодинами-ческом статусе молодежи.
Кроме того, выяснилось, что СИ АД по результатам исследования уменьшался при нарастании уровня тревоги/депрессии (табл. 2). Так, СИ САД в 1-й группе составил в среднем 11,8%, во 2-й -6,9%, в 3-й - 6,0%; СИ ДАД в этих группах равнялся в среднем 15,2, 11,3, 10,5% соответственно. Примечательно также, что по мере увеличения выраженности ТДР зарегистрировано увеличение доли лиц с патологическими типами суточных кривых АД. Так, если в 1-й группе адекватное снижение САД в ночное время происходило у большей части лиц (58,6%), то в группе с субклинической тревогой/ депрессией их доля уменьшалась до 44,5%, а в группе с признаками клинически выраженной тревоги/ депрессии нормальный тип СИ САД не встречался вообще. Доля лиц с повышением САД в ночное время («найт-пикеры»), напротив, увеличивалась от 1-й к 3-й группе. Иными словами, циркадная ритмика изменений гемодинамического статуса является
достаточно чувствительным диагностическим маркером дисрегуляции, которая развивается в ответ на возникновение изменений нервно-психической сферы у молодых.
В целом полученные данные свидетельствуют о наличии уже в молодом возрасте сопряженности между параметрами суточного профиля АД и особенностями личностной сферы индивидуума - по мере усиления выраженности ТДР происходит изменение регуляции давления в сторону его повышения по некоторым показателям СМАД (среднее и пульсовое АД). При этом средние значения показателей хотя и не выходят за пределы допустимого уровня, но общая тенденция реализуется в сторону не понижения АД, а его повышения. Такая динамика служит дополнительным доказательством роли депрессии как одного из ФР разви-
Таблица 1. Некоторые показатели суточной динамики АД улиц молодого возраста с учетом уровня тревожно-депрессивных расстройств
Показатель Группа наблюдения
1-я группа 2-я группа 3-я группа
САД24 Ме У25-75 112,7 101,2-120,5 113,5 109,1-122,9 114,2 110,2-124,7
ДАД24 Ме У25-75 67,5 62,5-74,1 68,1 63,5-76,4 69,2 64,1-77,2
АДср24 Ме У25-75 82,1 78,5-86,0 84,3 80,7-88,1 85,8 81,3-89,4
ПД24 Ме У25-75 42,4 40,6-45,4 47,5 44,2-50,5 49,2* 44,8-52,7
П р и м е ч а н и е.
САД24 - среднесуточное систолическое артериальное давление, мм рт. ст.;
ДАД24 - среднесуточное диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.;
АДср24 - среднесуточное среднее гемодинамическое АД, мм рт. ст.;
ПД24 - среднесуточное пульсовое АД, мм рт. ст.; Ме - медиана; У25-75 - 1-й и 3-й квартили; * - р<0,05 относительно 1-й группы.
Таблица 2. Варианты суточного индекса у лиц молодого возраста с учетом уровня тревожно-депрессивных расстройств
Показатель Группа наблюдения
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Суточный индекс САД
Ме 11,8 6,9 6
«Диппер», % 58,6 44,5 0
«Нон-диппер», % 38,6 33,3 75,0
«Найт-пикер», % 2,7 22,2 25,0
Суточный индекс ДАД
Ме 15,2 11,3 10,5
«Диппер», % 75,0 44,4 67,0
«Нон-диппер», % 25,0 55,5 33,0
«Найт-пикер», % 0 0 0
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
тия в дальнейшем основных ССЗ. Представленный материал подтверждает важное патогенетическое значение депрессии уже в молодом возрасте даже у практически здоровых представителей общей популяции, т.е. на самых ранних этапах сердечнососудистого континуума.
Современная эпидемиологическая ситуация свидетельствует об устойчивых тенденциях повышения частоты встречаемости и в конечном счете о доминировании двух клинических форм патологии - ССЗ и депрессии [8]. ССЗ являются основной причиной преждевременной смертности населения, и этот фактор приобретает для России все более угрожающий характер [7]. Депрессии, занимая первое место по распространенности среди всех психических расстройств, становятся одной из основных причин раннего снижения трудоспособности и иных ограничений социальной активности [1, 12].
Распространенность тревожно-депрессивных состояний в популяции различается в зависимости от применяемых критериев. Так, по данным исследования, проведенного ГНИЦ ПМ МЗ РФ, распространенность клинически значимых депрессивных расстройств в мужской неорганизованной популяции г. Москвы составляет 9,3%, распространенность тревожных расстройств превышает 10% [8]. Результаты, полученные в нашем исследовании, несколько ниже, что объясняется в первую очередь более молодым возрастом обследуемых.
Представленные выше результаты анализа показателей СМАД у представителей общей молодежной популяции свидетельствуют о наличии определенной взаимосвязи между личностными особенностями и величиной некоторых параметров суточной регуляции сердечно-сосудистой деятельности. Остается открытым вопрос - что первично, а что вторично в этой взаимосвязи. Однако в любом случае эти данные указывают, во-первых, на наличие взаимного потенцирования таких ФР ССЗ, как депрессия и уровень АД, а во-вторых, предполагают возможность воздействия на один из этих факторов для коррекции другого.
Средние значения САД и ДАД во всех изученных группах соответствовали нормальному уровню. Однако тенденция к более высоким значениям этих показателей в группах с признаками ТДР может предполагать наличие более высокого сердечнососудистого риска у данной категории лиц.
Значение среднего гемодинамического АД в группах с наличием тревоги/депрессии также оказалось несколько выше, что может быть обуслов-
лено начальной перестройкой гемодинамики при наличии ТДР.
Высокое пульсовое АД является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности [4]. Анализ полученных данных показал, что у лиц молодого возраста по мере нарастания выраженности ТДР происходит увеличение пульсового АД, что, по всей видимости, обусловлено избыточным влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему в течение суток, так как известно, что развитие депрессии сопровождается сдвигом нейровегетативного статуса в сторону симпатикотонии [2].
Известно, что при нарушении циркадного профиля АД повышается риск развития гипертрофии левого желудочка, микроальбуминемии, раннего атеросклеротического поражения экстракраниальной части сонных артерий, а также ИМ и инсульта [4]. Суточный индекс САД и ДАД по результатам исследования имел тенденцию к снижению при нарастании уровня тревоги/депрессии. Кроме того, по мере увеличения выраженности ТДР зарегистрировано увеличение доли лиц с патологическими типами суточных кривых. Увеличение доли «нон-дипперов» и «найт-пикеров» связано, по всей видимости, с повышением САД и/или ДАД в ночные часы при наличии психологических расстройств.
Иными словами, большинство молодых людей с признаками ТДР имели прогностически неблагоприятный вариант циркадного профиля АД, что свидетельствует о нарушении у них двухфазного ритма функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Выводы
1. Наличие тревожно-депрессивных расстройств у представителей студенческой молодежи сочетается с изменениями некоторых показателей суточного профиля АД в сторону их повышения.
2. Раньше всего у молодого контингента при развитии тревожно-депрессивных расстройств реагируют такие показатели СМАД, как среднее гемодина-мическое и пульсовое АД24, а также СИ САД и ДАД.
3. Возникновение тревожно-депрессивных расстройств в молодом возрасте ассоциируется с заметными нарушениями циркадного профиля регуляции.
Литература
1. Александровский Ю.А. Психические расстройства в обще- 2. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Нестерова Е.А. и др. Депрессии медицинской практике и их лечение. - М., 2004. и сердечно-сосудистые заболевания // Кардиология. -
2004. - № 4.
50 Российский психиатрический журнал № 3, 2008
М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева, З.В. Кумукова и др.
3. Евсевьева М.Е, Кумукова З.В. Особенности психологического статуса у лиц молодого возраста с признаками артериальной гипертензии // Рос. психиатр. журн. - 2007 - № 3.
4. КобалаваЖ.Д., КотовскаяЮ.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. - М.: Реаформ, 2004. - 384 с.
5. Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.Р. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. -1996. - № 3.
6. Котовская Ю.В., Караулова Ю.Л., Цупко И.В. и др. Взаимосвязь между суточным профилем пульсового давления и индексом массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка // Всерос. науч.-практ. конф. «Современные проблемы артериальной гипертонии»: Тез. докл. - М.: Изд-во РУДН, 2003 - С. 100.
7. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье население России // Сердце. - 2003. - № 2. - С. 58-61.
8. Оганов Р.Г., ОльбинскаяЛ.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессия и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. -2004. - № 1. - С. 48-54.
9. Оганов Р.Г. Материалы симпозиума «Депрессия в кардиологии: больше, чем фактор риска» Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 3-6.
10. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска ишеми-ческой болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 86-91.
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. -М.: Медиа Сфера, 2003. - 312 с.
12. Смулевич А.Б. Депрессия при соматических и психических заболеваниях. - М.: Мединформагентство, 2003. - 432 с.
13. Смулевич А.Б., Сыркин А.П., Дробижев М.Ю. и др. Психокардиология. - М., 2005.
14. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 4 (1). - С. 4-9.
15. Pediatric Prevention of Atherosclerotic Cadiovascular Disease / Eds R.M. Lauer, T.L. Burns, S.R. Daniels. - Oxford, 2006. -P. 378.
16. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psichiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67 - P. 361-370.
