CC BY
20
УДК 616.12-008.331-047.36:615.847
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ: ФОКУС НА ОЦЕНКУ КЛИНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА
Шабалина1 Е.Г., Горохова2 С.Г., Барабанова1 Е.А.
1 ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва, Российская Федерация
2 НУЗ Научный клинический центр ОАО «РЖД», г. Москва, Российская Федерация
Аннотация: С целью изучения особенностей клинических вариантов артериальной гипертонии (АГ) у больных с АГ и электрокардиостимуляторами (ЭКС), имплантированными в связи с нарушениями ритма и проводимости, обследованы 133 пациента с АГ, из них 70 - с ЭКС и 63 - без ЭКС. У всех оценивали АГ при офисном клиническом обследовании и 24-часовом мониторировании АД (СМАД). Выявлено отсутствие достоверных различий в частоте истинной, скрытой АГ и АГ белого халата в сравниваемых группах. Для скрытой АГ при ЭКС характерны высокое пульсовое давление, рост нагрузки систолическим и диастолическим АД, патологический суточный профиль АД. Так как скрытая АГ ведет к увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений, в оптимальные алгоритмы ведения больных с ЭКС следует включать СМАД для точного определения клинической формы АГ.
Ключевые слова: электрокардиостимуляторы, суточное мониторирование артериального давления, артериальная гипертензия, скрытая артериальная гипертензия, аритмии сердца.
Артериальная гипертония (АГ) и нарушения ритма сердца являются составляющими сердечно-сосудистого континуума и закономерно часто сопутствуют друг другу. Вместе с сахарным диабетом они образуют триаду наиболее распространенных клинически значимых комор-бидных заболеваний [1]. Это обусловлено общими патофизиологическими механизмами развития АГ и аритмий, в частности с активацией ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной системы, взаимосвязью структурного и электрического ремоделирования сердца [2, 3]. Так, по данным разных исследований, АГ у пациентов фибрилляция предсердий выявляется с частотой от 48 до 90% [4]. У пациентов с АГ, особенно в старших возрастных группах, распространены наджелудочковая и желудочковая экс-трасистолия, суправентрикулярная тахикардия, различные варианты блокад сердца [5]. При тяжелом течении АГ с гипертоническими кризами
нарушения ритма встречаются почти у четверти пациентов с АГ [6]. По данным Heart Study and Offspring participants, увеличение пульсового АД на 20 мм рт. ст. увеличивает риск возникновения фибрилляции предсердий на 24% [7]. В связи с этим практическое значение имеют вопросы контроля АД с целью снижения вероятности развития нарушений ритма сердца как таковых и возникновения их рецидивов после успешного восстановления ритма. Однако АГ не всегда протекает манифестно. Во многих работах последних лет отмечена высокая распространенность скрытой АГ в общей популяции больных АГ [8, 9]. В то же время недостаточно изучена частота скрытой АГ у пациентов с нарушениями ритма, и она фактически не исследована у пациентов с искусственными электрокардиостимуляторами (ЭКС). Поскольку сегодня кардиохирургическая коррекция нарушений ритма сердца применяется широко, и число имплантаций ЭКС ежегодно
—---
'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 60 ~
—--—
увеличивается, актуальным является изучение клинических вариантов АГ для выработки оптимальных программ диагностики, тактики ведения больных с АГ и ЭКС, что и стало целью настоящего исследования.
Материалы и методы. Под длительным наблюдением находились 133 пациента с АГ (средний возраст - 71,7±7,5 лет), в числе которых были 45 (33,8%) женщин и 88 (66,2%) мужчин. Они были разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 70 пациентов, которым в связи с нарушениями ритма сердца были имплантированы различные типы ЭКС, во 2-ю - 63 пациента без ЭКС.
Всем пациентам проводили оценку АД при клиническом офисном обследовании и 24-часовом мониторировании АД (СМАД) (аппарат Medilog Optima, фирмы Oxford). СМАД выполняли по стандартной методике с интервалами измерений каждые 20 мин во время бодрствования и 40 мин. во время сна. При анализе показателей СМАД определяли: средние, максимальные и минимальные значения систолического и диа-столического АД (САД и ДАД), пульсового АД (ПАД) за сутки, день, ночь, а также вариабельность АД за сутки, день, ночь. Нагрузку давлением оценивали по индексу времени (ИВ) систолического и диастолического АД, суточный ритм АД - по степени ночного снижения (СНС) АД.
При показателях офисного АД < 140/90 мм рт. ст. и среднесуточном АД > 135/85 мм рт. ст. при СМАД диагностировали скрытую АГ, при офисном АД > 140/90 мм рт. ст. и среднесуточном АД > 135/85 мм рт. ст. при СМАД - истинную АГ, при офисном АД > 140/90 мм рт. ст. и среднесуточном АД при СМАД меньше 130/80 мм рт. ст.
- АГ белого халата. Дополнительно анализировали показатели АД, определяемые при самоконтроле и на приеме врача за последний месяц.
Статистический анализ данных проводили с помощь пакета программы STATISTICA. Выполняли анализ на нормальность распределения переменных в изучаемой выборке. При сравнении параметрических показателей использовали ^критерий Стьюдента, непараметрических показателей - критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования. По данным клинического обследования, у всех пациентов был анамнез АГ. При офисном измерении АД средние значение САД и ДАД в группах достоверно не различались, составляя 132,7±4,4 и 80,7±3,7 мм рт. ст. и во второй - 127±1,9 и 82±1,2 мм рт. ст. (р > 0,05). При СМАД среднесуточное САД в 1-ой группе было 131,9±1,7, во 2-ой - 136,0±1,6 мм рт. ст. (р > 0,05), среднесуточное ДАД -78,6±0,8 и 82,7±1,2 мм рт. ст. (р < 0,05). В обеих группах регистрировались высокие показатели среднедневного САД в дневные часы: в 1-ой группе - 150,3±14,3 и во 2-ой группе - 150,2±8,5 мм рт. ст. (р > 0,05).
Распределение пациентов по клиническим формам АГ по обобщенным результатам измерений офисного АД и СМАД (рис. 1) показывает отсутствие достоверных различий в долях истинной АГ, АГ белого халата и скрытой АГ (р > 0,05). При этом обращает на себя внимание большое число больных со скрытой АГ, которая встречалась почти у четверти больных обеих групп.
б)
(скрытая а бел ого халата
□ истинная Вскрытая ■ белогохалата
Рисунок 1. Распределение больных по клиническим формам артериальной гипертонии: а) 1-я группа с ЭКС, б) 2-я группа без ЭКС.
В работе [10] был выявлен рост нагрузки ДАД в ночные часы при электрокардиостимуляции. По нашим данным, рост ИВ САД и ДАД является максимальным при скрытой АГ (табл. 1), причем
он кратно превышает эти показатели при АГ белого халата. При скрытой АГ значения нагрузки давлением в дневное время сопоставимы с таковыми при неэффективной терапии истинной АГ,
—--—
а среднее значение ИВ САД в ночное время достигает максимально высокого уровня (86,6±4,6%) и выше, чем в группе без ЭКС. Интересно, что при сравнении показателей ИВ САД и ДАД у больных с разными типами ЭКС отмечался достоверно более высокий ИВ ДАД в дневные часы при УУ1-кардиостимуляции (рис.2).
Таблица 1
Показатели нагрузки давлением и пульсового АД при разных клинических вариантах артериальной гипертензии в изучаемых группах пациентов
При скрытой АГ в группе с ЭКС также выявлялись высокие показатели пульсового АД. Значения ПАД за сутки, день и ночь достоверно выше в сравнении с определяемыми в группе АГ белого халата и в группе без ЭКС.
Показатели Истинная АГ АГ белого халата Скрытая АГ р*
эффективная терапия неэффективная терапия
1 2 3 4 1-4 2-4 3-4
Группа 1 (с ЭКС)
ИВ САД дн 32,2±4,3 70,6±6,6 24,0±6,9 60,8±4,9 <0,01 >0,05 <0,01
ИВ ДАД дн 17,4±2,7 28,8±6,8 8,3±2,9 31,9±4,4 <0,01 >0,05 <0,01
ИВ САД н 43,6±5,3 28,8±6,8 41,3±14,1 86,6±4,6 <0,01 <0,05 <0,01
ИВ ДАД н 20,9±3,6 35,6±8,1 8,3±4,4 53,8±6,8 <0,01 >0,05 <0,01
ПАД с 54,5±1,7 68,3±3,1 47,6±4,3 61,2±2,0 <0,05 <0,05 <0,01
ПАД дн 55,1±1,9 70,5±3,6 51,5±3,2 61,0±2,1 >0,05 <0,05 <0,05
ПАД н 52,6±1,7 64,3±3,0 47,4±4,4 61,5±3,0 <0,05 >0,05 <0,01
Группа 2 (без ЭКС)
ИВ САД дн 39,1±5,6 80,2±6,1 26,2±19,0 71,0±15,5 <0,01 >0,05 <0,01
ИВ ДАД дн 28,6±5,3 71,3±21,0 26,0±25,1 60,0±23,5 <0,01 >0,05 <0,01
ИВ САД н 47,2±7,2 52,5±32,9 46,5±28,7 65,2±28,7 <0,05 >0,05 <0,05
ИВ ДАД н 47,6±6,3 87,0±23,3 49,2±23,0 61,8±21,7 >0,05 <0,05 >0,05
ПАД с 54,2±1,5 68,3±3,1 56,2±10,5 56,1±6,9 >0,05 >0,05 >0,05
ПАД дн 54,8±1,5 70,5±3,6 56,7±11,0 54,6±6,5 >0,05 >0,05 <0,05
ПАД н 51,4±1,4 64,3±3,0 54,6±11,9 52,7±9,4 >0,05 >0,05 >0,05
Примечание: Приведена достоверность различий в сравнении с группой со скрытой АГ. САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ИВ - индекс времени, ПАД - пульсовое артериальное давление.
—--—
Рисунок 2. Показатели нагрузки систолическим и диастолическим АД (а) и пульсового АД (б) у больных со скрытой АГ при разных типах ЭКС.
«овер-диппер» у больных со скрытой АГ. Отме-
Ранее было показано, что уже в ранние сроки после имплантации ЭКС происходит изменение суточного профиля АД, рост числа «найт-пике-ров» [10]. Как показывают наши данные, в отдаленном периоде в этой группе (рис. 3 а) преобладают патологические типы «нон-диппер» и
тим, что типы «овер-диппер» «найт-пикер» встречались в основном в группе без ЭКС (рис. 3б). Несколько неожиданным стало обнаружение у больных с АГ белого халата преобладанием «нон-дипперов», «овер-дипперов».
—--—
Рис\ нок 3. Суточный профиль АД при разных клинических вариантах АГ: а) группа 1 с ЭКС, б)
группа 2 без ЭКС.
применяют при наблюдении больных с ЭКС и
Таким образом, проведенное исследование показывает, что у пациентов с имплатирован-ными ЭКС наблюдаются различные клинические варианты АГ. Важно, что почти у трети из них выявляется АГ гипертония белого халата и скрытая АГ, которая может быть уточнена только при СМАД. Важно, что при скрытой АГ у больных с ЭКС отмечаются высокие показатели нагрузки САД и ДАД, особенно в ночные часы, и пульсового АД, а также большое число «нон-диперов» и «найт-пикеров». Все эти показатели являются прогностически неблагоприятными, так как ассоциированы с сердечно-сосудистыми осложнениями (инфаркт миокарда, ОНМК, сердечная недостаточность) [11, 12]. Следует подчеркнуть, что в реальной практике СМАД крайне редко
назначают в основном для выявления эпизодов гипотонии при диагностике синдрома кардиостимулятора. Причиной может быть то, что у больных с ЭКС возникает проблема «переключения внимания»: они в основном обращают внимание на ритм сердца, а не на показатели АД, что приводит к недооценке АГ и её неэффективной терапии. Однако с точки зрения тактики длительного ведения больных с ЭКС, принципиально знание показателей АД, определяемых при СМАД. Их недооценка ведет к неэффективной гипотензивной терапии и, тем самым, к увеличению риска клинически значимых сердечно-сосудистых событий. Исходя их этого, в алгоритм ве-
—--—
дения больных с имплантированными ЭКС следует включать плановое СМАД для анализа прогностически значимых показателей нагрузки давлением, пульсового АД, суточного профиля АД, необходимых для адекватного контроля АГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Liu L., Yang X., Long Y., Mallhi A.K., Mehta K., Veznedaroglu E., Yin X. Changes in the prevalence of hospitalization and comorbidity in US adults with stroke: A three decade cross-sectional and birth cohort analysis // Int J Stroke. 2016. Vol.11. №9. P.987-998.
2. Искендеров Б.Г. Электрическая нестабильность сердца при артериальной гипертензии. Пенза, 2009.
3. Ogunsua A.A., Shaikh A.Y., Ahmed M., McManus D.D. Atrial Fibrillation and Hypertension: Mechanistic, Epidemiologic, and Treatment Parallels // Methodist Debakey Cardiovasc J. 2015. Vol.11. №4. P.228-34.
4. Manolis A.J., Rosei E.A., Coca A. et al. Hypertension and atrial fibrillation: diagnostic approach, prevention and treatment. Position paper of the Working Group «Hypertension Arrhythmias and Thrombosis» of the European Society of Hypertension // J Hypertens. 2012. Vol.30. №2. P.239-52.
5. Василец Л.М., Григориади Н.Е., Карпунина Н.С., Корягина Н.А. Особенности суточного профиля артериального давления при различных нарушениях ритма сердца у больных с артериальной гипертонией
// Фундаментальные исследования. 2013. № 2-1. С. 3942.
6. Varounis C, Katsi V, Nihoyannopoulos P, Lekakis J, Tousoulis D. Cardiovascular Hypertensive Crisis: Recent Evidence and Review of the Literature // Front Car-diovasc Med. 2017. Vol.3. Art.51. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti-cles/PMC5222786/ (дата обращения: 31.01.2017).
7. Mitchell G..F, Vasan R.S., Keyes M.J. et al. Pulse pressure and risk of new-onset atrial fibrillation // JAMA. 2007; Vol.297. №7. P.709-15.
8. Pickering T.G., Eguchi K., Kario K. Masked hypertension: a review // Hypertens Res. 2007. Vol.30. №6. P.479-88.
9. Peacock J., Diaz K.M., Viera A.J. et al. Unmasking masked hypertension: prevalence, clinical implications, diagnosis, correlates and future directions // J Hum Hypertens. 2014. Vol.28. №9. P.521-8.
10. Давидович И.М., Неаполитанская Т.Э. Влияние различных режимов постоянной электрокардиостимуляции на суточный профиль артериального давления у лиц с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 2. С.14-18.
11. Bobrie G., Chatellier G., Genes N. et al. Cardiovascular prognosis of «masked hypertension» detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients // JAMA. 2004. Vol.291. №11. P.1342-9.
12. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // J Hypertens. 2007. Vol.25. P.2193-2198.
FOCUS ON THE EVALUATION OF CLINICAL FORMS OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH IMPLANTABLE CARDIAC PACEMAKERS
Shabalina1 E.G., Gorokhova2S.G., Barabanova1 E.A.
*I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation 2Research Clinical Center of Russian Railways, Moscow, Russian Federation
Annotation. Special characteristics of clinical forms of arterial hypertension (AH) in patients with AH and cardiac pacemakers implanted in connection with rhythm and conductivity disturbances were studied. 133 patients with AH were examined, including 70 with and 63 without pacemakers. In all patients, AH was assessed by in-office examination and 24 h blood pressure monitoring. No significant difference in the frequency of true AH, masked AH, and white coat AH were found between the compared groups. Masked AH characterized with high pulse pressure, increased load of systolic and diastolic BP, and abnormal diurnal BP profile. Masked AH leads to an increased risk of cardiovascular complications, therefore routine diurnal BP monitoring should be included into optimal algorithms of management of patients with pacemakers to precisely determine the clinical form of AH.
Key words: cardiac pacing, 24-hour blood pressure monitoring, arterial hypertension, masked hypertension, cardiac arrhythmias.
REFERENCES
1. Liu L., Yang X., Long Y., Mallhi A.K., Mehta K., Veznedaroglu E., Yin X. Changes in the prevalence of hospitalization and comorbidity in US adults with stroke:
A three decade cross-sectional and birth cohort analysis // Int J Stroke, 2016, vol.11, №9, pp.987-998.
2. Iskenderov B.G. Jelektricheskaja nestabil'nost' serdca pri arterial'noj gipertenzii. Penza, 2009 (in Russian)
3. Ogunsua A.A., Shaikh A.Y., Ahmed M., McManus D.D. Atrial Fibrillation and Hypertension: Mechanistic, Epidemiologic, and Treatment Parallels // Methodist Debakey Cardiovasc J, 2015, vol.11, №4, pp.228-34.
4. Manolis A.J., Rosei E.A., Coca A. et al. Hypertension and atrial fibrillation: diagnostic approach, prevention and treatment. Position paper of the Working Group «Hypertension Arrhythmias and Thrombosis» of the European Society of Hypertension // J Hypertens, 2012, vol.30, №2, pp.239-52.
5. Vasilez L.M., Grigoriadi N.E., Karpunina N.S., Koryagina N.A. Osobennosti sutochnogo profilja arteri-al'nogo davlenija pri razlichnyh narushenijah ritma serdca u bol'nyh s arterial'noj gipertoniej // Fundamental'nye is-sledovanija, 2013, № 2-1, pp. 39-42 (in Russian)
6. Varounis C., Katsi V., Nihoyannopoulos P., Leka-kis J., Tousoulis D. Cardiovascular Hypertensive Crisis: Recent Evidence and Review of the Literature // Front Cardiovasc Med, 2017, vol.3, Art.51. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti-cles/PMC5222786/ (дата обращения: 31.01.2017).
7. Mitchell G.F, Vasan R.S., Keyes M.J. et al. Pulse pressure and risk of new-onset atrial fibrillation // JAMA, 2007, vol.297, №7, pp.709-15.
8. Pickering T.G., Eguchi K., Kario K. Masked hypertension: a review // Hypertens Res, 2007, vol.30, №6, pp.479-88.
9. Peacock J., Diaz K.M., Viera A.J. et al. Unmasking masked hypertension: prevalence, clinical implications, diagnosis, correlates and future directions // J Hum Hypertens, 2014, vol.28. №9, pp.521-8.
10. Davidovich I.M., Neapolitanskaya T.E. Vlijanie razlichnyh rezhimov postojannoj jelektrokardiostim-uljacii na sutochnyj profil' arterial'nogo davlenija u lic s ishemicheskoj bolezn'ju serdca v sochetanii s gipertonich-eskoj bolezn'ju // Dal'nevostochnyj medicinskij zhurnal, 2012, № 2, pp.14-18 (in Russian)
11. Bobrie G., Chatellier G., Genes N. et al. Cardiovascular prognosis of «masked hypertension» detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients // JAMA, 2004, vol.291, №11, pp.13429.
12. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // J Hypertens, 2007, vol.2, №11, pp.2193-2198.
