CC BY
64
ДИСГЕНЕЗИЯ ГОНАД 46,XY, АССОЦИИРОВАННАЯ С ВАРИАНТАМИ В ГЕНЕ MAP3K1
© Н.Ю. Калинченко*, А.Н. Тюльпаков
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
Нарушения формирования пола (НФП) — гетерогенная группа заболеваний, ассоциированных с несоответствием фенотипического, гонадного и хромосомного пола. До настоящего времени этиология НФП устанавливалась менее чем в 50% случаев. С развитием современных методов молекулярно-генетической диагностики в последнее десятилетие открыт целый ряд новых регуляторов дифференцировки гонад, нарушения экспрессии которых могут приводить к НФП. Среди таких факторов — митоген-активируемая тройная протеинкиназа 1 (MAP3K1). Отличительной особенностью изучения значимости выявляемых вариантов в гене MAP3K1 в развитии НФП является то, что такие изменения нуклеотидной последовательности приводят к активации MAP3K1, что затрудняет использование общепринятых алгоритмов оценки патогенности. При этом, по оценке различных авторов, частота встречаемости изменений в MAP3K1 составляет от 10 до 18% всех случаев НФП, что подчеркивает важность изучения каждого случая, установления взаимосвязи заболевания с выявленными генетическими нарушениями. В статье мы приводим клиническое, гормональное и молекулярно-генетическое описание 7 случаев НФП, ассоциированных с заменами в MAP3K1, анализ значимости полученных данных, а также краткий анализ современной научной литературы по данному вопросу.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нарушение формирования пола; дисгенезия гонад, 46,XYНФП; вариантные замены в MAP3K1.
GONADAL DYSGENESIS 46,XY DSD ASSOCIATED WITH VARIANTS IN THE MAP3K1 GENE
© Natalia Y. Kalinchenko*, Anatoly N. Tiulpakov
Endocrinology Research Center, Moscow, Russia
Disorders of sex development (DSDs) are congenital conditions in which phenotype does not correspond to chromosomal and gonadal sex. To date, the etiology of DSD is established only in half of the cases. With the development of modern methods of molecular genetic diagnostics in the last decade, a number of new regulators of gonad differentiation have been discovered, whose expression disorders can lead to DSD. Among these factors, Mitogen-activated triple protein kinase 1 (MAP3K1). A distinctive feature of studying the detected variants in the MAP3K1 gene that they lead to activation of MAP3K1. It does not allow using generally accepted pathogenicity assessment algorithms. However, the frequency of detection of changes in MAP3K1 is up to 18% of all cases of DSD, according to literature, which emphasizes the importance of studying each identified case, establishing the relationship of the disease with the identified genetic disorders. In this article, we present a clinical, hormonal, and molecular genetic description of 7 cases of DSD associated with variants in MAP3K1, an analysis of the significance of our own data, and a short analysis of the current scientific literature on this issue.
KEYWORDS: Disorders of sex development; MAP3K; gonadal dysgenesis, 46,XY DSD.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Нарушения формирования пола (НФП) — гетерогенная группа заболеваний, обусловленных несоответствием фенотипического, гонадного и хромосомного пола. Дифференцировка гонад по мужскому типу начинается ориентировочно с 6-й недели внутриутробного развития под влиянием ключевого регулятора детерминации гонады в яичко — белка SRY (Sex-determining Region Y, пол-детерминирующий регион Y), кодируемого одноименным геном, располагающимся на Y-хромосо-ме (локус Yp11.31) [1]. SRY активирует экспрессию SOX9, который, в свою очередь, инициирует экспрессию факторов транскрипции (ФТ) «яичкового» развития гонады и одновременно участвует в супрессии ФТ «яичникового» сигнального пути Wnt/p-катенина [2]. Нарушения взаимодействия этих ФТ на любом из этапов дифферен-цировки могут приводить к неправильному развитию
Copyright © 2020 Endocrinology Research Centre. All rights reserved.
гонад — дисгенезии гонад (ДГ). Длительное время считалось, что мутации в гене БЙУ являются ведущей причиной возникновения ДГ [3], но в последнее время открыт целый ряд новых регуляторов дифференцировки гонад и показано, что нарушения экспрессии некоторых из них могут являться не менее частой причиной развития ДГ, чем нарушения функции SRY. Среди таких регуляторов — митоген-активируемая тройная протеинкиназа 1 (МАР3К1) — звено эволюционно консервативного трех-компонентного сигнального каскада фосфорилирова-ния белков, регулирующих многие функции клеток, в том числе рост, дифференцировку и апоптоз [4]. По данным зарубежных авторов, частота встречаемости нуклеотид-ных изменений в гене МАР3К1 среди пациентов с НФП 46^ с ДГ составляет 15-18% [5, 6]. В отечественной литературе опубликована лишь одна статья с описанием трех случаев ДГ, обусловленных мутацией в гене МАР3К1, два из которых из одной семьи [7]. В настоящей работе
Received: 29.11.2019. Accepted: 12.12.2020.
нами обобщены результаты анализа гена MAP3K1 среди 310 пациентов с НФП 46,XY.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Материалы и методы
Пациентам проводилось комплексное обследование, включающее оценку строения наружных половых органов по Прадеру, ультразвуковое исследование малого таза, паховых каналов, органов мошонки, исследование гормонального статуса — уровней лютеини-зирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона, эстрадиола (Э2). У части пациентов исследовался уровень антимюллерова гормона (АМГ), проводилась проба с хорионическим гонадотропином (ХГ).
Молекулярно-генетический анализ проводился в лаборатории отделения наследственных эндокринопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферический крови стандартным методом (набор Pure Link, Genomic DNA Mini Kit, Life Technologies, США). Для молекуляр-но-генетического анализа применялся метод секве-нирования нового поколения — NGS (Next Generation Sequencing). Использовалась разработанная в отделении наследственных эндокринопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России панель праймеров для мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) и секвенирования с применением технологии Ion Ampliseq™ Custom DNA Panel (Life Technologies, США). Панель праймеров «Нарушения формирования пола» охватывает кодирующие области следующих генов: AKRlC2, AKRlC4, AMH, AMHR2, AR, ARX, ATRX, CBX2, CYBSA, CYPllAl, CYPl7Al, DHCR7, DHH, EMX2, ESR2, FGDl, FGF9, FGFR2, FKBP4, FOXF2, FOXL2, HOXA1З, HSD17B3, HSD3B2, ICK, LHCGR, LHXl, LHX9, MAMLDl, MAP3Kl, MIDl, NRGBl, NRSAl, POR, PTGDS, SOX9, SRDSA2, SRY, STAR, SUPT3H, TSPYLl, WNT4, WTl, ZFPM2. Подготовка библиотек проводилась в соответствии с рекомендациями производителей. Секвенирова-ние осуществлялось на полупроводниковом секвенато-ре PGM (Ion Torrent, Thermo Scientific, США) или Illumina MiSeq (Illumina, США). Биоинформатическая обработка результатов секвенирования проводилась с помощью программных модулей Torrent Suite 4.2.1 (Ion Torrent, Life Technologies, США) или Genome Analysis ToolKit (GATK) ver. 4.1.2.0 (Broad Institute, Cambridge, MA, USA). Для анноти-
рования вариантов нуклеотиднои последовательности использовался пакет программ ANNOVAR ver. 2018Apr16. После анализа полученных данных проводилось подтверждение полученных мутаций на секвенаторе Genetic Analyzer Model 3130 (Life Technologies, США). Оценка пато-генности вариантов нуклеотидной последовательности проводилась согласно международным и российским рекомендациям [8, 9]. Нумерация кодирующей последовательности гена MAP3K1 дана по референсу NM_005921 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование были включены 310 пациентов с НФП 46,XY. По результатам проведенных молекулярно-гене-тических исследований, гетерозиготные нуклеотидные замены в гене MAP3K1 выявлены у 23 пациентов, что составило 7,4%. При анализе патогенности [8, 9] выявленные изменения оценены как вероятно доброкачественные (likely benign) у 13 из них, в связи с чем эти случаи были исключены. 10 пациентов, включая 3 случая, опубликованные ранее [7], имели изменения, классифицированные как варианты с неопределенной клинической значимостью (табл. 1), одна из вариантных замен (ВЗ) описана ранее в ассоциации с ДГ [5].
Учитывая редкость данной патологии и ее клинический полиморфизм, нам представилось интересным описать особенности каждого случая.
У матерей всех пациентов беременность протекала без особенностей, ни в одном случае близкородственного брака зафиксировано не было. Стигм дисэмбриоге-неза, сопутствующих значимых пороков развития других органов и систем ни у одного пациента не выявлено.
Пациент 1. Ч., фенотипическая девочка, впервые обратилась с жалобами на задержку полового развития, первичную аменорею в 16 лет. Семейный анамнез по НФП, бесплодию не отягощен. С 15 лет отмечено появление молочных желез до стадии по Таннеру B2-3, без дальнейшей прогрессии. При осмотре: наружные половые органы (НПО) сформированы по женскому типу, половое развитие по Таннеру: P1, B2-3, в гормональном профиле ФСГ 83 Ед/л (3,5-12,5), ЛГ 20 Ед/л (2,2-10,8), тестостерон 1,2 нмоль/л (0,2-2,3), Э2 <37 пг/ мл (27-122), по данным УЗИ малого таза — выраженная гипоплазия матки, в области расположения гонад с обеих сторон овальные, анэхогенные структуры до 2 см,
Таблица 1. Молекулярно-генетические характеристики выявленных мутаций в гене МАР3К1 и анализ патогенности выявленных вариантных замен.
Пациент (фамилия) Изменение ДНК Изменение белка Патогенность
1. Ч. с.392С^ p.P131Q VUS (PM2, PP3, PP4)
2. В. c1510G>A p.E504K VUS (PM2, PP3, PP4)
3. Б. c.2071T>C p.C691R VUS (PM2, PP3, PP5, PP4)
4. Ф. c.1120A>G p.M374V VUS (PM2, PP3, PP4)
5. Б. c.2039T>C p.L6S0P VUS (PM2, PP3, PP4)
6. И. c.3242T>A p.M1081K VUS (PM2, PP3, PP4)
7. И. c.623G>A p.R20SQ VUS (PM2, PP3, PP4)
Примечания. УЫБ — вариант с неопределенной клинической значимостью, в скобках указаны коэффициенты (РР, РМ и др.) для расчета патогенности [8, 9].
с пристеночными включениями, при цветном доппле-ровском картировании (ЦДК) — без кровотока; при кариотипировании выявлен мужской кариотип 46,ХУ На основании проведенного обследования установлен диагноз: НФП 46^, чистая дисгенезия гонад (чДГ). Учитывая высокий риск малигнизации гонад, проведена диагностическая лапароскопия: подтверждено наличие гипоплазированной матки, с двух сторон обнаружены дисгенетичные гонады. При морфологическом исследовании операционного материала верифицирована двусторонняя гонадобластома с трансформацией в дисгер-миному. Пациентке проведен курс противоопухолевой терапии (по согласованию с онкологом), по окончании которого назначена заместительная гормональная терапия половыми стероидами (ЗГТ). При проведении NGS в гене МАР3К1 выявлена гетерозиготная ВЗ с.392С>А:р. Р1310, ранее не описанная.
Пациент 2. В., фенотипическая девочка, впервые обследована в возрасте 14 лет в связи с отсутствием полового развития, первичной аменореей. При обследовании НПО сформированы по женскому типу, половое развитие по Таннеру 1, в гормональном профиле: ФСГ >100 Ед/л (3,5-12,5), ЛГ >40 Ед/л (2,2-10,8), Э2 <37 пг/мл (50-125), по данным УЗИ малого таза — матка в виде тяжа, в области гонад структуры без фолликулов, при кариотипи-ровании выявлен мужской кариотип 46^, установлен диагноз НФП 46^, чДГ. При проведении лапароскопии обнаружены маточный тяж, гонады в виде соединительнотканных тяжей (стреки). При гистологическом исследовании удаленных стреков описаны фрагменты фиброзных тяжей, среди которых неравномерно располагались канальцы с элементами атрофии. В просвете канальцев — недифференцированные клетки. При проведении NGS в гене МАР3К1 выявлена гетерозиготная ВЗ с.1510G>A:p.E504K, ранее не описанная.
Пациент 3. Б., фенотипическая девочка, обратилась к эндокринологу впервые в 13 лет в связи с отсутствием полового развития, первичной аменореей. При обследовании: НПО сформированы по женскому типу, ФСГ 137 Ед/л (3,5-12,5), ЛГ 39 Ед/л (2,2-10,8), Э2 43 пг/мл (50-125), тестостерон 0,43 нмоль/л (0,2-2,4), по данным УЗИ малого таза — матка в виде тяжа, гонады не визуализировались. При кариотипировании — мужской кариотип 46^, что позволило установить диагноз НФП 46^, чДГ. При проведении лапароскопии обнаружены гипо-плазированная матка, маточные трубы, гонады в виде соединительнотканных тяжей (стреки). По результатам гистологии — фрагменты фиброзных тяжей с наличием примордиальных фолликулов, расширенных полнокровных капилляров, участками скопления мелких канальцев с низкодифференцированными клетками эпителия, маточными трубами. При молекулярно-генетическом исследовании в гене МАР3К1 выявлена гетерозиготная ВЗ р.С69^ описана ранее у пациентов с НФП 46^, ДГ [5, 7].
Пациент 4. Ф., при рождении мошоночная форма гипоспадии, левосторонний паховый крипторхизм, кариотип 46^, зарегистрирован в мужском паспортном поле (МПП). В 10 мес проведена орхипексия слева. При обследовании в 13 мес жизни: половой член уменьшен в размерах до 1-1,5 см, кавернозные тела развиты слабо, уретра открывается в виде узкого отверстия у основания полового члена (степень по Прадеру 4),
яички D=S 1-1,5 мл в мошонке, ЛГ 0,02 Ед/л (<0,27), ФСГ 0,32 Ед/л (<1,5), АМГ 75 нг/мл (>50), в ходе теста с ХГ отмечено повышение уровня тестостерона до 8,6 нмоль/л, при УЗИ малого таза: дериваты мюллеровых протоков (ДМП) не определялись. При молекулярно-генетическом исследовании в гене МАР3К1 выявлена гетерозиготная ВЗ с.1120А^:р.М374У. Проведен анализ гена у матери и у отца — аналогичной замены не выявлено.
Пациент 5. Б., при рождении нарушение строения НПО, зарегистрирована в женском паспортном поле (ЖПП), кариотип 46,ХУ В 2 мес проведена диагностическая лапароскопия, обнаружена матка с левой трубой и дисгенетичной гонадой (удалена, данные гистологического исследования отсутствуют), справа обнаружена широкая связка, уходящая в паховый канал. При осмотре в возрасте 1 год 3 мес: клитор гипертрофирован до 3 см, головка хорошо сформирована, единое уроге-нитальное отверстие открывается низко на промежности (Прадер 3), справа гонада в нижней трети пахового канала, низводится в половую губу, слева не пальпируется. При гормональном обследовании: ЛГ 1,1 Ед/л (<0,27), ФСГ 10 Ед/л (<1,5), АМГ 40,9 нг/мл (для девочек <10), в ходе теста с ХГ подъем тестостерона составил 6,3 нмоль/л. С учетом наличия значимой гипертрофии клитора, адекватного подъема тестостерона на пробе с ХГ, низкого расположения правого яичка относительно мошонки с родителями проведена беседа о возможности смены паспортного пола на мужской, родители отказались. Ребенку проведено удаление правой гонады (гистологический материал не доступен). При проведении NGS в гене МАР3К1 выявлена гетерозиготная ВЗ с.2039Т>С: р±680Р, ранее не описана.
Пациент 6. И., при рождении неправильное строение НПО: единое урогенитальное отверстие у основания неувеличенного клитора (Прадер 4), гонады не пальпировались, кариотип 46^, установлен ЖПП. При обследовании в возрасте 3 мес: уровень ФСГ 8,4 Ед/л (норма до 1 года жизни <3,3), ЛГ 0,2 Ед/л (0,2-4,2), тестостерон 0,17 нмоль/л (0,69-1,3), при проведении стимуляцион-ной пробы с ХГ подъем тестостерона до 0,2 нмоль/л, что свидетельствовало о нарушении стероидогенной функции гонад. Уровень АМГ составил 16,5 нг/мл (норма для девочек <10), ингибин В — 52,5 пг/мл (10-83). По данным УЗИ малого таза и паховых каналов: матка в малом тазу не определялась, в нижней трети пахового канала справа лоцировалось образование 1,3-0,8-0,5 см, слева в области половой губы аналогичное образование, размерами 0,8-0,6-0,5 см.
При проведении NGS в гене МАР3К1 выявлена гетерозиготная ВЗ с.3242Т>А:р.М1081К, ранее не описанная. У матери пациентки выявлена аналогичная гетерозиготная ВЗ, что не противоречит доминантному типу наследования заболевания, которое проявляется только у лиц с кариотипом 46,ХУ Данный феномен описан и для других вариантов НФП 46^, например при мутациях в гене
Учитывая степень нарушения строения НПО, отсутствие подъема тестостерона на пробе с ХГ, низкий уровень АМГ, данные молекулярно-генетического исследования, установлен диагноз: НФП 46^, ДГ. Рекомендован выбор ЖПП, проведение двусторонней гонадэктомии с учетом высокого риска малигнизации. Родители от оперативного
Таблица 2. Фенотипическая характеристика пациентов.
Пациент Возраст Пол
(фамилия) диагностики воспитания
лечения отказались в связи с сомнениями в выборе паспортного пола, в настоящее время ведется наблюдение за развитием ребенка для понимания его гендерной ориентации. На момент написания статьи ребенку 1 год.
Пациент 7. И., при рождении неправильное строение НПО, зарегистрирован в МПП, кариотип 46,XY. Впервые осмотрен в 6 лет, диагностирована стволовая гипоспа-дия, двусторонняя ретенция тестикул, оба яичка в нижней трети паховых каналов до 1 мл, по данным УЗИ малого таза ДМП не определялись. При гормональном обследовании ФСГ 0,66 Ед/л (норма <0,8), ЛГ 0,2 Ед/л (норма <0,4), тестостерон 0,17 нмоль/л (0,14-0,38), АМГ 46 нг/мл (7,4-243), на фоне стимуляционной пробы с ХГ подъем тестостерона составил 2,2 нмоль/л (норма >3,5 нмоль/л). При молекулярно-генетическом анализе в гене MAP3K1 выявлена гетерозиготная ВЗ c.623G>A: p.R208Q. С учетом полученных данных осмотра, обследования и молеку-лярно-генетического исследования установлен диагноз: НФП 46,XY, ДГ. Учитывая низкое расположение гонад, позволяющее частое неинвазивное мониторирование их состояния, рекомендовано динамическое УЗИ гонад не реже 1 раза в год.
Фенотипическая характеристика пациентов описана в таблице 2.
ОБСУЖДЕНИЕ
Протеинкиназы (ПК) — это подкласс ферментов киназ (фосфотрансфераз), которые модифицируют белки путем фосфорилирования остатков аминокислот, имеющих ги-дроксильные группы, изменяя их конформацию и функцию. ПК регулируют клеточный цикл, дифференцировку, метаболические пути, участвуют в цепях передачи внутриклеточного сигнала. Среди группы ПК выделяют ми-тоген-активируемые протеинкиназные каскады (МАРК), через которые происходит передача сигнала от рецепторов ростовых факторов к факторам транскрипции и другим эффекторным клеточным белкам. МАРК — это группа белков, включающая три семейства протеинкиназ — p38, JNK/SAPK (cJun Nterminal kinase/Stress activated protein kinase) и ERK (Exracellular signal regulated kinase). Впервые участие МАРК-сигнального пути в дифференцировке гонад было предположено на основании сегрегационного анализа семьи, в которой в нескольких поколениях у 11 членов отмечалось НФП 46,XY с аутосомно-доми-нантным типом наследования. В результате исследования был локализован участок между локусами D5S1969
Строение НПО ДМП
Есть Есть Есть Нет Есть Нет Нет
и D5S2028 на длинном плече хромосомы 5, содержащий около 34 генов-кандидатов, включая МАР3К1. При этом, несмотря на аутосомно-доминантный тип наследования, наличие выявленного локуса проявлялось ДГ только у лиц с кариотипом 46,XY [10]. Несколько позже Pearlman и соавт. [11] при анализе установленного локуса показали, что только 2 из 34 генов, MAP3K1 и MIER3, экспресси-руются в эмбриональной гонаде мышей на E13.5 после зачатия независимо от кариотипа, и только MAP3K1 обнаруживается в период инициации дифференцировки бипотенциальной гонады и в тестикулярных канальцах на E13.5 внутриутробного развития. При секвенирова-нии этих генов в вышеописанной семье в гене MAP3K1 была выявлена гетерозиготная ВЗ c.634-8T>A в месте сайта сплайсинга во 2-м интроне, и ее встречаемость среди членов семьи совпадала с фенотипом. Также авторами проведено секвенирование MAP3K1 в другой семье, где у 5 членов отмечалась ДГ, и в 11 спорадических случаях НФП 46,XY ДГ. Среди членов семьи выявлена гетерозиготная ВЗ p.G616R, а у 2 пациентов из 11 спорадических случаев выявлены гетерозиготные ВЗ p.L189P и p.L189R. При функциональном анализе выявленных ВЗ оказалось, что они приводят к повышению фосфорили-рования белков сигнального пути p38 и ERK, т.е. являются активирующими. Полученные результаты in vitro, а также отсутствие аналогичных ВЗ в группе контроля позволили авторам сделать вывод о функциональной значимости выявленных изменений в гене MAP3K1 и высокой частоте распространенности изменений в нем (до 18%) среди пациентов с НФП 46, XY ДГ [11].
Роль MAPK-сигнального пути в половой дифференцировке гонад продемонстрирована для другого белка этого звена — MAP3K4, гомозиготная мутация в гене которого приводит в реверсии пола у мышей вследствие нарушения миграции поддерживающих клеток из мезонефроса, необходимых для развития яичек. У мышей MAP3K1'/НФП не отмечается [12]. Однако здесь следует учитывать активирующий характер ВЗ, выявленных у человека. Также возможно, что роль MAPK-сигнального пути в формировании тестикул у людей может отличаться от мышей.
Предположительно, MAP3K1 в гонадах участвует в балансировании экспрессии «яичниковых» и «яичковых» генов. Как показано в нескольких исследованиях in vitro, при гиперфосфорилировании MAP3K1 наблюдается снижение экспрессии ряда ФТ, детерминирующих дифференцировку гонады в яичко, таких как SOX9/FGF9/FGFR2/SRY, на фоне чего происходят стабилизация р-катенин-сигнального
1. Ч. 16 лет Ж Женское
2. В. 14 лет Ж Женское
3. Б. 13 лет Ж Женское
4. Ф. 13 мес М Мошоночная гипоспадия, левосторонний паховый крипторхизм
5. Б. 15 мес Ж Гипертрофия клитора, двусторонний крипторхизм
6. И. 3 мес Ж Мошоночная гипоспадия, двусторонний паховый крипторхизм
7. И. 6 лет М Стволовая гипоспадия, двусторонний паховый крипторхизм
Примечание. Ж — женский пол; М — мужской пол; ДМП — дериваты мюллеровых протоков.
пути и повышение регуляции его нисходящих мишеней FOXL2 и FST, являющихся ФТ, активирующими дифферен-цировку гонады в яичник [2].
В последние годы опубликовано несколько зарубежных работ с описанием случаев НФП 46,XY ДГ, ассоциированных с гетерозиготными ВЗ в гене MAP3K1 [5, 13-15]. В недавнем исследовании европейских авторов, проанализировавших молекулярно-генетические причины возникновения НФП 46,XY среди 278 пациентов, было выявлено 6 ВЗ в данном локусе среди 11 пациентов, в том числе у двоих выявлена ВЗ p.L189R, описанная одной из первых. Авторами выявлены также ранее не описанные замены p.M312L и p.A1443V у нескольких пациентов с разными вариантами ДГ (гипоспадия, чГД, смешанная ДГ), что подтверждает ранее высказанное предположение об отсутствии фенотип-генотипической корреляции при ВЗ в данном гене и возможном наличии модифицирующих факторов. На основании полученных собственных данных и ранее опубликованных когортных исследований [16] авторы предполагают, что около 10% случаев НФП 46,XY могут быть обусловлены изменениями в данном гене [5].
В нашей когорте, после исключения по критериям па-тогенности [8, 9] вероятно доброкачественных вариантов (likely benign), наличие ВЗ в гене MAP3K1, возможно, ассоциированных с ДГ, было установлено у 10 пациентов, что составило 3,2% всей группы. Среди выявленных изменений одна ВЗ p.C691R обнаружена у трех пациентов, в том числе у двух сибсов. Данная мутация была описана ранее у пациентов с ДГ, включая описание в отечественной литературе [5, 7].
Одним из объяснений более низкой частоты встречаемости изменений в MAP3K1 среди наших пациентов может быть использование более строгих условий анализа выявленных изменений. В ряде зарубежных работ в анализ были включены и вероятно доброкачественные варианты в гене MAP3K1, где авторы предположили возможность их влияния в сочетании с модифицирующими факторами [14, 16].
Важно отметить, что, несмотря на то, что мутации в гене MAP3K1 признаются большинством авторов как частая причина НФП 46,XY [5, 16], доказать причинно-следственную связь в каждом конкретном случае сложно. Это обусловлено тем, что, как уже отмечалось выше, изменения в гене приводят к активации MAP3K1 [2, 10]. Такие вариан-
ты (как правило, миссенс-замены) не относятся к мутациям с потерей функции и при использовании общепринятых алгоритмов оценки патогенности классифицируются чаще (как и 7 описанных нами случаев) как варианты с неопределенной клинической значимостью. Наличие таких противоречивых данных по распространенности и разного подхода в оценке значимости выявленных изменений в МАР3К1 свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения функциональной значимости данного гена в дифференцировке пола.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая данные семейных случаев, где значимость вариантных изменений в МАР3К1 не вызывает сомнений, ее роль в дифференцировке пола можно считать доказанной. И, как показали зарубежные и наши данные, вариантные замены в МАР3К1 не являются редкостью, в связи с чем уточнение истинной распространенности функционально значимых изменений является предметом дальнейших исследований.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источник финансирования. Публикация настоящей работы поддержана благотворительным фондом филантропии КАФ, программа «Альфа-Эндо».
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Калинченко Н.Ю. — автор принимал непосредственное участие в концепции, дизайне, получении, анализе и интерпретации результатов исследования, в написании статьи; Тюльпаков А.Н. — автор принимал непосредственное участие в концепции, дизайне, получении, анализе и интерпретации результатов исследования, в правке рукописи и одобрении финальной версии.
Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы
Согласие пациента. Добровольное информированное согласие было получено от всех обследованных пациентов; если возраст обследованных не достиг 15 лет, информированное согласие было подписано законным представителем.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
1. Ono M, Harley VR. Disorders of sex development: new genes, new concepts. Nat Rev Endocrinol. 2013;9(2):79-91. doi: https://doi.org/10.1038/nrendo.2012.235
2. Loke J, Pearlman A, Radi O, et al. Mutations in MAP3K1 tilt the balance from SOX9/FGF9 to WNT/p-catenin signaling. Hum MolGenet. 2014. doi: https://doi.org/10.1093/hmg/ddt502
3. Осипова Г.Р. Исследование гена SRY при некоторых нарушениях детерминации пола (XY «чистой» форме дисгенезии гонад, синдроме Шерешевского-Тернера, XX инверсии пола). Автореферат дисс. ... на соискание ученой степени канд. мед. наук. — Москва. 1997. [Osipova GR. Issledovanie gena SRY pri nekotorykh narusheniyakh determinatsii pola (XY «chistoi» forme disgenezii gonad, sindrome Shereshevskogo-Ternera, XX inversii pola). [dissertation] Moskva; 1997 (In Russ.)]. Доступно по: https://dlib.rsl.ru/01000332738. Ссылка активна на 17.12.2020.
4. Cuevas BD, Abell AN, Johnson GL. Role of mitogen-activated protein kinase kinase kinases in signal
integration. Oncogene. 2007;26(22):3159-3171. doi: https://doi.org/10.1038/sj.onc.1210409
5. Eggers S, Sadedin S, van den Bergen JA, et al. Disorders of sex development: insights from targeted gene sequencing of
a large international patient cohort. Genome Biol. 2016;17(1):243. doi: https://doi.org/10.1186/s13059-016-1105-y
6. Ostrer H. Disorders of Sex Development (DSDs): An Update. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(5):1503-1509. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2013-3690
7. Копылова И.В., Кузнецова Е.С., Чугунов И.С., и др. Нарушение формирования пола 46,XY, ассоциированное с мутациями
в гене MAP3K1. Описание клинических случаев // Проблемы эндокринологии. — 2018. — Т. 64. — №1. — С. 45-49. [Kopylova I, Kysnezova E, Chugunov I, et al. Disorder of sex development 46,XY associated with mutations in the gene MAP3K1. The report of clinical cases. Probl Endokrinol. 2018;64(1):45-49 (In Russ.)]. doi: http://dx.doi.org/10.14341/probl8596
8. Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015;17(5):405-423. doi: https://doi.org/10.1038/gim.2015.30
9. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б., и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) // Медицинская генетика. —
2019. — Т. 18. — №2. — С. 3-23. [Ryzhkova OP, Kardymon OL, Prohorchuk EB, et al. Medical Genetics. 2019;18(2):3-23. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.25557/2073-7998.2019.02.3-23
10. Jawaheer D, Juo S-H, Le Caignec C, et al. Mapping a gene for 46,XY gonadal dysgenesis by linkage analysis. Clin Genet. 2003;63(6):530-535. doi: https://doi.org/10.1034/j.1399-0004.2003.00082.x
11. Pearlman A, Loke J, Le Caignec C, et al. Mutations in MAP3K1 Cause 46,XY Disorders of Sex Development and Implicate
a Common Signal Transduction Pathway in Human Testis Determination. Am J Hum Genet. 2010;87(6):898-904. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2010.11.003
12. Warr N, Bogani D, Siggers P, et al. Minor Abnormalities of Testis Development in Mice Lacking the Gene Encoding the MAPK Signalling Component, MAP3K1. PLoSOne. 2011;6(5):e19572. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0019572
13. Chamberlin A, Huether R, Machado AZ, et al. Mutations in MAP3K1 that cause 46,XY disorders of sex development disrupt distinct structural domains in the protein. Hum Mol Genet. 2019;28(10):1620-1628. doi: https://doi.org/10.1093/hmg/ddz002
14. Granados A, Alaniz VI, Mohnach L, et al. MAP3K1-related gonadal dysgenesis: Six new cases and review of the literature. Am J Med Genet Part CSemin Med Genet. 2017;175(2):253-259. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.c.31559
15. Xue M, Wang X, Li C, Zhao M, He F, Li X. Novel pathogenic mutations in disorders of sex development associated genes cause 46,XY complete gonadal dysgenesis. Gene. 2019;718:144072. doi: https://doi.org/10.1016Zj.gene.2019.144072
16. Baxter RM, Arboleda VA, Lee H, et al. Exome Sequencing for the Diagnosis of 46,XY Disorders of Sex Development. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):E333-E344.
doi: https://doi.org/10.1210/jc.2014-2605
Рукопись получена: 29.11.2019. Одобрена к публикации: 12.12.2020. Опубликована online: 30.12.2020. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]
*Калинченко Наталья Юрьевна, к.м.н. [Natalia Yu. Kalinchenko, MD, PhD,] адрес: Россия, 117036, Москва,
ул. Дм. Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2000-7694;
eLibrary SPIN: 6727-9653; e-mail: kalinnat@rambler.ru
Анатолий Николаевич Тюльпаков, д.м.н. [Anatoly N. Tiulpakov MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8500-4841; SPIN-код: 8396-1798; e-mail: anatolytiulpakov@gmail.com
ЦИТИРОВАТЬ
Калинченко Н.Ю., Тюльпаков А.Н. Дисгенезия гонад 46,XY, ассоциированная с вариантами в гене MAP3K1 // Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т.66. — №6. — С. 59-64. doi: https://doi.org/10.14341/probl12695
TO CITE THIS ARTICLE:
Kalinchenko NY, Tiulpakov AN. Gonadal dysgenesis 46,XY DSD associated with variants in the MAP3K1 gene. Problems of Endocrinology. 2020;66(6):59-64. doi: https://doi.org/10.14341/probl12695
