CC BY
273
' V i
т
шШ
Заметки для практики
i !
I
Ж, *
V)
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Дисфункция голосовых связок:
концепции патогенеза и дифференциальный диагноз
Л' о о
с бронхиальной астмой
О.Н. Бродская
К.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, старший научный сотрудник ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва
Дисфункция голосовых связок (ДГС) - синдром, характеризующийся пароксизмальной обструкцией верхних дыхательных путей в результате смыкания голосовых связок и закрытия голосовой щели на вдохе.
Первое описание подобного состояния принадлежит R.D. Dunglison, который в 1842 г. сообщил о расстройстве функционирования мышц гортани во время истерии у женщин и назвал эту патологию истерическим крупом. В 1869 г. M. Mackenzie впервые визуально наблюдал закрытие голосовой щели на вдохе у взрослого, страдающего истерией, он же первым применил термин "парадоксальное закрытие". В 1902 г. W. Osler определил спазм мышц гортани на вдохе как несомненно психогенное состояние. В 1978 г. J.H. Roger и P.M. Stell был предложен термин "парадоксальное движение голосовых связок". Термин ДГС был предложен K. Christopher et al. в 1983 г. при описании синдрома, напоминающего бронхиальную астму (БА), но характеризующегося приве-
дением голосовых связок на вдохе и шумным дыханием.
До настоящего времени не согласована единая терминология для описания данного состояния. "Дисфункция голосовых связок" - словосочетание, которое чаще употребляется в среде пульмонологов и аллергологов, "парадоксальное движение голосовых связок" обычно используется отоларингологами и фониатрами. Кроме того, при описании данного состояния могут встречаться и такие термины, как "стридор Мюнхаузена", "истерический стридор", "функ-
циональный
ларингеальный
стридор", "эпизодическая ларин-геальная дискинезия", "эпизодический пароксизмальный ларин-госпазм", "синдром раздраженной гортани".
Открытие голосовой щели осуществляется за счет задней перстне-черпаловидной мышцы, закрытие - за счет латеральной перстне-черпаловидной и других мышц. Мышцы иннервируются возвратным гортанным нервом. Голосовые связки обеспечивают три основные функции: защиту
дыхательных путей, дыхание, фонацию. Эти функции частично рефлекторно контролируются продолговатым мозгом, за исключением защиты дыхательных путей, которая контролируется только рефлекторно, без участия сознания. Дыхание может частично находиться под контролем сознания. Фонация, как правило, контролируется сознательно.
В основе дисфункции голосовых связок лежит повышенная ла-рингеальная чувствительность и связанная с ней усиленная моторная активность мышц гортани.
В норме на вдохе пространство между голосовыми связками увеличивается, на выдохе площадь пространства между голосовыми связками уменьшается примерно на 30%. Шмыганье носом, сопение, пыхтение, свист также сопровождаются раскрытием голосовой щели. Сближение голосовых связок наблюдается при фонации, кашле, натуживании и глотании. В случае ДГС наблюдается парадоксальное закрытие
I,-, I г
ъп
.Астма и аллергия • 2/2015
\ t ? М-"
t:.. I
ф
% -V ff
л r*Ji J
Заметки для практики
> -■■- -V- - \
Т
V* . f -
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
голосовой щели на вдохе, иногда полное, иногда в задней части голосовой щели остается небольшое открытое пространство.
Распространенность данного состояния трудно поддается оценке из-за отсутствия общепринятой терминологии. По данным разных авторов, в популяции пациентов, страдающих диспноэ, распространенность ДГС колеблется от 2,5 до 22%. Но в большинстве публикаций указывается, что ее распространенность не превышает 3%. Возраст пациентов варьирует от младенчества до 82 лет, отношение женщин к мужчинам, по разным оценкам, составляет 2 : 1-3 : 1.
Патогенез
Выделяют три предрасполагающих фактора для развития ДГС: психогенный, неврогенный и гиперреактивность гортани. В ранних работах предполагалось, что психопатология является основной причиной развития ДГС. Так, K.B. Newman et al. утверждали, что 73% случаев ДГС связаны с психопатологией. Однако в более поздних работах столь выраженная взаимосвязь между психическими заболеваниями и ДГС не подтвердилась.
Неврогенная причина ДГС -редкая ситуация, как правило связанная с повреждением или компрессией продолговатого мозга или IX-XI пары черепно-мозговых нервов.
В настоящее время преобладает концепция патогенеза, согласно которой в основе ДГС лежит гиперчувствительность гортани. В гортани находится
Таблица 1. Диагностические критерии ДГС (Morris M., Christopher К., 2010)
Клинические признаки Симптомы наблюдаются в течение длительного времени, интермиттирующие Одышка Признаки обструкции верхних дыхательных путей Наличие провоцирующих факторов и возможность воспроизведения симптомов при их воздействии
Ларингоскопия Приведение голосовых связок на вдохе или на вдохе и выдохе с закрытием голосовой щели более чем на 50% Эти изменения интермиттируют В отсутствие симптоматики, как правило, изменений нет В некоторых случаях в задней части голосовой щели остается открытое пространство
Функция внешнего дыхания Нормальная спирометрия с отсутствием ответа на бронходилататор Отрицательный бронхопровокационный тест Уплощение инспираторной петли кривой поток—объем
большое количество сенсорных и моторных нервных окончаний, которые под воздействием определенных внешних и внутренних стимулов становятся гипервозбудимыми. Это ведет к повышенной ларингеальной чувствительности и усиленной моторной активности мышц гортани с последующим развитием симптомов ДГС.
"Золотым стандартом" диагностики дисфункции голосовых связок является ларингоскопия, хотя вне приступа она может не выявить изменений.
Триггерами приступа могут быть:
1) физические нагрузки, что нередко ведет к затруднениям при различении с БА физического усилия;
2) сложные психологические ситуации и психические состояния: тревога, депрессия, посттравматический стресс, панические атаки;
3) ирританты профессиональные и связанные с факторами внешней среды: пыль, дым, ам-
миак, моющие химикаты, органические растворители, хлорирование воды в бассейнах;
4) риносинусит с постназальным затеком;
5) гастроэзофагеальный реф-люкс;
6) некоторые медикаменты: нейролептики, ингаляционные глюкокортикостероиды.
Диагностика
В 2010 г. M. Morris и K. Christopher были предложены диагностические критерии ДГС (табл. 1).
Необходимо отметить, что ларингоскопия является "золотым стандартом" диагностики ДГС, т.е. без этого исследования диагноз неправомочен. Однако проведение ларингоскопии часто бывает затруднительно на высоте приступа. В то же время вне приступа ларингоскопия может не выявить никаких изменений. В этой ситуации используют триггеры, чаще физическую нагрузку, для провокации у пациента приступа и проведения на его высоте ларингоскопии.
¥ " ".«V М .-- .. ..---- 1 / И' 1 1. ' •
Ш Заметки для практики
1 ф * л
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 2. Питтсбургская шкала для разграничения ДГС и БА (Traister R.S. et al., 2013)
Признак Баллы
Дисфония 2
Отсутствие сухих хрипов 2
Ощущение сдавления в горле 4
Запахи как триггер развития 3
приступа
Вследствие того что ДГС нередко сочетается с БА, не у всех пациентов имеются нормальные экспираторные показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и отсутствуют признаки бронхиальной гиперреактивности. По данным различных исследований, вне приступа лишь 20-23% пациентов с ДГС имеют изменения инспираторной петли кривой поток-объем.
ДГС и БА
Так как симптомы ДГС включают приступообразную одышку в ответ на физическую нагрузку и контакт с триггерами, дифференциальный диагноз ДГС и БА представляет серьезную проблему. Так, по данным И.Я. Тга1э1ег
а1., 42,4% пациентов с ДГС на протяжении в среднем 9 лет ошибочно наблюдались с диагнозом БА.
В то же время вследствие схожести патогенеза ДГС и БА (наличие гиперреактивности гортани и бронхов) нередко встречается сочетание этих заболеваний. По данным той же публикации И.Я. Тга1э1ег а1., подобное сочетание наблюдается в 32,6% случаев ДГС. Так как методы лечения ДГС и БА принципиально разнятся, проблема дифференциальной
диагностики между ними крайне актуальна, так же как и диагностики сочетания данных заболеваний.
Заподозрить ДГС позволяет несоответствие между выраженностью одышки и отсутствием значимых объективных изменений (сухих хрипов, изменения газов крови). Как правило, после контакта с триггером приступ ДГС развивается в течение секунд в отличие от БА, для развития приступа которой нужны по крайней мере минуты. Приступ ДГС длится очень недолго, в большинстве случаев он самостоятельно купируется в течение нескольких минут. Приступ/обострение БА может продолжаться часы-дни. Для БА характерно затруднение дыхания на выдохе, для ДГС - на вдохе. Субъективные ощущения препятствия дыханию при БА локализованы в грудной клетке, при ДГС - на уровне горла и шеи. Объективно при БА выслушиваются сухие хрипы в проекции бронхиального дерева, при ДГС -хрипы инспираторного стридора в проекции гортани.
Отличительными особенностями приступа одышки при дисфункции голосовых связок являются мгновенная скорость его развития (несколько секунд), короткая продолжительность (минуты), субъективное ощущение затрудненного вдоха на уровне горла, шеи.
При БА эффективна ингаляционная терапия. При ДГС нет ответа на бронходилататоры, нередко пациентам становится хуже от любых ингаляций.
Выше говорилось о том, что для БА характерны экспираторные обструктивные нарушения ФВД, для ДГС - уплощение инспираторной петли кривой поток-объем, снижение максимального инспираторного потока на уровне 50% форсированной жизненной емкости легких. При приступе ДГС нехарактерно изменение газового состава крови, которое может наблюдаться при тяжелых обострениях БА. Точное разграничение БА и ДГС возможно при проведении ларингоскопии, которая при БА не обнаруживает каких-либо изменений и демонстрирует сужение голосовой щели на вдохе в случае ДГС.
В связи с тем что ларингоскопия не всегда бывает доступна и технически возможна, в 2013 г. И.Я. Тга1э1ег а1. была предложена Питтсбургская шкала для разграничения ДГС и БА (табл. 2). Если пациент набирает 4 балла и более по данной шкале, то со специфичностью 95% и чувствительностью 83% у него может быть диагностирована ДГС. Авторы публикации обращают внимание на то, что шкала нуждается в дальнейшей оценке и к настоящему времени не может заменить собой ларингоскопию.
Схожими симптомами с ДГС могут сопровождаться и другие заболевания гортани: ангионев-ротический отек, опухоли и полипы, сдавление гортани, паралич голосовых связок.
Особое внимание следует уделить ларингоспазму, который представляет собой полное за-
: '' I
.Астма и аллергия • 2/2015
% JL ft'
V
ьш
I1
Заметки для практики
* » i
T
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
крытие голосовых связок во все фазы дыхательного цикла, развивающееся чаще всего под воздействием ирритантов, к которым относятся интубация, некоторые анестетики, гастроэзофагеаль-ный рефлюкс. Ларингоспазм представляет собой наиболее серьезное последствие защитного рефлекса закрытия голосовой щели и, вероятно, имеет схожие патофизиологические механизмы с ДГС.
Нетяжелые приступы ДГС нередко купируются спонтанно, иногда для купирования достаточно успокоить пациента. Для купирования тяжелых приступов ДГС используются медикаментозная седация, гелиокс, СРАР-терапия, топическое введение лидокаина, изредка приходится прибегать к интубации, трахеостомии, введению ботули-нического токсина.
Для профилактики приступов ДГС необходимы идентификация триггеров, занятия с фониатрами и логопедами, которые обучают пациентов маневрам, способствующим предотвращению приступа/открытию голосовой щели при развитии приступа. Некоторым пациентам необходима помощь психиатров и психологов. Для профилактики приступов ДГС, спровоцированных физической нагрузкой, иногда рекомендуется ипратропия бромид.
Заключение
Дисфункция голосовых связок встречается в практике врачей различных специальностей (пульмонологов, аллергологов, отоларингологов, психиатров) и может иметь клинические проявления, схожие с другими заболеваниями. Особенно часто затруднения возникают при диф-
ференциальной диагностике с БА. Клинико-инструментальное обследование и использование специальной шкалы позволяют различить эти заболевания и выбрать оптимальный способ лечения, направленный на достижение контроля над болезнью.
Рекомендуемая литература
Benninger C. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2011. V. 17. P. 45.
Deckert D., Deckert L. // Am. Fam. Physician. 2010. V. 81. № 2. P. 156. Hicks M. et al. // Prim. Care. 2008. V. 35. P. 81.
Kenn K., Balkissoon R. // Eur. Respir. J. 2011. V. 37. P. 194.
Morris M., Christopher K. // Chest. 2010. V. 138. № 5. P. 1213.
Newman K.B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. V. 152. P. 1382. Traister R.S. et al. // Allergy Asthma Proc. 2013. V. 34. P. 349.
Traister R.S. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2014. V. 2. P. 65. Truong A., Truong D.T. // Otolaryngol. 2011. S1:002. doi: 10.4172/2161-119X.S1-002.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 330 руб., на один номер - 165 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на этот и любой другой журнал издательства '"Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
V
г
