CC BY
39
Дисфункция эндотелия и небиволол
М.В. Леонова, Ю.Н. Еремина, Ж.Н. Намсараев, А.В. Тарасов РГМУ, Москва
В настоящее время растет интерес к роли функции эндотелия в патогенезе сердечнососудистых заболеваний.
Эндотелий - это монослой эндотелиоцитов, выполняющий функции транспортного барьера между кровью и сосудистой стенкой, реагирующий на механическое воздействие потока крови и напряжение сосудистой стенки, чувствительный к различным нейро-гуморальным агентам. Эндотелием непрерывно вырабатывается огромное количество важнейших биологически активных веществ. По существу он является гигантским паракринным органом в человеческом организме. Его главная роль определяется поддержанием кардиоваскулярного гомеостаза путем регуляции равновесного состояния важнейших процессов:
а) тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрик-ция);
б) гемоваскулярного гемостаза (выработка про-коагулянтных/антикоагулянтных медиаторов);
в) клеточной пролиферации (активация/ингиби-рование факторов роста);
г) местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов) (табл.1) [1].
Среди изобилия биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота - N0. Оксид азота - мощный вазодилататор, кроме того, он является медиатором выработки других биологически активных веществ в эндотелии; короткоживущим агентом, эффекты которого проявляются только местно. Оксид азота играет ключевую роль в кардиоваску-лярном гемостазе не только благодаря регуляции сосудистого тонуса, но также ингибируя адгезии и агрегации циркулирующих тромбоцитов, предотвращая пролиферацию клеток гладкой мускулатуры сосудов, различные окислительные и миграционные процессы атерогенеза [2].
Таблица 1. Функции и медиаторы эндотелия
Функции Медиаторы эндотелия
Вазорегуляторная (секреция вазоа-ктивных медиаторов) - Вазодилататоры (NO, простациклин, бра-дикинин) - Вазоконстрикторы (эндотелин-1, тромбок-сан А2, ангиотензин II, эндопероксиды)
Участие в гемостазе (секреция факторов свертывания и фибрино-лиза) - Прокоагулянты (тромбин, ингибитор активатора плазминогена) - Антикоагулянты (NO, простациклин, тромбо-модулин, тканевой активатор плазминогена)
Регуляция пролиферации - Секреция эндотелиального фактора роста, тромбоцитарного фактора роста, фактора роста фибробластов) - Секреция гепариноподобных ингибиторов роста, NO
Регуляция воспаления - Секреция факторов адгезии, селектинов - Выработка супероксидных радикалов
Ферментативная активность - Секреция протеинкиназы С, ангиотензин-превращающего фермента
В настоящее время дисфункцию эндотелия определяют как нарушение равновесия противоположно действующих медиаторов, возникновение «порочных кругов», нарушающих кардиоваску-лярный гомеостаз. С дисфункцией эндотелия ассоциируются все основные сердечно-сосудистые факторы риска: курение, гиперхолестеринемия, АГ и сахарный диабет [3]. Нарушения в функции эндотелия, по-видимому, занимают одно из первых мест в развитии многих сердечно-сосудистых заболеваний - АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности. Дисфункция эндотелия - самый ранний этап в развитии атеросклероза. В многочисленных проспективных исследованиях показана взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС, АГ, периферическим атеросклерозом [4, 5]. Именно поэтому в настоящее время сформулирована концепция об эндотелии как органе-мишени для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний [6].
У больных с АГ дисфункция эндотелия проявляется прежде всего нарушенной эндотелий-зависимой вазодилатацией (ЭЗВД) в артериях различных регионов, включая кожу, мышцы, почечные и коронарные артерии, микроциркуляторное русло [7, 8]. В механизме развития дисфункции эндотелия при АГ лежит гемодинамический и оксидативный стресс, повреждающий эндотелио-циты и разрушающий систему оксида азота [9, 10].
Диагностика дисфункции эндотелия
Методы исследования функции эндотелия периферических артерий основываются на оценке способности эндотелия продуцировать N0 в ответ на фармакологические (ацетилхолин, метахолин, брадикинин, гистамин) или физические (изменение кровотока) стимулы, прямом определении уровня N0 и других N0-зависимыx медиаторов, а также на оценке «суррогатных» показателей эндотелиальной функции. Для этого используются следующие методы:
• веноокклюзионная плетизмография;
• коронарография;
• магнитно-резонансная томография;
• ультразвуковое дуплексное сканирование периферических артерий с проведением проб;
• оценка микроальбуминурии.
Наиболее удобным в практическом отношении неивазивным методом является дуплексное сканирование периферических артерий, в частности оценка изменения диаметра плечевой артерии до и после кратковременной ишемии конечности [16].
Методы коррекции дисфункции эндотелия
Терапия эндотелиальной дисфункции направлена на восстановление равновесия описанных выше факторов, ограничении действия одних эндоте-лиальных медиаторов, компенсации дефицита других и восстановлении их функционального баланса. В связи с этим большой интерес представляют данные о влиянии различных лекарственных средств на функциональную активность эндотелия. Наличие способности влиять на N0-зависи-мую вазодилата-цию показано для нитратов, инги-биторов АПФ, антагонистов кальция, а также для новых р-адренобло-каторов последнего поколения, обладающих дополнительными вазодилатирующими свойствами.
Небиволол - первый из р-адреноблокаторов, ва-зодилатирующее действие которого связано с активацией высвобождения из эндотелия сосудов N0 [11]. В сравнительных клинических исследова-ниях этот препарат повышал вазодилатирующую актив-
ТР03-2006-00 12/25/05 6:56 РМ Раде 15
О
ность эндотелия, тогда как р-адреноблокаторы второго поколения (атенолол) не влияли на сосудистый тонус [12]. При изучении фармаколо-гических свойств небиволола было показано, что он представляет собой рацемическую смесь О- и Ь-изомеров, причем О-изомер оказывает р-адреноблокирующее действие, а Ь-изомер стимулирует выработку N0.
Сочетание блокады р-адренорецепторов и N0^-висимой вазодилатации обеспечивает не только гипотензивный эффект небиволола, но и благоприятное влияние на систолическую и диастолическую функцию миокарда. Ранние исследования вазоди-латирующего действия небиволола у здоровых добровольцев показали, что при остром внутривенном или внутриартериальном введении он вызывает до-зозави-симую вазодилатацию артериальных и венозных сосудов, опосредованную через N0. Вазодила-тирующий эффект небиволола проявлялся в различных регионах сосудистого и микроциркуляторного русла и сопровождался увеличением эластичности артерий, что было подтверждено и у пациентов с АГ [12]. Доказательства N0-зависимого механизма вазодилатирующего эффекта небиволола были получены не только в экспериментальных исследованиях, но и в клинических условиях с помощью тестов с ацетилхолином, ингибитором аргинин^О системы [13, 14]. Гемодинамическая разгрузка миокарда, оказывае-мая небивололом, снижает потребность миокарда в кислороде, способствует повышению сердечного выброса у больных с диастоличе-ской дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью [13]. Именно способность модулировать сниженную продукцию оксида азота, обладающего ангиопро-тективными и вазодилатирующими свойствами, является основой антиатеросклеротическо-го действия препарата.
В современных исследованиях, посвященных изучению вазодилатирующего эффекта небиволола у больных с АГ, было показано, что небиволол в дозе 5 мг в сутки в сравнении с бисопрололом в дозе 10 мг или атенололом в дозе 50 мг в сутки вызывает достоверное снижение индекса сосудистой резистентности, увеличение сердечного индекса, повышение микрососудистого кровотока в различных отделах сосудистого русла, при отсутствии различий в степени снижения АД и отсутствии этих эффектов у атенолола и бисопро-лола [15, 16].
Таким образом, небиволол обладает клинически значимыми преимуществами среди других р-адреноблокаторов. Наличие N0-зависимого вазодилатирующего эффекта небиволола у больных с АГ может иметь большое значение с позиции протективной роли оксида азота против кардио-васкулярных факторов риска и особенно развития атеросклероза. Восстанавливая равновесие в системе оксида азота, небиволол может устранять дисфункцию эндотелия у больных с АГ как в артериальном, так и микроциркуляторном русле и оказывать органопротективное действие, что явилось целью нашего исследования.
Изучение вазопротективного действия небиволола
Изучение вазопротективного эффекта небиволола в сравнении с ингибитором АПФ квинапри-лом проводилось у 60 пациентов с АГ (средний возраст 56 лет). Вазопротективный эффект оценивался по динамике вазодилатирующей функции эндотелия с помощью неинвазивных вазодилата-ционных проб с реактивной гиперемией (эндотелий-зависимая вазодилатация) и нитроглицерином (эндотелий-независимая вазодилатация) [17] и состояния комплекса интима-медиа стенки сонных артерий области бифуркации.
Больным проводилось общеклиническое обследование, оценка офисного АД и СМАД, дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ), оценка эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и эндотелий-независимой вазодилатации (ЭНЗВД) при проведении ультразвукового исследования плечевой артерии. За нормальную ЭЗВД принимали показатели прироста дилатации артерии на 10 %, за нормальную ЭНЗВД - прирост более 15 %; кроме того, оценивался индекс вазодилатации (ИВД) - отношение степени прироста ЭНЗВД к приросту ЭЗВД (нормальный индекс 1,5-1,9). При оценке ТИМ - до 1,0 мм принимали за норму, 1,0-1,4 мм - утолщение, более 1,4 мм расценивали как формирование атеросклеротической бляшки.
Данные «офисного» АД через 6 месяцев
лечения небивололом и квинаприлом
Через 6 месяцев лечения снижение САД/ДАД на фоне терапии небивололом составило 17/12,2 мм рт. ст., на фоне терапии квинаприлом - 19,2/9,2 мм рт. ст. Небиволол показал более выраженное снижение уровня ДАД: по данным офисного измерения ДАД достигло 86,8 против 90 мм рт. ст. (р < 0,05), по данным СМАД - 82 против 87,3 мм рт. ст. на фоне терапии квинаприлом (р < 0,05). В результате лечения целевых значений САД/ДАД по офисному измерению (ниже 140/90 мм рт. ст.) достигли 66,6/83,3 % пациентов в группе небиволола и 53,3/76,6 % - в группе квинаприла; по результатам СМАД (ниже 135/85 мм рт. ст.) -53,3/80 % и 53,3/40 % соответственно.
Анализ вазодилатирующей функции
плечевой артерии
Исходно у больных с АГ наблюдались значительные нарушения вазодилатирующей функции плечевой артерии преимущественно в виде снижения ЭЗВД: нормальный показатель ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией (прирост диаметра артерии более 10 %) был зафиксирован только у одной больной; нормальные исходные показатели ЭНЗВД в нитроглицериновой пробе (прирост диаметра артерии более 15 %) имели 22 больных (36 %), при этом ИВД составил 2,4 ± 0,2.
Через 6 месяцев терапии диаметр плечевой артерии в покое увеличился на 1,9 % в группе небиволола и на 1,55 % в группе квинаприла (р = 0,005), что является проявлением вазодилатирующего действия препаратов. Улучшение вазодилатирующей функции сосудов отмечалось в большей степени за счет ЭЗВД: прирост диаметра сосуда в пробе с реактивной гиперемией достиг 12,5 и 10,1 % на фоне терапии небивололом и квинаприлом соответственно. Выраженность действия небиволола на ЭЗВД была большей как по степени
Рис. 1. Динамика вазодилатирующей функции плечевой артерии у больных с АГ на фоне терапии небивололом и квина-прилом
ч о 2 10
□ Небиволол ■ Квинаприл
р<0.03
5.1
■Л
Исходно Через 6 мес
ЭЗВД
Исходно Через 6 мес ЭНЗВД
ю
о о оо О
2: о О
1— Е!
СП О 1 о_ <
^
1-
X
СV
го
1=
.а
X
сх
1—
Информация о препарате
ХАРАКТЕРИСТИКА
Кардиоселективный ßi-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами, без внутренней симпатомиметической активности.
ПОКАЗАНИЯ
Артериальная гипертензия (монотерапия или в сочетании с другими гипотензивными средствами), ИБС.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, синусовая брадикардия (менее 45-50 уд./мин), артериальная гипотензия, кардиогенный шок, синдром слабости синусного узла; AV-блокада II-III степени, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; нарушение периферичес-
НЕБИЛЕТ (Berlin-Chemie AG/Menarini Group)
Небиволол Таблетки 5 мг
кого кровообращения, синоатриальная блокада, тяжелые нарушения функции печени, бронхиальная астма, детский возраст.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь, в одно и то же время суток, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, во время или после еды - по 5 мг один раз в сутки. Больным с почечной недостаточностью или пациентам старше 65 лет - 2,5 мг/сут. Максимальная суточная доза - 10 мг.
Разделы: Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Применение при беременности и кормлении грудью, Побочные действия, Передозировка - см. в инструкции по применению препарата.
прироста ЭЗВД (р = 0,03), так и по частоте нормализации показателей ЭЗВД (у 20 больных (66,6 %) против 15 больных (50 %) в группе кви-наприла). Улучшение ЭНЗВД было менее выражено: лишь у 10 % пациентов отмечен прирост вазодилатации в пробе с нитроглицерином в обеих группах (рис. 1). ИВД к концу лечения составил в группе небиволола 1,35 ±0,1 ив группе кви-наприла - 1,43 ± 0,1.
Результаты изучения комплекса ТИМ
сонных артерий
Исходно нормальные показатели комплекса интима-медиа сонных артерий в области бифуркации (ТИМ < 1 мм) имели 22 (36 %) пациента с АГ, у 31 (52 %) пациента были выявлены атеросклеро-тической бляшки (ТИМ > 1,4 мм).
Через 6 месяцев лечения количество больных, имеющих атеросклеротические бляшки, не изменилось; у остальных наблюдалось уменьшение ТИМ на 0,06 мм (7,2 %, р < 0,01) в группе небиволола, на 0,06 мм (5,1 %, р < 0,01) в группе квина-прила. Различие показателей ТИМ в группах небиволола и квинаприла к 6-му месяцу терапии было статистически незначимым.
При анализе корреляционных взаимосвязей между ЭЗВД и ЭНЗВД и уровнем исходного «офисного» АД выявлена статистически значимая отрицательная корреляция между уровнем САД и ДАД и степенью прироста ЭЗВД и ЭНЗВД. Это говорит о том, что чем выше исходный уровень АД у больных АГ, тем меньше способность сосудов к нормальной вазодилатации (табл. 2). При анализе взаимосвязей между ЭЗВД и ЭНЗВД и выраженностью гипотензивного эффекта к 6 месяцам терапии выявлена статистически значимая отрицатель-
Таблица 2. Корреляционный анализ взаимосвязи между АД и вазодилатирующей функцией сосудов
Показатели n Spearman Р
Прирост ЭЗВД и САД офисное исходно 60 -0,33 0,009
Прирост ЭЗВД и ДАД офисное исходно 60 -0,48 0,0007
Прирост ЭНЗВД и САД офисное исходно 60 -0,32 0,012
Прирост ЭНЗВД и ДАД офисное исходно 60 -0,39 0,0002
Прирост ЭЗВД и САД офисное через 6 месяцев 60 -0,08 0,5
Прирост ЭНЗВД и САД офисное через 6 месяцев 60 -0,14 0,3
Прирост ЭЗВД и ДАД офисное через 6 месяцев 60 -0,47 0,0002
Прирост ЭНЗВД и ДАД офисное через 6 месяцев 60 -0,34 0,008
ная корреляция между достигнутым уровнем ДАД и степенью прироста ЭЗВД и ЭНЗВД, свидетельствующая о роли нормализации ДАД в обеспечении вазодилатирующей функции сосудов, причем данная зависимость имела место только в отношении небиволола и отсутствовала для квинаприла.
Таким образом, в нашем исследовании было показано, что практически у всех больных с АГ отмечается дисфункция эндотелия в виде замедленного и недостаточного вазодилатирующего эффекта при пробе с реактивной гиперемией, что свидетельствует о нарушенной ЭЗВД, при незначительном снижении ЭНЗВД (у одной трети больных ЭНЗВД оставалась нормальной), что коррелировало со степенью повышения АД. В результате лечения в группе небиволола наблюдались более выраженные изменения вазодилатируюшей функции сосудов, причем преимущественно ЭЗВД, что может свидетельствовать о наличии у препарата NO-зависимых механизмов действия. Кроме того, влияние на эндотелиальную функцию сопровождалось и более выраженным гипотезивным действием небиволола, особенно на уровень ДАД, что является дополнительным подтверждением вазодилатирующего эффекта у этого р-блокатора. Нормализуя эндотелиальную функцию, небиволол уменьшал ТИМ у больных с АГ и способствовал торможению прогрессирования атеросклеротиче-ских бляшек. Этот эффект небиволола был сопоставим с наиболее высоколипофильным и тканес-пецифичным ингибитором АПФ - квинаприлом, антиатерогенные свойства которого были показаны в крупном исследовании QUIET.
Изучение нефропротективного действия небиволола
Дисфункция эндотелия является пусковым патогенетическим механизмом развития нефропа-тии у больных с АГ. Повышение системного АД и нарушение внутриклубочковой гемодинамики,
Рис. 2. Динамика микропротеинурии у больных с АГ на фоне терапии небивололом и квинаприлом
О 45
а.
о 10 а.
□ Небиволол ■ Квинаприл
21.8
0.86 0.72
Исходно Через 6 мес Исходно Через 6 мес Альбумины Б-микроглобулины
повреждая эндотелий сосудов клубочков, увеличивает фильтрацию белков через базальную мембрану, что на ранних этапах проявляется микропро-теинурией, а в дальшейшем - развитием гипертонического нефроангиосклероза и ХПН. Наиболее значимыми медиаторами развития нефроангиосклероза являются ангиотензин II и неполноценный предшественник NO - аномальный диметил-аргинин, способствующий развитию дефицита образования оксида азота. Поэтому восстановление функции эндотелиоцитов клубочков может обеспечивать нефропротективное действие на фоне гипотензивной терапии. В этой связи нами проводилось изучение возможностей действия небиволола на микропротеинурию у 40 больных с АГ (средний возраст 49,2 лет) в сравнении с квина-прилом.
По данным офисных измерений АД гипотензивный эффект небиволола и квинаприла через 6 месяцев терапии был сопоставимым: 138/85 и 142/86 мм рт. ст. соответственно. Однако достижение целевого уровня АД к концу лечения наблюдалось у 41 % больных, получавших неби-волол, и лишь у 24 % больных, получавших квина-прил, а добавление ГХТ потребовалось в 6 и 47 % случаев соответственно.
Исходно микропротеинурия была выявлена у 71 % пациентов с АГ, причем у этих пациентов уро-вень АД оказался достоверно более высокий, чем у больных, не имеющих микропротеинурии. На фоне лечения небивололом и квинаприлом наб-людалось снижение экскреции альбумина до нор-мальных показателей как в суточной, так и в утренней порциях мочи; уровень экскреции Р2-микроглобулина в течение всего периода лечения сохранялся повышенным в обеих группах (рис. 2).
Таким образом, оба препарата эффективно улучшали клубочковую фильтрацию и, как результат, уменьшали альбуминурию у больных с АГ. Известно, что механизмом нефропротективного действия ингибитора АПФ квинаприла является устранение повреждающего действия ангиотен-зина II; для небиволола, не имеющего прямого влияния на ангиотензин II, нефропротективное действие реализуется только за счет прямого вазо-дилатирующего действия через систему NO.
Заключение
Небиволол - представитель нового поколения р-адреноблокаторов с вазодилатирующим действием - относится к классу современных вазоак-тивных препаратов, регулирующих эндотелиаль-ную функцию через систему NO. Небиволол показал выраженные органопротективные свойства у больных с АГ. Учитывая клиническую значимость дисфункции эндотелия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, небиволол может быть альтернативой ингибиторам АПФ.
Литература
1. Vane J.R., Anggard E.E., Botting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium. / N.Engl. J. Med. 1990; v. 323, p. 27-36.
2. Gimbrone M.A. Vascular endothelium: an integrator of pathophysiologic stimuli in atheroscle-rosis./ Am. J. Cardiol. 1995, v. 75, p.67B-70B.
3. DrexlerH. Endothelial dysfunction: clinical implications. / Prog.Cardiovascular Dis. 1997, v. 39, p. 287-324.
4. HeitzerT., SchlinzigT., Krohn K. etal. Endothelial dysfunction, oxidative stress and risk of cardiovascular events in patients with coronary disease. / Circulation 2001;v. 104, p. 263-268.
5. Perticone F., Ceravolo R., Pujia A. et al. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. / Circulation 2001; v. 104, p. 191-196.
6. Lucher T.F., Noll G. The pathogenesis of cardiovascular disease: role of the endothelium as a target and mediator. / Atherosclerosis 1995; v. 118(suppl.), S81-90.
7. LindL, Grantsam S, Millgard J. Endothelium-dependent vasodilation in hyper-
Небиполо/i. 5 мг № 14
+ Уникалънъгй двойний механизм действия
■+ Единс таенный вьюокоселе к ти вны ** $\-адрсноблокатор, восстанавливающий функцию эндотелии
+ Доказанный ангио*
и кардиопротективный эффект
+- Непревэойденная безопасноеть у пациентов с сахарным диабетом и хроническими обструхтивными заболеваниями легких
tension - A re-view. / Blood Pressure 2000, v. 9, p. 4-15.
8. Taddei S, Salvetti A. Endothelial dysfunction in essential hypertension: clinical implications./ J.Hypertens. 2002, v. 20, p. 1671-1674.
9. Panza JA, Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA. Role of endothelium-derived nitric oxide in the abnormal endothelium-dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension./ Circulation 1993, v. 87, p. 468-474.
10. Cadrillo C, Kilcoyne CM, Quyyumi A, et al. Selective defect in nitric oxide synthesis may ex-plain the impaired endothelium-dependent vasodilation in essential hypertension. / Circulation 1998, v. 97, p. 851-856.
11. Broeders M.A.W., DoevendansP.A., Bronsaer R., van GorselE. Nebivolol: A Third-Generation l-Blocker That Augments Vascular Nitric Oxide Release Endothelial l2-Adrenergic Receptor-Mediated Nitric Oxide Production. / Circulation 2000, v. 102, p. 677.
12. Dawes M., Brett S.E., Chowienczyk P.J. et al. The vasodilator action of nebivolol in forearm vasculature of subjects with essential hypertension./ Br. J, Clin. Pharmacol. 1994, v. 48, p.460-463.
13. Kubli S., Feihl F., Waeber B. Beta-blocade with nebivolol enhances the acetylchollne-induced cutaneus vasodilation. / Clin.Pharmacol.Therap. 2001, v. 69, p. 238-244.
14. Tzemos N., Lim P.O., McDonald T.M. Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension. A randomized, double-blind, cross-over study. / Circulation 2001, v. 104, p. 511-514.
15. Kamp O., Sieswerda G.T., Visser C.A. Favourable effects on systolic and diastolic left ven-tricular function of nebivolol in comparison to atenolol in patients with uncomplicated essential hypertension. / Am.J.Cardiol. 2003, v. 92, p. 344-348.
16. Brett S.E., Forte P., Chowienczyk P.J. et al. Comparison of the effects of nebivolol and bi-soprolol on systemic vascular resistance in patients with essential hypertension./ Clin.Drug Invest. 2002, v. 22, p. 355-359.
17. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial dys-function in children and adults at risk of atherosclerosis./ Lancet 1992, v. 340, p. 1111-1115.
—
п
Изучение органопротективных и метаболических эффектов эналаприла при лечении артериальной гипертензии, сохраняющейся после
родов
О.Н. Ткачева, А.В. Барабашкина*, Н.Ф. Разгуляева, А.Ю. Галяутдинова МГМСУ, Москва Владимирская областная клиническая больница*, Владимир
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) во время беременности является распространенным осложнением, утяжеляющим течение беременности и негативно влияющим на отдаленный прогноз. По данным Всемирной организации здравоохранения, у 10 % женщин беременность сопровождается повышением артериального давления, у 2-8 % развивается преэклампсия [1, 26]. Большинство проспективных и ретроспективных исследований, проведенных в последние годы, показали, что у женщин с АГ в период беременности в последующем значительно возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний [11, 12, 22]. Доказано, что существует достоверная положительная корреляция между патологическим повышением артериального
давления в период беременности и последующим риском развития АГ и метаболического синдрома [4, 7]. В настоящее время обсуждается концепция о том, что АГ во время беременности является дебютом метаболического синдрома у женщин. Более того, существует мнение, что причиной повышения артериального давления во время беременности является инсулинорезистентность, играющая ключевую роль в патогенезе метаболического синдрома [3]. В ряде исследований показано, что с наступлением беременности у всех женщин снижается инсулиночувствительность [9, 14], что заложено генетически и позволяет иметь репродуктивное метаболическое преимущество при наличии пищевой недостаточности [18, 19, 23]. Таким образом, даже во время нор-мальной физиологически протекающей беремен-ности организм женщины на время «погружается в метаболический синдром». При наличии скрытых дефектов в обмене веществ и функционировании сердечно-сосудистой системы инсулинорезистент-ность, развивающаяся во время беременности, провоцирует их манифестацию. Доказано, что ин-сулинорезистентность является одним из ключевых компонентов патогенеза гестационной АГ и преэклампсии наряду с дисфункцией эндотелия, вазоспазмом, патологией в системе коагуляции и системным воспалительным ответом [20].
У многих женщин, имевших гипертензивные расстройства в период беременности, после родов сохраняется АГ, сопровождающаяся инсулиноре-зистентностью, метаболическими нарушениями, нарушением функции почек и дисфункцией эн-до-телия, что значительно увеличивает риск раз-ви-тия сердечно-сосудистых осложнений в последующем [28].
Артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции немедикаментозными методами, требует назначения фармакотерапии. Рациональный выбор лекарственного средства в данной клинической ситуации должен основываться на патогенезе метаболических и сосудистых нарушений и ориентироваться на сочетанное воздействие на повышенное артериальное давление и компоненты метаболического синдрома. Оптимальное лекарственное средство для женщин с артериальной ги-пертензией, сохранившейся после родов, должно не просто быть метаболически нейтральным, а оказывать корректирующее действие на липид-ный и углеводный обмен, функцию эндотелия и др. Вероятно, в данной клинической ситуации наиболее оправданным является назначение инги-
