CC BY
157
ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
Жданов К.В., Гусев Д.А., Захаренко С.М., Куртуков М.В., Сукачев В.С.
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Сукачев Виталий Сергеевич
Тел.:8 (812) 292 3357
E-mail: infectology_ vma@mail. ru
CO
m
РЕЗЮМЕ
Дисбиоз кишечника выявлен по результатам водородного дыхательного теста у 28,5% больных циррозом печени, преимущественно классов В и С по Child-Pugh. Установлено, что у больных циррозом печени вирусной этиологии дисбиоз кишечника утяжеляет течение заболевания. Ключевые слова: дисбиоз; синдром избыточного бактериального роста; цирроз печени; водородный дыхательный тест.
SUMMARY
Intestinal dysbiosis is revealed in 28.5% of patients with liver cirrhosis, mainly in classes B and C by Child-Pugh by the results of hydrogen breath test. It is established that revealed intestinal dysbiosis in patients with liver cirrhosis of viral etiology aggravates the course of the disease. Keywords: dysbiosis; bacterial overgrowth syndrome; liver cirrhosis; hydrogen breathing test.
ВВЕДЕНИЕ
Учитывая многообразие жизненно важных функций, выполняемых кишечной микрофлорой, ее рассматривают как своеобразный экстракорпоральный орган, обеспечивающий многие аспекты жизнедеятельности организма человека [1]. Известно, что ни одна из функций кишечника не может быть реализована в полной мере без участия ее резидентной микрофлоры, а нарушение микробиоценоза данного отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неизбежно отрицательно сказывается на функционировании пищеварительной системы и организма в целом [2-5].
Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и (или) количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств [6]. Согласно современным представлениям микроэкологические нарушения кишечника включают в себя две категории патологических состояний: «классический» в нашем понимании дисбиоз (дисбактериоз) толстой кишки, отражающий количественные и качественные сдвиги микрофлоры, и дисбиоз тонкой кишки, определяемый как синдром избыточного бактериального роста (СИБР) и характеризующий исключительно количественные сдвиги
в микробиоценозе тонкой кишки. Оба термина отражают разные явления, протекающие в различных отделах кишечника и соответственно имеющие различные патогенетические механизмы формирования и воздействия на организм человека.
Избыточный бактериальный рост диагностируют в тех случаях, когда количество микроорганизмов в аспирате из тощей кишки превышает 105 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл) [7; 8]. Существует мнение, что СИБР может быть установлен и при меньших значениях данного показателя (более 103 КОЕ/мл), если колонии образованы преимущественно толстокишечными бактериями (обли-гатными анаэробами, аэробными представителями семейства Б^етоЬа^епасеае) [9; 10]. Действительно, большое значение в развитии СИБР придается восходящему росту микрофлоры из толстой кишки, связанному с явлениями копростаза или дополнительными сообщениями между отделами ЖКТ [11]. Однако поступление и размножение в тонкой кишке микроорганизмов ограничиваются ингибирующим действием ряда защитных механизмов, среди которых немаловажную роль играют компоненты желчи, обеспечивающие ее бактерицидность. Принимая во внимание тот факт, что именно в тонкой кишке протекают процессы пищеварения и всасывания
компонентов пищи, избыточный рост условно патогенных бактерий в данном биотопе является важным фактором развития хронической диареи, синдромов мальдигестии и мальабсорбции с последующим развитием нутритивной недостаточности, нарушением углеводного, жирового, белкового, минерального и других видов обмена и формированием патологических иммунных механизмов [12-14]. Следовательно, хронические заболевания печени, сопровождающиеся объемным снижением секреции желчи, приводят как к несостоятельности дуоденального антибактериального барьера, так и к нарушению гидролиза нутриентов, в первую очередь липидов, являющихся субстратом для избыточного роста бактерий в тонкой кишке.
Более того, контаминация тонкой кишки сопровождается воспалением слизистой оболочки, что способствует транслокации бактерий и их токсинов в кровеносное русло, развитию эндотокси-немии и в ряде случаев генерализации инфекционного процесса [15-19]. В свою очередь, снижение детоксикационной функции микрофлоры и «хроническая» интоксикация при дисбиозе кишечника увеличивают нагрузку на ферментативные системы печени и способствуют возникновению в ней метаболических и структурных изменений, что в целом реализуется во взаимоотягощающее поражение как кишечника, так и печени [20; 21].
Таким образом, наличие тесной взаимосвязи печени и кишечника не вызывает сомнений, а нарушение взаимодействия этих двух систем приводит к функциональным и структурным изменениям в них самих и организме в целом. Становится очевидным, что нарушение микробиоценоза кишечника, поддерживая воспалительный процесс, наряду с основными этиологическими факторами гепатитов и на фоне системного иммунодефицита способствует прогрес-сированию заболеваний печени до развития цирроза и его осложнений, которые сами по себе являются факторами, усиливающими нутритивную недостаточность. От наличия кишечного дисбиоза во многом зависит тяжесть течения заболеваний, а коррекция таких состояний улучшает качество терапии [20; 22].
На сегодняшний день точные механизмы участия микрофлоры кишечника в этиопатогенезе хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) до конца не изучены. По данным литературы, дис-биоз толстой кишки встречается у абсолютного большинства (80-95%) больных хроническими вирусными гепатитами [23]. Между тем у 45-60% больных циррозом печени (ЦП) вне зависимости от его этиологии определяется СИБР в тонкой кишке, причем частота его регистрации возрастает при увеличении класса цирроза по прогностической классификации СЫЫ-Ри§Ь [24]. Однако в настоящее время существует мало исследований, касаемых особенностей течения, влияния дисбиоза кишечника на тяжесть заболевания в зависимости от вида патологии, ассоциаций с дополнительными усугубляющими факторами (микст-инфекция).
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния дисбиоза кишечника на течение хронических диффузных заболеваний печени в стадии цирроза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 140 больных ХДЗП в стадии цирроза классов А, В и С по прогностической классификации Child-Pugh, хронической ПЭП 0 — III стадии. Из них 51 мужчина в возрасте от 28 до 64 лет (в среднем 46,8 ± 1,3 года) и 89 женщин в возрасте от 27 до 64 лет (в среднем 48,6 ± 0,9 года). Диагностика включала в себя изучение жалоб пациентов, анамнеза и наличия сопутствующих заболеваний, физикальное обследование. Период манифестации клинических проявлений, по данным анамнеза болезни, и сроки наблюдения за пациентами варьировали от 1 до 10 лет (в среднем 2,09 ± 0,1 года).
Для подтверждения диагноза ЦП наряду с общеклиническими методами (общий анализ крови, расширенный биохимический анализ сыворотки крови) были проведены инструментальные методы исследования: фиброэзофагогастродуо-деноскопия (ФЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, а также у части больных выполнялись статическая гепатосцин-тиграфия с 99Тс, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Вирусологическую диагностику проводили методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для диагностики аутоиммунного гепатита выполняли исследование сыворотки крови на наличие аутоантител (ANA, SMA, анти-LKM 1).
Стадии печеночной энцефалопатии (ПЭП) определяли в соответствии с классификацией, принятой Международной ассоциацией по изучению болезней печени (Брайтон, Великобритания, 1992), с учетом стандартизации терминологии, диагностических критериев и прогноза заболеваний печени [25; 26].
Исследование психоэмоционального статуса проводили по результатам теста Mini-Mental State Examination, а также при расспросе родственников о динамике изменений характера, почерка и поведенческих реакций больного. Для объективизации психоневрологических изменений использовали психометрические тесты — тест связи чисел (ТСЧ), тест линий (с оценкой показателей времени выполнения, количества допущенных ошибок, возраста пациентов). С учетом обследуемого контингента больных за контрольные величины были взяты общепринятые показатели (West Haven) [27].
Всех пациентов осматривали невролог и психиатр для исключения иных причин энцефалопатии. С целью исключения токсического (алкогольного) генеза ЦП использовали опросник AUDIT (метод скрининга злоупотребления алкоголем, алкогольной зависимости и вредных последствий алкоголизма) [28].
Б >■
о
о
е
с я < §
oü
Я й
Q о
У
I ä
SI
и га i_
к га
ü ш т S I-0 ш с га а ш
I-
о m
Из биохимических показателей сыворотки крови оценивались активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АлАТ, АсАТ), Y-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фос-фатазы (ЩФ), содержание билирубина, общего белка, альбуминов, глобулинов, глюкозы, холестерина (ХС), амилазы, мочевины, креатинина, электролитов (K+, Na+, Ca++, Fe++), а также величина протромбинового индекса (ПТИ).
Для выявления дисбиоза кишечника всем больным проводили водородный дыхательный тест с лактулозой (ВДТ-мониторирование содержания молекулярного водорода (Н2) в выдыхаемом воздухе, прибор Gastrolyser, Англия), а также бактериологическое исследование испражнений.
Согласно предложенной методике, уровень Н2 измерялся в частях на миллион (ppm) через каждые 15 минут. Тест оценивался как положительный при исходно высоких показателях Н2 (более 20 ррт) и (или) при повышении его уровня на 20 и более ррт от исходных значений, после однократного приема натощак 20 мл лактулозы [29]. Исследование, включающее определение скорости ферментации тестового дисахарида, продолжалось в течение 4 часов, что позволяло оценить количественные изменения микробиоценоза и тонкой, и толстой кишок.
Кишечную микрофлору (качественный и количественный состав фекалий (КОЕ/г), степень выраженности дисбактериоза) изучали в соответствии с Российским отраслевым стандартом [6].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 6.0.437.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В зависимости от этиологии ЦП обследуемых рандо-мизировали на две группы: больные ЦП вирусной (n = 99) и невирусной (n = 41) этиологии. Распределение больных в зависимости от этиологического фактора, класса ЦП по Child-Pugh, стадии ПЭП представлено на рис. 1-3 соответственно.
Из данных, представленных на рис. 1, видно, что в группе вирусных ЦП преобладали пациенты с хроническим гепатитом В (ХГВ) — 43 (30,7%) больных. ХГС и микст-гепатит (ХГВ + С, ХГВ + D) имели место у 56 (40%) обследованных соответственно. В группу ЦП невирусной этиологии вошли 39 (27,9%) больных хроническим недифференцированным гепатитом (ХНГ) и 2 (1,4%) больных аутоиммунным гепатитом I типа.
Большинство пациентов имели субкомпенсиро-ванное и декомпенсированное течение ЦП по Child-Pugh, а также умеренную ПЭП (I—II стадии) (рис. 2 и 3 соответственно). Клинические симптомы ПЭП отсутствовали у 22 (15,7%) обследованных, однако при проведении психометрических тестов у них выявлена латентная (субклиническая) стадия. Умеренная ПЭП (I, II стадии) отмечена у 68 (48,6%) и 34 (24,3%) больных
соответственно. У 16 (11,4%) пациентов имела место тяжелая (III стадия) ПЭП (рис. 3).
Биохимическое исследование крови показало повышение активности сывороточных трансаминаз, преимущественно АсАТ, у 111 (79,2%) больных, билирубина у 93 (66,4%) больных, а также наличие диспротеинемии по снижению уровня альбуминов, увеличению уровня у-глобулинов и снижению альбумино-глобулинового коэффициента у 88 (62,8%), 94 (67,1%) и 109 (77,8%) больных соответственно, что отражает изменение проницаемости мембран, нарушение синтетической функции ге-патоцитов на фоне воспалительно-некротической активности ЦП. У ряда обследованных имело место повышение уровней ГГТП и ЩФ в 97 (69,2%) и 99 (70,7%) случаях соответственно, свидетельствовавшее о развитии синдрома холестаза. Повышение уровня мочевины и креатинина, характеризующее снижение детоксикационной функции печени, развитие гепаторенального синдрома, выявлено лишь у 19 (13,6%) и 8 (5,7%) пациентов соответственно.
Исследование показало, что в группе больных вирусными ЦП уровень альбуминов, альбумино-глобулиновый коэффициент, а также уровень ЩФ были достоверно ниже, а уровень у-глобулинов — выше. Значения других биохимических параметров в сравниваемых группах статистически значимых результатов не имели (табл. 1).
При расспросе 59 (42,1%) больных предъявляли жалобы на явления кишечной диспепсии. Стоит отметить, что 40 (67,7%) из них имели нарушения микробиоценоза кишечника по результатам ВДТ.
Наиболее частыми жалобами были урчание в животе — у 59 (42,1%) больных, повышенное газообразование — 38 (27,1%), боль в животе — 30 (21,4%) с локализацией в околопупочной области и (или) по ходу толстой кишки, преимущественно ноющего, реже — схваткообразного характера, несколько ослабевающие после акта дефекации. Расстройство стула в виде эпизодов непоследовательной диареи с частотой дефекаций более 4-5 раз в сутки, 7-го типа по Бристольской шкале выявлено у 19 (13,6%) больных, склонность к запорам: стул 4-5 раз в неделю, 1-2-го типа по Бристольской шкале — у 18 (12,8%) больных.
Из данных, представленных на рис. 4, видно, что ускоренная ферментация тестового дисахарида по результатам ВДТ-мониторирования молекулярного Н2, свидетельствующая о наличии дисбиоза кишечника, была выявлена у 40 (28,5%) обследованных, преимущественно в группе ЦП вирусной этиологии — у 30 (75%) и 10 (25%) больных соответственно (рис. 4).
Было установлено, что исходно высокие показатели Н2 и (или) его повышение менее чем через 90 минут после приема лактулозы, соответствующие бактериальному расщеплению субстрата в тонкой кишке — то есть СИБР, выявлены лишь в 3 (7,5%) случаях — у 2 (6,7%) больных ЦП вирусной и 1 (10%) невирусной этиологии.
Таблица 1
НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ
Показатель (п = 140) Вирусные ЦП (п = 99) Невирусные ЦП (п = 41)
АлАТ (11 - 50 Ед/ л) 46 (30-72) 35 (27-69)
АсАТ (8,0- 50 Ед/л) 80(52-118) 97(48-136)
Билирубин общий (6,8-26 мкмоль/л) 43 (20-132) 70 (29-202)
ЩФ (36-92 Ед/ л) 118,5 (96,5 -169,5) * 171 (97-245)
ГГТП (11- 63 ммоль/ л) 138 (59,5 -341,7) 195 (97,2-487)
Общий белок (63-87 г/л) 69 (63-74) 64,7 (60-72)
Альбумины (30-55 г/л) 25 (21-35) * 29 (23-36)
Глобулины (17-35 г/л) 41 (35-47) * 35,5 (31-41)
Альбумин/глобулин (1,1- 2,5) 0,6 (0,4- 0,8) * 0,8 (0,6-1,1)
ПТИ (70-120%) 67 (56-75) 66,1 (57-78)
Глюкоза (4,2- 6,4 ммоль / л) 5,1 (4,7 - 5,7) 5,2 (4,7 - 5,9)
Амилаза (28 -100 Ед/ л) 60 (40-96) 58 (41-92)
ХС (3,7 - 6,0 ммоль /л) 3,7 (3,2- 4,6) 4,4 (2,9- 5,1)
Мочевина (3,0- 8,3 ммоль /л) 3,8 (2,8- 6,7) 3,8 (2,5- 6,2)
Креатинин (53 -97 мкмоль/ л) 52 (40-67) 50 (27-66)
Б >■
о
о
е
с я < §
oü
Я й
Q о
у
I ä
р
и га i_
б га
S/ Ü Ш
т S I-0 ш с га а ш
I-
Примечание: * — значимые различия между группами, Mann-Whitney U-test, Ме (LQ-UQ), р < 0,05.
49,3%
□ класс А □ класс В ■ класс С
Рис. 1. Распределение больных ХДЗП в зависимости от этиологического фактора
Большинство обследованных — 37 (92,5%) больных — имели сочетанный дисбиоз тонкой и толстой кишок, а также изолированное нарушение микробиоценоза толстой кишки. Дисбиоз толстой кишки был подтвержден бактериологическим исследованием фекалий.
Так, исходно и (или) высокие показатели Н2 на протяжении всего времени выполнения ВДТ (240 минут), свидетельствующие о бактериальной ферментации дисахарида тонкокишечной и толстокишечной флорой, а также повышение уровня Н2 более чем через 90 минут после приема лактулозы,
Рис. 2. Распределение больных ХДЗП в зависимости от класса ЦП по Child-Pugh
характеризующее ее расщепление микрофлорой толстой кишки, были выявлены у 18 (45%) и 19 (47,5%) больных соответственно с тенденцией к их более частой регистрации в группе вирусных ЦП (16 (53,3%) — при сочетанном, 12 (40%) — при толстокишечном дисбиозах соответственно). Однако полученные результаты не имели статистически достоверных различий, что, вероятно, связано с малым количеством наблюдений. Состав кишечной микрофлоры соответствовал 1-й степени микробиологических нарушений в 14 (37,9%) случаях — у 8 (28,6%) больных ЦП вирусной и 6 (66,7%) невирусной
%
48,6%
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
15,7%
24,3%
11.4% И
V
□ латентная
□ II стадия
■ I стадия ИIII стадия
18 -г 16 -■ 14 -■ 12 -■ 10 -■ 8 -6 -■ 4 -■ 2 -
16
(53,3%)
(6,7%)
. .12.
(40%)
абс (%)
Вирусные ЦП (л = 30)
7
т%\
1 (20%)
т-----1
Невирусные ЦП (л = 10)
□ СИБР ШСИБР+ ДисбиозТК ИДисбиозТК
Рис. 3. Распределение больных ХДЗП в зависимости от стадии ПЭП
этиологии, 2-я степень отмечена в 20 (54%) случаях — у 17 (60,7%) и 3 (33,3%) пациентов соответственно, 3-я степень выявлена только в 8,1% случаях — у 3 (10,7%) больных вирусными ЦП (табл. 2).
Исследование показало, что частота регистрации дисбиоза кишечника возрастает при увеличении класса ЦП по ШЫ-Р^Ь (17,5% при А, 82,5% при В и С), причем эта тенденция распространялась в обеих группах, однако статистически достоверных различий не выявлено, что, возможно, связано с малым количеством наблюдений (рис. 5; табл. 3). Между тем основные клинические проявления кишечного дисбиоза достоверно чаще встречались у больных вирусными ЦП (рис. 6).
В результате исследования установлено, что у больных ЦП вирусной этиологии с дисбиозом
Рис. 4. Частота выявления дисбиоза кишечника у больных ХДЗП по результатам ВДТ
кишечника по результатам ВДТ исходный уровень Н2 был достоверно ниже, что может свидетельствовать о снижении фоновой сахаролитической активности микрофлоры (табл. 4). При увеличении класса ЦП уровень Н2 в данной группе больных достоверно уменьшался, что может характеризовать снижение и стимулированной активности микрофлоры при прогрессировании заболевания (табл. 5). Причем подобных изменений у больных невирусными ЦП выявлено не было. Более того, в группе ЦП вирусной этиологии длительность цирротической стадии заболевания от момента первой манифестации асцитического синдрома была достоверно больше (2,7 ± 0,3, p < 0,05) (табл. 4).
Данные характеристики метаболической активности микрофлоры кишечника, возможно, связаны
Таблица 2
СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ДИСБИОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ КИШЕЧНИКА, А ТАКЖЕ ИЗОЛИРОВАННЫМ ТОЛСТОКИШЕЧНЫМ ДИСБИОЗОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВДТ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ, АБС. ЧИСЛО (%)
Дисбактериоз Вирусные ЦП (п = 28) Невирусные ЦП (п = 9)
1-я степень 8 (28,6%) 6 (66,7%)
2-я степень 17 (60,7%) 3 (33,3%)
3-я степень 3 (10,7%) —
4-я степень — —
Таблица 3
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ХДЗП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА И КЛАССА ЦП ПО СН^-РТОН, АБС. ЧИСЛО (%)
Класс ЦП ХДЗП вирусной этиологии (п = 30) ХДЗП невирусной этиологии (п = 10)
А 6 (20%) 1 (10%)
В 13 (43,3%) 4 (40%)
С 11 (36,7%) 5 (50%)
с более глубокими нарушениями его микробиоценоза у больных хроническими вирусными гепатитами в цирротической стадии заболевания, а именно дефицитом сахаролитической микрофлоры и преобладанием протеолитических микроорганизмов.
Вместе с тем у больных ЦП вирусной этиологии уровень Н2 ассоциировался с некоторыми гематологическими и биохимическими показателями. При проведении множественного корреляционного анализа связи отмечена прямая корреляция
Таблица 4
концентрации молекулярного Н2 с уровнем СОЭ (с 30-й по 120-ю минуту; г » 0,4, р < 0,05), глюкозы (с 60-й по 240-ю минуты; г ~ 0,5, р < 0,05) и мочевины (с 30-й по 240-ю минуту; г ~ 0,4, р < 0,05) и обратная с уровнем гемоглобина (с 60 по 240-ю минуту; г ~ -0,6, р < 0,05), эритроцитов (с 15-й по 60-ю минуту; г ~ -0,4, р < 0,05), тромбоцитов (с 210-й по 240-ю минуту; г ~ -0,4, р < 0,05). Стоит отметить, что в группе больных ЦП невирусной
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ЗНАЧЕНИЙ УРОВНЯ МОЛЕКУЛЯРНОГО ВОДОРОДА (Н2) ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВДТ У БОЛЬНЫХ ХДЗП С ДИСБИОЗОМ КИШЕЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА
Показатель ЦП вирусной этиологии ЦП невирусной этиологии
Длительность манифестного ЦП 2,7 ± 0,3* 1,9 ± 0,1
Уровень Н2 (ррт, исходно) 10,1 ± 1,3* 17,3 ± 4,5
Б >■
о
о
е
с я
< ш
ое
Ц о
у
I а
Р
и га
к га
й <и т 5 I-П <и с га а ш н
Примечание: * — значимые различия между группами, икритерий Стьюдента, М ± т, р < 0,05.
Таблица 5
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ЗНАЧЕНИЙ УРОВНЯ МОЛЕКУЛЯРНОГО ВОДОРОДА (Н2) ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВДТ У БОЛЬНЫХ ЦП ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ДИСБИОЗОМ КИШЕЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛАССА ЦП ПО CHILD-PUGH
ВДТ, минут Уровень И , ppm
класс В класс С
60 13,6 ± 2,3 8,9 ± 0,9*
120 18,9 ± 4,2 11,1 ± 1,0*
240 36 ± 8,0 16 ± 2,8*
Примечание: * — значимые различия между группами, икритерий Стьюдента, М ± т, р < 0,05.
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
□ класс А □ класс В ■ класс С
%
42,5%
40%
17.5 %
90%
90 80 70 60 50 40 30 20 10
70%
60%
40%
30%
33,3%"
10% Щ
20%
233%
\
V
А,
%
\
□ Вирусные ЦП (л = 30)
□ Невирусные ЦП (п = 10)
сх
Рис. 5. Частота регистрации дисбиоза кишечника у больных ХДЗП по результатам ВДТ в зависимости от класса ЦП по СЫМ-РщЫ
Рис. 6. Частота встречаемости признаков кишечной диспепсии у больных ЦП с дисбиозом кишечника в зависимости от этиологического фактора (* — значимые различия между группами, с поправкой Йетеса)
этиологии с сопутствующим дисбиозом кишечника ^ подобных ассоциативных связей отмечено не было.
Выявленные изменения могут свидетельство-^ вать об участии дисбиоза кишечника в прогрес-
1 сировании цитопенического синдрома у больных
=■= вирусными ЦП, а также утяжелении течения цир-
¡! ротической стадии заболевания за счет индуци-
^ рования и (или) усиления нарушений углеводного,
^ 5 азотистого обменов. Гематологические нарушения = § у данной категории больных, возможно, связаны £ ё не только с основным этиологическим фактором £ 2 и повышенным депонированием клеток крови ¡3 § в селезенке, но и с миелосупрессивным действием | эндотоксинемии, дефицитом нутритивных фак-* торов (железа, витамина В и фолиевой кислоты), обусловленных кишечным дисбиозом.
|
= В ВЫВОДЫ
° 1. Дисбиоз кишечника по результатам ВДТ встре-
чается у 28,5% больных хроническими диффузными заболеваниями печени в стадии цирроза,
преимущественно в классах В и С по прогностической классификации СЫЫ-Ри§Ь.
2. Основные клинические проявления дисбиоза кишечника (урчание в животе, метеоризм, абдоминальная боль) чаще выявляются у больных циррозом печени вирусной этиологии.
3. У больных циррозом печени вирусной этиологии прогрессирование заболевания сопровождается снижением уровня Н2 по результатам ВДТ, что, возможно, связано с более глубокими нарушениями микробиоценоза кишечника, а именно дефицитом сахаролитической и преобладанием протеолитиче-ской микрофлоры.
4. Больные циррозом печени вирусной этиологии при наличии дисбиоза кишечника имеют большую продолжительность заболевания от момента первой манифестации асцитического синдрома. У данной категории больных выявлена обратная корреляционная связь уровня Н2 с уровнем эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, а также прямая — с уровнем СОЭ, глюкозы и мочевины, указывающие на более тяжелое течение цирроза печени в сочетании с дисбиозом кишечника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко В. М., Боев Б. В., Лыкова Е. А., Воробьев А.А. Дисбак-териозы желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — № 1. — С. 66-70.
2. Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е.Р., Захаренко С. М. Дис-бактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. — СПб: Фолиант, 2006. — 256 с.
3. Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Гусев Д. А., Яременко М. В. Оценка состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей у больных хроническим гепатитом С // Тер. арх. — 2005. —
Т. 77, № 2. — С. 66-69.
4. Шендеров Б. А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998. — Т. 8, № 1. — С. 61-65.
5. Яременко М. В. Оценка состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 20 с.
6. Приказ Минздрава РФ от 09.06.2003 N 231 «Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»» (вместе с ОСТ 91500.11.0004-2003).
7. Bouhnik Yo, Alain S., Attar A. et al. Bacterial populations contaminating the upper gut in patients with small intestinal bacterial overgrowth syndrome // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94, № 5. — Р. 1327-1331.
8. Madden J. A., Hunter J. O. A review of the role of the gut microflora in irritable bowel syndrome and the effect of probiotics // Br. J. Nutr. — 2002. — Vol. 88, № 1. — Р. 67-72.
9. Justensen T., Haagen Nielsen O., Jacobson E. The normal cultivable microflora in upper jejunal fluid in healthy adults // Scand. J. Gastroenterol. — 1984. -Vol. 19. — P. 279-282.
10. Shah E. D., Basseri R. J., Chong K., Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: A meta-analysis // Dig. Dis. Sci. — 2010. — Vol. 55, N9. — P. 2441-2449.
11. Pimentel M., Chow E. J., Lin H. S. Eradication of small intestinal overgrowth reduce symptoms of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95, N 12. — P. 3503-3506.
12. Парфенов А. И. Мальабсорбция // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — Т. 9, № 1. — С. 62-66.
13. Mathias J. R., ClenchM. Review: pathophysiology of diarrhea caused by bacterial overgrowth of the small intestine // Amer. J. Meg. Sci. — 1985. — Vol. 6. — Р. 244-248.
14. Toskes P. P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal tract //
Adv. Int. Med. — 1993. — Vol. 38. — Р. 387-407.
15. Бондаренко В. М., Грачева Н.М., Мацулевич Т. В. Дисбактериозы кишечника у взрослых: Руководство для врачей. — М.: КМК Scientific Press, 2003. — С. 224.
16. Парфенов А. И., Осипов Г. А., Ручкина И. Н. Теоретические вопросы дисбактериоза кишечника // Consilium medicum. — 2003. — № 6. — С. 328-330.
17. Sultzman I. P., Russel R.M. Nutritional consequences of intestinal bacterial overgrowth // Compr. Ther. — 1994. — Vol. 20. — Р. 23-30.
18. TabacqualiS. The pathophysiological small intestinal bacterial flora // Scand. J. Gastroenterol. — 1970. — Vol. 5. — P. 139-163.
19. Toskes P. P., Kumar A. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth syndrome // Slesinger/Fordtran's gastrointestinal and liver disease. — Philadelphia, 1998. — Vol. 2. — Р. 1523-1535.
20. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Добрынин В. М. и др. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике. — СПб., 2003. — 36 с.
21. Simenhoff M. L., Dunn S. R., Zollner G. P. et al. Biomodulation of the toxic and nutritional effects of small bowel bacterial overgrowth in end-stage kidney disease using frees— dried Lactobacillus acidophilus // Miner. Electrolyte Metab. — 1996. — Vol. 1, № 3. — P. 92-96.
22. Петухов В.А., Стернина Л. А., Травкин А. Е. Нарушения функции печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева: современный взгляд на проблему // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6, № 6. — С. 406-412.
23. Закиров И. Г. Микроэкология толстого кишечника больных хроническими вирусными гепатитами // Казан. мед. журн. — 2002. — Т. 83, № 2. — С. 38-40.
24. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16. — P. 2978- 2990.
25. Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2005. — 768 с.
26. Diseases of the liver and biliary tract. Standartisation of nomenclature, diagnostic criteria and prognosis/Ed. Committee Carol M. Levy et al. — New York: Raven Press, 1994. — P. 205.
27. Conn HO, Bircher J. (eds.). Hepatic encephalopathy: syndromes and therapies. — Bloomington, Illinois: Medi-Ed Press, 1994. — P. 243- 264.
28. Babor T. F., Higgins-Biddle J. C., Saunders J. B., Monteiro M. G. Audit. The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. 2nd ed. WHO /MSD /MSB / 01.6a. — World Health Organization. — Geneva. — 2001.
29. Park J. S., Yu J. H., Lim H. C. et al. Usefulness of lactulose breath test for the prediction of small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome // Korean J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 56, № 4. — Р. 242- 248.
