CC BY
94
Oftal 'mologicheskij zhurnal. 1991; (4): 243-246. (In Russ.)]
3. Ачкасов Е.Е., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А. и др. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике. Биомедицина. 2013; (4): 46-59. [Achkasov E.E., Bezuglov E.N., Ul'janov A.A. et al. Application autoplasma platelet rich in clinical practice. Biomeditsina. 2013; (4): 46-59. (In Russ.)]
4. Нащенкова О.В. Применение биологически активных веществ в лечении возрастной макулоди-строфии. РМЖ. Клин. офтальмол. 2004; 5 (2): 82-84.
УДК 616.9: 617.711-002.9-089
[Nashhenkova O.V. Biologically active substances in the treatment of age-related macular degeneration. RMZh. Klinicheskaya oftal'mologiya. 2004; 5 (2): 82-84. (In Russ.)] 5. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Шпак А.А. и др. Наш опыт применения богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии макулярных разрывов. Соврем. технол. в офтальмол. 2016; (1): 245-246. [Shkvorchenko D.O., Zaharov V.D., Shpak A.A. et al. Our first experience in the use of platelet-rich blood plasma in the surgery of macular ruptures. Sovremennye tehnologii v oftal 'mologii. 2016; (1): 245-246. (In Russ.)]
© 2017 Зумбулидзе Н.Г. и соавторы
ДИРОФИЛЯРИОЗ ОРГАНА ЗРЕНИЯ: СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Наталия Гурамовна Зумбулидзе1*, Валентина Михайловна Хокканен1, Фарход Олимджанович Касымов1, Ольга Анатольевна Марченко2, Дмитрий Андреевич Яровой2, Ольга Викторовна Чудинова3
Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-
Петербург, Россия; 2Городская многопрофильная больница №2, г. Санкт-Петербург, Россия;
Медицинский центр «Доктор рядом», г. Курган, Россия
Поступила 14.03.2017, принята в печать 21.03.2017
Реферат DOI: 10.17750/KMJ2017-393
В статье рассмотрена проблема дирофиляриоза — единственного на территории Российской Федерации факультативного для человека зоонозного паразитарного гельминтоза. В последние годы выявлена стойкая тенденция к увеличению числа инфицированных дирофиляриозом животных и человека в зоне умеренного климата. Распространение болезни (которую до недавнего времени считали эндемичной только для стран с тропическим климатом и южных регионов нашей страны) связано с широкой циркуляцией возбудителя в природной среде, появлением большого количества бродячих собак и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации заражённых животных. Кроме того, существует определённый риск круглогодичного заражения человека «подвальными» комарами рода Culex и в городских условиях. При этом проблема дирофиляриоза, вызванного нематодами Dirofilaria repens и Dirofilaria immitis, изучена недостаточно, и нет достоверных данных по истинной заболеваемости в нашей стране. В статье описаны собственные клинические наблюдения инвазий Dirofilaria repens, диагностированных в Уральском и Северо-Западном округах Российской Федерации. При паразитологическом исследовании во всех четырёх случаях идентифицирована неполовозрелая самка Dirofilaria repens. В статье представлены краткий обзор литературы по проблематике дирофиляриоза в России и прогнозы заболеваемости. Рассмотрена необходимость тщательного сбора эпидемиологического анамнеза, использования ультразвуковой, лабораторной и паразитологи-ческой диагностики для постановки клинического диагноза офтальмодирофиляриоза. Освещены основные аспекты консервативного и оперативного лечения паразитарной инвазии. Поздняя диагностика дирофиляриоза, обусловленная отсутствием патогномоничной симптоматики на ранних стадиях болезни, требует более широкого ознакомления и врачебной настороженности в отношении данной патологии.
Ключевые слова: дирофиляриоз, паразитарные поражения глаз, хирургическое лечение.
OCULAR DIROFILARIASIS: CASE REPORTS
N.G. Zumbulidze1, V.M. Khokkanen1, F.O. Kasymov1, O.A. Marchenko2, D.A. Yarovoy2, O.V. Chudinova3
'North-Western State Medical University named after I.M. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia;
2City Multi-field Hospital №2, Saint Petersburg, Russia;
Medical Center »Doctor is near», Kurgan, Russia
The article deals with the problem of ditofilariasis — the only facultative for the human in Russian Federation zoonotic parasitic helminth. Over the last years, there is a pronounced tendency to increased number of animals and humans dirofilariasis cases in the temperate climate area. The spread of the disease (which until quite recently was considered as endemic for tropical climate countries and southern regions of our country) is related to a wide causative agent circulation in the environment and to the spread of the great number of stray dogs and lack of adequate measures aimed on detection and treatment of infected animals. Moreover, there is a year-round risk of infection caused by «basement» Culex mosquitoes and in an urban setting. Herewith, the problem of dirofilariasis caused by Dirofilaria repens and Dirofilaria immitis nematodes is poorly known and there are no sufficient data on its true prevalence in our country. In the article, clinical cases of ocular dirofilariasis caused by Dirofilaria repens are presented, diagnosed in Ural and North-Western Regions of the Russian Federation. Upon larvoscopic examination, Dirofilaria repens immature female was identified in all four cases. The article contains short literature review of dirofilariasis problem in Russia and morbidity prognosis. The need for thorough epidemiological anamnesis and use of ultrasound, laboratory and larvoscopic examination for clinical diagnosis of ocular dirofilariasis is reviewed. The main aspects of conservative and surgical treatment of parasitic infection are presented. The late diagnosis of dirofilariasis caused by absence of pathognomonic symptoms at early stages of the disease requires wider awareness and clinical suspicion of this pathology.
Keywords: dirofilariasis, parasitic ocular diseases, surgical treatment.
Адрес для переписки: guramovna@gmail.com
© 26. «Казанский мед. ж.», №3
Дирофиляриоз — паразитарное заболевание и единственный в умеренных широтах трансмиссивный гельминтоз, вы-являемость которого в последние годы неуклонно увеличивается [1, 2]. В настоящее время его регулярно регистрируют в Италии, Испании, Франции и многих других странах, в том числе и в России [1, 3].
В Российской Федерации заболевание длительно считали редким и эндемичным для южных регионов нашей страны [4]. Эпидемиологический анализ показал, что с возрастающей частотой гельминтоз встречается в областях с умеренным климатом (Московская, Тульская, Рязанская, Липецкая области, Урал, Башкортостан и др.) [13, 5-7]. В настоящее время есть тенденция не только к росту распространённости данной патологии, но и к расширению её ареала к северу. В 2003 г. мероприятия по борьбе с дирофиляриозом включены в СанПиН 3.2.133303 «Профилактика паразитарных болезней на территории РФ» и утверждены методические рекомендации МУ3.2.188004 «Профилактика дирофиляриоза» [4].
Возбудитель относится к классу круглых червей (ЫвшМойа). Паразиты развиваются со сменой хозяев. Патогенными для человека являются виды D. герет' и D. ¡ттг^', у которых нитевидное тело молочного или серовато-жёлтого цвета диаметром 0,4-0,6 см (рис. 1).
Половозрелые самки D. герет достигают длины 13-15 см; D. ШтШ' — 18-30 см (самцы — 5-6 и 10-11 см соответственно). Самки живородящие, и в кровь дефинитивных хозяев (псовых, кошачьих, виверровых) ежедневно поступает около 30 тыс. личинок-микро-филярий длиной 0,22-0,30 мм, а по ширине приблизительно сопоставимых с диаметром эритроцита (рис. 2). Они циркулируют до 2,5 лет и с током крови и лимфы могут проникать в любые органы и ткани.
Переносчики и промежуточные хозяева — комары. [4]. Микрофилярии с кровью проникают в организм насекомого и за 1015 дней созревают в мальпигиевых сосудах до инвазионной стадии [8]. Человек — тупиковый хозяин для дирофилярий, так как большинство личинок погибает. Паразитирует в организме человека обычно один гельминт — неполовозрелая самка (99,7%) [4].
Поражения глаз отмечают в 50% случаев, на втором месте по частоте — подкожная локализация [6]. Больные предъявляют общие жалобы на слабость, тошноту, раздражительность, беспокойство, нарушения сна, 394
Рис. 1. Половозрелая самка 01гоА1аг1а гереп'
«
'{ -Л < »
ь г
Рис. 2. Микрофилярии (личинки) в мазке крови собаки
головные боли, аллергические реакции.
Первый симптом — уплотнение, в области которого беспокоят жжение и зуд. В 10-40% случаев характерный признак — подвижность паразита, ощущение «шевеления» или «ползания». Иногда повышается температура тела, появляются выраженные боли в месте нахождения гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов [6]. Есть данные о преобладании правосторонней локализации [5], что подтверждают и наши наблюдения.
При глазной форме дирофилярия обычно паразитирует в подкожной клетчатке века или под конъюнктивой [9]. Характерны гиперемия кожи век, пастозность, зуд разной интенсивности, боль в покое и при пальпации, птоз и блефароспазм. Из-за перемещений гельминта может развиться конъюнктивит с жгучими болями и слезотечением. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, иногда через неё видно извитое тело червя. В ряде случаев при локализации в подкожной клетчатке века возникает ограниченная припухлость с маловыраженными воспалительными явлениями [3, 10].
Поражение глазницы проявляется образованием гранулёмы вокруг гельминта, мо-
гут развиться боли, отёк, тенонит, эритема, экзофтальм, диплопия. Описаны единичные наблюдения тяжёлого поражения глазного яблока из-за проникновения гельминта в склеру, стекловидное тело и ретробульбар-ное пространство [5, 8, 11]. Движения паразита в стекловидном теле воспринимаются больными, как «движущийся червь», «пиявка» или «пламя» перед глазом.
Диагностика основана на комплексном анализе клинических признаков, анамнестических данных и результатов лабораторных исследований. Характерны интермит-тирующий вялотекущий воспалительный процесс и цикличность симптомов. Важные факторы — указание на миграцию «узла» (сопровождается сильным жжением, отёком) и неэффективность проводимой противовоспалительной терапии.
Дифференциальную диагностику проводят с атеромой, флегмоной, фурункулом, кистой, опухолью и различными грануле-матозными заболеваниями [1]. При локализации в орбите необходимо проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
Лечение симптоматическое с обязательным хирургическим удалением гельминта [7]. Филярицидные препараты не применяют.
Заболеваемость дирофиляриозом растёт не только в эндемичных районах с тёплым и влажным климатом, но и по всей стране. Общая тенденция распространения в северные широты коснулась Курганской и Ленинградской областей [1, 2, 4].
Клиническое наблюдение №1. Пациентка Д. 52 лет, жительница г. Кургана, в августе 2007 г. обратилась поликлинику по месту жительства по поводу болезненного узла в правой височной области. Клиническая картина расценена как реакция на укус насекомого. Через 10 дней узел исчез, но в течение 2 мес последовательно появлялся в области левого виска, скулы и верхнего века левого глаза.
Когда возникли жжение и резкие жгучие боли в области внутреннего угла верхнего века, выраженный отёк век и периорбиталь-ных тканей, была госпитализирована в областное отделение микрохирургии глаза.
При поступлении: жалобы на выраженную слабость, быструю утомляемость (с лета). В области верхнего края орбиты — плотное опухолевидное образование, отёк век, незначительная гиперемия и хемоз конъюнктивы.
Данные ультразвукового исследова-
ния: кистовидное образование по верхнему краю левой орбиты (9,2*11,2 мм). Диагноз: паразитарная гранулёма орбиты OS (?).
Произведена орбитотомия в верхненаружном квадранте. За тарзоорбитальной фасцией вскрыт плотный участок грануляционной ткани, извлечён подвижный гельминт белого цвета длиной 10 см, который впоследствии идентифицирован как неполовозрелая особь D. герет\
Клиническое наблюдение №2. 11.10.2011 к дежурному врачу-офтальмологу городской многопрофильной больницы (ГМПБ) №2 обратился больной П. 66 лет, житель Санкт-Петербурга, с жалобами на гиперемию и отёк конъюнктивы правого глаза.
По данным анамнеза, в июле 2011 г. пациент рыбачил в г. Вырица. Он упоминал о наличии там комаров и бродячих собак. Один из укусов насекомого в область правой щеки оказался необычно болезненным, возникли сильный зуд, жжение, припухлость и покраснение.
Через 12 дней появились уплотнение и локальная гиперемия нижнего века правого глаза. За несколько дней узел увеличился и переместился под кожу лобной, а затем правой теменной области. Миграция происходила ночью, во время сна. Проявления сопровождались аллергической реакцией — отёком век, зудом кожи, ринитом.
Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда с диагнозом «аллергический отёк» был направлен в больницу №26 и на фоне лечения антигистаминными препаратами выписан с улучшением.
Через несколько дней с уплотнением в области верхнего века правого глаза обратился в глазной травматологический пункт, где был поставлен диагноз: «Паразитарная гранулёма верхнего века OD». Гельминт мигрировал в толщу века, и его не удалось извлечь. Позже узел переместился под конъюнктиву.
В ГМПБ №2 в ходе хирургического вмешательства извлечён нитевидный червь белого цвета длиной 13 см и диаметром 0,6 мм (рис. 3). В паразитологической лаборатории идентифицирована неполовозрелая самка D. гереп
Клиническое наблюдение№3. 14.01.2015 в ГМПБ №2 обратился пациент Ф. 64 лет, житель Ленинградской области, с жалобами на отёк и гиперемию конъюнктивы правого глаза. Со слов больного, в летний период 2014 г. во время рыбалки у закрытого водоёма его кусали комары. Жалобы появились
395
Рис. 3. Гельминт под конъюнктивой правого глаза. Больной П.
Рис. 5. Правосторонняя орбитотомия. Удаление гельминта. Больная С.
в октябре того же года. При осмотре визуально обнаружено подвижное образование под конъюнктивой правого глаза (рис. 4), поставлен диагноз: «OD — инородное тело конъюнктивы, гельминт (?)».
Произведена конъюнктивотомия, извлечён живой белый червь длиной 13,5 см. В лаборатории медицинской паразитологии и тропических заболеваний кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии получено заключение: неполовозрелая самка D. repens.
Клиническое наблюдение №4. 22.12.2016 городскую больницу №2 обратилась пациентка С. 53 лет, жительница Ленинградской области, с жалобами на безболезненное образование и чувство «шевеления» в области верхнего века правого глаза.
За пределы своей области не выезжала. В июле 2016 г. находилась в г. Тосно, где были загрязнённые водоёмы и комары. В августе возникло ощущение «ползания под волосистой частью головы», а в октябре появилась припухлость над верхним веком.
При обследовании в ГМПБ №2 в области тканей верхневнутренней части правой орбиты обнаружено мягко-эластическое образование, веки несколько отёчны, лёгкий птоз. 396
Рис. 4. Гельминт под конъюнктивой правого глаза. Больной Ф.
Заключение компьютерной томографии: «В мягких тканях медиального отдела участок уплотнения (10*12 мм) с капсулой, перифокальный отёк. Диагноз: OD — новообразование орбиты (?)».
Выполнена транскутанная верхневнутренняя орбитотомия, вскрыта стенка кисты, обнаружен подвижный нитевидный гельминт длиной 14,3 см (рис. 5). Идентифицирован как неполовозрелая самка D. repens.
За пределы своих регионов пациенты не выезжали более 2 лет. Учитывая анамнез заболевания и цикл развития паразита, все случаи инвазии можно отнести к местной инфекции. Заражение произошло на территории Курганской и Ленинградской областей, что соответствует наблюдаемой в последние годы тенденции к расширению нозоареала этого гельминтоза к северу.
В связи с участившимися случаями ди-рофиляриоза органа зрения офтальмологам необходимо проявлять настороженность в отношении этого заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной
статье.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барашкова С.В. Случай дирофиляриоза у подростка в Санкт-Петербурге. Клинико-морфологичес-кая характеристика. Ж. инфектол. 2011; 3 (3): 108-110. [Barashkova S.V. Case of dirofilariasis in adolescent in Saint-Petersburg: clinical and morphological characteristic. Zhurnal infektologii. 2011; 3 (3): 108-110. (In Russ.)]
2. Супряга В.Г., Сергиев В.П., Бронштейн А.М. с др. Итоги изучения дирофиляриоза человека в России. Мед. паразитол. и паразитарн. бол. 2014; (3): 3-9. [Supryaga V.G., Sergiev V.P., Bronshteyn A.M. et al. Results of human dirofilariasis study in Russia. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni. 2014; (3): 3-9. (In Russ.)]
3. Романова Е.М., Индирякова Т.А., Зонина Н.В.
Экологическая обусловленность распространения дирофиляриоза в Ульяновской области. Известия Самар. науч. центра РАН. 2009; 11 (1 (4)): 793-795. [Romanova E.M., Indiryakova T.A., Zonina N.V. Ecological stipulation spreading dirofilarios in Ulyanovsk region. Izvestiya Samarskogo nauchnogo tsentra RAN. 2009; 11 (1 (4)): 793-795. (In Russ.)]
4. Профилактика дирофиляриоза. Методические указания. МУ 3.2.188004 (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004). [Prevention of dirofilariasis. Methodological guidelines. MU 3.2.188004 (validated by Chief sanitary doctor of the Russian Federation at March, 3, 2004). (In Russ.)]
5. Галимзянов Х.М. Дирофиляриоз: новый взгляд на проблему. Alma mater. 2010; 91: 6-7. [Galimzyanov Kh.M. Dirofilariasis: new sight of the problem. Alma mater. 2010; 91: 6-7. (In Russ.)]
6. Скородумова Н.П., Агаркова Л.Д. Дирофиляриоз — уже не экзотика. Новости медицины и фармации. 2010; (33): 4. [Skorodumova N.P., Agarkova L.D. Dirofilariasis — no longer exotic. Novosti meditsiny i farmatsii. 2010; (33): 4. (In Russ.)]
7. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. М.: Медицина. 1988; 35, 110-114. [Maychuk Yu.F.
УДК 617.736-001.5-089: 616-089.168
Parazitarnye zabolevaniya glaz. (Parasitic ocular diseases.) Moscow: Meditsina. 1988; 35, 110-114. (In Russ.)]
8. Мурашко В.А., Позняк Н.И., Ковшель Н.М. Случай дирофиляриоза с ретробульбарной локализацией инкапсулированного паразита. Белорус. офтальмол. ж. 2000; (6): 72-73. [Murashko V.A., Poznyak N.I., Kovshel' N.M. A case of dirofilariasis with retrobulbar location of encapsulated parasite. Belorusskiy oftal 'mologicheskiy zhurnal. 2000; (6): 72-73. (In Russ.)]
9. Ranie Y., Machamudov Z., Garzozi J.H. Subconjunctival infection with Dirofilaria repens. Israel Med. Assoc. J. 2006; 8: 139.
10. Файзрахманов Р.Р., Файзрахманова О.А., Собянин Н.А. Случай дирофиляриоза век. Рус. мед. ж. 2009; (1): 23. [Fayzrakhmanov R.R., Fayzrakhmanova O.A., Sobyanin N.A. A case of dirofilariasis of the eyelids. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2009; (1): 23. (In Russ.)]
11. Глинчук Я.И., Форофонова Т.И., Роуман В.А. Случай дирофиляриоза стекловидного тела. Оф-тальмохирургия. 1992; (4): 59-62. [Glinchuk Ya.I., Forofonova T.I., Rouman V.A. Difilariasis of vitreous body: a case report. Oftal'mokhirurgiya. 1992; (4): 59-62. (In Russ.)]
© 2017 Петрачков Д.В. и соавторы
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКВОЗНЫХ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Денис Валериевич Петрачков1*, Андрей Владимирович Золотарёв1,2, Павел Андреевич Замыцкий2, Елена Владимировна Карлова1, Илья Сергеевич Казаков1
Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского,
г. Самара, Россия;
2Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия
Поступила 14.03.2017; принята в печать 10.04.2017
Реферат DOI: 10.17750/KMJ2017-397
Цель. Анализ анатомических и функциональных результатов хирургического лечения сквозных макуляр-ных разрывов.
Методы. Проведён ретроспективный анализ амбулаторных карт 194 пациентов (194 глаза), которым было выполнено хирургическое лечение макулярного разрыва в Самарской областной клинической офтальмологической больнице им. Т.И. Ерошевского за 2015-2016 гг.
Результаты. На 5-й день после операции у 96 (97,9%) пациентов с разрывом более 400 мкм, оперированных по методике перевёрнутого лоскута, и 93 (96,9%) пациентов с разрывом менее 400 мкм, которым было выполнено удаление внутренней пограничной мембраны вокруг разрыва, мы наблюдали закрытие разрыва. Максимальная корригированная острота зрения у пациентов с разрывом больше 400 мкм увеличилась и составила 0,18±0,13 (р <0,05), при разрыве менее 400 мкм увеличилась до 0,19±0,12 (р <0,05). Через 1 мес после операции максимальная корригированная острота зрения повысилась до 0,26±0,14 (р <0,05) и 0,49±0,15 (р <0,05) соответственно. Через 6 мес после операции среднее значение максимальной корригированной остроты зрения составило 0,31±0,12 (р <0,05) и 0,62±0,13 (р <0,05) соответственно.
Вывод. Оперативное лечение при сквозном макулярном разрыве меньше 400 мкм позволило получить закрытие разрыва в 96,9% случаев, при разрыве более 400 мкм — в 97,9% случаев; статистически значимое увеличение максимальной корригированной остроты зрения при любом размере разрыва отмечено уже через 5 дней после операции с сохранением положительной динамики в последующие сроки наблюдения.
Ключевые слова: макулярный разрыв, перевёрнутый лоскут, хирургическое лечение, эффективность.
ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT RESULTS OF MACULAR HOLES IN THE SAMARA REGION
D.V. Petrachkov1, A.V. Zolotarev12, P.A. Zamytskiy2, E.V. Karlova1, I.S. Kazakov1
1Samara Clinical Ophthalmic Hospital named after T.I. Eroshevskiy, Samara, Russia;
2Samara State Medical University, Samara, Russia
Aim. Analysis of anatomical and functional results of surgical treatment of full-thickness macular holes.
Methods. We conducted a retrospective analysis of medical records of 194 outpatients (194 eyes) on whom surgical treatment of macular hole was performed in Samara Clinical Ophthalmic Hospital n.a. T.I. Eroshevskiy during 2015-2016.
Адрес для переписки: petrachkov@doctor.com
