CC BY
23УДК: 616.24-007.5:615.015.26
ДИНАМИКА ВЫЯВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ В АНДИЖАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Рузихон Абдурахимовна Хакимова к.м.н., доцент кафедры пульмонологии, фтизиатрии и микробиологии
Насрулла Сабирович Хакимов Заведующий кафедрой медицинской радиологии и онкологии ПКиППВ, к.м.н., доц.
Максумова Д.К.
Ботирова Б.Т.
Султанов Г.И.
Андижанский государственный медицинский институт
Андижан, Узбекистан
Среди факторов снижающих эффективность лечения отмечается выявление обширных деструктивных процессов, наличие большого числа сопутствующих заболеваний, способстующих развитию непереносимости препаратов, что часто в сочетание другими факторами приводит к преждевременному прекращению лечения, отрыву от лечения и формирования широкой лекарственной устойчивости.
Ключевые слова: лекарственно- устойчивый туберкулез, побочные реакции противотуберкулезных препаратов,факторы способствующие снижению эффектинвости лечения. 92
DYNAMICS OF IDENTIFICATION OF DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS AND THE EFFECTIVENESS OF ITS TREATMENT IN ANDIJAN REGION
Khakimova R.A., KhakimovN.S., Maksumova D.K., Botirova B.T., Sultonov G.I.
Among the factors that reduce the effectiveness of treatment is the identification of extensive destructive processes, the presence of a large number of concomitant diseases that contribute to the development of drug intolerance, which often combined with other factors leads to premature cessation of treatment, separation from treatment and the formation of broad drug resistance.
Key words: drug-resistant tuberculosis, adverse reactions of anti-TB drugs, factors contributing to a decrease in the effectiveness of treatment.
АНДИЖОН ВИЛОЯТИДА СИЛНИНГ ДОРИГА ТУРГУНЛИГИНИНГ ПАЙДО БУЛИШ ДИНАМИКАСИ ВА УНИНГ ДАВОСИ Хакимова Р.А., Хакимов Н.С., Максумова Д.К., Ботирова Б.Т., Султонов Г.И.
Даволаш самарадорлигини пасайтирувчи омиллар орасида чукур деструктив жараёнлар, дориларни узлаштирилишига хдлал килувчи куп сонли хдмрох, касалликлар ва уларнинг бошка омиллар билан кушилиб келиши окибатида дорилардан воз кечишга, хдмда дорига тургунлик шаклланишига олиб келади.
Калит сузлар: дорига тургун сил, силга царши дорилар ножуя таъсири, даволаш самарадорлигини пасайтирувчи омиллар.
Актуальность проблемы: в
республике Узбекистан достигнуто значительное снижение
заболеваемости по туберкулезу с 79,1 (2002 ) до 47,8 (2015); в этот же период смертность снизилась в 3,5 раза (с 12,6 до 3,5). Эти основные эпидемиологические показатели в настоящее время в 1,5 раза ниже, чем в других странах Центрально- Азиатского региона и стран СНГ.
Случаи заболевания
лекарственноустойчивым туберкулезом в Республиках Центральной Азии, среди ранее леченных больных, остаются наиболее высокими в
Таджикистане, Казахстане,
Узбекистане.
18 сентября 2018 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала туберкулез самой смертоносной инфекцией в мире. Медики по всему миру, стремясь облегчить страдания людей, совместными усилиями смогли предотвратить 54 миллионов смертей от туберкулеза с 2000 года,
говорится в заявлении ВОЗ. Хотя туберкулез предотвратим и излечим, он до сих пор вызывает больше всего смертей среди всех инфекционных заболеваний. В регионе Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) сложились благоприятные условия для распространения туберкулеза: неоптимальная диагностика и лечение, неудовлетворительные показатели приверженности,
высокие показатели по ВИЧ-инфекции и употреблению инъекционных наркотиков на фоне слабых систем здравоохранения.1 Большая часть из 323 000 новых случаев заболевания и 32 000 смертей от туберкулеза в 2015 году в Европейском регионе ВОЗ были зарегистрированы в странах ВЕЦА. По данным Минздрава Узбекистана, на каждые 100 тысяч населения приходится 42,9 человека, больных туберкулезом. Показатель смертности составляет 1,6 человек на 100 тыс. Эффективность лечения данного контингента больных остаются
93
достаточно низкими. Всязи с этим изучение факторов, приводящих к снижению результатов лечения является достаточно актуальным и требует разработку путей их устранения.
Материалы и методы исследования: Нами изучены истории болезни 1085 пациентов с множественной лекарственной устойчивостью по Андижанской области, пролеченных в условиях стационара с 2012 года по 2018 год, с установленной лекарственной устойчивостью, методом посева (Bactec MGIT)- все 1085 пациентов; MDR TB- Hain Test- 272 (25,0%);
МОЯ ТВ- ШГ ОепеХрей- 815 (75,1%).
Полученные результаты и их обсуждение: Анализ динамики заболевания
лекарственноустойчивым туберкулезом на протяжение 6 лет выявил.что из года в год в Андижанской области отмечается рост заболевания лекарственно устойчивым туберкулезом,
особенно высоким данный показатель наблюдался в 2014 году и составил 303 случая. (см. диаграмму 1).
94
Динамика выявления ЛУ ТБ по Андижанской области с 2012 по 2018 г.г.
2018 г 2017 г 2016 г 2015 г 2014 г 2013 г 2012 г
187 182
171
Это было связано с тем, что в Анализ эффективности
регионах республики созданы лечения лекарственной
лаборатории по экспресс устойчивого туберкулеза
диагностике лекарственной представлены в таблице 1.
устойчивости.
Таблица 1
Эффективность лечения больных лекарственнойустойчивым туберкулезом по годам
годы вылечено Лечение завершено эффективность
2012 (15) 2 (13,3%) 10 (66,6%) 80,2%
2013 (171) 24 (14 %) 75 (43,9%) 57,9%
2014 (302) 37 (12,2%) 114(37,7%) 50%
2015 (98) 16 (16,3%) 41 (41,8%) 58,1%
2016 (129) 32 (24,8%) 41 (31,7%) 56,5%
95
Наименьший процент
эффективности наблюдался в 2014 году, составив всего 50%. В остальные годы также
эффективность была достаточно низкой. В связи с этим мы
проанализировали причины, столь низкой эффективности лечения данного контингента больных.
Причины обясняющие
низкую эффективность лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2
Факторы, способствующию снижению эффективности лечения
годы умерло Безуспешное лечение Переход ШЛУ досрочное прекращение лечения
2012 (15) 1 (6,7%) - - 1 (6,7%)
2013 (171) 39 (22,8%) 7 (4%) - 22 (12,8%)
2014 (303) 51 (17 %) 24 ( 8 %) 1 (0,3%) 64 (21,2%)
2015 (98) 12 (12,2%) 6 (6Д%) 6 (6,1%) 12 (12,2%)
2016 (129) 28 (21,8%) 6 (4,6%) 10 (7,8%) 8 (6,2%)
В 2013 и 2014 годах, процент летальных исходов составил 22,8% и 21,8% соответственно (из 300 пациентов умерло 67). Проведен анализ историй болезни 67 пациентов и было выявлено, что у 49 -процесс носил двусторонний, прогрессирующий, с выраженным казеозным перерождением
паренхимы легкого и распадами. Так из 49 пациентов у 38-клинический диагноз составил: фиброзно- кавернозный туберкулез легких с обсеменением БК+, у остальных это был
96
инфильтративный туберкулез(казеозная форма).
Так, у 32 пациентов наблюдалась ко-инфекция : ВИЧ-инфекция и туберкулез, причем у 30 ВИЧ инфекция перешла в СПИД. у 21 пациента- имелся сахарный диабет; у оставшихся 14 пациентов имелись - тяжелые соматические заболевания
(гипертоническая болезнь,
хронические гепатиты,
хронические неспецифические заболевания легких).
Следующим фактором,
оказывающим отрицательное
влияние на эффективность лечения-это наличие сопутствующие заболеваний, они были
установлены у 297 пациентов (41,4%%); из них мы выделили группу заболеваний влияющих на функциональное состояние печени (сахарный диабет 20%;
злоупотребление алкоголем-32%; потребители в/в наркотиков-8%; заболевания печени -40%). У всех умерших имелись заболевания снижающие иммунные силы организма. Кроме того иногда у одного пациента наблюдалось по несколько сопутствующих
заболеваний, что совпадает с данными литературы: о том, что частота сопутствующих
заболеваний составляет 76-79%, т.е у каждого больного МЛУ наблюдается 1,7 сопутствующих болезней ( Н.Н.Дробот, Т.У.Коранова, М.А. Хакимова).
Из 716 пациентов- 107 (15%) досрочно прекратили лечение. Среди причин раннего
прекращения лечения больные указывали на: длительную разлуку с семьей и друзьями, побочные эффекты лекарств, монотонность больничной жизни - все это за несколько месяцев приводило к развитию депрессию, лишало надежду на выздоровление. В итоге некоторые пациенты, несмотря на неоднократные беседы врачей, выписывались, не доведя лечение до конца.
Отрыв пациентов от лечения туберкулеза представляет
серьезную проблему, поскольку способствует развитию широкой лекарственной устойчивости к препаратам, которыми проводится это лечение. Выяснение причин отрыва от лечения почти у всех пациентов наиболее часто было указание на непереносимость противотуберкулезных препаратов, не устраивало длительность лечения- 2 года, тяжесть состояния, наличие стигматизации в отношении данного пациента.
У 43(6,1%) пациентов безузуспешное лечение, это в
97
основном связано с переходом лекарственной устойчивости из разряда множественной в широкую устойчивость, среди прочих факторов развития этого являения необходимо особо выделить -плохую переносимость препарата и неругяларный контроль за приемом препаратов. Развитие широкой лекарственной устойчивости у данной категории больных наблюдается именно на этапе амбулаторного лечения, что связанно именно с отсутствием контроля. Поэтому среди врачей общей практики необходима неустанная работа по укреплению контролируемого лечения на амбулаторном этапе лечения. Из группы безуспешного лечения у 17 данное явление сформировалось в результате формирования широкой лекарственной устойчивости.
Всем 716 пациентам, интенсивная фаза лечения проводилась по стандартным схемам, рекомендованными
протоколами стратегии ВОЗ. В условиях стационара лечение
осуществлялось под строгим контролем фтизиатра, терапевта, при необходимости привлекали и гепатолога и других специалистолв в целях коррекции побочных эффектов от используемых препаратов. Кроме того на врачебных консилиумах
осуществлялась коррекция
патогенетической и
симптоматической терапии. У больных, у которых развилась непереносимость препаратов
связанная с изменениями функции печени (совместно с терапевтом и гепатологом) в комплекс лечебных мероприятий были включены: диетотерапия (лечебный стол № 5), включали гепатопротекторы ( эссенциале, корсил, ЛИВ-52; травяные сборы, гептрал ); инфузионная внутривенная
терапия: (инфузол, реамбирин, ремаксол, растворы глюкозы, реополиглюкина и т.д.). Несмотря на комплексную терапию у 143 больных развились изменения в функции печени: повышение трансаминаз, билирубина,
98
появились клинические симптомы. По решению консилиума препараты были отменены, усилена симптоматическая и патогенетическая терапия. В результате такого лечения всем больным была в последующем восстановлена этиотропная терапия по прежней схеме.
После выписки, длительное амбулаторное лечение 12-18 месяцев, проводится в
поликлинике. Это длительный этап является самым сложным в ведении таких больных. Это связано с тем, больные получают препараты под наблюде-нием медицинской
сестры, которая чаще всего не осведомлена о побочных действиях препаратов. В связи с чем, побочные реакции
диагностируются поздно и как правило они бывают тяжелыми, помощь со стороны фтизиатра тоже бывает невсегда своевременной, это связано с тем, что врачей фтизиатров в районе немного, контроль химиотерапии нерегулярный и своевременной диагностики
побочного действия нет. Так, в нашем наблюдении в условиях поликлиники у 25 (33%) больных развилась непереносимость
препаратов. 10 из них отказались от продолжения этиотропной терапии и госпитализации в стационар для коррекции лечения, 5 пациентов умерли от прогрессирования туберкулёза; у 7 больных после комплексного лечения в условиях стационара, удалось восстановить терапию прежними препаратами.
Заключение: У больных с
99
лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам результаты лечения остаются довольно низкими. Среди факторов снижающих эффективность
лечения отмечается преждевременное прекращение лечения, отрыв от лечения, непереносимость противотуберкулезных препаратов, самое главное при лечении на амбулаторном этапе нарушается принцип контролируемого лечения, раннего выявления побочного действия препаратов и коррекция их.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дробот Н.Н., Шевченко Н.П., «Побочные эффекты противотуберкулезной терапии легких, сочетанного с сопутствующими заболеваниями» Материалы 8 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана, Ташкент, 2015, с.139
2. Залескис Р. « Доклад на IX съезд Российского общества фтизиатров», Москва, 1-3 июня 2011 г.
3. Коранова Т.У., Искакова А.Ш. и др. «Частота и характер сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом органов дыхания» Материалы 8 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана, Ташкент, 2015, с.140.
4. Хакимов М.А., Садыков А.С., и др.// Сопутствующая патология у больных туберкулезом легких // Материалы 8 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана, Ташкент, 2015, с.142
5. Ханин А.Л, С.А. Долгих, И.Б. Викторова// Проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза. возможные пути решения на примере крупного промышленного города Сибири// Туберкулез — старая проблема в новом тысячелетии: сб. тр. конф. с международным участием. — Новосибирск, 2015. — С.98—101.
6. Alessandro Vilas Boas/MSF, Lesotho.Лечение лекарственноустойчивого туберкулеза, 100 Свазиленд,программа MSF, Женева 2016
7. Bloss E., Kuksa L. // Побочные проявления, связанные с лечением туберкулеза с
множественной лекарственной устойчивостью, Латвия, 20010-2014 гг. // Отдел ликвидации туберкулеза, Центры по борьбе с болезнями и их профилактике, Атланта, штат Джорджия, США; Государственное агентство по туберкулезу и болезням легких, Рига, Латвия, 2015
8. O. Oxlade, K. Schwartzman // Глобальные тенденции заболеваемости туберкулезом: отражение перемен в противотуберкулезной работе или в состоянии здоровья населения? // INT J TUBERC LUNG DIS 13(10):1238-1246, 2009 The Union
9. OUT OF STEP ВЕЦА: // Исследование методик и практики диагностики, лечения и профилактики туберкулеза// Борьба с туберкулезом в восьми странах
10. Восточной Европы и Центральной Азии, Ноябрь 2017
