CC BY
20УДК 616.831-009.11+617.58+616-036.82+615.8
ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ДЦП, ФОРМА СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННЫХ ЗАКРЫТЫХ ХИРУРГГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МЫШЕЧНО-СВЯЗОЧНОМ АППАРАТЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО САНАТОРИЯ
Османов Э. А.
ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», 297412, ул. Маяковского, 6, г. Евпатория, Россия
Для корреспонденции: Османов Эрнест Ахтемович, научный сотрудник ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», Евпатория, e-mail: spaun55@mail.ru
For correspondence: Osmanov E. A. Research Associate of the State Scientific and Research Institute for Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation, Yevpatoria. E-mail: spaun55@mail.ru
Information about author:
Osmanov E. A., http://orcid.org/0000-0003-3022-0269 1s2s34567
РЕЗЮМЕ
Проведено комплексное клиническое исследование 53 больных с детским церебральным параличом, форма спастическая диплегия. Выявлены различные нейроортопедические синдромы с преобладающей спастичностью определенной группы мышц, на основе которых формируются контрактуры. Проведенное комплексное лечение с применением метода малоинвазивного хирургического лечения (закрытой селективной фасциофибромиотомии) у больных первой группы позволило добиться достоверно большей положительной динамики в двигательном развитии по сравнению с больными, получавшими один из видов консервативной терапии (вторая группа).
Ключевые слова: детский церебральный паралич; реабилитация; хирургическое лечение.
THE DYNAMICS OF RECOVERY OF MOTOR ABILITIES IN PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY, A FORM OF SPASTIC DIPLEGIA AFTER CLOSED SURGICAL INTERVENTIONS ON THE MUSCULOSKELETAL APPARATUS OF THE LOWER EXTREMITIES IN THE CONDITIONS OF A SPECIALIZED SANATORIUM
Osmanov E. A.
Research Institute of child health resort, physiotherapy and rehabilitation, Yevpatoria, Russia
SUMMARY
A complex clinical study of 53 patients with infantile cerebral palsy has been performed, the form studied: spastic diplegia. Various neuroorthopedic syndromes with prevalent spasticity of a certain group of muscles, on the basis of which contractures are formed, have been revealed. The complex treatment with the use of the method of minimally invasive surgery (closed selective fasciomyotomy) in the patients of the first group made it possible to achieve significantly greater positive dynamics in motor development than in patients receiving one of the types of conservative therapy (the second group).
Keywords: cerebral palsy; rehabilitation; surgical treatment.
Лечение детского церебрального паралича (ДЦП) продолжается на протяжении длительного периода жизни человека, носит этапный, комплексный, мультидисциплинарный характер. При этом те или иные виды методы воздействия могут применяться постоянно и регулярно - ботулиноте-рапия, лечебные гимнастики, массажи, рефлексотерапия, психотерапия и др. Однако избежать формирования контрактур и деформаций конечностей при наличии в клинической картине заболевания спастичности определенных мышечных групп не удается. Ортопедические осложнения патологических неврологических синдромов встречаются в
клинике спастических форм ДЦП не менее чем в 80 % случаях [1; 2; 5; 7; 8; 10; 12]. Постепенное развитие контрактур является типичным в клинике спастических форм детского церебрального паралича, что связано со специфическим, характерным только для данного состояния сочетания патологических неврологических синдромов на фоне постоянного роста ребенка. Постепенно развиваясь, они могут приводить к ухудшению в двигательном состоянии ребенка, усугубляя его инвалидизацию, уменьшая реабилитационный потенциал. Стойкое ограничение движений в одном из сегментов конечности формирует патологическую биомехани-
2018, том 21, № 1
ческую цепочку ее движения, закрепляя патологический двигательный стереотип на весь организм, что в дальнейшем способствует образованию новых контрактур и деформаций в других сегментах, значительно осложняет всю систему реабилитационных мероприятий. Разрушение данной патологической взаимосвязи может приводить к значительному прогрессу в развитии ребенка. То есть своевременное устранение сформированной контрактуры в одном сегменте может позитивно повлиять на всю схему формирования физиологических локомоций организма, позволит продолжать многоуровневую систему реабилитации. Игнорирование данной проблемы может приводить к тяжелым клиническим последствиям, прежде всего к развитию тяжелых ортопедических осложнений, таких как вывихи в тазобедренных суставах, различные виды деформаций стоп (плоско-вальгус-ной, варусной и др.), сколиотической болезни.
Поэтому выработка тактики хирургического лечения у данного контингента больных является вопросом не только ортопедов, а и неврологов, психиатров, педагогов-корректоров, инструкторов лечебной гимнастики в союзе с родителями ребенка. При этом выбор метода хирургического воздействия, его объема, прогнозирования эффективности в настоящее время остается широко обсуждаемой проблемой.
Целью данного исследования стало изучение восстановления двигательных возможностей у больных ДЦП, форма спастическая диплегия после проведенных закрытых хирургических вмешательств на мышечно-связочном аппарате нижних конечностей в условиях специализированного санатория.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий им. Е. П. Глинки» МО РФ на протяжении 2016-2017 гг. Под нашим наблюдением находилось 27 детей, больных детским церебральным параличом, форма спастическая диплегия (первая группа), которым проведены закрытые хирургические вмешательства на мышечно-связочном аппарате нижних конечностей в связи с развитием контрактур в суставах. Критериями включения в исследование были наличие у детей стойких ограничений движений в конечностях, связанных с наличием патологического мышечного тонуса, верифицированный диагноз. Критериями исключения были другие заболевания нервной системы, отсутствие контрактур, деформации костно-суставного характера. При решении вопроса об объеме хирургического вмешательства мы ставили перед собой цель повысить эффективность реабилитации и
воздействовать на мышцы, определяющие ведущую деформацию. Исходя из вышеперечисленных позиций подбирались и мышцы, а также у каждого больного выделялся определенный синдром двигательных нарушений, в котором выделялась ведущая деформация, образованная благодаря патологической активности одной или нескольких мышц, обусловливая определенный рисунок стояния и ходьбы. Решение о показанности селективной фас-циофибромиотомии в каждом конкретном случае принимает консилиум врачей в составе детского ортопеда, невролога и педиатра. Объем хирургического вмешательства определялся в каждом случае индивидуально, совместно с неврологом. Операция проводилась под общим обезболиванием. Вид наркоза определяется анестезиологом. После операции в течение суток больной находился в палате интенсивной терапии, в последующем переводился в отделение. Количество томий на отдельных мышцах, сегментах конечностей и туловища определялось непосредственно хирургом, в зависимости от конкретной цели, но не более 40 микроразрезов за одну операцию.
Вторую группу составили 26 больных детским церебральным параличом, форма спастическая ди-плегия, прошедших стандартный курс санаторно-курортной реабилитации. Средний возраст больных в обеих группах составил 12,5±2,55 лет. Всем больным проводилось комплексное клиническое исследование по следующим показателям: ограничение объема движений в суставах разделялось на пять степеней (первая - 100 % объем активных и пассивных движений, вторая - ограничение объема движений от 0 % до 25 %, третья - ограничение объема движений от 26 % до 50 %, четвертая -ограничение объема движений от 51 % до 75 %, пятая - ограничение объема движений на 100 %); двигательная активность оценивалась по критериям классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)) [1; 3; 4; 6; 8; 11]; степень спастичности мышц оценивалась по шкале Эшу-орта. Оценка двигательной активности и устойчивости проводилась по шкале Тинетти, позволяющей измерять степень нарушения равновесия и двигательной активности пациента. При работе с субшкалой «Общая устойчивость» оценивается удержание равновесия с помощью или без помощи рук или вспомогательных средств, а также устойчивость при изменении положения тела. При работе с субшкалой «Походка» оценивается быстрота начала движений, наличие «пропульсий» и «ретропульсий», темп ходьбы, устойчивость при ходьбе, использование вспомогательных средств. А также использовалась шкала клинического наблюдения ходьбы. Шкала инвалидизации (Disability Assessment Scale (DAS) позволяла оценить степень
функционального нарушения гигиены пациента, одевания, положения конечности, а также боли.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Данные клинического обследования детей, включенных в исследование, показали высокий уровень спастичности мышц нижних конечностей, достигающий 3,88±0,33 баллов, что соответствовало ограничению движений в суставах конечностей - 3,76±0,43 степени. Уровень двигательной активности составил в среднем 4,84±0,36. Результаты тестирования пациентов по шкале двигательной активности и устойчивости Тинет-ти показали низкий уровень общей устойчивости, удержания равновесия только с помощью помощи рук или вспомогательных средств, а также не-
устойчивость при изменении положения тела -6,23±0,07. Походка характеризовалась нарушениями в начале движений, с наличием «пропуль-сий» и «ретропульсий», низким темпом ходьбы, неустойчивостью при ходьбе, с использованием вспомогательных средств - 4,13±0,27. Данные по тестированию по шкале клинического наблюдения ходьбы в среднем составил не более 6,25±0,42 баллов для двух конечностей. Шкала инвалидиза-ции (Disability Assessment Scale (DAS) - 2,87±0,17 баллов, что характеризовалось как выраженная степень функционального нарушения гигиены пациента, одевания, положения конечности, а также наличием болевого синдрома. Представленность различных видов контрактур в исследуемых группах представлена в таблице 1.
Таблица 1
Представленность различных видов контрактур в исследуемых группах
Исследуемые группы больных (n-53) Виды контрактур (абс., %)
Приводящие бедер Сгибательные бедер Сгибательные голеней Эквинусные стоп
32 (60,38 %) 14 (26,42 %) 12 (22,64 %) 46 (86,79 %)
Данные по клиническим результатам лечения больных ДЦП представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика клинических показателей у больных ДЦП (М±m)
Группы больных Степень спастичнос-ти, баллы Ограничение объема движений, баллы Уровень двигательной активности (по шкале GMFCS), баллы
Первая (n-27) 3,88±0,33** 3,06±0,27Д 3,76±0,43** 1,58±0,41ДД 4,84±0,36** 3,37±0,48Д
Вторая (n-26) 3,88±0,32* 3,55±0,21 3,76±0,43 3,62±0,49 4,85±0,36 4,64±0,48
Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после, достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: * - р <0,05; ** - р <0,01. Здесь и в таблице 2 достоверность отличий в группах между показателями первой и второй групп после лечения: Д - р <0,05, ДД - р <0,01.
Результаты тестирования пациентов по шкале двигательной активности и устойчивости Тинетти показали достоверное повышение уровня общей устойчивости в первой группе после проведенных фасциомиотомий до 4,83±0,15 (р <0,01), и достоверное отличие показателей после проведенных курсов реабилитации с соответствующими показателями пациентов второй группы (5,97±0,41 р <0,01). Удержание равновесия стало возможным у детей первой группы без помощи рук или вспомогательных средств, а также повысилась устойчивость при изменении положения тела. Также в первой группе были зафиксированы изменения в походке, повысилась устойчивость, темп ходьбы. Данные по тестированию по шкале клиническо-
го наблюдения ходьбы представлены в таблице 3. Полученные положительные результаты в двигательной активности детей отразились на показателях по шкале инвалидизации - 1,03±0,54 балла, (2,67±0,35, р <0,01).
ОБСУЖДЕНИЕ
Развитие двигательных навыков у детей, страдающих ДЦП, со спастическими парезами мышц происходит со значительной возрастной задержкой, что приводит к нарушению формирования всей костно-мышечной, суставной системы. Характерным является влияние на развитие двигательных навыков нередуцированных патологических рефлексов. С течением времени на их основе
2018, том 21, № 1
Таблица 3
Динамика показателей параметров ходьбы у больных первой группы
Параметр оценки ходьбы Определение Оценка
Положение колена в фазу опоры Нейтральная позиция 3,27±0,41**ДД
Рекурвация колена Умеренно: <5° 2,57±0,01**ДД
Начальный контакт стопы с опорой Пяткой 3,06±0,11**ДД
Очередность контакта отделов стопы с опорой в фазу опоры Периодически: опора на пятку/полную стопу 2,32±0,23**ДД
Время отрыва пятки от опоры Между 25-50 % времени опоры (несколько раньше нормы) 2,54±0,06**Д
Положение стопы в фазу опоры Вальгусное, нейтральное 1,87±0,54**ДД
Площадь опоры Увеличенная площадь опоры 2,17±0,72**ДД
Использование вспомогательных средств для ходьбы Без вспомогательных средств на расстоянии 10 м 3,34±0,71**ДД
Изменения, достигаемые с использованием вспомогательных средств для ходьбы Без изменений 1,23±0,41**ДД
Примечание: достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: * - р <0,05; ** - р <0,01. Здесь и в таблице 2 достоверность отличий в группах между показателями первой и второй групп после лечения: Д - р <0,05, ДД - р <0,01.
происходит формирование различных нейроор-топедических синдромов. Шейный симметричный тонический рефлекс является предшественником аддукторного, ректус- и трицепс-синдромов. Лабиринтный тонический рефлекс вызывает развитие аддукторного, гамстринг- и трицепс-синдромов. Отсутствие целенаправленной коррекции вышеперечисленных синдромов приводит к формированию контрактур в суставах нижних конечностей. При этом односуставные контрактуры провоцируют образование фиксированных ограничений движений в других суставах. Однако терапия спа-стичности не является самоцелью и должна преследовать четко очерченные цели в развитии новых функциональных возможностей ребенка. Наличие развившейся контрактуры является показанием к хирургическому лечению, а не учащению и/или увеличению доз ботулотоксина.
Хирургическое лечение ортопедических осложнений у больных ДЦП в санатории успешно используется с 60-х годов прошлого века. Разработанные оригинальные хирургические методы доказали свою эффективность. Закрытые миотомии в принципе не являются новым методом лечения и были описаны и разработаны в прошлом столетии [5; 7; 9; 10; 12]. В настоящее время они достаточно
широко применяются в терапии контрактур. Следует отметить, что одним из преимуществ данного метода является использование его у пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания с двойной гемиплегией, спастико-гиперкинетической формой, тяжело поддающихся традиционному лечению.
Согласно данным, представленным в таблице № 1, отмечается комбинирование ограничений движений в различных суставах конечностей, что подтверждает сложный биомеханический характер двигательных нарушений у пациентов с ДЦП.
После проведенной операции, длительность которой в среднем не превышала 30-40 минут, в отличие от стандартных методов удлинения, благодаря разработанной оригинальной методике объемы воздействия на мышечный аппарат значительно увеличивались, длительное нахождение в гипсовых повязках было исключено. Восстановление движений происходило значительно быстрее, так как не было необходимости в длительном периоде иммобилизации, перевязке ран. Дети в среднем на 3-4день приступали к проведению климато-, баль-неолечению по щадящей методике. Им проводился массаж, лечебная гимнастика. С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений опе-
рированным детям была показана иммобилизация конечности с помощью туторов, лонгет в течение полутора-двух недель. По выписке пассивно объем движений в пораженных сегментах конечностей был полным, были даны рекомендации по дальнейшему лечению ребенка.
Достоверно низкие показатели спастичности (таблица 2) во всех двух группах свидетельствуют об эффективности использования методов санаторно-курортного лечения в терапии данного патологического симптома. Более выраженная положительная динамика отмечена у пациентов после проведенных томий, что также отмечено и по показателям ограничений движений. Однако о функциональности метода свидетельствуют показатели по шкале СМБС8, которые достоверно выше в первой группе.
В результате проведенного комплексного курса реабилитации с включением малоинвазивного хирургического вмешательства произошли качественные изменения в ходьбе пациентов первой группы. Так как были устранены развившиеся ограничения движений в суставах конечностей, возрос объем пассивных и активных движений.
Таким образом, использование метода хирургического лечения в комплексной санаторно-курортной реабилитации позволяет добиться значительной положительной динамики в двигательном развитии ребенка. Следовательно, ортопедическая профилактика образования и рецидивирования контрактур значительно улучшает прогнозы развития больного ребенка. Для специалистов, входящих в «реабилитационный круг», важным является определение оптимального периода проведения оперативного лечения, которое позволит добиться максимального эффекта в двигательном развитии ребенка и последующей его социализации.
ВЫВОДЫ
1. Контрактуры в различных сегментах конечностей у больных ДЦП с формой спастическая ди-плегия, как следствие органического поражения ЦНС, являются одним из типичным проявлением данного заболевания.
2. Хирургическое лечение данной категории больных должно быть своевременным. Нельзя допускать развития грубых многосуставных контрактур и деформаций конечностей, так как последующее длительное лечение может протекать с неврологическими осложнениями.
3. Инвазивное воздействие на мышечно-су-хожильный аппарат конечностей должно носить селективный характер и, помимо устранения ограничений движений в суставах, стимулировать формирование двигательных навыков, расширять функциональные возможности пациентов с ДЦП.
4. Предложенный метод закрытых селективных фасциофибромиотомий на мышечно-сухожиль-ном аппарате нижних конечностей в комплексе санаторно-курортных реабилитационных мероприятий позволяет добиться достоверно выраженной положительной динамики как в нейроортопе-дическом статусе ребенка, так и его двигательном развитии.
5. Улучшение двигательных возможностей больных ДЦП с формой спастическая диплегия оказывает влияние на степень социализации ребенка и снижение уровня его инвалидизации.
Финансирование. Финансовой поддержки не было.
ЛИТЕРАТУРА
1. Barrett R. S., Barber L. Impaired muscle growth in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2013;55(3):202.
2. Damiano D. L., Alter K. E., Chambers H. New Clinical and Research Trends in Lower Extremity Management for Ambulatory Children with cerebral Palsy. Phys MedRehabilClin N Am. 2009;20(3):469-91.
3. Godwin E. M., Spero C. R., Nof L., Rosenthal R. R., Echternach J. L. The gross motor function classification system for cerebral palsy and singleevent multilevel surgery: is there a relationship between level of function and intervention over time? J PediatrOrthop. 2009;29(8):910-15.
4. Hurley D. S., Sukal-Moulton T., Msall M. E., Gaebler-Spira D., Krosschell K. J., Dewald J. P. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States. J Child Neurol.2011;26:1534-41.
5. Panteliadis C. P. Classification// In Cerebral Palsy: Principles and Management. Eds. C. P. Panteliadis, H. M. Strassburg.-StuuugartThieme, 2004.
6. «Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review)». Journal American Academy of Neurology. 2010;74:336-43.
7. Read F. A., Boyd R. N., Barber L. A. Longitudinal assessment of gait quality in children with bilateral cerebral palsy following repeated lower limb intramuscular Botulinum toxin-A injections. Res Dev Disabil. 2017 Jul 20;68:35-41
8. Rodda J. M., Graham H. K., Nattrass G. R., Galea M. P., Baker R., Wolfe R. Correction of severe crouch gait in patients with spastic diplegia with use of multilevel orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(12):2653-64.
9. Russel D. J., Rosenbaum P. L., Gross Motor Function Measure ( GMFM-66 and GMFM-88). Users Manual. London: Mac Keith Press. 2013:70.
10. Saraph V., Zwick M., Zwick G., Steinwender C., Steinwender G., Linhart W. Multilevel surgery in spastic diplegia: evaluation by physical examination
2018, tom 21, № 1
and gait analysis in 25 children. J PediatrOrthop. 2002;22:150-57.
11. Svehlik M., Steinwender G., Kraus T., Saraph V., Lehmann T., Linhart W. E., Zwick E. B. The influence of age at single-event multilevel surgery on outcome in children with cerebral palsy who walk with flexed knee gait. DevMedChildNeurol. 2011;53(8):730-35.
12. The relationship between spasticity and muscle volume of the knee extensors in children with cerebral palsy / S. R. Pierce, L. A. Prosser, S. C. Lee, R. T. Lauer. Pediatr Phys Ther. 2012; 24(2):177-81.
REFERENCES
1. Barrett R. S., Barber L. Impaired muscle growth in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2013;55(3):202.
2. Damiano D. L., Alter K. E., Chambers H. New Clinical and Research Trends in Lower Extremity Management for Ambulatory Children with cerebral Palsy. Phys MedRehabilClin N Am. 2009;20(3):469-91.
3. Godwin E. M., Spero C. R., Nof L., Rosenthal R. R., Echternach J. L. The gross motor function classification system for cerebral palsy and singleevent multilevel surgery: is there a relationship between level of function and intervention over time? J PediatrOrthop. 2009;29(8):910-15.
4. Hurley D. S., Sukal-Moulton T., Msall M. E., Gaebler-Spira D., Krosschell K. J., Dewald J. P. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States. J Child Neurol.2011;26:1534-41.
5. Panteliadis C. P. Classification// In Cerebral Palsy: Principles and Management. Eds. C. P.
Panteliadis, H. M. Strassburg.-StuuugartThieme, 2004.
6. «Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review)». Journal American Academy of Neurology. 2010;74:336-43.
7. Read F. A., Boyd R. N., Barber L. A. Longitudinal assessment of gait quality in children with bilateral cerebral palsy following repeated lower limb intramuscular Botulinum toxin-A injections. Res Dev Disabil. 2017 Jul 20;68:35-41
8. Rodda J. M., Graham H. K., Nattrass G. R., Galea M. P., Baker R., Wolfe R. Correction of severe crouch gait in patients with spastic diplegia with use of multilevel orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(12):2653-64.
9. Russel D. J., Rosenbaum P. L., Gross Motor Function Measure ( GMFM-66 and GMFM-88). Users Manual. London: Mac Keith Press. 2013:70.
10. Saraph V., Zwick M., Zwick G., Steinwender C., Steinwender G., Linhart W. Multilevel surgery in spastic diplegia: evaluation by physical examination and gait analysis in 25 children. J PediatrOrthop. 2002;22:150-57.
11. Svehlik M., Steinwender G., Kraus T., Saraph V., Lehmann T., Linhart W. E., Zwick E. B. The influence of age at single-event multilevel surgery on outcome in children with cerebral palsy who walk with flexed knee gait. DevMedChildNeurol. 2011;53(8):730-35.
12. The relationship between spasticity and muscle volume of the knee extensors in children with cerebral palsy / S. R. Pierce, L. A. Prosser, S. C. Lee, R. T. Lauer. Pediatr Phys Ther. 2012; 24(2):177-81.
