CC BY
62
e
Динамика устойчивости к антибиотикам и частота выделения стафилококков и энтерококков у больных отделений реконструктивной хирургии
Н. С. БОГОМОЛОВА, Л. В. БОЛЬШАКОВ, С. М. КУЗНЕЦОВА, Т. Д. ОРЕШКИНА
Российский научный центр хирургии имени акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва
Antibiotic Resistance Dynamics and Isolation Rate of Staphylococci and Enterococci from Patients of Reconstructive Surgery Units
N. S. BOGOMOLOVA, L. V. BOLSHAKOV, S. M. KUZNETSOVA, T. D. ORESHKINA
B. V. Petrovsky Russian Scientific Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Проанализирована динамика высеваемости стафилококков и энтерококков из клинического материала и их чувствительности к антибиотикам за 5-летний период (2005—2009 гг.). В исследование были включены 5990 штаммов, среди них: 1250 — Staphylococcus aureus, 3268 — S.epidermidis, 1005 — Enterococcus faecalis и 467 — E.faecium. Установлено, что в последние 2—3 года грамположительные инфекции стали преобладающими, при этом эпидермальные стафилококки нозокомиального происхождения всё более вытесняют S.aureus: в 2009 г. соотношение между S.epidermidis и S.aureus составило 3,3 раза. Отмечен выраженный рост высеваемости E.faecalis (в 3,5 раза), а соотношение между E.faecalis и E.faecium в 2009 г. составило 4,3. Проведён анализ состава микрофлоры в зависимости от источника выделения и оценка её клинической значимости. Изучение чувствительности к антибиотикам показало, что оксациллин имеет свою определённую «нишу», а в качестве препаратов выбора могут рассматриваться антибиотики, активные в отношении резистентной грамполо-жительной кокковой микрофлоры — рифампицин, фузидиевая кислота, фторхинолоны (моксифлоксацин), цефокситин, а также амоксициллин/клавуланат (в случаях инфекций, обусловленных E.faecalis). При нозокомиальных инфекциях при подозрении или подтверждении этиологической роли MRSA или VRE обязательным компонентом комбинированной терапии должны быть максимально активные антибиотики, среди них — ванкомицин или линезолид.
Ключевые слова: хирургические инфекции, стафилококки, энтерококки, высеваемость, чувствительность к антибиотикам.
-Q-
The dynamics of Isolation of staphylococci and enterococci from clinical material of patients and their antibiotic susceptibility within a 5-year period (2005—2009) was analysed. 5990 isolates were tested: 1250 isolates of Staphylococcus aureus, 3268 isolates of S.epidermidis, 1005 isolates of Enterococcus faecalis and 467 isolates of E.faecium. Grampositive infections were shown to be prevailing within the last 2—3 years, the nosocomial epidermal staphylococci more and more replacing S.aureus (the ratio of S.epidermidis and S.aureus in 2009 was 3.3). The isolation rate of E.faecalis significantly increased (by 3.5 times) and the ratio of E.faecalis and E.faecium in 2009 was 4.3. The microflora composition with respect to the isolation source was analysed and its clinical significance was estimated. The study of the antibiotic susceptibility showed that oxacillin had its own specific niche, while antibiotics active against resistant grampositive cocci, such as rifampicin, fusidic acid, fluoroquinolones (moxifloxacin), cefoxitin, as well as amoxicillin/clavulane in infections due to E.faecalis, might be considered as the drugs of choice. In the treatment of nosocomial infections, when the etiological role of MRSA or VRE is suspected or confirmed, the complex therapy should obligatory include the most active antibiotics (vancomycin or linezolid among them).
Key words: surgical infections, staphylococci, enterococci, isolation, antibiotic susceptibility.
Введение
В этиологической структуре инфекционных осложнений у хирургических больныгх в последние годы существенно возросло значение грамположи-тельныгх микроорганизмов, ведущая роль среди которыж отводится стафилококкам — Staphylococcus aureus и коагулазонегативным стафилококкам — S.epidermidis, S.saprophyticus, а также энтерококкам
© Коллектив авторов, 2011
Адрес для корреспонденции:
Светлана Максимовна Кузнецова E-mail: [email protected]
— Enterococcus faecalis и E.faecium. При этом нельзя не отметить, что около четверти здоровыж людей являются бессимптомными носителями стафилококков и вызванные ими инфекции имеют, как правило, эндогенное происхождение.
Наибольшее клиническое значение в ряду стафилококков имеет золотистый стафилококк, выделение которого из клинического материала больных практически всегда свидетельствует о его этиологической значимости. Staphylococcus aureus относится к ведущим возбудителям госпитальных инфекций практически любой локализации, но
-е-
e
наиболее значима его роль при инфекциях кожи и мягких тканей (ИКМТ), нозокомиальной пневмонии, особенно связанной с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ), и инфекционном эндокардите. Он один из наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе связанных с оказанием медицинской помощи, в частности при катетер-ассоциирован-ных инфекциях кровотока (КАИК).
S.epidermidis обнаруживают на всех кожных покровах, он играет важную роль в колонизационной резистентности. В основе его патогенности при хирургических вмешательствах лежит способность образовывать биоплёнки на поверхности имплантатов и внутрисосудистых устройств. Коа-гулазонегативные стафилококки (CNS) и энтерококки доминируют при интраабдоминальных инфекциях, КАИК, инфекционном эндокардите, диализном перитоните, инфекциях мочевышодя-щих путей и проч.
Основная проблема антибактериальной терапии грамположительных инфекций связана с тем, что возбудители этих инфекций, особенно госпитальные штаммы, часто характеризуются полирезистентностью и в первую очередь — резистентностью к беталактамным антибиотикам. Наиболее распространёнными полирезистентны-ми грамположительными микроорганизмами являются метициллинорезистентные S.aureus (MRSA) и метицициллинорезистентные коагула-зонегативные стафилококки (MRCNS), характеризующиеся перекрестной устойчивостью ко всем современным беталактамным антибиотикам
— пенициллинам и цефалоспоринам (кроме ан-ти-MRSA цефемов, в частности цефтобипрола), в том числе ингибиторозащищённым, к карбапене-мам (кроме эртапенема), а также ассоциированной устойчивостью ко многим другим группам антибактериальныгх препаратов — аминогликози-дам, макролидам, линкозамидам, тетрациклинам и фторхинолонам первыгх поколений. Как правило, колонизация пациентов MRSA и MRCNS-штаммами происходит в период пребышания в стационарах и других медицинских учреждениях, хотя встречается и определённый (в последние годы также повышающийся) процент этих штаммов внебольничного происхождения.
Проблема антибиотикорезистентности грамположительных кокковых микроорганизмов — возбудителей нозокомиальных инфекций (НИ) особенно актуальна для ОРИТ и хирургических отделений стационаров. По данным исследования EPIC, в котором принимали участие 1500 ОРИТ из 17 европейских стран, более чем у 40% пациентов ОРИТ быши диагностированы признаки инфекции, имевшей нозокомиальное происхождение [1]. В целом, частота возникновения НИ в ОРИТ в 5—10 раз выше по сравнению с другими отделени-
ями и в среднем составляет около 20% [2], что непосредственно связано с тяжестью состояния больных, длительностью нахождения в ОРИТ и применением у них массивной терапии препаратами широкого спектра действия, оказывающими селективное давление и на полезную микрофлору.
В Великобритании и США выпущен целый ряд руководств по профилактике и лечению инфекций, вызванных MRSA в стационарах. По данным международных исследований, средняя частота выделения MRSA, например в ОРИТ, колеблется в пределах 40—50%. По данным Национальной системы по наблюдению за нозокомиальными инфекциями (National Nosocomial Infections Surveillance System — NNISS), доля инфекций у пациентов ОРИТ, вызванных MRSA, составила в 1999 г. более 50%, а в 2003 г — 59,5% (цит. по [3]).
Близкие цифры приводятся и по стационарам России. Так, по результатам многоцентрового исследования [4], распространённость MRSA в российских ОРИТ выросла с 33,4% в 2001—2002 гг. до 54,4% в 2007 г. В 2008 г. опубликованы данные многоцентрового исследования, в которое быши включены 32 ОРИТ 20 городов России. Полученные в этом исследовании данные показали существенное увеличение распространённости штаммов MRSA с 33,3 до 49,9% за период 2002—2008 гг. [5].
В 90-е годы прошлого столетия широкое распространение, особенно в ОРИТ США, получили штаммы энтерококков, устойчивые к ванкоми-цину (VRE). Распространённость штаммов VRE, выщеленных у стационарныгх больных, в период с 1990 по 1997 гг. увеличилась с 1 до 15%. По данным NNISS, среди всех штаммов энтерококков, выщеленных у пациентов ОРИТ, 25% составили штаммы VRE, а в 2003 г. данныш показатель достигал 28,5% (цит. по [3]). Частота VRE в ОРИТ европейских стран существенно ниже (2—3%). В России в последние годы также появились сообщения о единичных случаях выделения VRE-штаммов у госпитализированных больных, хотя судить о реальном распространении VRE-штаммов затруднительно из-за сложностей детекции этого вида устойчивости рутинными методами.
В целом, отмечается выраженная тенденция, с некоторыми колебаниями по разным регионам и стационарам, повышения роли грамположительных кокковых микроорганизмов в развитии нозокомиальных инфекций, характеризующихся перекрестной и ассоциированной резистентностью к большинству современный широко исполь-зуемыгх антибиотиков.
В течение последнего 10-летия российские клиники принимали участие как в международных исследованиях антибиотикорезистентности (NPRS1, MYSTIC 2, Micromax 3 и др.), так и в национальных многоцентровых исследованиях
Є
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ Таблица 1. Частота выделения S.auгeus из различного клинического материала в 2005—2009 гг. (в абс. числах)
Материал для исследования 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Раневое отделяемое 71 61 46 38 70
Слизистая носа 52 50 43 19 40
Моча 13 20 18 22 36
Слизистая зева 23 26 27 15 31
Мокрота 19 15 14 3 18
Кровь 3 7 10 18 24
Слизистая трахеи 19 17 3 4 10
Т-образная трубка 33 118 49 38 8
Бронхиальный лаваж 5 4 9 4 7
Центральный венозный катетер 4 — 2 2 4
Плевральная жидкость 2 — — 1 3
Отделяемое по дренажам — 1 1 — 3
Прочее 7 13 6 17 4
Всего 251 332 228 181 258
(«СТЕНТ»4, «РЕЗОРТ»5, «РЕВАНШ»6), объектом которых были нозокомиальные штаммы Staphylococcus aureus и Enterococcus spp., выщелен-ные в ОРИТ России [6,7]. Полученные в исследовании «РЕВАНШ» данные показали, что НИ в российских ОРИТ наиболее часто вызывают представители Enterobacteriaceae (34,5%), Pseudomonas aeruginosa (27,3%), S.aureus (18,8%) и Acinetobacter spp. (20,4%); энтерококки были выще-лены у 5,7% больныгх [8]. По результатам зарубежных исследований, на долю грамотрицательных бактерий приходилось около 60% всех НИ, грам-положительных — 30—35% и грибов — 5—10% [9].
Проведённый нами ранее ретроспективный анализ этиологической структуры инфекционновоспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больныгх в отделениях реконструктивной хирургии показал, что в течение 5-летнего периода наблюдения отмечалась отчётливо выраженная смена преобладающих возбудителей, выделяемых из клинического материала [10]. Так, если в 2005—2007 гг. наблюдалось преобладание представителей семейства Enterobacteriaceae, удельный вес которых колебался в пределах 41,8—49,4%, то к 2008—2009 гг. он снизился в
1,5—2 раза, составляя 24,5%. Противоположная картина просматривалась в отношении грампо-ложительных кокковых микроорганизмов: в 2005—2007 гг. их удельныш вес колебался в пределах 19,3 — 22,8%, а в 2008—2009 гг. он повысился в 2 раза и более, составив 46,8—53,9% [10].
В задачу настоящего исследования входило проследить ситуацию в Российском научном центре хирургии им. Б. В. Петровского (РНЦХ), касающуюся динамики частоты выделения нозокомиальных штаммов стафилококков и энтерококков и изменения их чувствительности к антибиотикам за 5-летний период наблюдения.
Материал и методы
В исследование были включены 5990 свежевыделенных штаммов стафилококков и энтерококков, которые были получены от пациентов, находившихся на лечении в РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН в период 2005-2009 гг. В состав
изученных микроорганизмов вошло 1250 штаммов Staphylococcus aureus, 3268 — Staphylococcus epidermidis, 1005 — Enterococcus faecalis и 467 — Enterococcus faecium.
Материалом для исследования служили кровь, моча, раневое отделяемое, тканевые биоптаты, смывы со слизистой носа, зева, трахеи, бронхов и внутрисосудистых устройств, а также плевральная жидкость и отделяемое по дренажам.
Материал от больных засевали на кровяной агар, среду Эндо, сахарный бульон и среду Сабуро. Выделение чистых культур проводилось рутинными методами по общепринятой схеме [11, 12].
Идентификацию стафилококков проводили путем изучения морфологических и фенотипических характеристик: морфологии колоний, окраски по Граму, характера роста на агаре с маннито-лом, наличия способности к плазмокоагуляции и лецитиназной активности, чувствительности к новобиоцину. Для идентификации энтерококков определяли каталазу, ставили PYRA test (Pliva-Lachema Diagnostika,Чехия) с последующим высевом на энтеро-кокковый агар (HiMedia, Индия). Дальнейшую идентификацию проводили с помощью тест-систем STAPHYtest16 и EN-COCCUStest (Pliva-Lachema Diagnostika,Чехия).
Определение чувствительности к антибиотикам и контроль качества проводили на агаре Мюллера-Хинтон (Becton Dickinson, США) с использованием метода серийных разведений, при микробной нагрузке 0,5 McFarland (конечная концентрация 1—2x10’ клеток). Применялись диски с антибиотиками производства фирмы BBL Becton Dickinson (США). Инокулированные чашки инкубировали при 35° в атмосферных условиях в течение 24 часов. Контроль качества определения чувствительности проводили с использованием штаммов S.aureus ATCC 29213 и E.faecalis ATCC 29212.
Обработку полученных результатов осуществляли с использованием компьютерных программ «Микроб-2» и «Микроб-Автомат». Тестирование чувствительности микроорганизмов проводили в соответствии с рекомендациями CLSI, 2008 [13] и Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04.2004).
Результаты и обсуждение
Высеваемость стафилококков и энтерококков.
Анализ высеваемости из клинического материала штаммов S.aureus показал, что в исследуемый период частота выщеления их по годам существенно не различалась, оставаясь в пределах 230—250 штаммов с некоторым повышением в 2006 г. и снижением в 2008 г. (табл. 1). Что касается штаммов S.epidermidis, то в анализируемый период этот показатель увеличился с 547 до 859 штаммов в год, т. е. в 1,6 раза. При этом наблюдалось изменение соот-
Є
Таблица 2. Частота выделения Б.ер^бегтв'к из различного клинического материала в 2005—2009 гг. (в абс. числах)
Материал для исследования 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Раневое отделяемое 71 69 81 72 118
Слизистая носа 134 140 145 88 138
Моча 170 227 220 318 378
Слизистая зева 44 32 52 13 23
Мокрота 6 13 12 2 13
Кровь 17 28 25 31 58
Слизистая трахеи 31 24 25 32 54
Т-образная трубка 17 21 16 8 3
Бронхиальный лаваж 5 5 5 4 2
Центральный венозный катетер 11 5 18 19 34
Плевральная жидкость 5 — 1 1 5
Отделяемое по дренажам 5 4 9 1 2
Прочее 31 30 34 32 31
Всего 547 598 643 621 859
Таблица 3. Частота выделения Е^авсаНБ из различного клинического материала в 2005—2009 гг. (в абс. числах)
Материал для исследования 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Моча 58 60 119 96 238
Раневое отделяемое 11 37 43 26 33
Слизистая трахеи 13 15 11 13 30
Слизистая зева 5 5 12 5 15
Центральный венозный катетер 3 2 1 3 7
Кровь — 2 11 4 12
Мокрота 1 4 5 2 6
Отделяемое по дренажам 4 6 3 — 6
Бронхиальный лаваж 2 8 1 — 4
Катетер 1 1 — — 3
Т-образная трубка 2 — 2 3 —
Прочее 5 9 11 11 15
Всего 105 149 219 163 369
Таблица 4. Частота выделения Е^аваит из различного клинического материала в 2005—2009 гг. (в абс. числах)
-е-
Материал для исследования 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Моча 37 49 66 42 45
Раневое отделяемое 9 10 7 15 12
Слизистая трахеи 18 21 14 8 17
Слизистая зева 4 1 1 1 1
Центральный венозный катетер 1 — — 2 2
Кровь 5 6 4 1 1
Мокрота 3 — 1 1 —
Отделяемое по дренажам 1 5 7 5 1
Бронхиальный лаваж 2 — — 1 2
Катетер 1 1 1 — —
Т-образная трубка — 2 — — —
Прочее 4 3 3 19 4
Всего 85 98 104 95 85
ношения между Б.ер1йегт1й1$ и З.аигет, которое в 2009 г. составило 3,3 раза (табл. 2).
Что касается высеваемости Е./аееа^, то прослеживается чётко выфаженный рост частоты высеваемости этого микроорганизма из клинического материала, особенно в 2009 г.: если в 2005 г. этот показатель составлял 105 штаммов, то в 2009 г. он быш выше в 3,5 раза (табл. 3). Количество высевае-мыж Е./аеешт колебалось в пределах 65—98 штаммов в год с некоторым ростом в 2007 г. (табл. 4). Количественное соотношение Е./аееаШ к Е./аеа-ит в 2009 г. составляло 4,3 раза.
Анализ высеваемости грамположительной кокковой микрофлоры, которая выщелялась из
различного клинического материала больных в период 2005—2009 гг., показал, что Б.аигет наиболее часто высевался из раневого отделяемого и со слизистых оболочек больных, в том числе из Т-образной трубки, а для З.ер1йегт1й1$ основным источником выщеления являлась моча. При этом, если выщеление Б.аигет из мочи оценивалось в подавляющем большинстве случаев как выявление возбудителя инфекционного осложнения, независимо от концентрации КОЕ в 1 мл мочи, то в случае обнаружения З.ер1йегт1й1$ диагноз бактериурии ставился, исходя из количественной оценки обсе-менённости мочи, а именно при 104—105 КОЕ/мл мочи и выше. Исключение составляли случаи вы-
О
сева из мочи больныгх отделений трансплантации почки, у которыж само обнаружение в моче роста культуры стафилококка расценивалось как бакте-риурия, что требовало проведения антибактериальной терапии.
Анализ высеваемости грамположительной микрофлоры из внутрисосудистых устройств, в частности из центрального венозного катетера (ЦБК), показал чётко выраженное увеличение (в 2—3 раза) этого показателя для 8.ер1йегт1й1$ и Е./аесаШ в 2008—2009 гг. Известно, что при катетеризации центральных вен возможно развитие осложнений, в том числе гнойно-воспалитель-ныж, которые могут привести к летальному исходу. По данным, опубликованным в литературе, на долю ангиогенныж инфекций, связанныж с катетеризацией центральныж вен, приходится от 3 до 8% случаев нозокомиальныж инфекций в ОРИТ [14], при этом атрибутивная летальность колеблется в пределах 19—35% [15].
Б патогенезе КАИК лежит формирование на внутренней или наружной поверхности катетера микробной биоплёнки, состав которой и чувствительность к антибиотикам за последние два десятилетия существенно изменились. Так, согласно данным NN188 (США), в этиоструктуре КАИК удельный вес грамположительныж микроорганизмов повысился с 42 до 64,%, при этом наиболее частой причиной инфекции являлись ко-агулазоотрицательные стафилококки — в 37,3% случаев, Б.аигет встречался в 12,6%, а энтерококки — в 13,5% случаев [16]. По нашим данным, за 5-летний период наблюдения соотношение между 4 изученными видами грамположительныж кокковых микроорганизмов, выделяемых из ЦБК, в целом бышо следующим: наиболее часто высевались Б.ер1йегт1й1$ (72,5%) и Е./аесаШ (13,3%), а доля Б.аигети Е./аестт составляла соответственно 10 и 4,1%.
Быявление этиологии КАИК является очень важным элементом антибиотикотерапии. Если инфекционный процесс вызван коагулазонега-тивным стафилококком, то во многих случаях бывает достаточным проведение консервативной терапии, при которой препаратами выбора в большинстве случаев являются ванкомицин, ли-незолид, рифампицин или даптомицин, наиболее эффективные при МЯ-стафилококковой инфекции. Не менее важной является своевременность диагностики МЯ8А-инфекции, поскольку наличие этого возбудителя оказывает существенное влияние на течение заболевания, степень его тяжести (согласно результатам метаанализа [17], при МЯ8А-инфекции почти в 2 раза выше риск летального исхода) и себестоимость лечения [18].
При грамположительной бактериемии на долю З.ер1йегт1й1$ приходилось 55,4% высевов, на долю Б.аигет — 23,2%. Обращает на себя внима-
ние нарастание частоты выщеления стафилококков из крови в 2008 и 2009 гг. по сравнению с 2005 и 2006 гг.: в случае Б.аигет — 18 и 24 штамма против 3 и 7 штаммов соответственно, и особенно отчетливо это прослеживалось в случае Б.ер1йег-т1й1$: 31 и 58 штаммов против 17 и 28 штаммов (см. табл. 1 и 2).
Необходимо заметить, что в течение исследуемого 5-летнего периода коечный фонд Центра оставался на одном уровне (в пределах 400 коек), а контингент профильныж пациентов, госпитали-зируемыж, как правило, в плановом порядке, быш близким. Количество больных с клинической картиной стафилококкового сепсиса нозокомиального происхождения колебалось незначительно и было в пределах 10,5—11,0% случаев от количества оперируемыж больныж за год. Б то же время количество случаев бессимптомной стафилококковой бактериемии увеличилось за два последних года в 2—2,5 раза, с наибольшим вкладом в этио-структуру бактериемий штаммов З.ер1йегт1й1$.
Очевидно, что подавляющее большинство случаев с выявлением стафилококков в циркулирующей крови больныж могло быть отнесено либо к транзиторной бактериемии (связанной с инструментальным осмотром), либо к постоянной (или продолжительной) бактериемии у кардиохирургических больных с инфицированными клапанами сердца, а у ряда больных отмечалась периодическая бактериемия, связанная с периодическими манипуляциями в области хронических очагов инфекции (в частности у больных с ятрогенными инфекционно-воспалительными осложнениями в области трахеи и пищевода [19] и др.). Истинный же сепсис, обусловленный грамположительной кокковой микрофлорой, в большинстве случаев 8.ер1йегт1сИ$, как осложнение основного заболевания с вовлечением очага инфекции, сопровождающийся генерализованным воспалением и полиорганной недостаточностью, быш верифицирован и колебался в течение анализируемого 5-летнего периода у 7—25 больныж в год с определенной тенденцией к его росту за два последних года.
Основными источниками выделения энтерококков за анализируемый период являлись моча, слизистая трахеи, раневое отделяемое в послеоперационный период (в основном по дренажам при абдоминальных инфекциях) и ЦБК (см. табл. 3 и 4). Прослеживалось 2—4-кратное повышение показателя высеваемости штаммов Е./ае-саШ, которое в значительной степени коррелировало с обсеменением слизистыж, что позволяет говорить об их нозокомиальном происхождении. Что касается штаммов Е./аестт, то высеваемосты этого микроба из сходного клинического материала оставалась на одинаковом уровне с небольшими колебаниями.
Є
Таблица 5. Чувствительность (в %) к антибактериальным препаратам клинических штаммов Staphylococcus aureus в 2005—2009 гг.
Антибиотик 2GG5 г. 2GG6 г. 2GG7 г. 2GG8 г. 2GG9 г.
n=155 n=211 n=165 n=134 n=145
Линезолид 99,3 100,0 100,0 99,2 100,0
Ванкомицин 100,0 99,5 99,4 97,0 99,3
Фузидиевая кислота 99,3 95,0 99,4 93,9 96,5
Рифампицин 87,4 82,4 92,9 96,2 86,2
Моксифлоксацин — 76,6 87,7 86,6 86,0
Левофлоксацин 68,8 67,9 80,9 76,7 75,2
Гентамицин 69,3 59,7 71,0 76,7 67,8
Оксациллин 53,5 63,0 70,9 74,8 70,6
Цефокситин — — 78,4 80,8 71,8
Эритромицин 42,9 44,8 57,2 60,3 59,3
Азитромицин 47,2 47,8 58,3 62,2 60,4
Доксициклин 49,1 54,8 67,9 66,9 64,8
Таблица 6. Чувствительность (в %) к антибактериальным препаратам клинических штаммов Staphylococcus epider-
midis в 2005—2009 гг.
Антибиотик 2GG5 г. 2GG6 г. 2GG7 г. 2GG8 г. 2GG9 г.
n=241 n=269 n=289 n=175 n=237
Линезолид 99,5 100,0 99,6 98,8 96,6
Ванкомицин 99,1 99,2 99,2 98,8 100,0
Фузидиевая кислота 92,9 89,6 87,9 78,0 81,8
Рифампицин 90,0 89,2 86,2 84,2 76,9
Моксифлоксацин — 78,7 76,8 82,6 71,3
Левофлоксацин 55,6 41,0 59,9 51,4 40,7
Гентамицин 46,9 23,8 25,0 30,9 24,2
Оксациллин 34,6 26,4 28,5 40,2 30,0
Цефокситин — — 28,4 38,3 30,7
Эритромицин 22,4 19,0 20,0 19,8 11,0
Азитромицин 23,3 18,9 19,6 19,5 10,5
Доксициклин 16,1 13,8 20,7 25,4 19,6
Б случаях бактериемий энтерококки занимали 3—4-е место — после стафилококков, энтеробактерий и неферментирующих грамотрицатель-ных бактерий [10]. На долю бактериемий, обусловленных Е./аесаШ, приходилось 10,9%, на долю выгзванныж Е./аестт — 6,4% штаммов.
Оценить клиническую значимость энтерококков бышо довольно затруднительно из-за частого выщеления их в ассоциациях с другими возбудителями, особенно при абдоминальных инфекциях и инфекциях кожи и мягких тканей нозокомиального происхождения. Из литературы известно, что наиболее убедительно патогенетическая роль энтерококков показана в случаях эндокардитов, при которыж на долю этих возбудителей приходится 5— 15% случаев [20]. Роль энтерококков в абдоминальных инфекциях изучена в последние годы довольно подробно. Энтерококки обнаруживают в основном при послеоперационных перитонитах, что рассматривается как достоверный предиктор повышенного риска летального исхода при вторичных перитонитах [21]. Колонизация госпитальными штаммами энтерококков, обладающих факторами вирулентности, происходит во время диагностических процедур с применением медицинских приборов и оборудования. И если вскоре после этого применяется антибиотикотерапия, то под её селективным давлением из кишечника элиминируется обыганая
чувствителыная микрофлора и у иммунокомпроме-тированныж болыныж на фоне иммуносупрессии (в частности у болыных с трансплантированными органами и тканями) возможно развитие клинических симптомов гнойно-воспалителыного процесса энтерококковой природы.
Чувствительность к антибиотикам. При анализе чувствителыности золотистых стафилококков к антибиотикам бышо выявлено важное обстоятелы-ство: в анализируемым период уделыный вес чув-ствителыных к оксациллину штаммов увеличился с 53,5 - 63% в 2005-2006 гг. до 70,6 - 74,8% - в 2008—2009 гг. (табл. 5). Что касается эпидермалы-ныж стафилококков, то подобного явления не на-блюдалосы, а доля чувствителыныж к оксациллину штаммов З.грійггтійіз не превышала 40%, при определённой вариабелыности этого показателя (в пределах 28—40%) в разные годы (табл. 6).
Близкими цифрами характеризоваласы чувст-вителыносты штаммов Б.аыгвт к цефокситину, эритромицину, азитромицину и доксициклину: за анализируемый период увеличиласы доля чувствителыныж к ним штаммов в 1,2—1,4 раза, достигая 70—80% для цефокситина и 60—67% для осталыныж трёх антибиотиков. Показатели чувствителыности к гентамицину при некоторой вариабелыности сохранялисы на уровне 60—75% чувствителыныж штаммов.
О
Таблица 7. Чувствительность (в %) к антибактериальным препаратам клинических штаммов Е^егососсивБрр. в 2005 -2009 гг.
Антибиотик 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Е./аесаШ Г- 40 II 3 и=105 и=125 7 7 = 3 и=104
Линезолид 100,0 96,0 93,2 82,2 91,0
Ванкомицин 95,5 95,9 77,7 61,8 80,4
Амоксициллин/клавуланат 100 95,2 92,5 91,8 95,9
Ампициллин 93,8 88,3 79,2 77,3 90,1
Хлорамфеникол 59,7 42,9 35,6 17,6 20,4
Моксифлоксацин — 38,2 33,6 35,1 34,0
Левофлоксацин 12,2 20,2 27,3 16,9 23,0
Эритромицин 0 4,9 5,3 0 0
Азитромицин 0 4,9 0 0 0
Е./аесшт и=43 и=60 7 6 = 3 и=40 и=49
Линезолид 97,7 98,0 98,2 89,2 100,0
Ванкомицин 97,6 98,0 98,2 81,6 93,5
Амоксициллин/клавуланат 0 9,3 12,5 10,0 2,1
Ампициллин 0 0 0 0 0
Хлорамфеникол 65,3 43,3 65,7 12,5 34,0
Моксифлоксацин — 0 5,3 2,9 6,1
Левофлоксацин 0 0 5,2 0 2,1
Эритромицин 0 4,0 0 0 0
Азитромицин 0 0 0 0 0
Что касается Б.ер1йегт1й1$, то количество штаммов, чувствительных к эритромицину, азит-ромицину и доксициклину, колебалось в пределах 11,0—23% с некоторыми отклонениями в разные годы (см. табл. 6).
Наибольшую чувствительность выделенные штаммы Б.аигет проявляли к линезолиду (99,2—100% чувствительных штаммов), ванко-мицину (97,0—100%), фузидиевой кислоте (95,0—99,4%) и рифампицину (82,4—92,9%). Близкими показателями характеризовались и штаммы З.ер1йегт1й1$, однако в 2008 и 2009 гг. отмечалось уменьшение доли штаммов, чувствительных к фузидиевой кислоте (78,0 и 81,8%) и рифампицину (84,2 и 76,9% соответственно).
При оценке чувствительности стафилококков к фторхинолонам — моксифлоксацину и лево-флоксацину было установлено большее количество чувствительных штаммов к моксифлоксацину по сравнению с левофлоксацином: 86% против 75,2% — среди Б.аигеш и 71,3% против 40,7% — среди З.ер1йегт1й1$. Какой-либо чёткой тенденции в изменении чувствительности по годам не прослеживалось.
Все штаммы Б.аигет, устойчивые к оксацил-лину (МЯ8А-штаммы), характеризовались перекрестной устойчивостью к цефокситину и ассоциированной устойчивостью к эритромицину, азитромицину и доксициклину.
Необходимо отметить, что, как сообщается исследователями разных стран, появились гете-рочувствительные к ванкомицину штаммы стафилококков, так называемые гетероУ^А (ЬУ^А) штаммы, которые не выявляются при рутинном диско-диффузионном методе определения чувствительности к ванкомицину, с чем связано изменение критериев чувствительности стафилокок-
ков к ванкомицину: при МПК < 2 мкг/мл — чувствительные, при МПК 4—8 мкг/мл — промежуточные, при МПК > 16 мкг/мл — устойчивые.
Изучение чувствительности к антибиотикам энтерококков показало, что среди штаммов Е./аесаШ наиболее высокая чувствительность наблюдалась к амоксициллину/клавуланату, линезолиду, ванкомицину и ампициллину (табл. 7). При этом к защищённому амоксициллину чувствительность в наблюдаемый период оставалась практически на одном и том же уровне: 100% — в 2005 г., 95,2% — в 2006 г. и 95,9% — в 2009 г. Здесь же следует оговориться, что амоксициллин/кла-вуланат применялся у больных нечасто, основным показанием для его применения была осложнённая абдоминальная инфекция, регистрация которой за 5-летний период колебалась в пределах от 3 до 6 случаев в год при идентификации в качестве возбудителя Е./аесаШ и от 1 до 7 случаев в год при высеве по дренажам Е./аесшт.
Чувствительность штаммов Е./аесаШ к ампициллину с небольшими колебаниями в 2007 и 2008 гг. сохранялась в пределах 90—93% при отсутствии во все годы исследования штаммов Е./аесшт, чувствительных к ампициллину ( этот признак может быть использован для видовой дифференциации Е./аесшт и Е./аесаШ). Отмечалось некоторое снижение частоты выделения штаммов Е./аесаШ, чувствительных к линезолиду. Наиболее выраженным увеличение частоты встречаемости устойчивости было у штаммов Е./аесаШ, характеризовавшихся устойчивостью к ванкомицину. Так, в 2007 и 2008 гг. было выделено соответственно 22,3 и 38,2% штаммов, устойчивых к ванкомицину (см. табл. 7).
Отмечалась чётко выраженная тенденция снижения доли штаммов энтерококков, чувстви-
e
тельных к хлорамфениколу: с 59,7% в 2005 г. до 20,4% в 2009 г. для E.faecalis и с 6,5 до 12,5 и 34%
— для E.faecium.
Среди фторхинолонов наибольшей активностью в отношении E.faecalis обладал моксифлокса-цин, к нему были чувствительны 33—38% штаммов. Левофлоксацин уступал моксифлоксацину по количеству чувствительных к нему штаммов в течение всего исследуемого периода, чувствительными к нему были всего 12—27% штаммов. Практически не проявляли активность в отношении E.faecalis эритромицин и азитромицин.
В отношении изученных штаммов E.faecium наиболее активными были линезолид и ванкоми-цин, однако в 2008 и 2009 гг. чувствительность к ванкомицину снизилось до 81,6—93,5% штаммов. Что касается хлорамфеникола, то отмечалось увеличение количества устойчивых к нему штаммов за последние два года почти в 2 раза. Практически все штаммы E.faecium были нечувствительны к изученным фторхинолонам (не более 6% чувствительных), эритромицину и азитромицину.
Заключение
Результаты проведённого анализа высеваемос-ти стафилококков и энтерококков из клинического материала больных и динамики их чувствительности к антибиотикам за 5-летний период (2005—2009 гг.) показали следующее. Грамположи-тельные инфекции у хирургических больных в последние 2—3 года становятся преобладающими, при этом коагулазоотрицательные стафилококки всё более вытесняют S.aureus при нозокомиальных инфекциях. Немаловажную роль в этиоструктуре гнойно-воспалительных заболеваний играют и энтерококки, особенно E.faecalis, высеваемость которого за анализируемый период повысилась в 2—4 раза, в зависимости от источника выделения.
Изучение чувствительности к антибиотикам показало, что оксациллин имеет свою определён-
ЛИТЕРАТУРА
1. Vincent J. I., Bihari D. J., Suter P. M. et al. The prevalence of nosocomial infection care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study/ EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639—644.
2. Alberti C, Brun-BuissonC., Burchardi H. et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Inten Care Vtd 2002; 28: 108—121.
3. Фокин А. А., Галкин Д. В., Мищенко В. М., Муравьев А. А., Козлов Р. С. и иссл. группа «МИКС-07». Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России. КМАХ 2008; 10: 1: 4—14.
4. Dekhnich A.V. et al. Succeptibility of Staphylococcus aureus nosocomial isolates in Russia: five-year trends. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1076.
5. Дехнич А. В., Рябкова Е. Л., Кречикова О. И., Сухорукова М. В., Козлов Р. С, исследовательская группа РОСНЕТ. Эпидемиология резистентности штаммов S.aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты много центрового исследования. КМАХ 2008; 10: 4: 333—344.
6. Страчунский Л. С, Дехнич А. В., Эдельштейн И. А. и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов
ную «нишу» в ряду антибактериальных препаратов, применяемых при стафилококковых инфекциях, «потеснённый» новыми высокоэффективными антибиотиками. В качестве препаратов выбора могут рассматриваться антибиотики, активные в отношении резистентной грамположительной кокковой микрофлоры — рифампицин, фузидиевая кислота, фторхинолоны (моксифлоксацин), цефокситин, а также амоксициллин/клавуланат в случаях инфекций, обусловленных E.faecalis. При нозокомиальных инфекциях, в случае подозрения или подтверждения этиологической роли MRSA или VRE, обязательным компонентом комбинированной терапии должны быть максимально активные антибиотики, среди них — ванкомицин или линезолид. Однако ванкомицин стал терять свои позиции при лечении стафилококковых и энтерококковых инфекций. Распространение резистентности к ванкомицину среди энтерококков, особенно E.faecium, представляет особую проблему, так как некоторые из таких штаммов резистентны практически ко всем существующим антибиотикам. Линезолид, хотя и оказывает бактериостатическое действие в отношении стафилококков и энтерококков, в отличие от ванкомицина обладает способностью проникать в ткани и жидкости организма, создавая там эффективные концентрации, и не обладает высокой токсичностью, требующей мониторирова-ния его концентраций в сыворотке крови.
Чрезвычайную важность представляют разработанные в последнее десятилетие новые препараты с повышенной активностью против грамполо-жительных кокков, в том числе полирезистентных, среди них: представители циклических липопепти-дов (даптомицин), глицилциклинов (тайгецик-лин), кетолидов (телитромицин), полусинтетичес-ких тетрациклинов (тигециклин), цефалоспоринов V поколения (цефтобипрол), фторхинолонов (ге-мифлоксацин). Некоторые из этих препаратов зарегистрированы и применяются в России.
Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования. Клин микроб антимикроб химиотер 2002; 4: 4: 325—36.
7. Сидоренко С. В., Резван С. П., Грудинина С. А. и др. Результаты многоцентрового исследования чувствительности стафилококков к антибиотикам в Москве и Санкт-Петербурге. Антибиотики и хи-миотер 1998; 7: 15—25.
8. Козлов Р. С., Стецюк О. У., Андреева И. В. Современные тенденции антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: что нас ждет дальше? Журн интенсив тер 2007; 4: 1. http://www.icy/ru/2007-04-01.
9. Geffers C., Zuschneid I., Sohr D. et al. Microbiological isolates associated with nosocomial infections in intensive care units: data of 274 intensive care units participating in the German Nosocomial Infections Surveillance System (KISS). Anesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004; 39: 1: 15—9.
10. Богомолова H. С., Большаков Л. В., Орешкина Т. Д., Кузнецова С. М. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в реконструктивной хирургии: частота выделения и устойчивость к антибиотикам. Анестезиол реаниматол 2010; 3: 12—18.
11. Скала Л. 3., Сидоренко С. В., Нехорошева А. Г. и соавт. Практические аспекты современной клинической микробиологии. Выпуск 1. 2003; 312.
e
12. Клиническая лабораторная аналитика. Т. IV. Частные аналитические технологии. Под ред. Меньшикова В. В. М: Агат- Мед. 2003; 196—202.
13. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: twelfth informacional supplement. CLSI Document M100-S4. 2008; 22: 1.
14. Vincent J. I. EPIC II: sepsis around the world. Minerva Anesthesiol 2008; 74: 6: 293—296.
15. ("Grady N. P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002; 51 (RR-10): 1—29.
16. NNIS System report. Data summary from January 1990—1999, issued June 1999. AM J Infect Control 1999; 27: 6: 520-532.
17. Shurland S. et al. Comparison of mortality risk associated with bac-teriemia due to methicillin-resistant and methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemol 2007; 28: 3: 273—279.
18. Проценко Д. Н.,Цветков Д. С., Омельяновский В. В. Анализ клинико-экономической эффективности схем антибактериальной терапии ангиогенных инфекций в условиях отделения интенсивной терапии. Аннал антимикроб тер Приложение. 2010; 33—40.
19. Паршин В. Д., Богомолова Н. С., Вишневская Г. А. и соавт. Инфекционные осложнения у больных с ятрогенными заболеваниями трахеи и пищевода. Анестезиол реаниматол 2010; 5: 2: 69—72.
20. Сидоренко С. В. Клиническое значение антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов. Инф антимикроб тер 2003; 5: 2: 48—55.
21. Eliopoulus G. E. Enterococcal endocarditis. In: Kaye D.,ed. Infective Endocarditis. 2nd ed. N.Y.: Raven Press.1992; 209—223.
