CC BY
130
УДК 615.322:615.357:616.441 DOI: 10.22141/2224-0721.13.8.2017.119265
Панькив В.И.1, Гурьянов В.Г.2, Петровская Л.Р.3
1 Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
3 Ивано-Франковская центральная городская клиническая больница, г. Ивано-Франковск, Украина
Динамика размеров щитовидной железы у больных диффузным и узловым зобом, аутоиммунным тиреоидитом на фоне монотерапии препаратом Альба® в различных регионах Украины
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13(8):526-535. doi: 10.22141/2224-0721.13.8.2017.119265
Резюме. Целью работы была оценка динамики размеров зоба у больных аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) и узловым зобом (УЗ) при проведении монотерапии препаратом Альба® в различных регионах. Украины. Материалы и методы. Исследование проводилось врачами-эндокринологами в 56 медицинских учреждениях Украины. В исследование приглашались больные, состоящие на диспансерном учете по поводу АИТ, ДНЗ или УЗ. Больным предлагалось проведение монотерапии препаратом Альба® на протяжении шести месяцев в режиме дозирования по одной капсуле
2 раза в день. До начала лечения, через 3 и 6 месяцев лечения оценивался объем щитовидной железы (ЩЖ) (в см3). Результаты. Вероятность уменьшения размеров ЩЖ (на 15 % и более за 6 месяцев) для пациентов с АИТ на фоне лечения Альбой® связана с исходным размером ЩЖ. Вероятность достижения эффекта возрастает (р = 0,001; ОШ = 1,07; 95% ДИ 1,03-1,11) на каждый кубический сантиметр увеличения исходного размера. Вероятность уменьшения размеров ЩЖ (на 15 % и более за 6 месяцев) для пациентов с диагнозом ДНЗ после применения Альбы® связана с исходным размером ЩЖ. Вероятность достижения эффекта возрастает (р < 0,001; ОШ = 1,09; 95% ДИ 1,04-1,14) на каждый кубический сантиметр увеличения исходного размера. Выводы. Установлена клиническая эффективность применения препарата Альба® в плане уменьшения размеров ЩЖ у больных АИТ, ДНЗ и УЗ.
Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит; диффузный нетоксический зоб; узловой зоб; экстракт корня лапчатки белой; Альба®
0 ■ FJ ® Клшчна тирео'|'долопя
/Clinical Thyroidology/
International journal of endocrinology
Введение
Лечение и профилактика заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) являются важными медико-социальными проблемами здравоохранения. Несмотря на значительные достижения в области тиреоидологии, число пациентов с заболеваниями ЩЖ ежегодно увеличивается. На сегодняшний день эта эндокринная патология признана самой распространенной в мире [1, 2]. Дисфункция ЩЖ приводит к тяжелым патологическим нарушениям работы других органов и систем организма челове-
ка. Наиболее частыми осложнениями тиреоидной патологии являются заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, а также изменения структуры ЩЖ, которые ведут к образованию различных форм зоба. Указанные изменения приводят к снижению качества жизни пациентов и, как правило, требуют длительного и комплексного лечения [3].
Причинами всплеска заболеваний ЩЖ в Украине и их лидерства в структуре обращений к врачу-эндокринологу стали произошедшая более 30 лет тому назад катастрофа на Чернобыльской АЭС и
© «Международный эндокринологический журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Панькив Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, Кловский спуск, 13а, г. Киев, 01021, Украина; е-mail: [email protected] For correspondence: Volodymyr Pankiv, MD, PhD, Professor, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Health Ministry of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: [email protected]
ухудшение экологической ситуации [4]. В 2013 году на диспансерном учете состояло около 2 млн человек с различной патологией ЩЖ, это почти 50 % больных с эндокринной патологией. Чрезвычайно печальным является и тот факт, что в Украине заболевания ЩЖ среди пациентов детского возраста занимают первое место в структуре всей детской эндокринной патологии (56—58 %); ее распространенность находится в пределах 56,6—61,8 на 1 тыс. детского населения [5, 6]. Такие масштабы заставляют, по сути дела, говорить об эпидемии заболеваний ЩЖ в стране.
Наиболее частыми заболеваниями ЩЖ как среди взрослых, так и среди детей являются узловой зоб (УЗ), диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), аутоиммунный тиреоидит (АИТ).
В широком спектре причин многих заболеваний ЩЖ одной из основных является дефицит йода. Это нашло свое подтверждение в том, что заболеваемость АИТ, ДНЗ, УЗ существенно выше в йододефицитных регионах Европы, Азии, Южной Америки [7].
Дефицит йода как один из этиологических факторов многих заболеваний ЩЖ установлен давно. Приблизительно столько же насчитывает и история йодозаместительной терапии при данных заболеваниях. Известно, что йод необходим как строительный материал, из которого образуются два основных гормона ЩЖ — трийодотиронин (Т3) и тетрайо-дотиронин (Т4). Однако достаточно ли проводить только йодозаместительную терапию? Исследования последних лет демонстрируют, что йододе-фицитная патология ЩЖ в значительной степени усугубляется дефицитом других эссенциальных микроэлементов, в первую очередь дефицитом селена, железа, цинка как основных молекулярных синер-гистов йода, необходимых для реализации биологических эффектов на пути метаболизма тиреоидных гормонов [8—13].
В последнее время для профилактики и комплексного лечения заболеваний ЩЖ все большее внимание уделяется применению фитотерапии. Лекарственные растения являются наиболее перспективным источником биологически активных веществ с тиреотропным действием. Как известно, последние безопаснее и при правильной комбинации не дают побочных эффектов, что позволяет широко применять их. Также следует подчеркнуть, что одно лекарственное растение может обладать комплексом фармакологических эффектов (противовоспалительным, анальгези-рующим, тонизирующим и др.), что позволяет оказывать позитивное влияние на весь организм в целом [14].
Столь высокая распространенность заболеваний ЩЖ диктует необходимость наличия в арсенале врача-эндокринолога эффективных и безопасных препаратов, предназначенных для лечения таких больных. В этом плане бесспорный интерес представляет Альба®, первый стандартизированный фитопрепарат экстракта корня лапчатки белой.
Альба® имеет ряд преимуществ по сравнению с препаратами данной терапевтической направленности, присущих только ей. Это связано с тем, что в составе экстрактов, приготовленных на основе корней лапчатки белой, установлено наличие сапонинов (обладают адаптогенным и гиполипидеми-ческим действием), флавоноидов (рутин стабилизирует эластичность и проницаемость сосудистой стенки; кверцетин демонстрирует антиоксидантные свойства), танинов (оказывают детоксицирующее действие). Важно также отметить, что экстракт корня лапчатки белой, который входит в состав препарата Альба®, содержит макро- (магний, калий, кальций, фосфор) и микроэлементы (селен, цинк, железо, йод, марганец). Макро- и микроэлементы чрезвычайно важны для жизнедеятельности организма. Так, например, селен играет существенную роль в функционировании ЩЖ. Селеноцистеин входит в состав активного центра ферментов глута-тионпероксидазы, ответственных за антиоксидан-тную защиту ЩЖ, а также фермента йодтиронин-5'-дейодиназы, обеспечивающего периферическую активацию тиреоидных гормонов. Дефицит цинка значительно снижает эффективность лечения эндемического зоба монопрепаратами йода [15]. Фермент супероксиддисмутаза, который содержит в себе медь и цинк, обеспечивает антиоксидант-ную защиту ЩЖ, при снижении активности этого фермента повышается риск увеличения ЩЖ [16]. Дефицит железа, в частности, снижает синтез ти-реоидных гормонов путем уменьшения активности гемзависимой тиреопероксидазы. Также дефицит железа негативно влияет на гипоталамо-гипофи-зарно-тиреоидную ось гормональной регуляции. При дефиците железа наблюдается снижение общего уровня Т3 на 43 %, а общего уровня Т4 — на 67 % [10]. Положительные клинические эффекты применения стандартизированного экстракта корня лапчатки белой исчерпывающе описаны в работах отечественных ученых-эндокринологов [17—19].
Опыт применения препарата Альба® при различных заболеваниях ЩЖ достаточно успешный, препарат более 6 лет присутствует на рынке Украины. Во многих работах [17—20] продемонстрирована способность препарата влиять как на субъективные проявления, так и на объективные показатели больных с патологией ЩЖ. Убедительно доказано, что прием Альбы® у пациентов с гипотиреозом по мере восстановления тиреоидного статуса способствует уменьшению вялости, быстрой утомляемости, сонливости, улучшению состояния ногтей и кожи, исчезновению отечности лица, уменьшению выпадения волос. Такие больные отмечали улучшение памяти, уменьшение веса, восстановление регулярного менструального цикла. У пациентов с тиреотоксикозом уменьшался тремор, тахикардия, потливость, улучшалось эмоциональное состояние. Ряд пациентов отмечали облегчение чувства давления на шею, что сопровождалось уменьшением объема зоба; это подтверждалось результатами ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ.
В то же время дальнейшие клинические исследования Альбы® позволят получить новые данные, основанные на результатах больших выборок больных, обеспечивающих базу для доказательной медицины.
Целью работы была оценка динамики размеров зоба у больных АИТ, ДНЗ, УЗ при проведении монотерапии препаратом Альба® в различных регионах Украины.
Материалы и методы
Исследование проводилось врачами-эндокринологами в 56 медицинских учреждениях Украины. В исследование приглашались больные, состоящие на диспансерном учете по поводу АИТ, ДНЗ или УЗ. Пациентам предлагалось проведение монотерапии препаратом Альба® на протяжении шести месяцев в режиме дозирования по одной капсуле 2 раза в день. До начала лечения, через 3 и 6 месяцев лечения оценивался объем ЩЖ (в см3), а также уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
Перед началом исследования все больные подписали информированное согласие, в котором изложены возможная польза лечения препаратом Альба®, альтернативные методы терапии, права пациента, контактные данные исследователя.
При проведении анализа результатов исследования использовался статистический пакет MedCalc v.15.11.0 (MedCalc Software bvba 1993-2015).
При проведении анализа количественные признаки представлены значением медианы (Me) первого (Qj) и третьего (Qin) квартилей [15]. Для качественных признаков приведена частота (%) и 95% доверительный интервал (95% ДИ).
При проведении анализа динамики изменения показателей использован ANOVA для повторных измерений [21]. При проведении парных сравнений использовалась поправка Бонферрони [21]. Критический уровень значимости принят равным 0,05.
Для выявления факторов, связанных с эффективностью снижения размеров ЩЖ, были использованы методы построения и анализа многофакторных логистических моделей регрессии [22, 23]. Для оценки связи факторного признака с результирующим рассчитывался показатель отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ [21-23]. Для оценки адекватности модели использован метод анализа кривых операционных характеристик (ROC — Receiver Operating Characteristic curve analysis) [22], при этом рассчитывалась площадь под ROC-кривой (AUC — Area under the ROC curve) и ее 95% ДИ [15, 16]. Оптими-
зация порога принятия/отвержения проводилась методом максимизации показателя теста Youden индекс (J) [23]:
J = max {sensitivityc + specificityс — 1},
где sensitivity, — чувствительность теста при выбранном критическом значении порога, specificity, — специфичность при выбранном критическом значении порога.
Результаты
Всего в исследовании приняли участие 1107 больных: с диагнозом АИТ — 252 пациента; ДНЗ — 333 и УЗ — 522 пациента. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.
В группе больных с АИТ было 6,6 ± 1,7 % мужчин и 93,4 ± 1,7 % женщин, в группе больных с ДНЗ — 11,8 ± 1,9 % мужчин и 88,2 ± 1,9 % женщин, в группе больных с УЗ — 7,2 ± 1,2 % мужчин и 92,8 ± 1,2 % женщин (статистически значимого различия распределения больных по возрасту между группами не выявлено, p = 0,06 по критерию хи-квадрат).
Уровень ТТГ у больных АИТ, ДНЗ и УЗ находился в пределах референсных значений. Однако при проведении анализа в группе пациентов с АИТ было обнаружено снижение (p < 0,001) уровня ТТГ в процессе лечения. При этом выявлено снижение (p < 0,05) уровня ТТГ через 3 месяца лечения до 2,62 мМЕ/л (1,5—4,0 мМЕ/л) и через 6 месяцев лечения до 2,1 мМЕ/л (1,4—2,65 мМЕ/л) по сравнению с началом лечения — 3,43 мМЕ/л (1,6—6,4 мМЕ/л). Также выявлено снижение уровня ТТГ через 6 месяцев лечения по сравнению с показателями за 3 месяца лечения (p < 0,05).
При проведении анализа в группе пациентов с ДНЗ выявлено снижение (p < 0,001) уровня ТТГ в процессе лечения (табл. 2). Наблюдалось достоверное снижение (p < 0,05) уровня ТТГ через 3 месяца лечения до 1,81 мМЕ/л (1,3—2,5 мМЕ/л) и через 6 месяцев лечения до 1,79 мМЕ/л (1,3—2,2 мМЕ/л) по сравнению с началом лечения — 2,0 мМЕ/л (1,2— 2,9 мМЕ/л). Выявлено снижение уровня ТТГ через 6 месяцев лечения по сравнению с показателями за 3 месяца лечения (p < 0,05).
При проведении анализа в группе пациентов с диагнозом УЗ аналогично выявлено снижение (p < 0,001) уровня ТТГ в процессе лечения (табл. 2). Так, наблюдалось достоверное снижение (p < 0,05) уровня ТТГ через 3 месяца лечения до 1,9 мМЕ/л (1,3—2,6 мМЕ/л) и через 6 месяцев лечения до 1,8 мМЕ/л (1,22—2,23 мМЕ/л) по сравнению с нача-
Таблица 1. Распределение больных в группах по возрасту
Диагноз Возраст пациентов, лет Уровень значимости
Me (Q1—Qui) Min Max различия, p
АИТ (n = 252) 54,5 (43,0-64,0) 20 88
ДНЗ (n = 333) 54,0 (42,0-65,0) 18 84 0,016
УЗ (n = 522) 57,0 (46,0-66,0) 18 85
лом лечения — 2,1 мМЕ/л (1,28—3,1 мМЕ/л). Выявлено снижение уровня ТТГ через 6 месяцев лечения по сравнению с показателями за 3 месяца лечения (р < 0,05).
При анализе показателей пациентов с АИТ выявлено достоверное уменьшение (р < 0,001) объема ЩЖ под влиянием проведенного лечения. При этом наблюдалось уменьшение (р < 0,05) объема ЩЖ через 3 месяца лечения до 12,6 см3 (9,4—18,0 см3) и через 6 месяцев лечения — до 12,0 см3 (9,0 —16,0 см3) по сравнению с исходным размером — 14,1 см3 (9,9—19 см3). Установлено также уменьшение объема ЩЖ через 6 месяцев лечения по сравнению с показателями через 3 месяца лечения (р < 0,05).
При проведении анализа для пациентов с ДНЗ также выявлено уменьшение (р < 0,001) объема ЩЖ (табл. 3). Наблюдалось достоверное уменьшение (р < 0,05) объема ЩЖ через 3 месяца лечения до 18,0 см3 (14,2—21,3 см3) и через 6 месяцев лечения — до 16,0 см3 (13,2—18,8 см3) по сравнению с исходным размером — 19,0 см3 (16,0—23,7 см3). Выявлено также уменьшение объема ЩЖ через 6 месяцев лечения относительно показателей через 3 месяца лечения (р < 0,05).
Для пациентов с УЗ аналогично выявлено уменьшение (р < 0,001) объема ЩЖ в процессе лечения (табл. 3; рис. 2). Обнаружено уменьшение (р < 0,05) объема ЩЖ через 3 месяца лечения до 13,6 см3 (10,2—18,7 см3) и через 6 месяцев лечения — до 12,3 см3 (9,6—17,0 см3) по сравнению с началом лечения — 14,2 см3 (10,6—19,9 см3). Выявлено также уменьшение объема ЩЖ через 6 месяцев лечения по сравнению с показателями через 3 месяца лечения (р < 0,05).
На рис. 2 представлена динамика объема ЩЖ в процентах к исходному размеру для трех групп пациентов, проходивших лечение.
Проведенный анализ показал (рис. 2), что через 6 месяцев лечения:
— в группе пациентов с АИТ у половины обследованных объем ЩЖ уменьшился на 11,3 % (95% ДИ 9,6-13,7 %) и более;
— в группе пациентов с диагнозом ДНЗ у половины обследованных объем ЩЖ уменьшился на 16,8 % (95% ДИ 14,2-18,3 %) и более;
— в группе пациентов с диагнозом УЗ у половины обследованных объем ЩЖ уменьшился на 16,7 % (95% ДИ 16,7-20,0 %) и более.
Таблица 2. Динамика уровня ТТГ пациентов на протяжении шести месяцев лечения
Диагноз ТТГ, Ме ^^и), мМЕ/л Анализ на наличие тренда, уровень значимости, р
Исходный уровень Через 3 месяца лечения Через 6 месяцев лечения
АИТ 3,43 (1,6-6,4) 2,62 (1,5-4,0)* 2,1 (1,4-2,65)*# < 0,001
ДНЗ 2,0 (1,2-2,9) 1,81 (1,3-2,5)* 1,79 (1,3-2,2)*# < 0,001
УЗ 2,1 (1,28-3,1) 1,9 (1,3-2,6)* 1,8 (1,22-2,23)*# < 0,001
Примечания: при анализе на наличие тренда использовался критерий Фридмана (в случае закона распределения, отличного от нормального); * — отличие от исходных размеров статистически значимо, p < 0,05; # — отличие от результата через 3 месяца лечения статистически значимо, p < 0,05.
мМЕ/л 4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
I1
I
I 2
Исходный уровень
Через 3 месяца
Через 6 месяцев
100
95
90
85
80
75 -
Ч
1
I
Исходный размер
Через 3 месяца
Через 6 месяцев
Рисунок 1. Динамика уровня ТТГ (мМЕ/л, учтены больные, для которых собраны данные по всем трем измерениям): 1 — группа пациентов с АИТ, 2 — группа пациентов с ДНЗ, 3 — группа пациентов с УЗ. Приведено медианное значение и 95% ДИ
Рисунок 2. Динамика объема ЩЖ (в % от значения до проведения лечения, учтены больные, для которых собраны данные по всем трем измерениям): 1 — группа пациентов с АИТ; 2 — группа пациентов с ДНЗ; 3 — группа пациентов с УЗ. Приведено медианное значение и 95% ДИ
Факторы, связанные со снижением объема ЩЖ в процессе лечения
Для выявления факторных признаков, связанных со снижением объема ЩЖ в процессе лечения, были использованы методы построения и анализа многофакторных логистических моделей регрессии. При проведении анализа в качестве результирующего признака рассматривался размер ЩЖ через 6 месяцев от начала лечения (переменная Y). Считали, что размер ЩЖ эффективно уменьшается (У = 1), если через 6 месяцев от начала лечения ее размер составлял не более 85 % (т.е. произошло уменьшение на 15 %) от исходного размера, в противном случае изменение не считалось эффективным (У = 0). В качестве факторных признаков исследовалось влияние возраста (XI), исходного размера ЩЖ (Х2), начального уровня ТТГ (Х3).
Среди больных с диагнозом АИТ уменьшение размеров ЩЖ оказалось эффективным для 35,2 ± 3,0 % пациентов. Для проведения анализа на трех факторных признаках была построена модель прогнозирования эффективности уменьшения размеров ЩЖ. Модель адекватна (р = 0,008 по критерию хи-квадрат), что свидетельствует о наличии связи эффективности с факторными признаками.
В табл. 4 приведены значения коэффициентов модели.
При проведении анализа (табл. 4) выявлено увеличение (р = 0,002) вероятности эффективного снижения размеров ЩЖ при ее больших исходных размерах, ОШ = 1,06 (95% Ди 1,02-1,11) на каждый кубический сантиметр увеличения исходного размера. Значимого влияния других факторных признаков не выявлено (р > 0,05).
Для выявления критического исходного размера ЩЖ, при котором прогнозируется ее уменьшение на 15 % и более от исходных размеров, был использован метод анализа ROC-кривой однофакторной логистической модели (рис. 3). Модель адекватна,
площадь под кривои операционных характеристик, AUC = 0,67 ± 0,04, статистически значимо (p < 0,001) превышает 0,5. Оптимальный порог принятия решения в рамках модели был выбран с использованием метода максимизации Youden index. Получено X2crit = 13,7 см3, при выбранном пороге чувствительность теста равна 62,2 % (95% ДИ 53,5— 70,4 %), специфичность теста составила 68,6 % (95% ДИ 57,7-78,2 %).
Среди больных с ДНЗ снижение размеров ЩЖ на фоне лечения оказалось эффективным для 52,4 ± 2,8 % пациентов. Модель прогнозирования адекватна (p < 0,001 по критерию хи-квадрат), что свидетельствует о наличии связи эффективности уменьшения размеров ЩЖ с факторными признаками.
В табл. 5 приведено значение коэффициентов модели.
При проведении анализа (табл. 5) выявлено увеличение (p < 0,001) вероятности эффективного снижения размеров ЩЖ при ее больших исходных размерах, ОШ = 1,09 (95% Ди 1,04-1,14) на каждый кубический сантиметр увеличения исходного размера. Значимого влияния других факторных признаков не выявлено (p > 0,05).
Для выявления критического исходного размера ЩЖ, при котором прогнозируется ее уменьшение на 15 % и более от исходных размеров, был использован метод анализа ROC-кривой однофакторной логистической модели (рис. 4). Модель адекватна, площадь под кривой операционных характеристик, AUC = 0,64 ± 0,03, статистически значимо (p < 0,001) превышает 0,5. Получен оптимальный порог принятия решения в рамках модели, X2crit = 20,2 см3, при выбранном пороге чувствительность теста равна 72,7 % (95% ДИ 64,5-79,9 %), специфичность теста составила 57,0 % (95% ДИ 49,0-64,6 %).
Среди больных с УЗ снижение размеров ЩЖ оказалось эффективным для 54,1 ± 1,8 % пациентов.
Таблица 3. Динамика объема щитовидной железы пациентов на протяжении
шести месяцев лечения
Диагноз Объем щитовидной железы, Me [Q-QJ, см3 Анализ на наличие тренда, уровень значимости, p
Исходный размер Через 3 месяца лечения Через 6 месяцев лечения
АИТ 14,1 (9,9-19,0) 12,6 (9,4-18,0)* 12,0 (9,0-16,0)*# < 0,001
ДНЗ 19,1 (16,0-23,7) 18,0 (14,2-21,3)* 16,0 (13,2-18,8)*# < 0,001
УЗ 14,2 (10,6-19,9) 13,6 (10,2-18,7)* 12,3 (9,6-17,0)*# < 0,001
Примечания: при анализе на наличие тренда использовался ANOVA для повторных измерений (в случае нормального закона распределения) или критерий Фридмана (в случае закона распределения, отличного от нормального); * — отличие от исходных размеров статистически значимо, p < 0,05; * — отличие от результата через 3 месяца лечения статистически значимо, p < 0,05.
Таблица 4. Коэффициенты трехфакторной логистической модели регрессии прогноза
Эф Ьфективности уменьшения размеров ЩЖ для пациентов с АИТ
Факторный признак Значения коэффициентов модели b ± m Уровень значимости отличия от 0 Показатель ОШ (95% ДИ)
X1 0,003 ± 0,011 0,76 -
X2 0,065 ± 0,020 0,001* 1,07 (1,03-1,11)
X3 -0,020 ± 0,033 0,57 -
Для проведения анализа на трех факторных признаках была построена модель прогнозирования эффективности уменьшения размеров ЩЖ. Модель неадекватна (р = 0,57 по критерию хи-квадрат), что свидетельствует об отсутствии связи наличия эффекта с факторными признаками.
Обсуждение
Важным фактором, который определяет распространенность и нозологическую структуру заболеваний ЩЖ в популяции, является уровень потребления йода. Йод — неотъемлемый субстрат для синтеза гормонов ЩЖ. Недостаточность йода приводит к снижению продукции тиреоидных гормонов и развитию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). Для Украины проблема йодного дефицита остается актуальной, поскольку не существует территорий, где население не испытывает риска развития ЙДЗ. Эти нарушения изменяются с возрастом и физиологическим состоянием. В любом возрасте может развиться зоб (диффузное увеличение ЩЖ или появление узлов) и нарушение функции ЩЖ. Также не следует упускать из виду неразрывную связь метаболизма йода с метаболизмом других микронут-риентов. Без этих микронутриентов монопрепараты йода значительно менее эффективны. При этом тактика лечения заболеваний ЩЖ за последние десятилетия заметно не изменилась, а арсенал эффек-
тивных лекарственных средств, предназначенных для терапии и профилактики этой патологии, явно недостаточный.
В связи с этим появляются новые взгляды на применение фитотерапии у больных с патологией ЩЖ в аспекте общеметаболических неспецифических нарушений на уровне тканей, органов и организма в целом. На сегодня акцент делается на готовых фитотерапевтических препаратах, поскольку значительное антропогенное загрязнение большей части территории Украины делает вчерашние весомые приобретения народной медицины рискованными к применению и мало отвечающими темпам жизни современного человека [14].
Фитопрепараты, которые содержат биологически активные вещества, лучше переносятся больными, практически не приводят к возникновению побочных явлений и имеют меньшую токсичность по сравнению с синтетическими лекарственными средствами. Низкая токсичность подавляющего большинства лекарственных растений позволяет назначать их длительными курсами для противоре-цидивного или реабилитационного лечения.
По данным независимых исследований, фитопрепарат Альба® (стандартизированный монопрепарат экстракта корня лапчатки белой 300 мг) зарекомендовал себя как перспективное направление лечения заболеваний ЩЖ с широкими тера-
Рисунок 3. ROC-кривая однофакторной модели Рисунок 4. ROC-кривая однофакторной модели прогнозирования эффективности снижения прогнозирования эффективности снижения
размеров ЩЖ для пациентов с АИТ размеров ЩЖ для пациентов с ДНЗ
Таблица 5. Коэффициенты трехфакторной логистической модели регрессии прогнозирования
эф Ьфективности уменьшения размеров ЩЖ для пациентов с ДНЗ
Факторный признак Значения коэффициентов модели Ь ± т Уровень значимости отличия от 0 Показатель ОШ (95% ДИ)
XI -0,004 ± 0,009 0,64 -
Х2 0,089 ± 0,023 < 0,001* 1,09 (1,04-1,14)
Х3 -0,016 ± 0,069 0,86 -
певтическими возможностями. Отмечена высокая безопасность терапии при продолжительном приеме, не было зарегистрировано случаев непереносимости, побочных эффектов или фактов отказа от лечения [24, 25].
Благодаря сбалансированному содержанию йода и ряда других микроэлементов, необходимых для функционирования ЩЖ, а также патогенетически обоснованному мембраностабилизирую-щему действию биологически активных веществ фитопрепарат Альба® может быть использован как для профилактики заболеваний ЩЖ (ДНЗ, УЗ), так и для лечения пациентов с гипер- и гипотиреозом различной этиологии, узловым, многоузловым и диффузным нетоксическим зобом, хроническим АИТ.
Известно, что в условиях снижения поступления йода в организм уменьшается биосинтез и секреция тиреоидных гормонов, поэтому активизируются процессы образования и высвобождения ТТГ и, как следствие, увеличиваются размеры ЩЖ [2].
На фоне лечения Альбой® в течение шести месяцев при наблюдении с использованием УЗИ важным является постепенное уменьшение размеров ЩЖ. В данном случае терапия Альбой® является этиотропной. Работы последних 10—15 лет показали, что повышение продукции ТТГ или чувствительности к нему тиреоцитов имеет второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба [3, 8]. При недостаточном поступлении йода в железу снижается количество йодированных ли-пидов (основных ингибиторов факторов роста), что оказывает мощное стимулирующее воздействие на рост тиреоцитов.
Важным результатом исследования для практикующего врача-эндокринолога является улучшение функционального состояния ЩЖ, что проявилось в достоверном снижении уровня ТТГ до среднепо-пуляционного под влиянием Альбы®. Известно, что при исключении из выборки носителей антител к ЩЖ и лиц, имеющих зоб или ближайших родственников с тиреоидной патологией, лишь в 8 % случаев уровень ТТГ превышает 2,5 мМЕ/л [26].
Хотя уровень ТТГ у обследованных нами больных не превышал референсные значения, его снижение до средних показателей в популяции свидетельствует об улучшении функционального состояния ЩЖ и уменьшении риска дальнейшего прогрессирования заболевания.
Проведенный анализ свидетельствует, что существует вероятность уменьшения размеров ЩЖ на фоне лечения препаратом Альба® у пациентов с АИТ, ДНЗ и УЗ (р < 0,001). В случае с ДНЗ и АИТ эффективность уменьшения связана с исходным размером ЩЖ: эффективное уменьшение через 6 месяцев прогнозируется при исходном размере ЩЖ > 13,7 см3 и > 20,2 см3 соответственно. У пациентов с УЗ не выявлено связи эффективности уменьшения размеров ЩЖ с возрастом пациента, исходным размером ЩЖ, начальным уровнем ТТГ.
Выводы
1. При проведении анализа в группе пациентов с диагнозом АИТ было выявлено эффективное уменьшение (p < 0,001) объема ЩЖ при проведении лечения через 3 и 6 месяцев. Вероятность уменьшения размеров щитовидной железы (на 15 % за 6 месяцев и более) для пациентов с АИТ на фоне лечения Альбой® связана с исходным размером щитовидной железы. Вероятность достижения эффекта возрастает (p = 0,001; ОШ = 1,07; 95% ДИ 1,031,11) на каждый кубический сантиметр увеличения исходного размера.
2. При проведении анализа в группе пациентов с диагнозом ДНЗ было выявлено эффективное уменьшение (p < 0,001) объема ЩЖ при проведении лечения через 3 и 6 месяцев. Вероятность уменьшения размеров ЩЖ (на 15 % за 6 месяцев и более) для пациентов с диагнозом ДНЗ после применения Альбы® связана с исходным размером ЩЖ. Вероятность достижения эффекта возрастает (p < 0,001; ОШ = 1,09; 95% ДИ 1,04-1,14) на каждый кубический сантиметр увеличения исходного размера.
3. При проведении анализа в группе пациентов с диагнозом АИТ было выявлено эффективное уменьшение (p < 0,001) объема ЩЖ при проведении лечения через 3 и 6 месяцев. Не выявлено связи (p > 0,05) эффективности уменьшения размеров ЩЖ (на 15 % за 6 месяцев и более) с возрастом пациента, исходным размером ЩЖ, начальным уровнем ТТГ для пациентов с УЗ на фоне применения Альбы®.
4. Применение препарата Альба® способствовало улучшению функционального состояния ЩЖ, что проявилось в достоверном снижении уровня ТТГ до среднепопуляционного у пациентов с АИТ, ДНЗ и УЗ на фоне уменьшения общего объема ЩЖ.
5. Применение препарата Альба® у пациентов с АИТ, ДНЗ, УЗ позволяет снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания.
Конфликт интересов. Не заявлен.
References
1. Vanderpump MP. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull. 2011;99:39-51. doi: 10.1093/bmb/ldr030.
2. Eastman CJ. Screening for thyroid disease and iodine deficiency. Pathology. 2012 Feb;44(2):153-9. doi: 10.1097/ PAT.0b013e32834e8e83.
3. Balabolkin MI, Klebanova EM, Kreminskaia VM, authors. Fundamental'naia i klinicheskaia tiroidologiia [Basic and clinical thyroidology]. Мoscow: Meditsina; 2007. 816p. (in Russian).
4. Pan'kiv VI. Praktychna tyreoi'dologija [Practical thyroidology]. Donetsk: Publisher Zaslavsky OYu; 2011. 224 p. (in Ukrainian).
5. Tron'ko MD. Current state and prospects of development of fundamental and clinical endocrinology for 2015-2020. En-dokrynologia. 2015;20(1):373-381. (in Ukrainian).
6. Kravchenko VI, Postol SV. Dynamics of morbidity on thyroid pathology in Ukraine. Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2011;3(35):26-31. (in Ukrainian).
7. Laurberg P, Bulow P, Knudsen N , Ovesen L, Andersen S. Environmental iodine intake affects the type of nonma-lignant thyroid disease. Thyroid. 2001 May;11(5):457-69. doi: 10.1089/105072501300176417.
8. Gromova OA, Torshin IIu, Kosheleva NG. Molecular iodine sinegists: new aspects of effective prevention and therapy of iodine deficiency disorders in pregnant women. RMJ. 2011;19(1):51-58. (in Russian).
9. Kaminskyi OV, Afanasyev DY, Kovalenko OM, Tepla OV, Cheren'ko SM, authors. Kaminskyi OV, editor. Standarty nadannja medychnoi' dopomogy hvorym z patologichnymy stana -my shhytopodibnoi' zalozy v umovah dii' negatyvnyh chynnykiv dovkillja: metodychnyj posibnyk [Standards of medical care to the patients with thyroid pathology in the conditions of action of negative environment factors: toolkit]. Kyiv: Limited Company Den' pechati; 2012. 164p. (in Ukrainian).
10. Mamenko MYe, Yerohina OI, Golovchenko NM. Prophylaxis and treatment of the endemic goiter in the areas with high prevalence of iodine and iron deficiency. Ukrai'ns'kyj medychnyj al'manah. 2008;11(5):101-104. (in Ukrainian).
11. Liakhnovich NA, Gutikova LV. The iodine and selenium work on the hormonal regulation of thyroid during pregnancy. Me-diko-biologicheskie problemy zhiznedeiatel'nosti. 2013;2(10):13-23. (in Russian).
12. Guastamacchia E, Giagulli VA, Licchelli B, Triggiani V. Selenium and Iodine in Autoimmune Thyroiditis. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015;15(4):288-92. PMID: 26088475.
13. Duntas LH. The Role of Iodine and Selenium in Autoimmune Thyroiditis. Horm Metab Res. 2015Sep;47(10):721-6. doi: 10.1055/s-0035-1559631.
14. Voloshyn OI, Vasjuk VL, Malkovych NM, Senjuk BP, authors. Voloshyn OI, editor. Osnovy fitoterapii' ta gomeopatii' [Bases of phytotherapy and homoeopathy]. Vyzhnytsia: Cher-emosh; 2011. 628p. (in Ukrainian).
15. Betsy A, Binitha M, Sarita S. Zinc Deficiency Associated with Hypothyroidism: An Overlooked Cause of Severe Alopecia. Int JTrichology. 2013 Jan-Mar;5(1):40-42. doi: 10.4103/09747753.114714.
16. Case AJ. On the Origin of Superoxide Dismutase: An Evolutionary Perspective of Superoxide-Mediated Redox Signaling. Antioxidants (Basel). 2017 Oct 30;6(4). pii: E82. doi: 10.3390/antiox6040082.
17. Kiselova IA, Tepla OV, Kaminskyi OV. Application of herbal medicine Alba® in treatment of patients with the pathology of thyroid. Likars'kasprava. 2012;8:116-119. (inRussian).
18. Kvachenyuk AN, Kvachenyuk EL. The use of phytotherapy in treatment of thyroid diseases. Likars 'ka sprava. 2012;3-4:99-104. (in Russian).
19. Pan 'kiv VI. Phytotherapy in the complex treatment in patients with Graves' disease. Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2012;2(42):114-117. (in Ukrainian).
20. Semenova EF, Presniakova EV. Chemical composition of Potentilla alba and its application in practical medicine. Chemistry and Computational Simulation. Butlerov Communications. 2001;2(5):32-34. (in Russian).
21. Petrie A, Sabin C. Medical Statistics at a Glance. Workbook. 3d edition. USA, Indianapolis: Wiley Blackwell; 2009. 180 p.
22. Lyakh YuE, Gurianov VG. Mathematic modeling for classification problems in biomedicine. Ukrainian Journal of Tele-medicine and Medical Telematics. 2012:10(2):69-76. (in Russian).
23. Lyakh YuE, Gurianov VG, Khomenko VN, Panchenko OA, authors. Osnovy komp'iuternoi biostatistiki: analiz informat-sii v biologii, meditsine i farmatsiistatisticheskimpaketom Medstat [Bases of computer biostatistics: analysis of information in biology, medicine and pharmacy by the statistical package of Medstat]. Donetsk: Papakitsa EK; 2006. 214 p. (in Russian).
24. Kaminskyi OV, Kiselova IA, Tepla OV. Clinical application of white cinquefoil for prevention and treatment of thyroid gland pathologies. Likars'ka sprava. 2013;8:99-108. (in Russian).
25. Turchaninova LI. Experience of using phytopreparation Alba® (root extract of the potentilla alba) in complex treatment of thyroid pathology in children and adolescent. Likars'ka sprava. 2014;3-4:125-129. (in Russian).
26. Sviridonova MA, Fadeyev VV. Clinical Significace of Thyrotropin Variability. Klinicheskaia I eksperimentalnaia tiroidologia. 2008;4(4):16-24. (in Russian).
Получено 18.11.2017 ■
Гур'янов В.Г.1, Паньюв B.I.2, ПетровськаЛ.Р.3
1 Нацюнальний медичний yHÎBepcrneT iMeHi О.О. Богомольця, м. Кив, Украна
2 Укранський науково-практичний центр ендокринно)'хiрyргiï, трансплантацП' ендокринних органiв i тканин МОЗ УкраНи, м. Ки'1'в, Украна
31вано-Франювська центральна мська клмчна лкарня, м. Шано-Франювськ, Украна
Динамка po3MipiB щитоподiбноï залози у хворих на дифузний i вузловий зоб, автамунний тирео'дит на ш монотерапп препаратом Альба® в рiзних репонах Украши
Резюме. Метою роботи була ощнка динамжи po3MipiB зоба у хворих на автоiмунний тиреощит (А1Т), дифузний нетоксичний зоб (ДНЗ) i вузловий зоб (ВЗ) при прове-денш монотерапп препаратом Альба® в рiзних репонах Украши. Матерiалu та методи. Дослщження проводи-лося лжарями-ендокринологами в 56 медичних устано-вах Украши. У дослщження запрошувалися хвор^ яы перебувають на диспансерному облшу з приводу А1Т, ДНЗ або ВЗ. Хворим пропонувалося проведення монотерапп препаратом Альба® упродовж шести мюящв у
режимi дозування по однш капсулi двiчi на день. До початку лшування, через 3 i 6 мюящв л^вання ощнювався об'ем щитоподiбноï залози (ЩЗ) у кубiчних сантиметрах. Результати. Ймовiрнiсть зменшення розмiрiв ЩЗ (на 15 % i бшьше за 6 мюящв) для пащенпв з А1Т на фош лшування Альбою® пов'язана з початковим розмiром ЩЗ. Ймовiрнiсть досягнення ефекту зростае (p = 0,001; ВШ = 1,07; 95% Д1 1,03-1,11) на кожний ^чний сантиметр збшьшення початкового розмiру. Ймовiрнiсть зменшення розмiрiв ЩЗ (на 15 % i бшьше за 6 мюящв)
для пащенпв i3 дiагнозом ДНЗ пiсля застосування Аль-би® пов'язана з початковим po3MipoM ЩЗ. Ймовiрнiсть досягнення ефекту зростае (p < 0,001; ВШ = 1,09; 95% Д1 1,04—1,14) на кожний кубiчний сантиметр збшьшен-ня початкового розмiру. Висновки. Встановлена клшч-
на ефектившсть застосування препарату Альба® в плаш зменшення розмiрiв ЩЗ у хворих на А1Т, ДНЗ i ВЗ. K™40BÎ слова: автоiмунний тиреощит; дифузний не-токсичний зоб; вузловий зоб; экстракт коршня перстачу бiлого; Альба®
V.I. Pankiv1, V.G. Gurianov2, L.R. Petrovska3
1 Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Health Ministry of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
3 Ivano-Frankivsk Central City Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine
Dynamics of thyroid gland sizes in patients with diffuse and nodular goiter, autoimmune thyroiditis during monotherapy by Alba® preparation in different regions of Ukraine
Abstract. Background. The purpose of work was to evaluate the dynamics of thyroid volume in patients with autoimmune thyroiditis (AT), diffuse non-toxic goiter (DNG) and nodular goiter (NG) during monotherapy by herbal preparation Alba® in the different regions of Ukraine. Materials and methods. Research was conducted by endocrinologists in 56 medical institutions of Ukraine. There were patients with AT, DNG and NG under supervision. Patients received monotherapy by preparation of Alba® during six months at a dose of one capsule twice a day. Before treatment, after 3 and 6 months, thyroid volume (in cm3) was evaluated. Results. Probability of thyroid volume reduction (by 15 % and more for 6 months) in patients with AT on the background of treatment using Alba® is related
to the initial thyroid volume. Probability of achieving the effect grows (p = 0.001, odds ratio (OR) = 1.07; 95% confidence interval (CI) 1.03—1.11) on each 1 cm3 of initial volume increase. Probability of thyroid volume reduction (by 15 % and more for 6 months) in patients with DNG after application of Alba® is related to the initial thyroid volume. Probability of achieving the effect grows (p < 0.001, OR = 1.09; 95% CI 1.04—1.14) on each 1 cm3 increase of initial volume. conclusions. The clinical efficiency of Alba® preparation in terms of reducing thyroid volume was proved in patients with AT, DNG and NG.
Keywords: autoimmune thyroiditis; diffuse non-toxic goiter; nodular goiter; root extract of the Potentilla alba; Alba®
Л'кар '!, що брали участь у до^дженн
Прiзвище Установа
1 2
Александров А.О. УМЛК КДМУ iM. С.1. Георпевського, м. ^мферополь
Баран В.В. Мюька клУчна лкарня № 3, м. Тернопть
Бондарчук О.А. КУ СМР «ЦПМСД № 4», м. ^мферополь
Борозенцева О.М. Мюька клУчна лкарня № 2, м. Харюв
Гаврош Н.В. Мюька полклУка № 5, м. Ужгород
Головченко Т.В. Обласна клУчна лкарня iм. Мечникова, м. Дшпро
Давиденко М.А. КНП «Консультативно-^агностичний центр», ф^я № 1 Солом'янського району, м. КиТв
Даниленко О.С. Мюька лкарня № 28, м. Харюв
Даниленко С.В. Мюька полклУка № 10, м. Харюв
Дем'янюк Н.Й. Комунальна 5-та мюька клУчна полклУка, м. Львiв
Дехтяренко Н.П. ПолклУка № 1 Дшпровського району, м. КиТв
Джур Ю.М. Мюька полклУка № 3 Шевченювського району, м. КиТв
Дика 1.Б. ПолклУка № 2 ЦМЛ № 1, м. Житомир
Дмитрук У.Я. ПолклУчне вщдтення 5-Т КМКЛ, м. Львiв
Жовтун О.А. КНП «Консультативно-^агностичний центр» Подтьського району, м. КиТв
Казмирович Г.Ф. Ф^я № 3, КНП «КДЦ дитячий» Дшпровського району, м. КиТв
Карабан М.А. КНП «Консультативно-^агностичний центр» Печерського району, м. КиТв
Карастан 1.В. Обласний ендокринолопчний диспансер, м. Оцеса
Крайничин Н.Я. Мюька полклУка № 3, м. Тернопть
1 2
КулУч Л.Д. Полiклiнiка КУ ЦМЛ № 2, м. Житомир
Кульматицький Ю.В. Ф^я № 3, КНП «Консультативно-^агностичний центр» Святошинського району, м. КиТв
Левiнська М.П. КНП «Консультативно-^агностичний центр» Деснянського району, м. КиТв
Луговська В.В. Обласна лiкарня, м. Чершпв
Макаева С.С. КНП «Консультативно-дiагностичний центр № 1» Дарницького району, м. КиТв
Максакова О.В. Мюька полклшка № 2, м. 1вано-Франювськ
Манковська Л.М. Фiлiя № 5, КНП «Консультативно-^агностичний центр» Шевченкiвського району, м. КиТв
Мацюк Н.М. КНП «Консультативно-^агностичний центр» Шевченкiвського району, м. КиТв
MycieHKO О.В. Мюька лкарня № 1, м. Чершпв
Недобой Т.С. Полклшка ИНТЕРПАЙП НТЗ, м. Дшпро
Онуфрiева О.М. КНП «Консультативно-^агностичний центр» Солом'янського району, м. КиТв
Островська Т.1. Вщдткова клiнiчна лiкарня станцiТ «Ужгород» ЛьвiвськоТ залiзницi, м. Ужгород
Отделок О.В. Обласний клУчний високоспецiалiзований ендокринологiчний центр, м. Вшниця
Охрименко Е.В. КНП «Консультативно-дiагностичний центр» Голоспвського району, м. КиТв
Павлишена Л.С. Мiська клУчна лiкарня № 1, м. Вшниця
Панькiв 1.В. Центральна районна полiклiнiка, м. Коломия
Перейма В.Р. Комунальна мюька лкарня № 2, м. Тернопть
Петровська Л.Р. Обласний клiнiчний кардюлопчний диспансер, м. lвано-Франкiвськ
Пилипчук Л.В. Полiклiнiка № 1 ЦМЛ № 1, м. Житомир
Писаренко Т.Г. Полклшка КУ ЦМЛ № 2, м. Житомир
Полянчикова О.А. Мюька полклшка № 5, м. Харюв
Постой Ю.Ф. Ф^я № 3, КНП «Консультативно-^агностичний центр» Деснянського району, м. КиТв
Реброва М.В. Полклшка № 1 спецiалiзованоТ медико-санiтарноТ частини № 6, м. Дшпро
Ромейко Д.Й. КУ «Мюька лкарня № 5», м. Одеса
Ряшко В.1. Мукачiвська ЦРЛ, полклУчне вщдтення
Савчук О.В. Обласний спецiалiзований диспансер радiацiйного захисту населення, м. Харкiв
Северин О.В. Обласний клУчний високоспецiалiзований ендокринологiчний центр, м. Вшниця
Семенюк 1.В. Обласний клУчний високоспецiалiзований ендокринологiчний центр, м. Вшниця
Серденко Е.О. Центральна районна лкарня, полклУчне вiддiлення, м. Мукачево
Смiрнова О.А. КРУ КТМО «Ушверситетська клiнiка», м. ^мферополь
Суховерхова С.С. Перша мiська клiнiчна лiкарня, м. Полтава
Федчишин 1.Ю. Комунальна 5-та мiська клУчна полiклiнiка, м. Львiв
Хмеляр К.В. Мiська клУчна лiкарня № 1, м. Вшниця
Цемох Т.М. Мюька полклшка № 3, м. Кременчук
Шапарь О.О. Мюька полклшка № 11, м. Харюв
Шихт О.1. Мiська лiкарня № 1, 3-те полiклiнiчне вiддiлення, м. Чершпв
Юрченко 1.В. КУ «Мюька полклшка № 29», м. Одеса
Ющук О.А. КЗ «Херсонська мюька клУчна лiкарня iм. А. i О. Тропiних», м. Херсон
Ярошевич О.В. Полклшка № 4 Шевченкiвського району, м. КиТв
