CC BY
25
УДК. 616.3-08-039.35
В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, М.А. Садритдинов, П.И. Миронов
ДИНАМИКА ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА НУТРИТИВНОЙ
ПОДДЕРЖКИ
В настоящее время патологический симптомокомплекс, сопровождающий острые хирургические заболевания брюшной полости и характеризующийся сочетанием расстройств моторной, эвакуаторной, секреторной, переваривающей и всасывающей функции тонкой кишки, определяется как синдром кишечной недостаточности (СКН) [4]. По мнению ряда исследователей, СКН может служить одним из ключевых факторов, способствующих неконтролируемому течению абдоминального сепсиса [1,2,5]. Прогноз этого заболевания зачастую зависит от действенности мер по восстановлению моторной активности кишечника и стабилизации гомеостаза [3,4]. Адекватная ранняя нутритивная поддержка является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции нарушений гомеостаза, характерных для СКН [3-5]. В настоящее время не вызывает сомнения тезис о предпочтительности ранней коррекции гиперметаболизма у данной категории больных. Предметом дискуссии является вопрос о выборе оптимального доступа введения питательных смесей.
На основании вышеизложенного нами сформулирована цель исследования -оценка влияния протокола нутритивной поддержки, включающего раннее энте-ральное питание, на течение синдрома кишечной недостаточности у больных распространенным перитонитом.
Материал и методы
Исследование осуществлено на базе хирургической клиники больницы скорой медицинской помощи г. Уфы за период с 2001 по 2003 г. Критерии включения в исследование: возраст старше 16 лет; интра-абдоминальный очаг инфекции с развитием распространенного перитонита; радикальная оперативная санация очага инфекции. Критерии исключения: возраст старше 75 лет; септический шок; сопутствующее иммуносупрессивное состояние (ге-мабластоз, злокачественное новообразование, цирроз печени, сахарный диабет).
В разработку включено 113 больных с распространенным перитонитом в возрасте от 16 до 75 лет, из них мужчин - 78, женщин - 35. Наиболее частыми причинами распространенного перитонита были острая обтурационная кишечная непроходимость - в 19 случаях, перфоративные язвы желудка - в 18 случаях, инфицированный панкреонекроз - в 17 случаях, и деструктивный аппендицит - в 14 случаях.
Для выявления СКН использовались клинические (вздутие живота; отсутствие самостоятельного стула и задержка газов; аускультативно определяемое замедление или отсутствие перистальтических движений кишечника; застойный характер и значительное количество отделяемого, поступающего по назогастральному зонду) и
ультрасонографические критерии (выявление при ультразвуковом сканировании органов брюшной полости внутрикишеч-ного депонирования жидкости и возможность визуализации кишечной стенки).
Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE II. Эндоскопическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки, а также пищевода проводилось по общепринятой методике с использованием аппарата GJF-K фирмы «Olympus». Особое внимание обращали на наличие эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода, явлений эзофагита. При гастроскопии определяли наличие жидкости в желудке натощак, наличие, локализацию и размеры эрозивно-язвенных поражений, рефлюкса желчи, форму и функцию привратника. При дуо-деноскопии выявляли наличие дуоденита, наличие жидкого содержимого и, по возможности, его состав.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, включающее исследование желудка и кишечника, проведено всем больным. Исследования выполнялись на ультразвуковых сканерах ACUSON «Sequoia-512» и «Logiq-400» с использованием трансдьюсеров с частотой 3,5 МГц и 4 МГц. При исследовании тонкого кишечника определяли наличие или отсутствие жидкостного содержимого в полости органа, эхогенность и толщину стенок кишки.
После выполнения хирургической операции в отделении реанимации проводилась интенсивная терапия, базовыми компонентами которой являлись: антибактериальная химиотерапия; оптимизация кислородного транспорта, коррекция водно-электролитного баланса и нутри-тивная поддержка. В зависимости от способа нутритивной поддержки больные были разделены на две однородные по клиническим и демографическим признакам группы. Первая группа (исследуе-
мая) - 56 человек, питание которых осуществлялась с использованием ранней энтеральной поддержки согласно стандартному протоколу И.Н. Лейдермана [5]. Вторая группа (контрольная) - 57 человек. В данной группе энергетические потребности у пациентов в раннем послеоперационном периоде возмещались на основе полного парентерального питания.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программной системы Excell for Windows.
Результаты и обсуждение
У обследуемых больных тяжесть состояния в первые сутки послеоперационного периода оценивалась в среднем 17,0±3,9 баллов по шкале APACHE II. При ультрасонографическом исследовании органов брюшной полости у всех пациентов отмечалось наличие жидкости в просвете кишечника, средний диаметр тонкой кишки составил 36,6±9,1 мм, толщина стенки тонкой кишки - 6,4±1,3 мм. Структура стенки тонкой кишки в большинстве случаев (102; 90,3 %) была рыхлой и однородной. В остальных случаях (11; 9,7 %) выявлялась неоднородность структуры, что могло свидетельствовать о вовлечении в инфекционно-воспа-лительный процесс кишечной стенки. Таким образом, у всех пациентов, включенных в исследование, отмечалось наличие синдрома кишечной недостаточности.
Возможность исследования больных в режиме реального времени позволяла определить характер перистальтики кишечника. У больных с распространенным перитонитом в первые сутки после оперативного вмешательства отмечалось резкое ослабление перистальтики кишечника (18 больных - 15,9 %) или ее отсутствие (95 больных - 84,1 %). У 12 (10,6 %) больных наряду с отсутствием или ослаблением перистальтики в целом в одной из облас-
тей определялись маятникообразные движения содержимого тонкой кишки.
Большей части больных контрольной группы (52 человека) и всем больным первой (исследуемой) группы была произведена фиброэзофагогастродуоденоскопия. У большинства обследованных больных (в первой группе - 50 человек - 89,2 %; в контрольной группе - 48 человек - 92,3 %) имело место поражение эзофагогастродуо-
денальной зоны в виде катарального и эрозивного эзофагита, эрозивного гастрита и дуоденита, язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоде-нального рефлюкса. Результаты сравнительного анализа исходной частоты и характера поражений эзофагогастродуоде-нальной зоны у исследуемых больных представлены в табл. 1.
Таблица 1
Характер и частота поражений эзофагогастродуоденальной зоны у больных исследуемой
и контрольной групп
Выявленные поражения Исследуемая группа (и=56) Контрольная группа (и=52)
Эзофагит, 16 (30,8%) 15 (28,8%)
Гастрит 26 (50,0%) 31 (59,6%)
Язвенные поражения 13 (25,0%) 14 (26,9%)
Дуоденит 23 (44,2%) 16 (30,8%)
Дуоденогастральный рефлюкс 16 (30,8%) 20 (38,5%)
Прочие 3 (5,8%) 7 (13,5%)
Данные таблицы свидетельствуют о сопоставимости характера и распространенности поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов контрольной и исследуемой
групп. Количество выявленных поражений на одного обследованного больного в зависимости от тяжести состояния отражает табл. 2.
Таблица 2
Количество выявленных поражений эзофагогастродуоденальной зоны в зависимости
от тяжести состояния
Группа Количество баллов по шкале APACHE II
11-15 16-20 21-25 Более 25
Исследуемая (и=56) 1,4±0,6 (и=22) 1,9±0,9 (и=19) 2,4±1,2 (и=10) 3,5±0,7 (и=5)
Контрольная (и=52) 1,3±1,0 (и=21) 1,9±0,8 (n=16) 2,4±1,0 (n= 11) 3,0±1,0 (и=4)
Примечание :* - достоверные различия между группами (р<0,05)
Представленные данные позволяют отметить, что обширность трофических поражений слизистой эзофагогастродуоде-нальной зоны увеличивается по мере возрастания тяжести состояния больного. Од-
нако при этом нами также не были выявлены межгрупповые различия.
С целью определения динамики развития синдрома кишечной недостаточности осуществлялось ежедневное ультразвуковое
исследование органов брюшной полости. Результаты обследования позволили отметить, что если в первые сутки после операции при проведении УЗИ практически у всех больных обеих групп наблюдалась ультразвуковая картина синдрома кишечной недостаточности, то по мере проведения по-
слеоперационной интенсивной терапии отмечается постепенное уменьшение количества больных, имеющих проявления кишечной недостаточности. Причем этот процесс более характерен для пациентов первой группы (рисунок).
Рис. Сравнительная динамика изменения численности пациентов с синдромом кишечной недостаточности
В то же время у определенной категории больных характер нутритивной поддержки практически не определял темпы элиминации проявлений СКН (12 больных первой группы и 18 - второй). Данная тенденция отмечалась у пациентов с распространенным перитонитом и исходной тяжестью состояния, превышающей 19 баллов по шкале APACHE II.
Таким образом, наш клинический опыт подтверждает современную концепцию нутритивной поддержки, рекомендующую для устранения гиперметаболизма и регресса проявлений синдрома кишечной недостаточности у пациентов, находящихся в критическом состоянии, раннее назначение энтеральных инфузий нут-рицевтиков.
Выводы
1. Распространенный перитонит сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности.
2. Тяжесть поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта при синдроме кишечной недостаточности соответствует тяжести состояния больного.
3. Протокол нутритивной поддержки, включающий раннее энтеральное питание, способствует более раннему регрессу синдрома кишечной недостаточности при распространенном перитоните при оценке тяжести состояния менее 19 баллов по шкале APACHE II.
Библиографический список
1. Абдоминальный сепсис / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурне-вич // Русский медицинский журнал.-1999.- № 5/7.- С.6.
2. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы). Ч. I. / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, В.Е. Гиткович, Ш.М. Гай-нулин // Вестник интенсивной терапии. -
1996. - №4. - С. 29-35.
3. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения. Ч. II. / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич и др. //Вестник интенсивной терапии.-
1997. - № 1-2. - С. 73-79.
4. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. / Т.С. Попова, Т.Ш. Тома-зашвили, А.Е. Шестопалов. -М.: Медицина, 1991.- 238 с.
5. Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы / И.Н. Лейдерман, А.Л. Левит, Д.А. Левит. -Екатеринбург, 2004. - 36 с.
V.M. Timerbulatov, A.G. Khasanov, M.A. Sadritdinov, P.I. Mironov
DYNAMICS OF INTESTINAL FAILURE MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH DIFFUSE PERITONITIS DEPENDING ON NUTRITIONAL SUPPORT
The aim of the present study was to estimate dynamics of intestinal failure syndrome in patients with diffuse peritonitis depending on nutritional support. Examination of 113 patients with diffuse peritonitis was carried out. The results of investigation have shown that early enteral nutritional support increases the efficiency of intestinal failure therapy in patients with diffuse peritonitis.
Keywords: intestinal failure, peritonitis, nutritional support.
Башкирский государсвенный медицинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию15.03.2006
